ИТОГОВЫЙ ОТЧЕТ о результатах деятельности экспертных групп по проведению оценки эффективности расходов федерального бюджета (2013 год)

зарегистрированные цены на препараты ЖНВЛП становятся легальными и

реализация по ним препаратов - законной.

Монополизму поставщиков лекарств на российском рынке содействует

применяемая процедура контроля качества и допуска лекарственного средства

на рынок. Регистрация нового препарата в качестве обязательных условий

предусматривает проведение его клинических испытаний в нашей стране и

выполнение целого ряда специфических требований. Процедура может

растянуться на несколько лет и требует расходов не менее 60 тыс. долларов

США.

2012 г. произошло резкое усложнение процедуры регистрации

лекарственных препаратов, в результате чего следует ожидать постепенного

сокращения номенклатуры лекарственных средств, регистрируемых на нашем

рынке.

После регистрации препарата контролируется каждая серия

поставляемого препарата и на каждую серию выдается декларация качества.

Однако в реальности, в абсолютном большинстве случаев, декларация качества

выдается просто по бумагам производителя и никаких анализов не делается.

Более того, даже если такие анализы требуются, то они сопровождаются

требованием со стороны лабораторий необходимых расходных материалов.

Таким образом, массовый контроль реального качества поставляемых

препаратов, фактически не проводится. Усложнение регистрации новых

препаратов в сочетании с формальным контролем качества поставляемых

препаратов создает благоприятные условия для коррупции и включения

соответствующих коррупционных издержек в цену лекарств.

В результате, несмотря на применяемые процедуры государственного

регулирования фармрынка, происходит постепенный рост цен на

лекарственные препараты, который особенно заметен для препаратов, не

имеющих аналогов по действующим веществам, либо просто по дозировке.

Резервы экономии государственных средств на закупки лекарственных

препаратов, которую возможно получить за счет регламентации процедуры

560

закупок, введенной федеральным законом ФЗ-94, уже исчерпаны. И в

дальнейшем, без изменений общих условий вхождения новых продуктов на

фармрынок, следует ожидать дрейфующего роста цен как на брендовые

препараты, так и на дженерики. Это будет создавать давление на

государственные финансы в сторону увеличения расходов на приобретение

лекарственных препаратов.

Для понижения уровня цен на лекарственные препараты, закупаемые за

счет государственных средств, необходимо повысить конкуренцию среди их

производителей. Средствами этого могут выступать:

Облегчение процедуры регистрации новых препаратов, включая

отмену требования проведения клинических испытаний для препаратов, уже

прошедших такие испытания и зарегистрированных в определенных странах.

Включение в правила взаимозаменяемости лекарственных средств

требования

регистрации

стандартных

дозировок;

формирование

информационной базы взаимозаменяемых лекарственных средств.

Повышение уровня публичности проведения госзакупок

лекарственных средств.

Для наиболее чувствительных ниш формирование госзаказа на

поставку соответствующих препаратов с дифференциацией отечественных и

зарубежных производителей.

Для реализации этих мер потребуются:

внесение изменений в Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об

обращении лекарственных средств"

внесение изменений в Федеральный закон от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О

контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения

государственных и муниципальных нужд",

внесение изменений в Стратегию лекарственного обеспечения населения

Российской Федерации, утвержденную Министерством здравоохранения

Российской Федерации 13 февраля 2013 г.

561

4. Повышение эффективности закупок оборудования и внедрения

новых медицинских технологий в лечебно-профилактические учреждения

4.1. Повышение эффективности закупок нового медицинского

оборудования для ЛПУ

К наиболее важным проблемам, связанным с процессом закупок

медицинского оборудования для российских медицинских учреждениях

относятся:

Низкая клинико-экономическая эффективность закупок нового

медицинского оборудования для ЛПУ. Поскольку техническое перевооружение

медицинских учреждений осуществляется преимущественно за счет

централизованных поставок оборудования, руководители медицинских

учреждений заинтересованы в избыточном получении оборудования и

стремятся запастись новым оборудованием «впрок», даже если оно им и не

очень нужно. В свою очередь, и органы управления здравоохранением,

принимающие решения о закупках, часто неадекватно учитывают размеры

потребности в оказании соответствующих услуг и возможности ЛПУ

эффективно использовать поставляемое им оборудование. В итоге устойчиво

воспроизводятся ситуации, когда приобретается оборудование чрезмерной

мощности или производительности, которая оказывается невостребованной в

полном объеме.

Несогласованность планирования внедрения медицинских технологий и

финансирования оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Решения об оснащении ЛПУ оборудованием для оказания

высокотехнологичной медицинской помощи принимаются зачастую без увязки

с планированием размеров текущего бюджетного финансирования оказания

такой помощи.

Отсутствие инструментов комплексной оценки медико-экономической

эффективности закупаемого для нужд государственных ЛПУ оборудования.

562

Низкий уровень информированности врачей, работающих в

государственных ЛПУ, о новых технологиях в сравнении с их западными

коллегами и с российскими врачами, работающими в частных клиниках.

Очень малая доля врачей - специалистов, владеющих современными

методиками лечения, применяемыми в развитых странах и ставших там уже

«рядовыми». По экспертной оценке, эта доля составляет менее 1% врачебного

корпуса.

Неэффективность процедур организации закупок оборудования,

выраженная в неоптимальных сроках, избыточно сложных процедурах

отчетности, наличии монопольных структур, осуществляющих закупки и т.д.

Высокий уровень коррупции при закупках медицинской техники и

оборудования (стоимость закупаемого в государственных ЛПУ оборудования в

2-3 раза превышает стоимость аналогичного оборудования в частных

компаниях).

Проблемы с использованием уже имеющегося оборудования: простои в

связи с отсутствием расходных материалов, средств на ремонт,

квалифицированных врачей, и т.д. Оценка эффективности использования

приобретенного оборудования проводится фрагментарно.

Низкий уровень использования потенциала государственно-частного

партнерства в сфере здравоохранения.

Но главной проблемой организации внедрения новых технологий в

российские ЛПУ является то, что существующая конфигурация позиций и

соответственно интересов основных участников принятия решений о

внедрении новых технологий

(органов управления здравоохранением,

руководителей ЛПУ, врачей) не обеспечивает и не может обеспечить

стабильную ориентацию процесса нововведений на повышение их клинико-

экономической эффективности.

Органы управления здравоохранением, монополизировавшие функцию

закупок нового оборудования за счет бюджетных средств, демонстрируют

заинтересованность в росте клинической эффективности и при этом

563

неформально заинтересованы в извлечении ренты из своего положения.

Постановка вопроса о клинико-экономической эффективности с этими

интересами соотносится плохо. Возможные альтернативы не сравниваются

путем соотнесения цены оборудования с достигаемыми клиническими

результатами.

Руководители ЛПУ и работающие в них врачи заинтересованы в

получении от государства оборудования ради усиления престижа ЛПУ и

последующей монетизации этого престижа в форме легальных и неформальных

платежей со стороны пациентов. Цена оборудования при этом также не

соотносится с клиническими эффектами.

Другим проявлением противоречия интересов является то, что органы

власти декларируют заинтересованность в приобретении оборудования,

минимального по цене, но при этом не учитывают связанные с содержанием

оборудования эксплуатационные затраты. Учреждения же, напротив,

заинтересованы в получении оборудования, расходы по эксплуатации которого

минимальны, что при централизованных поставках часто выражается в заявках

на наиболее дорогостоящее оборудование.

Таким образом, сложившаяся система принятия решений о внедрении

новых медицинских технологий работает на воспроизводство затратного

характера этого процесса. Затратного для государства и для населения. Данная

система не в состоянии ответить вызовам, которые ставят перед

здравоохранением процессы ускорения технологических изменений в

медицине, удорожания новых технологий и лечения болезней стареющего

населения.

Эти вызовы требуют повышения эффективности использования

государственных средств, направляемых в здравоохранение. А сегодняшняя

система закупок нового оборудования в лучшем случае обеспечит некоторый

прирост клинической эффективности, но не медико-экономической и будет

работать на рост затрат государства, несоизмеримый с ростом клинической

эффективности.

564

Эти вызовы требуют развития страховых методов финансирования

здравоохранения, поскольку оплата населением в кассу и в руки врачам по

факту оказания услуг усиливает бремя таких расходов для семейных бюджетов.

Однако персонал ЛПУ заинтересован в росте прямых платежей пациентов и в

состоянии, используя внедрение новых технологий и ситуацию

информационной асимметрии между ними и пациентами, увеличивать такие

платежи в масштабах, несоизмеримых с ростом клинической эффективности

внедряемых технологий.

Затратная организация процесса нововведений делает отечественное

здравоохранение все более тяжелой ношей для государства и для населения.

В качестве основных направлений совершенствования процесса

внедрения новых медицинских технологий в российских медицинских

организациях предлагается:

Для радикального сокращения возможностей принесения в жертву

требований эффективности иным интересам необходимы изменения в самой

конфигурации позиций органов управления здравоохранением и ЛПУ в

процессе внедрения новых медицинских технологий. Необходимо

делегирование полномочий по закупке медицинского оборудования самим

ЛПУ. Функцией органов управления должно стать утверждение программ

развития конкретных ЛПУ. В такой конфигурации программы развития ЛПУ,

процедуры их разработки, утверждения и контроля за выполнением, а также

изменение общих условий хозяйствования медицинских учреждений,

приближение их к экономическим условиям деятельности частных клиник

(последовательный переход на одноканальное финансирование их деятельности

из государственных источников в соответствии с достигаемыми результатами

их работы, усиление экономической ответственности за эти результаты)

становятся основными механизмами переключения интересов ЛПУ при

внедрении

медицинских

технологий

на

клинико-экономическую

эффективность и сужения уже для них самих возможностей

рентоориентированного поведения.

565

Устранение избыточного государственного регулирования внедрения и

использования новых технологий (ограничение и упрощение форм отчетности,

пересмотр санитарных норм и правил, приведение их в соответствие с уровнем

современных медицинских технологий и др.). Для того, чтобы избежать

появления неконтролируемых зон, необходимо изменить принципы

организации контроля за качеством медицинской помощи и внедрением новых

технологий, предусмотрев передачу существенной части государственного

контроля общественным организациям, ассоциациям врачей и прочих

медицинских работников.

Внедрение процедур оценки медицинских технологий в процесс

планирования закупки медицинского оборудования.

Совершенствование процедур закупки нового медицинского

оборудования, включая создание реестров медицинской техники, утверждение

стандартов обеспеченности медицинским оборудованием увязанных со

стандартами лечения заболеваний, повышение прозрачности всех этапов

принятия решений о закупках нового оборудования и др., что позволит более

четко определять параметры требуемого учреждениям оборудования,

планировать соответствующие закупки и сократит возможности

коррупционных сделок с поставщиками.

Для реализации этих мер потребуется разработка Минэкономразвития

России, Минздравом России и Минфином России Методических рекомендаций

по организации проведении закупок нового оборудования для медицинских

организаций и его сервисного обслуживания.

4.2. Внедрение технологий диагностики и лечения заболеваний,

обеспечивающих существенное повышение эффективности использования

финансовых ресурсов в расчете на единицу результата

В последние годы российская система здравоохранения активно

наполняется высокотехнологичными медицинскими изделиями и технологиями

566

и переходит на использование новейших медицинских приборов. Внедрение

новых медицинских и информационных технологий совсем не означает для

бюджетной системы лишь увеличение затрат на здравоохранение. Новые

технологии открывают возможности не только повышения результативности в

выявлении индивидуальных факторов риска заболеваний, их ранней

диагностики, лечения, но и экономии затрат на оказание медицинской помощи.

В большом количестве случаев полноценное и продуманное внедрение

современных медицинских технологий может иметь многокомпонентный

масштабный позитивный эффект для системы российского здравоохранения

как с экономической, так и с социальной точки зрения.

Среди ключевых направлений повышения экономической эффективности

за счет внедрения новых медицинских технологий необходимо выделить

следующие:

внедрение методов ранней диагностики и целевого скрининга для

сердечно-сосудистых, онкологических и других заболеваний, снижающих

потребность в дорогостоящих фармацевтических препаратах;

внедрение интегрированных информационных систем диагностики;

использование систем удаленного интегрированного мониторинга

состояния больных;

расширение использования амбулаторной хирургии;

применение новых медицинских материалов;

применение современных стерилизационных решений и одноразовых

перевязочных материалов;

внедрение малоинвазивных технологий диагностики, хирургии,

интенсивной терапии.

Продемонстрируем на конкретных примерах возможности повышения

эффективности использования ресурсов системы здравоохранения при

внедрении новых медицинских технологий по выделенным выше

направлениям.

567

4.2.1. Внедрение методов ранней диагностики и целевого скрининга

для сердечно-сосудистых, онкологических и других заболеваний,

снижающих потребность в дорогостоящих фармацевтических препаратах

Масштабное применение методов ранней диагностики и скрининга, в том

числе методов лабораторной диагностики позволяют не только спасти жизни

пациентов и обеспечить высокое качество жизни тем пациентов, у которых

выявлены серьёзные заболевания на ранних этапах, но и сэкономить

значительные средства на стоимости последующего лечения (госпитализация,

побочные эффекты, лекарственная терапия, обезболивание, паллиативная

помощь и т.д.).

Программы ранней диагностики и скрининга могут как сократить затраты

на малоэффективное и дорогостоящее лечение запущенных случаев (напр.

онкология), так и изменить структуру потребностей больниц в кадрах

проведение скрининга и мониторинга больных могут быть обеспечено хорошо

обученным средним медицинским персоналом, в то время как лечение тяжёлых

больных с запущенными формами злокачественных новообразований требует

высококвалифицированного медицинского персонала и дорогостоящих

лекарственных средств.

В качестве примера можно привести метод раннего выявления сердечной

недостаточности - тестирование на BNP (мозговой натрийуретический пептид).

В клинической практике часто трудно быстро и точно дифференцировать

сердечную недостаточность от других причин остро развившейся одышки у

пожилых пациентов. В сочетании с другой клинической информацией

результаты по натрийуретическому пептиду типа B

(BNP) позволяют

диагностировать или исключить диагноз застойной сердечной недостаточности.

Использование результатов теста на BNP сокращает нахождение пациента в

больнице и экономит до26% начальной общей стоимости лечения.

Зарубежные исследования показали, что основными результатами

применения теста на BNP являются:

568

- меньшее количество госпитализаций;

- меньшее количество госпитализаций в отделение реанимации;

- сокращение в среднем на 2 дня пребывания в больнице.

Экономия затрат на госпитализацию при использовании этого теста

оценивается в США в размере в среднем 1,850$ на одного больного.

4.2.2. Внедрение

интегрированных информационных систем

диагностики

Одной из центральных проблем внедрения высоких технологий в

диагностике в российской медицине является отсутствие опытных и

квалифицированных региональных кадров, способных оценить и

проанализировать информацию, полученную в ходе обследования пациента.

Даже при выделении значительных средств на переобучение врачей

представляется нереальным обучить тысячи врачей в короткие сроки в связи с

отсутствием достаточного количества квалифицированных экспертов и

необходимостью наработать практику в каждом отдельном случае. В

отсутствие квалифицированного персонала, способного анализировать и

интерпретировать полученные от высокотехнологичного оборудования данные,

эффективность инвестиций в такое оборудование резко снижается, а затраты на

лечение и реабилитацию пациентов, получающих лечение в уже запущенной

стадии болезни

- увеличивается. Для решения этой масштабной задачи

требуется интегрированный подход и применение новейших информационных

технологий, позволяющих значительно повысить результативность

использования для проведения диагностики тех имеющихся специалистов,

которые обладают требуемой квалификации.

Одним из вариантов решения может быть использование для проведения

диагностики

интегрированных

информационных

порталов.

Эти

информационные системы позволяют проводить диагностику и совместно

работать врачам, находящимся в разных местах. Пользователи могут создавать

569

сеансы совместной работы в реальном времени с помощью мгновенных

приглашений или путем назначения обсуждения на определенное время,

используя стандартные компьютерные средства планирования. Платформа

позволяет отправлять изображения и результаты из КТ- и ЯМ-исследований

нужным пользователям по электронной почте. Во время сеанса совместной

работы пользователи видят одно и то же активное изображение и могут вместе

работать с ним с помощью различных инструментов. Использование передовых

клинических программных пакетов позволяет существенно снизить время,

необходимое для анализа изображения. В этом интерактивном режиме любой

участник может указывать на обнаруженные им ключевые детали; остальные

участники могут одновременно видеть и обсуждать их, что способствует

повышению качества медицинской помощи.

Еще одним примером является система PACS, которая поддерживает

различные методы визуализации результатов лучевой диагностики, ЭКГ,

данных интервенционной ангиографии, ультразвуковой диагностики,

радионуклидной диагностики и компьютерной диагностики. Благодаря этой

системе медицинская организация может привлечь к работе большее число

специалистов, которые, находясь в разных местах, смогут проанализировать

большее количество изображений и данных. Это позволяет оптимизировать

процесс диагностики, повысить надежность диагностики и выбрать наиболее

эффективные методы лечения пациентов.

В Новой Зеландии решение о применении PACS позволило создать

единое хранилище всех DICOM изображений. Исследования пациентов стали

доступны широкому кругу специалистов для более быстрой и эффективной

диагностики с привлечением диагностов из разных организаций (филиалов).

Система позволила использовать рабочее время высококвалифицированных

специалистов наиболее эффективно: диагносты сконцентрировались на анализе

изображений и не участвовали в процессе подготовки пациента и проведения

обследования на медицинском оборудовании.

570

4.2.3.Использование

систем

удаленного

интегрированного

мониторинга состояния больных с использованием современных

информационных технологий

Приведем в качестве примера внедрение интегрированных систем

мониторинга, осуществляющих сбор жизненно важных показателей пациентов

палат интенсивной терапии и реанимации.

На палаты интенсивной терапии и реанимации в системе

здравоохранения Великобритании приходится 10-15% койко-мест и 33% всех

затрат на стационарное лечение. При этом

50% больничной летальности

приходится именно на такие палаты⁸⁷.

Интегрированная система мониторинга состоит из следующих

компонентов:

•

Автоматическое получение данных с прикроватных устройств:

прикроватные мониторы, наркозно-дыхательные аппараты и т.д.

•

Анализ данных пациента и их представление: ведение клинической

документации о состоянии пациента с отображением жизненно важных

показателей пациента как текущих, так и в динамике с момента поступления;

вычисление физиологических параметров; учёт медикаментов и расходных

материалов по пациенту; создание стандартных планов лечения и контроль их

исполнения. Система предлагает различные представления клинических

данных для каждого типа специалиста.

•

Поддержка принятия клинических решений: система включает

встроенные алгоритмы предупреждения о возможном ухудшении состояния

пациента на основе полученных данных за счёт использования

интеллектуального анализа данных.

Внедрение такой системы в госпиталь Гламорган в Уэльсе обеспечило

снижение уровня риска возникновения вентилятор ассоциативной пневмонии у

пациентов с 10,2 до

4,3 на

1000 дней искусственной вентиляции легких,

⁸⁷ HRSA, CCM 2008 vo.26 #12 Millbrandt, Advisory Board &SCCM 2006 и Leapfrog Group.

571

снижение уровня смертности на

45% и снижение времени пребывания в

палатах интенсивной терапии на

32%. Средний уровень вентилятор

ассоциированная пневмонии у пациентов палат интенсивной терапии составлял

до внедрения системы 21 случаев на 1000 дней вентиляции, уровень смертности

более 40%. После внедрения системы: 2008 год 6 мес. - 8 случаев, смертность

37,5%, 100 пациентов; 2009 год 12 мес. - 4 случая, смертность 25%, 100

пациентов; 2010 год 12 мес. - 2 случая, смертность 0%, 200 пациентов.

Следует также отметить, что для эффективного использования новых

средств связи необходимо легализовать взаимодействие врача с пациентом

через видео консультации, в том числе с передачей объективных данных

(видео, фото, электромагнитных записей и т.д.). В противном случае большая

часть инвестиций в информатизацию здравоохранения приведет к тривиальным

результатам, вроде дистанционной записи на посещение врача или замены

рукописной карты пациента на напечатанную на принтере.

Расширение использования амбулаторной хирургии

Современные

технологии

ультразвуковой

или

лазерной

факоэмульсификации позволяют провести операцию по удалению катаракты и

имплантации искусственного хрусталика в крайне сжатые сроки (10-20 минут)

и с минимальной анестезиологической помощью (топическая анестезия), что

определяет возможность полного перевода хирургии катаракты на

амбулаторный уровень и радикальное сокращение затрат по этому очень

массовому сегменту.

Между тем сегодня в нашей стране такие операции проводятся в

стационарных условиях и существующие медико-экономические стандарты

(например, в Калужской области) предусматривают 4 койко-дня для таких

пациентов. При стоимости 1 койко-дня в 1500 руб., затраты на пребывание

одного пациента в стационаре составляют 1500 х 4 = 6000 руб. Всего хирургии

катаракты в РФ в год около 300 000. Таким образом, экономия затрат может

572

составить 1,8 млрд. руб. в год только на отсутствии госпитализации. Отказ от

дополнительных штатов и повышение времени эффективного использования

хирургических операционных и оборудования позволит значительно повысить

количество оперируемых пациентов (расчётная потребность - 1 млн. операций

в год), сократив прямые и непрямые экономические потери от исключения

значительной экономически-активной части населения из полноценной жизни в

связи со снижением качества зрения (катаракта).

4.2.5. Применение новых медицинских материалов

Применение электро-хирургического коагулятора

(ЭХК) на каждой

операции экономит клинике от 10 до 30 единиц шовного материала (100 руб. в

среднем за единицу), перевязку на 100-1000 руб. (в зависимости от того чем

пользуются), кровезаменители (на 3000-6000 руб.), время персонала. При этом

пациент быстрее выздоравливает, что обеспечивает экономию затрат на

послеоперационном этапе. Итого экономия может составлять как минимум от

10 000 руб. до сотен тысяч в тяжелых случаях на каждой операции. Если

принять, что число операций, где может использоваться ЭХГ, составляет не

менее 1,5 млн., то минимальная сумма экономии может составить 15,0 млрд.

руб.

При использовании ультразвукового генератора

(гармонический

скальпель) для проведения операций расход шовного и перевязочного

материала будет меньше приблизительно на 30%. Скорость диссекции при

выполнении операций с использованием ультразвуковых генераторов

сокращает время операции на

35-40%: это означает меньший расход

анестезиологических препаратов, возможность проведения большего

количества операций в день. Но сейчас ультразвуковой генератор входит в

стандарты оснащения только колопроктологических операционных и

операционных онкологических центров.

573

4.2.6. Внедрение малоинвазивных технологий диагностики, хирургии,

интенсивной терапии

Неинвазивная вентиляция легких, как один из методов интенсивной

терапии дыхательной недостаточности давно и прочно вошла в рутинную

практику отделений реанимации и интенсивной терапии зарубежных клиник.

Например, в Forsyth Memorial Hospital была проведена работа, целью которой

являлось оценка возможности применения неинвазивной вентиляции легких

для повышения качества лечения без увеличения его стоимости. В

исследование включались пациенты с застойной сердечной недостаточностью,

хроническими обструктивными заболеваниями легких и пневмонией,

находящиеся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии. По

данным исследователей, 80% больных в отделениях реанимации и интенсивной

терапии избежали интубации; у

88% пациентов с застойной сердечной

недостаточностью неинвазивная вентиляция легких была эффективной; 42%

пациентов были пролечены в других отделениях и не потребовали перевода в

отделении реанимации и интенсивной терапии; пребывание в таких отделениях

сократилось до 1-4 дней, расходы госпиталя сократились на $247,800 - $579,144

в год.

5.Привлечение негосударственных источников финансирования

оказания медицинской помощи

Необходимо расширить институциональные возможности для

развивающегося среднего класса инвестировать собственные средства в

укрепление здоровья: в проведение дополнительных диагностических

исследований с профилактической целью, в получение медицинских услуг

более высокого качества по сравнению с гарантируемыми государством на

бесплатной основе.

574

Интересам среднего класса будет отвечать введение механизма сооплаты

услуг частных медицинских организаций из средств ОМС и пациентов. Такой

механизм включает предоставление гражданину права обращаться в частную

медицинскую организацию для получения медицинской помощи, включенной в

программу ОМС; оплату оказанной ему там медицинской помощи из средств

ОМС по тарифам, действующим в системе ОМС; доплату пациентом разницы

между тарифом частной организации и тарифом ОМС.

В перспективе предлагается наряду с повышением государственных

гарантий ввести со-платежи пациентов за часть видов медицинской помощи, не

являющихся общераспространенными. Это целесообразно будет применить,

прежде всего, к части инновационных методов лечения и профилактики,

которые получат развитие в будущем на основе принципиально новых

медицинских технологий (индивидуализация производства фармакологических

препаратов, дистанционный компьютерный мониторинг лечебного процесса,

выращивание искусственных органов и др.). Использование рыночных

регуляторов в сочетании с государственным финансированием и при

специальной поддержке наименее платежеспособных групп населения

—

наиболее эффективный и справедливый путь к быстрому массовому освоению

инновационных практик. Введение соплатежей пациентов позволит при

одинаковых расходах государства расширить масштабы лечения по новым

технологиям и сделать это экономически менее обременительным для граждан,

чем в случае полной оплаты лечения пациентами. Соплатежи будут играть

позитивную роль в обеспечении более быстрого и широкого внедрения новых

технологий в практику. Уже сейчас 54 % взрослого населения согласились бы с

тем, что за лечение по новым технологиям всем, кроме бедных, придется

доплачивать⁸⁸.

Для реализации указанных мер необходимы:

⁸⁸ Стратегия-2020: Новая модель роста

- новая социальная политика. Итоговый доклад о результатах

экспертной работы по актуальным проблемам социально-экономической стратегии России на период до 2020 г.

М., 2012.

575

внесение изменений в Федеральный закон

«Об обязательном

медицинском страховании в российской Федерации» № 326-ФЗ от 26.11.2010

внесение изменений в Программу государственных гарантий бесплатного

оказания гражданам медицинской помощи;

внесение изменений в Правила обязательного медицинского страхования,

утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от «28» февраля 2011 г № 158н.

Заключение. Анализ возможностей финансового обеспечения

повышения оплаты труда работников здравоохранения в 2013-2018 гг.

Меры по повышению эффективности использования ресурсов системы

здравоохранения являются одним из источников повышения к

2018 году

средней заработной платы медицинских работников, предусмотренного Указом

президента РФ №597 от 7 мая 2012 г.. (младшего медицинского персонала

(персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг),

среднего медицинского

(фармацевтического) персонала

(персонала,

обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг) - до 100

процентов от средней заработной платы в соответствующем регионе,

работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское

(фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляющих

медицинские услуги (обеспечивающих предоставление медицинских услуг), -

до 200 процентов от средней заработной платы в соответствующем регионе).

Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в

государственных

(муниципальных) учреждениях на

2012

2018 годы,

утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации от

ноября

2012 г.

№ 2190-р определяет динамику повышения оплаты труда

работников бюджетных учреждений и размеры финансирование мероприятий

по повышению оплаты труда за счет средств федерального бюджета и

консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации с учетом

576

средств обязательного медицинского страхования. Программа определяет, что

не менее трети необходимых ресурсов для повышения оплаты должно быть

обеспечено за счет реализации мероприятий по проведению структурных

реформ в соответствующих отраслях, реорганизации неэффективных

организаций и программ. В качестве источника повышения оплаты труда

работников бюджетных учреждений рассматриваются также доходы от всех

направлений деятельности учреждения.

Проведенный выше анализ возможных направлений повышения

эффективности использования государственных средств в сфере

здравоохранения показал, что возможная сумма внутрисистемной экономии

при проведении активных мер по реструктуризации системы оказания

медицинской помощи может составить к 2018 году 163.7 млрд. рублей в ценах

2011 г. или 15,6% от затрат на оказание медицинских услуг по Программе

государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в 2011 г (1050,1

млрд. рублей).

Однако для проведения реструктуризации одних институциональных

преобразований будет недостаточно, и потребуются дополнительные вложения

средств по следующим направлениям:

•

на повышение квалификации врачей участковой службы;

•

на разукрупнение врачебных участков;

•

на развитие программ управления хроническими заболеваниями;

•

на увеличение объемов стационарозамещающих видов помощи.

В итоге на реструктуризацию системы оказания медицинской помощи,

которая обеспечит рост ее эффективности, потребуются дополнительные

затраты, с учетом которых нетто-экономия (экономия минус дополнительные

затраты) составит в 2018 г. 103,2 млрд.руб. или 9,8% от затрат на оказание

медицинских услуг по Программе государственных гарантий бесплатной

медицинской помощи в 2011 г (1050,1 млрд. рублей).

Оценка возможной экономии в масштабах страны от реализации

мероприятий по другим рассмотренным выше направлениям повышения

577

эффективности использования государственных средств требует проведения

специальных развернутых исследований, возможности которых выходят за

рамки ресурсов, прежде всего, времени, отведенных на выполнение настоящего

исследования.

Каким может быть вклад в необходимое повышение оплаты труда

полученных нами оценок экономии средств за счет реструктуризации системы

оказания медицинской помощи? Сводный расчет финансового обеспечения

повышения оплаты труда работников здравоохранения в

2013-2018 гг.

представлен в Таблице 7.6.

Параметры макроэкономического прогноза (динамика ВВП, значения

индекса-дефлятора ВВП, темпы роста номинальной заработной платы и

размеры среднемесячной заработной платы по экономике) взяты из прогноза

Института

«Центр развития» НИУ ВШЭ. Динамика роста платных

медицинских услуг рассчитана исходя из допущения о постоянной доле этих

услуг в общем объеме платных услуг населению. Размеры государственного

финансирования здравоохранения являются оценками Минфина России.

Данные о численности занятых в медицинских учреждениях

государственной формы собственности в 2012 г. взяты из статистических форм

№ 17 и 47. Прогноз динамики численности разных категорий медицинских

работников основан на допущении сохранения их на уровне 2012 г. с учетом

роста работников первичного звена, необходимого для проведения

структурных преобразований в системе оказания медицинской помощи.

Размеры и динамика средней заработной платы различных категорий

медицинских работников отражают показатели упомянутой Программы

поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных

(муниципальных) учреждениях на 2012 - 2018 годы. Соотношение средней

заработной платы по категории «прочие» зафиксировано на уровне 2012 г.

Размеры средств, направляемых на оплату труда за счет доходов от

платных услуг государственных учреждений здравоохранения определены на

основе оценки доли доходов государственных учреждений в доходах всех

578

организаций от платных медицинских услуг, равной

90%, а также с

использованием данных о доле средств на оплату труда в стоимости программы

государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.

Полученные в итоге оценки свидетельствуют, что доля мероприятий по

повышению эффективности и приросту доходов от платных услуг в

необходимом приросте расходов на повышение оплаты труда составляет в

течение планового периода от 13% до 27%.

Вне зависимости от размеров условной экономии, которые могут быть

направлены на повышение оплаты труда, доля фонда оплаты труда,

необходимого для достижения к 2018 г. целевых значений средней заработной

платы медицинских работников, в объеме государственного финансирования

здравоохранения, запланированном на период 2013-2015 гг. и прогнозируемом

в 2016-2018 гг., должна будет вырасти с 41% в 2012 г. до 82% в 2018 г.. Но

такое увеличение доли фондов оплаты труда и соответственно сокращение

доли других видов расходов представляется нереалистичным. Поэтому

финансовое обеспечения повышения оплаты труда работников

здравоохранения в 2013-2018 гг. оказывается проблематичным без пересмотра

основных допущений, указанных выше.

Таблица 7.6

- Расчет финансового обеспечения повышения оплаты труда

работников здравоохранения в 2013-2018 гг.

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Параметры

макроэкономического

прогноза

Индекс-дефлятор ВВП,%

108,0

104,2

106,6

106,7

107,6

106,2

Темпы роста номинальной

114,6

110,4

109,2

109,9

111,4

111,0

110,8

заработной платы, %

Средняя

номинальная

26,8

29,6

32,3

35,5

39,6

43,9

48,7

заработная плата, тыс. руб.

в месяц

579

Платные услуги в

% к

103,5

104,1

104,73

105,53

105,23

104,80

104,7

предыдущему году

Платные

медицинские

305,5

341,1

385,9

439,2

492,2

546,8

606,2

услуги, млрд. руб.

Государственное

2325,2

2520,2

2721,1

2936,3

3047,9

3165,6

3296,5

финансирование

здравоохранения, млрд. руб.

Численность занятых в

медицинских

учреждениях

государственной формы

собственности, тыс. чел.

врачи

664,1

665,9

674,9

688,3

706,3

731,7

средний

медицинский

1393,3

1396,9

1414,8

1441,8

1477,7

1528,5

персонал

младший

медицинский

585,8

586,4

589,6

594,3

600,6

609,5

персонал

(в учреждениях системы

Минздрава РФ)

Прочие

(в учреждениях

612,8

системы Минздрава РФ)

Динамика

средней

заработной

платы

работников учреждений

здравоохранения

процентах к средней

заработной плате по

экономике РФ

врачи

125,3

129,7

130,7

137,0

159,6

200%

средний

медицинский

72,9%

75,6%

76,2%

79,3%

86,3%

100,0%

100,0

персонал

младший

медицинский

48,0%

50,1%

51,0%

52,4%

70,5%

100,0%

100,0

580

персонал

прочие

67%

Средняя заработная плата

работников учреждений

здравоохранения,

тыс.

руб. в месяц

врачи

33,6

38,4

42,3

48,7

63,2

87,9

97,3

средний

медицинский

19,6

22,4

24,6

28,2

34,2

43,9

48,7

персонал

младший

медицинский

12,9

14,8

16,5

18,6

27,9

43,9

48,7

персонал

прочие

17,8

19,8

21,7

23,8

26,5

29,4

32,6

Требуемый фонд оплаты

1 058,1

1 211,7

1 335,9

1 536,3

1 962,5

2 677,9

3 050,1

труда

работников

учреждений

здравоохранения системы

Минздрава РФ

(ФОТ),

млрд. руб.

Источники

финансирования ФОТ,

млрд. руб.

1.Финансирование прироста

82,0

138,6

228,0

356,1

589,3

791,9

ФОТ

из

консолидированного

бюджета,

согласно

Распоряжению

Правительства

РФ от

26.11.2012 № 2190-р

2.ФОТ в доходах от

170,5

190,3

215,3

245,0

274,7

305,1

338,3

платных

услугах

государственных

учреждений

здравоохранения

581

Экономия за счет

0,0

0,1

67,3

147,2

185,9

реструктуризации

4. Экономия на закупках

0,0

24,8

26,5

28,5

30,2

лекарственных средств

Дефицит финансирования

-83,0

-40,4

ФОТ, млрд. руб.

16,0

223,0

599,2

706,1

Доля мероприятий по

12,9%

20,1%

27,3%

21,3%

14,8%

16,8%

повышению эффективности

и приросту доходов от

платных

услуг

необходимом

приросте

расходов на ФОТ

Доля требуемых расходов

40,5%

41,2%

44,0%

55,4%

75,0%

82,3%

на

ФОТ в гос.

финансировании

здравоохранения,%

582

Категории среднего медицинского персонала в США

Таблица 7.7 - Категории среднего медицинского персонала в США * (Примеры).

Название

специальности

Краткое описание функциональных обязанностей

Необходимое образование

(оригинальное

название

на

английском языке)

Помощник врача

Проводят обследование пациентов, ставят предварительный

Степень магистра

года

(Physician Assistant)

диагноз, назначают лечение пациентам. Интерпретируют

обучения на бакалавра,

2 года

результаты диагностических исследований

(Рентген, анализы

специализированного обучения).

крови), проводят лечение

(вправляют сломанные кости),

проводят вакцинацию. Ведут и анализируют истории болезни.

Работают под управлением врачей и хирургов.

Лицензированная медицинская

Обеспечивают и координируют медицинскую помощь,

Минимум

2-3 года обучения

сестра общего профиля - базовый

наблюдают за пациентами, ведут историю болезни, проводят и

медсестринскому делу

уровень

анализируют лабораторные анализы, работают с медицинским

(Registered Nurse = RN)

оборудованием, проводят разъяснительную работу с пациентами

Лицензированная медицинская

и их родственниками по поводу лечения и соблюдению

Степень бакалавра

года

сестра - продвинутый уровень

назначений врача. Медицинские сестры продвинутого уровня

университетского обучения) + 1-2

(Registered Nurse = RN)

назначают лечение пациентам, а также оказывают малую

года

специализированного

хирургическую медицинскую помощь.

обучения

583

Различные категории см. в Таблице 7.8

Техник операционных залов

Готовят операционные к проведению операций, настраивают

1-2 года специализированного

(Surgical Technologists)

медицинское оборудование, стерилизуют инструменты,

обучения

по

окончании

помогают врачам и медсестрам во время проведений операций

общеобразовательной

школы.

(работают с оборудованием), готовят пациентов к операции

Сертификат обновляется 1 раз в 2

(моют, дезинфицируют и обрабатывают зону операционного

года

на

фоне

системы

поля), «одевают» хирургов во время операции

непрерывного обучения.

Специалист по ультразвуковым

Проводят диагностические исследования

(УЗИ, сонограмма,

2-3

года

обучения

методам диагностики

эхокардиограмма) на предмет наличия отклонений от нормы.

медсестринскому делу (младший

(Diagnostic medical sonographer)

специалист

медсестринского

дела)

Медицинский ассистент

Осуществляют административную работу в кабинетах врачей

Общеобразовательная школа

(Medical Assistants)

Специалисты по чрезвычайным

Оказывают первую помощь и транспортировку в чрезвычайных

Общеобразовательная школа и

ситуациям и техники Скорой

ситуациях

специальное

обучение

(без

Медицинской Помощи

получения диплома)

(EMT & Paramedics)

Специалист по гигиене полости

Обследуют пациентов на предмет заболеваний полости рта

2-3

года

обучения

рта

(гингивит)

обеспечивают

профилактическую

медсестринскому делу (младший

584

(Dental Hygienist)

стоматологическую помощь. Проводят разъяснительную работу с

специалист

медсестринского

пациентами.

дела)

Сертифицированная медсестра-

Обеспечивают базовую патронажную помощь, работают под

Общеобразовательная школа и

«сиделка»

руководством лицензированных медсестер и врачей

специальное

обучение

(без

получения диплома)

(Vocational Nurses)

Помощник врача ЛФК

Помогают пациентам выполнять назначения врачей (проводят

2-3

года

обучения

(Occupational Therapy Assistant)

занятия лечебной физкультурой для восстановления навыков

медсестринскому делу (младший

после различных травм и заболеваний)

специалист

медсестринского

дела)

Помощник врача-физиотерапевта

Помогают пациентам выполнять назначения врачей (проводят

2-3

года

обучения

(Physical Therapist Assistant)

занятия

лечебной физкультурой для восстановления

медсестринскому делу (младший

двигательных функций после различных травм и заболеваний)

специалист

медсестринского

дела)

Специалист по химиотерапии

Проводят химеотерапию онкологическим больным по

2-3

года

обучения

(Radiation Therapist)

назначению врача

медсестринскому делу

*Информация с сайта Агентства по занятости населения США www.bls.gov/ooh/healthcare. Список категорий не

является полным.

585

Таблица 7.8 - Категории лицензированных медицинских сестер продвинутого профиля в США * (Примеры).

Категория лицензированных медицинских сестер

Описание

Медсестра кардиологического профиля

Проводит лечение пациентов с кардиологическими заболеваниями и

пациентов после операций на сердце

Акушерка

Проводит гинекологические обследования женщин, оказывает помощь в

родах, дает рекомендации по планированию семьи.

Реанимационная медсестра

Работает в отделениях интенсивной терапии, оказывает помощь

пациентам с острыми состояниями

Медсестра неонатолог

Проводит уход за новорожденными детьми

Медсестра психиатрического профиля

Проводит лечение пациентов психиатрического профиля

Медсестра-анестезиолог

Проводит анестезию по назначению врача

Практикующая медсестра (“Nurse Practicioner”)

Обследует пациентов, назначает лечение, следит за динамикой.

Существуют некоторые ограничения. Работает под

«лицензией»

курирующего врача.

Для получения сертификата для работы в категориях выше необходимо получить степень бакалавра

(4 года университетского образования) + 1-2 года специализированного обучения с получением сертификата.

*Информация с сайта Агентства по занятости населения США www.bls.gov/ooh/healthcare. Список категорий не

является полным.

586

Таблица 7.9 - Затраты на приобретение и использование медицинского оборудования на примере компьютерного

томографа

Вариант

1. Аппарат приобретен без расширенного сервиса,

ремонт и технического обслуживание

производятся по разовым запросам

201

202

За все

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

годы

Закупка оборудования

12 мес гарантийного

30,0

обслуживания производителей

Комплексное сервисное обслуживание как часть гос

контракта на оборудование

Комплексное сервисное обслуживание отдельным

госконтрактом по окончании гарантии

Разовые профилактические визиты*

0,3

0,4

0,5

3,4

Диагностика неисправности и ремонт с заменой

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

8,0

базовых запчастей*

Ремонт аппарата с заменой дорогостоящих запчастей

2,5

2,7

2,8

3,0

3,2

3,3

3,5

3,8

4,0

28,7

(на примере рентгеновской трубки)**

Расходные материалы*

0,2

0,3

2,3

Клиническое обучения персонала работе с

оборудованием

Обновление программных пакетов и приложений

587

Итого, расходов в год, млн руб

30,0

3,7

3,9

4,2

4,4

4,7

5,0

5,2

5,6

5,9

72,5

Количество запланированных исследований в год

6 360

63 600

360

Эффективность

использования

оборудования,

иссл.***

Время простоя оборудования

(20% от общего

588

рабочего времени), дни

Количество несделанных исследований из-за простоя

1 272

12 720

272

Количество фактических исследований в год

5 088

50 880

088

Стоимость проведения 1 исследования, руб.

1 425

* Среднегодовая инфляция на уровне 6%

** среднегодовая стоимость работ по замене дорогостоящих деталей

*** Регулярное обучение медицинского персонала повышает эффективность использования мед. оборудования и позволяет увеличить

пациентопоток в среднем на 10%

588

Вариант 2. Аппарат приобретен с 3мя годами расширенного сервиса, а

также

заключены 2

договора

на комплексное

сервисное

обслуживание, каждый по 3 года

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

За все

годы

Закупка оборудования

+ 12 мес гарантийного

30,0

обслуживания производителей

Комплексное сервисное обслуживание как часть

2,5

7,5

гос контракта на оборудование

Комплексное

сервисное

обслуживание

24,0

отдельным госконтрактом по окончании

гарантии

Плановые профилактические визиты - входит в

стоимость сервисного контракта

Диагностика неисправности и ремонт с заменой

базовых запчастей- входит в стоимость

сервисного контракта

Ремонт аппарата с заменой дорогостоящих

запчастей (на примере рентгеновской трубки)* -

входит в стоимость сервисного контракта

Расходные материалы

- частично входит в

0,1

0,9

стоимость обслуживания

589

Клиническое обучения персонала работе с

оборудованием - входит в стоимость сервисного

контракта

Обновление программных пакетов и приложений

- частично входит в стоимость обслуживания

Итого, расходов в год, млн руб

30,0

2,6

4,1

62,4

Количество запланированных исследований в год

6 360

63 600

360

Эффективность использования оборудования,

6 996

62 964

иссл.***

996

Время простоя оборудования

(5% от общего

159

рабочего времени), дни

Количество несделанных исследований из-за

318

12 720

простоя

Количество фактических исследований в год

6 042

6 678

50 880

678

Стоимость проведения 1 исследования, руб.

1 226

Экономия средств, затраченных на оборудование и сервисное обслуживание, по сравнению со стоимостью без

86%

сервисного контракта

590

Вариант 3. Аппарат приобретен с 4мя годами расширенного сервиса, а также заключен 1 договор на комплексное сервисное

обслуживание сроком на 5 лет

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

За

все

годы

Закупка оборудования

12 мес гарантийного

30,0

обслуживания производителей

Комплексное сервисное обслуживание как часть гос

2,5

10,0

контракта на оборудование

Комплексное сервисное обслуживание отдельным

3,5

17,5

госконтрактом по окончании гарантии

Плановые профилактические визиты

- входит в

стоимость сервисного контракта

Диагностика неисправности и ремонт с заменой

базовых запчастей- входит в стоимость сервисного

контракта

Ремонт аппарата с заменой дорогостоящих

запчастей

(на примере рентгеновской трубки)*

входит в стоимость сервисного контракта

Расходные материалы

- частично входит в

0,1

0,9

стоимость обслуживания

592

Клиническое обучения персонала работе с

оборудованием - входит в стоимость сервисного

контракта

Обновление программных пакетов и приложений -

частично входит в стоимость обслуживания

Итого, расходов в год, млн руб

30,0

2,6

3,6

58,4

Количество запланированных исследований в год

6 360

63 600

Эффективность использования оборудования,

6 996

62 964

иссл.***

Время простоя оборудования

(5% от общего

159

рабочего времени), дни

Количество несделанных исследований из-за

318

12 720

простоя

Количество фактических исследований в год

6 042

6 678

50 880

Стоимость проведения 1 исследования, руб.

1 148

Затраты на оборудование и сервисное обслуживание, по сравнению со стоимостью без сервисного контракта

81%

Экономия средств по сравнению с обслуживанием оборудования без сервисного контракта

19%

Затраты на оборудование и сервисное обслуживание, по сравнению со стоимостью с трехлетними контрактами

94%

593

Экономия средств по сравнению с обслуживанием оборудования трехлетнимии контрактами

* Среднегодовая инфляция на уровне 6%

** среднегодовая стоимость работ по замене дорогостоящих деталей

пациентопоток в среднем на 10%

*** При заключение сервисного контракта на длительный период (5 лет и более) поставщики услуг предоставляют скидку

594

8 Экспертная группа № 8 «Оптимизация государственных

расходов и привлечение негосударственных источников

финансирования в сфере социальной поддержки населения»

8.1 Результаты оценки (анализа) и предложения экспертов НИУ

ВШЭ (рук. Овчарова Л.Н.)

Рекомендации по трансформации системы социальной поддержки

семей с детьми

Существующая система поддержки семей с детьми и детей включает в

себя широкий спектр федеральных и региональных мер, большая часть из

которых адресована узким целевым группам (см. Таблицу П-1 Приложения 3).

Предоставление социальных выплат и услуг сектору домохозяйств относится к

публичным обязательствам перед населением и защищено соответствующими

федеральными и региональными законами. Оптимизация бюджетных расходов

в сфере социальной защиты может осуществляться за счет: (1) улучшения

администрирования ряда социальных пособий и услуг; (2) изменения правил

предоставления ряда социальных льгот, выплат и услуг для вновь входящих в

систему и

(3) приостановки или изменения правил действия программ с

ограниченным сроком действия (например, материнский капитал).

Анализ сложившейся системы социальной защиты семей с детьми (см.

Приложения 1-3) свидетельствует о том, что при расходовании на данные цели

порядка 2% ВВП, меры социальной поддержки не вносят существенного вклада

в снижение рисков бедности и при этом именно данная цель должна стать

вектором развития системы. С учетом такой целевой установки оптимизация

бюджетных расходов на социальную поддержку данной социально-

демографической группы возможна за счет гармонизации трех наиболее

значимых по затратам и масштабных по охвату программ:

(1) ежемесячное пособие на детей из бедных семей до 16 (18) лет,

595

(2) компенсационные выплаты части родительской платы за содержание в

детских дошкольных учреждениях и

(3) назначение и выплата материнского (семейного) капитала.

В отношении материнского

(семейного) капитала действующий

федеральный закон устанавливает право получения сертификата только на

детей, рожденных (усыновленных) до 31 декабря 2016 г. включительно. Однако

Президентом РФ в Послании Федеральному Собранию в конце

2012 г.

поставлен вопрос о возможности продления или трансформации этой

программы после 2016 г., а в Государственной Думе РФ разрабатывается

законопроект о пролонгации МСК до 2025 г.

В случае отказа от продления программы предоставления материнского

(семейного) капитала, эффект которой, по мнению многих экспертов, уже

исчерпан, есть возможность перенаправить после 2016 г. расходуемые на нее

ежегодно средства на альтернативные формы поддержки семей с двумя и более

детьми. Указанные меры, с одной стороны, позволят обеспечить адресную

помощь малообеспеченным семьям для решения их насущных проблем, а с

другой — сократить расходные обязательства федерального бюджета.

1.1 Оценка эффективности программы материнского

(семейного)

капитала с точки зрения результатов для государственной демографической

(семейной) политики

При дефиците на федеральном и региональном уровнях мер поддержки,

адресованных преимущественно двухдетным семьям, практически

единственной такой мерой является материнский (семейный капитал), но с

самого начала своей реализации он не был связан с решением проблем

бедности семей с детьми.

Основной целью введения материнского (семейного) капитала, как и ряда

других мер в области семейной политики, принятых с 2007 г., был переход к

модели двухдетной семьи для обеспечения уровня простого воспроизводства

населения страны

(как через материальное стимулирование и поощрение

596

рождения второго ребенка, так и через повышение престижа материнства и

формирование позитивного отношения в обществе к деторождению). От других

публичных нормативных обязательств материнский

(семейный) капитал

отличает, в первую очередь, заранее установленная «конечность» действия

программы (до 31.12.2016 г.), а также беспрецедентно большой размер помощи

и строго ограниченный набор способов распоряжения средствами при

невозможности получения их в наличной форме. При введении материнского

(семейного) капитала предполагалось, что он в первую очередь будет

способствовать решению проблемы обеспеченности комфортным жильем,

которая наиболее остро стоит у семей, имеющих двух и более детей.

В настоящее время материнский (семейный) капитал является одной из

наиболее обсуждаемых мер современной семейной политики в России не

только в силу большого объема финансовых средств, предоставляемых семье,

но и из-за накопившихся проблем его реализации. Эффекты и эффективность

этой программы необходимо анализировать как для сектора домашних

хозяйств, так и в области государственной семейной

(в том числе

демографической) политики.

Помогает ли программа материнского

(семейного) капитала достичь

поставленных целей государственной семейной (демографической) политики

по стимулированию вторых и последующих рождений?

По исследованиям демографов (Н. Зверева и др.), материнский капитал,

как и другие новые меры демографической политики, помогли части семей

решиться на рождение еще одного ребенка раньше, чем это планировалось.

Иными словами, они не увеличили число детей, рожденных в семье, а сдвинули

календарь рождений, т.е. увеличили долю тех, кто родил раньше. По данным

выборочного обследования Росстата

(«Репродуктивное здоровье населения

России», 2011 г.), больше половины женщин (58%) и мужчин (56%), у которых

появился ребенок с 2007 года, считают, что их решение его родить не зависело

от мер государственной помощи семьям с детьми. Еще по 20% респондентов

среди женщин и мужчин не дали однозначного ответа на вопрос о влиянии

597

демографической политики на воплощение их планов по поводу детей. 16%

женщин и

17% мужчин считают, что

«материнский капитал» и другие

социальные гарантии дали им импульс к реализации «отложенного проекта» —

родить еще одного ребенка. И только примерно по 6% опрошенных среди

женщин и мужчин считают, что меры государственной поддержки помогли им

«принять решение о рождении ребенка, которого без этого не могли себе

позволить»⁸⁹.

Материнский

(семейный) капитал выполнял свою функцию

стимулирования рождений на фоне позитивного влияния других факторов:

многочисленности когорты женщин с наибольшим уровнем фертильности (20-

29 лет), экономический рост и интенсивное увеличение доходов населения,

повышение престижа материнства и формирование позитивного отношения в

обществе к деторождению. В настоящее время можно говорить об исчерпании

этих факторов, положительно повлиявших на рост рождаемости (общего и

суммарного коэффициентов) в конце 2000-х - начале 2010-х гг. Наблюдается

общий отрицательный тренд как в темпах роста экономики и доходов

населения, так и в численности когорты матерей. На этом неблагоприятном

фоне эффекты от дальнейшего применения программы материнского

(семейного) капитала для стимулирования рождений будут все менее очевидны

и все более дороги для бюджета.

1.2 Оценка эффективности программы материнского

(семейного)

капитала с точки зрения результатов для сектора домашних хозяйств

Эффективность программы материнского (семейного) капитала (МСК)

для домашних хозяйств обусловлена ее ключевыми особенностями: высоким

размером и ограниченными возможностями использования средств.

Одна из ключевых проблем реализации МСК в настоящее время —

неактивное распоряжение его средствами лицами, получившими сертификат, и,

как следствие, накопление отложенных обязательств федерального бюджета.

⁸⁹ Презентация доклада Н. Зверевой на II Российском экономическом конгрессе (2013 г.)

598

На конец 2011 г. средствами (или частью средств) МСК распорядились 26,2%

от общего числа его получателей за 2007-2011 гг. на сумму 271 млрд руб. В

2012 г. активность в использовании средств выросла

— полностью

востребованы средства уже 35,4% сертификатов (на сумму почти 405 млрд

руб.). Подавляющее большинство граждан (почти 97%) направили средства

МСК на улучшение жилищных условий, хотя в

2011-2012 гг. выросла

численность и доля тех, кто направил средства МСК на оплату образования

ребенка (детей). Третье направление — формирование накопительной части

трудовой пенсии матери оказалось бесперспективным: за три года в него

вложили средства МСК чуть более 1 тыс. человек (Таблица 8.1).

599

Таблица 8.1 - Сведения о получении и распоряжении средствами материнского (семейного) капитала

Суммарно за

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

2012 г.

2007-2012 гг.

Численность

лиц,

получивших

государственный сертификат на материнский

313803

568644

940290

789387

700505

723651

4 036 280

(семейный) капитал, человек

Размер материнского

(семейного) капитала,

250000

276250

312162,5

343378,8

365698,4

387640,3

руб.

Численность

лиц,

распорядившихся

средствами

(частью средств) материнского

96219

249962

520849

642681

1 509 711

(семейного) капитала - всего, человек:

в том числе по следующим направлениям:

улучшение жилищных условий

96219

246108

507356

608316

1 457 999

из них:

96219

215241

325069

377933

1 014 462

с привлечением кредитных средств

получение образования ребенком (детьми)

3626

13173

33846

50 645

из них:

9650

9 656

дошкольное образование

формирование накопительной части трудовой

228

320

519

1 067

пенсии

Доля лиц, распорядившихся средствами

(частью средств) материнского

(семейного)

5,3

13,3

26,2

37,4

капитала (нарастающим итогом), %

из них:

полностью распорядившихся средствами

5,3

13,1

25,1

35,4

материнского

(семейного)

капитала

(нарастающим итогом), %

Численность

лиц,

получивших

единовременную выплату в размере 12

000

1307164

1606442

400624

3 314 232 ¹⁾

рублей за счет средств материнского

(семейного) капитала, человек

600

Суммарно за

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

2012 г.

2007-2012 гг.

Расходы Пенсионного фонда РФ на

предоставление материнского

(семейного)

41971,1

97624,9

171208,0

212366,4

523 170,5

капитала, млн руб.²⁾

в том числе по следующим направлениям:

улучшение жилищных условий ³⁾

26256,6

77689,5

166062,7

210965,2

480 974,0

получение образования ребенком (детьми) ³⁾

172,4

677,7

1354,6

2 204,6

формирование накопительной части трудовой

40,7

54,6

101,1

196,4

пенсии ³⁾

получение единовременной денежной выплаты

15686,0

19277,3

4807,5

0,0

39 770,8

в размере 12 000 рублей ⁴⁾

Примечание: ¹⁾ Указано общее число получений единовременной выплаты в размере 12 000

руб. (с учетом

повторных обращений)

²⁾ По данным исполнения бюджета Пенсионного фонда РФ

³⁾ По данным сводной отчетности субъектов РФ Пенсионному фонду РФ

⁴⁾ Расчеты по данным Пенсионного фонда РФ

Источник: рассчитано по данным Пенсионного фонда РФ

601

Улучшение жилищных условий на данный момент

— почти

безальтернативный вариант использования средств МСК. Долгосрочное

пенсионное планирование у населения почти отсутствует, к тому же

сложившаяся в настоящее время государственная риторика относительно

накопительной составляющей в пенсионной системе не способствует

повышению доверия населения к ней. Для более широкой оплаты обучения

детей в учреждениях дошкольного и общего образования недостаточно развита

сеть учреждений, оказывающих платные услуги, а содержание детей в

государственных и муниципальных дошкольных образовательных

учреждениях, которое также можно оплачивать за счет средств МСК, пока

обходится родителям в относительно небольшую сумму. Оплата

профессионального образования также не востребована, т.к. когорта детей,

которые уже «доросли» до него, пока малочисленна.

Пассивное владение сертификатом МСК также отчасти объясняют

следующие причины:

- направление средств на улучшение жилищных условий путем

приобретения

или строительства

жилого помещения доступно

преимущественно жителям крупных городов, где относительно развит

первичный рынок жилья и распространено жилищное кредитование;

- на вторичном рынке жилья крупных городов для использования средств

МСК открыт только узкий сегмент, т.к. на нем преобладают физические лица и

альтернативные сделки, которые почти исключают возможность ожидания

перечисления средств со счета в ПФР в течение двух месяцев;

- объем средств МСК недостаточен для покупки жилья или обмена на

жилое помещение большего размера

(особенно в крупных городах).

Воспользоваться МСК для приобретения или строительства жилья могут

только относительно высокоресурсные семьи, у которых уже есть либо жилое

помещение в собственности, либо высокий уровень дохода, позволяющий

участвовать в программе ипотечного жилищного кредитования (в целом по РФ

602

70% тех, кто использовал МСК на улучшение жилищных условий,

понадобилось привлекать кредитные средства.

Однако население разных частей страны распоряжается средствами МСК

неодинаково. Для анализа на региональном уровне были выбраны 12 регионов:

г. Москва

(с Московской областью), Томская, Самарская, Вологодская,

Воронежская, Брянская, Амурская области, Пермский и Краснодарский края,

республики Татарстан, Бурятия и Северная Осетия. На основе данных

Пенсионного фонда России, выявлены существенные межрегиональные

различия в интенсивности распоряжения средствами МСК и направлениях, в

которые получатели вкладывают эти средства

(Таблицы П-2 и П-3 в

Приложении 3).

Наименьшую активность в распоряжении средствами МСК проявляют

москвичи (по состоянию на начало 2013 г. по Москве и Московской области им

распорядились только 11,6% получателей). При этом полностью распорядились

средствами менее

9% (при среднем по РФ — 35,4%). Также медленнее

распоряжаются МСК в Амурской и Воронежской областях, Краснодарском

крае (25-29% от числа получивших сертификаты за 2007-2012 гг.). Причины

такой пассивности в Москве — очень высокая стоимость жилья, которая резко

сужает возможности вложения средств в улучшение жилищных условий. Эта

же причина влияет на то, что в Москве по сравнению с другими регионами

активнее привлекаются кредитные средства для сделок с недвижимостью с

участием средств МСК, а такие сделки доступны только небольшой доле семей

с относительно высокими доходами и/или значительными сбережениями.

Зато в Москве гораздо активнее вкладывают средства МСК в

образование: во-первых, рынок жилья в Москве не настроен на использование

средств МСК, во-вторых, в сфере образования более развит сектор платных

услуг по сравнению с другими регионами. Если судить по незначительной доле

дошкольного образования в этих расходах, то можно сделать вывод, что в

столице и области преимущественно вкладывают в школьное и дополнительное

603

образование. Но все же в целом можно говорить о низкой эффективности

программы для жителей столичной агломерации.

В других регионах ситуация отличается от московской, но и в них можно

выделить специфические региональные особенности. В Татарстане, например,

доля жилищных сделок с участием МСК, в которых привлекались кредитные

средства, максимальна среди всех рассмотренных регионов и достигает 88%.

Но это следствие совсем иных институциональных условий, а именно

проводимой в регионе политики широкой государственной поддержки

жилищного строительства и кредитования, особенно на селе. Благодаря этому,

Татарстан лидирует по интенсивности использования средств МСК: почти 58%

получателей уже полностью «погасили» свои сертификаты.

В половине из рассмотренных регионов, в основном это регионы с менее

благополучной социально-экономической ситуацией

(Брянская, Амурская

области, республики Бурятия и Северная Осетия), кредиты гораздо менее

востребованы для улучшения жилищных условий с участием средств МСК, чем

в среднем по стране. Большая часть сделок совершается на вторичном рынке

(по договору купли-продажи). Предположительно это может быть отчасти

связано в том числе со схемами неправомерного распоряжения средствами,

позволяющими получить часть средств наличными деньгами. В этом

отношении интересны данные о количестве рассмотренных дел о

неправомерном использовании средств МСК: в целом по РФ за период 2009-

2012 гг. 937 дел, в крупнейших по населению регионах — от двух до девяти, а в

Северной Осетии

— 42

(!).

Пользуется спросом и строительство

(реконструкция) жилья собственными силами (до 13% от числа направивших

средства на улучшение жилищных условий). Тогда как ни в одном регионе не

актуально строительство с привлечением организации из-за более высокой

стоимости услуг.

Активизировать использование средств МСК населением в настоящее

время возможно путем расширения имеющегося спектра направлений

распоряжения. Опыт выбранных для анализа пилотных регионов, в десяти из

604

которых введен региональный материнский капитал при рождении

(усыновлении) третьего ребенка или последующих детей, показывает, что

населением могут быть востребованы также другие направления использования

средств МСК:

лечение ребенка

(детей), в том числе восстановительное,

реабилитационное и санаторно-курортное, в соответствии с медицинскими

показаниями и проезд к месту лечения и обратно

(Республика Бурятия,

Воронежская область, Пермский край, Томская область),

- получение самим заявителем платных медицинских услуг (Самарская

область),

- обеспечение детей, в том числе детей-инвалидов, техническими

средствами реабилитации, не входящими в перечень технических средств

реабилитации, утвержденный Правительством Российской Федерации

(Пермский край),

- приобретение транспортного средства (Республика Бурятия, Самарская

область);

- приобретение продуктивных животных, бытовой техники, предметов

первой необходимости для новорожденных (Республика Бурятия, Самарская

область),

- улучшение бытовых условий проживания в жилых домах,

принадлежащих им на праве собственности (газификация и другие инженерные

системы) (Воронежская область, Пермский край, Томская область),

- проведение ремонта жилого помещения (Самарская область, Томская

область),

- компенсация части собственных средств, потраченных на приобретение

жилого помещения

(не более чем за три года до момента обращения)

(Самарская область),

- получение ребенком

(детьми) заявителя и

(или) самим заявителем

платного профессионального образования (Самарская область),

605

Кроме того, в ряде регионов установлен предельный срок, в течение

которого получатели МСК могут распорядиться его средствами.

Обзор законопроектов, поступивших в Государственную Думу

Российской Федерации в период работы текущего созыва (2011-2013 гг.) и

предлагавших внесение изменений в Федеральный закон «О дополнительных

мерах государственной поддержки семей, имеющих детей», также

обнаруживает большое разнообразие предложений по модификации программы

материнского

(семейного) капитала

(Таблица П-4 в Приложении 3).

Большинство из них содержат предложения по расширению направлений

использования средств МСК, не требующие дополнительных бюджетных

расходов, а именно:

- оплата образования лиц, получивших сертификат

(родителей,

усыновителей);

- строительство и реконструкция жилых домов блокированной застройки

(двух-, трехквартирные дома, не подпадающие под определение

«объект

индивидуального жилищного строительства»);

- на проведение капитального ремонта жилых помещений находящихся в

собственности граждан;

- улучшение жилищных условий до истечения трехлетнего срока

(независимо от привлечения кредитных средств);

- на оплату лечения и реабилитации ребенка-инвалида;

- на оплату высокотехнологичного (дорогостоящего) лечения матери и

ребенка.

За рассмотренный период ГД РФ были отклонены в первом чтении все

законопроекты, предлагавшие расширение круга лиц, имеющих право на

получение сертификата МСК, что потребовало бы роста расходов бюджета.

Перечисленные варианты расширения возможностей для использования

средств МСК в большинстве своем нацелены на улучшение условий и качества

жизни семей с детьми, получивших сертификат. Кроме того, активизация

населения в распоряжении МСК позволит сэкономить средства федерального

606

бюджета, поскольку размер невостребованных сертификатов ежегодно

индексируется минимум на 5%, и сумма отложенных обязательств продолжает

накапливаться. На начало 2013 г. сумма накопленных расходных обязательств

федерального бюджета по предоставлению материнского (семейного) капитала

составила 948,3 млрд. руб., что в 1,8 раза больше суммы средств, выплаченных

по востребованным сертификатам.

1.3. Меры по повышению эффективности и результативности

ежемесячного пособия на детей из бедных семей в возрасте 16 (18) лет

В Приложении

2 представлены результаты детального анализа

сложившейся системы мер поддержки семей с детьми на федеральном и

региональном уровне. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том,

что повышение эффективности и результативности этих мер связано с

усилением и усовершенствованием процедур контроля нуждаемости. В первую

очередь, речь идет о порядке учета и исчисления величины среднедушевого

дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия на детей в возрасте

16 (18) лет (в ред. Постановлений Пр. РФ от 05.05.2000 N 385, от 08.08.2003 N

475). Исследование показало, что численность получателей ежемесячного

пособия на детей из бедных семей в 1,7 раза превышает уровень бедности в

данной демографической группе населения. При этом очевидны два

направления повышения эффективности. Первое связано с тем, что органы

социальной защиты не реализуют административные регламенты,

позволяющие проводить контроль доходов заявителей. Если доходы семей с

детьми дооценить на основе расходов, то в семьях с детьми они повышаются в

1,8 раза, а

40% бедных семей с детьми лишаются этого статуса. Второе

направление повышение адресности связано с недоучетом неформальных

доходов. Согласно официальным данным Росстата, четверть доходов

российских домохозяйств скрыта от статистического наблюдения. У семей с

детьми они составляют третью часть от доходов. У малоимущих домохозяйств

с детьми скрываемые доходы концентрируются в семьях, где все дети старше 3-

607

х лет и есть неработающие трудоспособные. Согласно данным РМЭЗ-2011 32%

бедных по доходам семей с детьми старше 3-х лет имеют в своем составе

неработающих в трудоспособном возрасте. Для них предлагается применять

процедуру вменения доходов, по крайней мере, на уровне прожиточного

минимума. В целом предоставление данного пособия целесообразно

осуществлять на основе принципов социального контракта. Реализация этих

мер потребует внесения изменений в порядок учета и исчисления величины

среднедушевого дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия на

детей в возрасте 16(18) лет (в ред. Постановлений Пр. РФ от 05.05.2000 N 385,

от

08.08.2003 N

475)

, Федеральный закон N178-ФЗ

«О государственной

социальной помощи» и нормативные правовые акты субъектов РФ,

регулирующих выплату данного пособия

1.4 Возможные пути реформирования системы поддержки семей с детьми

в условиях закрытия программы материнского капитала после 2016 г.

Как уже упоминалось ранее, с позиции оценки эффективности системы

поддержки детей и семей с детьми действие трех крупных существующих

программ, а именно — (1) системы ежемесячных пособий на детей из бедных

семей до 16 (18) лет, (2) системы компенсационных выплат части родительской

платы за содержание в детских дошкольных учреждениях и

(3) системы

назначения и выплаты материнского

(семейного) капитала,

— следует

рассматривать в комплексе. Одним из вариантов развития этой системы

является трансформация первых двух программ поддержки семей с детьми за

счет средств федерального бюджета. При этом предусматривается изменение

дизайна программ (усиление поддержки семей с двумя детьми и бедных семей)

и увеличение размеров пособий.

Проведенные расчеты (Таблица 8.2) показывают, что с учетом притока

новых получателей за

2013-2016 гг. сумма расходных обязательств в

номинальном выражении возрастет еще не менее чем вдвое (исходя из прогноза

5% темпов индексации размера МСК и среднегодовой численности

получателей сертификатов 700 тыс. человек прирост обязательств в этот период

608

составит около 300 млрд руб. ежегодно). Таким образом, до окончания срока

выдачи сертификатов, установленных в действующем законодательстве, общая

сумма расходных обязательств федерального бюджета по предоставлению

МСК достигнет 2 трлн руб. Продление программы МСК при сохранении

действующих условий также будет стоить федеральному бюджету около 300-

350 млрд руб. ежегодно. После 2016 г. эти средства возможно перенаправить на

более адресную поддержку бедных семей с детьми.

Таблица

8.2

- Расчеты потребности в финансировании

программы

материнского (семейного) капитала за период 2013-2016 гг.

2013-2016

2013 г.

2014 г.

2015 г.

2016 г.

гг.

Оценка

размера

материнского капитала до

конца действия программы

408 960,5

429 408,5

450 879,0

473 422,9

(исходя из прогнозных

темпов инфляции 5%)

Прирост обязательств за

счет вновь вошедших в

программу в течение года,

286,3

300,6

315,6

331,4

1 233,9

млрд руб.

(исходя из

численности получателей

700 тыс. человек в год)

«Остаток»

расходных

948,3

2 182,2

обязательств, млрд руб. *

Примечание: * Минимальная оценка, без учета индексации накопленных

обязательств за 2013-2016 гг.

Источник: расчеты НИУ ВШЭ.

Предлагается рассмотреть два сценария трансформации программы

ежемесячного пособия на ребенка до 16 (18) лет:

609

сценарий

— повышение размеров пособия при незначительном

изменении действующего дизайна;

сценарий

— повышение размеров пособия при существенном

изменении дизайна.

Условия сценария

1 подразумевают привязку размеров пособия к

величине прожиточного минимума ребенка в регионе (ПМР) и его повышение

до 25% ПМР — для базового размера, до 50% ПМР — для детей одиноких

матерей, до 35% ПМР — на детей военнослужащих по призыву, на детей

родителей, уклоняющихся от уплаты алиментов и других отдельных категорий.

Условия сценария 2 предполагают дифференциацию размеров пособия в

зависимости от числа детей в семье: для детей из семей с одним ребенком

сохраняется базовый размер пособия на действующем уровне, для детей из

семей с двумя и более детьми размер пособия повышается до 25% ПМР

(дифференциация по другим категориям семей с детьми также возможна).

В обоих сценариях повышение пособий должно производиться за счет

средств федерального бюджета, например, в виде установления федеральной

социальной доплаты для доведения пособия до гарантированного уровня.

Также реализация обоих сценариев предусматривает усиление процедур

контроля нуждаемости, что повлечет за собой дополнительные расходы на

администрирование программы, но будет способствовать сокращению

численности получателей (до 1,5 раз).

Проведенные расчеты (Таблица П-5 в Приложении 3) показывают, что

предлагаемые сценарии имеют разную стоимость реализации. В ценах 2017 г.

потребность в дополнительном финансировании по сценарию 1 достигнет 166,7

млрд руб., по сценарию

— 103,5 млрд руб. При условии сохранении

сложившегося в последние годы тренда убыли численности детей-получателей

на 5% в год, реализация этих сценариев оценивается в 159 и 99 млрд руб.,

соответственно. Если же учитывать эффект сокращения в 1,7 раза уровня

бедности семей с двумя и более детьми к 2017 г., ожидаемый от повышения

уровня оплаты труда работников бюджетного социального сектора и выплаты

610

пособия в размере прожиточного минимума на третьего ребенка, родившегося

после 31.12.2012 г., то потребность в дополнительном финансировании из

федерального бюджета программы ежемесячного пособия на ребенка до 16 (18)

лет по сценарию 1 оценивается в 98 млрд руб., а по сценарию 2 — в 61 млрд

руб.

Второй компонент трансформации системы социальной поддержки семей

с детьми, предлагаемой в качестве альтернативы дорогостоящей программе

МСК, — это изменение дизайна компенсации части родительской платы за

содержание ребенка в дошкольных образовательных учреждениях.

Для профилактики бедности и достижения равенства в доступе к

ресурсам развития предлагается провести модернизацию правил

предоставления компенсационных выплат части родительской платы за

содержание в детских дошкольных учреждениях, также направив на ее

расширение часть средств федерального бюджета, которые могут

высвободиться в случае завершения программы предоставления МСК. Новая

схема выплат должна быть переориентирована на поддержку низкодоходных

домохозяйств при сохранении преимуществ многодетных семей. Для

одновременного решения этих двух задач бедные семьи с одним или двумя

детьми приравниваются в правах к многодетным, а на детей из небедных семей

с одним или двумя детьми размер компенсации назначается в зависимости от

уровня доходов.

В таком случае схема предоставления компенсационной выплаты

родительской платы приобретает следующий вид (Схема 1, Рисунок П-4 в

Приложении 2):

все семьи с доходом ниже величины прожиточного минимума в расчете

на одного ее члена (независимо от числа детей) и семьи, где дошкольником

является третий ребенок, получают 70% компенсацию расходов на оплату

услуг ДДУ;

611

небедные семьи с душевым доходом в интервале от одного до двух

прожиточных минимумов с одним или двумя детьми получают

50%

компенсацию этих расходов;

небедные семьи с душевым доходом в интервале от двух до трех

прожиточных минимумов с одним или двумя детьми получают

20%

компенсации расходов на оплату услуг ДДУ.

При введении такой модели стоимость программы компенсации семьям

части родительской платы за содержание в детских дошкольных учреждениях,

как показывает проведенное на основе данных обследования моделирование,

увеличивается на

28% по сравнению с расходами на компенсации по

действующим правилам, то есть — в терминах 2011 г. — на 3 207 млн руб., и в

таком случае совокупный объем расходов составляет

14 660,5 млн руб.

(Таблица 8.3).

Возможно также введение схемы предоставлений компенсационных

выплат части родительской платы, ориентированной на поддержку

низкодоходных домохозяйств и не предполагающей роста объема бюджетных

расходов, при которой (Схема 2, Рисунок П-4 в Приложении 2):

все семьи с доходом ниже величины прожиточного минимума в расчете

на одного ее члена (независимо от числа детей) и семьи, где дошкольником

является третий ребенок, получают 70% компенсацию расходов на оплату

услуг ДДУ;

семьи с душевым доходом в интервале от одного до двух прожиточных

минимумов с двумя детьми получают 50% компенсацию этих расходов;

прочие семьи не получают компенсации расходов на оплату ДДУ.

Для оценки совокупного роста бюджетных расходов на эту программу

необходимо также принять в расчет прогнозируемый рост размера

родительской платы в связи с вступлением в силу с 1 сентября 2013 г. нового

Закона 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации». Действующая в

настоящий момент норма об ограничении размера родительской платы 20% от

фактических затрат на содержание ребенка утратит силу, и учреждениям будет

612

предоставлено право самостоятельно устанавливать ограничения. Если

предположить, что в таком случае расходы на содержание ребенка в детском

дошкольном учреждении будут в полном объеме переложены на семьи, то есть

размер платы увеличится с 20% до 100%, то расходы на выплаты компенсаций

также увеличатся в

5 раз. Ежегодный объем дополнительных средств,

потребующихся на введение нового дизайна программы (Схема 1), приведен в

последней строке Таблицы 8.3.

613

Таблица 8.3 - Расчеты объема государственных расходов на предоставление компенсации части родительской платы за

содержание ребенка в ДДУ за период 2011-2017 гг.

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Инфляция,%

текущие расходы, млн руб.

11 453,5

12 026,2

12 627,5

13 258,9

13 921,8

14 617,9

15 348,8

расходы

при

росте

родительской платы до

57 267,5

60 130,9

63 137,4

66 294,3

69 609,0

73 089,5

76 743,9

100% от расходов на

содержание, млн руб.

текущие расходы, млн руб.

14 660,5

15 393,5

16 163,2

16 971,4

17 819,9

18 710,9

19 646,5

расходы

при

росте

родительской платы до

73 302,5

76 967,6

80 816,0

84 856,8

89 099,7

93 554,6

98 232,4

100% от расходов на

содержание, млн руб.

Разница в стоимости программ (4)-

16 035,0

16 836,8

17 678,6

18 562,5

19 490,6

20 465,2

21 488,4

(2), млн руб.

Источник: расчеты НИУ ВШЭ.

614

Целесообразно рассмотреть еще один сценарий развития системы

социальной поддержки семей с детьми, в рамках которого после 2016 г.

сохраняется материнский капитал, но для бедных семей, обладающих МСК

посредством механизмов социального контракта вводится право его

использования на оплату ДДУ и расходов на текущее потребление. При этом,

как в случае монетизации льгот, семье дается право выбора источников и

размеров помощи со стороны государства при оплате данных видов расходов:

либо действующий сценарий участия в трех программах:

(1)

ежемесячных пособий на детей из бедных семей до

(18) лет,

(2)

компенсационных выплат части родительской платы за содержание в детских

дошкольных учреждениях и

(3) назначения и выплаты материнского

(семейного) капитала;

либо сценарий повышенного (в размере 50% от прожиточного минимума

на каждого ребенка) размера ежемесячных пособий на детей из бедных семей

до 16

(18) лет и

100% компенсационных выплат родительской платы за

содержание в детских дошкольных учреждениях за счет материнского

капитала, но при условии отказа от получения данных видов помощи за счет

других источников.

В случае, если такой сценарий будет востребован, расходы на данное

пособие и компенсационные выплаты родительской платы за содержание в

детских дошкольных учреждениях программы в действующем дизайне могут

сократится на 60-40%, а глубина бедности среди семей с 2-я и более детьми

сократится на 30%.

Трансформация системы социальной поддержки семей с детьми

потребует внесения изменений в законодательные и другие нормативные

правовые акты Российской Федерации.

1.5 Система поддержи семейного устройства детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей

615

Еще одним источником бюджетных рисков в системе поддержки детей и

семей с детьми является развитие материального стимулирования отдельных

форм устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Начиная с середины 2000-х годов в структуре устройства детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей, зафиксирован рост

распространенности такой формы, как приемная семья. Если в 2000-2005 гг. в

приемных семьях и семейных детских домах оказывались не более 2% детей,

оставшихся без попечения родителей, то к 2010 г. их доля выросла до 11,5%, а к

2011 г. — уже до 13,6%. Такое динамичное развитие института приемных

семей, особенно в последние годы, связано, в частности, с принятием в 2008 г.

Федерального закона

«Об опеке и попечительстве», в рамках которого

приемная семья была определена как одна из разновидностей возмездной опеки

и получила в связи с этим право на пакет мер государственной помощи.^. Кроме

финансовой поддержки, на которую имеют право приемные родители (к ней

относятся ежемесячная заработная плата, а также выплаты на питание, одежду

и другие расходы, связанные с содержанием приемного ребенка), приемным

семьям также предоставляется профессиональное психолого-педагогическое

сопровождение. Минимальный законодательно установленный размер

заработной платы приемного родителя составляет 2500 руб./мес., а выплаты на

содержание ребенка

— 4000 руб./мес.; средний размер выплат в

2011 г.

составил 9009,56 руб./мес. и 6633,03 руб./мес. соответственно.

При этом, как показывает анализ статистики, рост доли приемных семей

(возмездной опеки) происходит, в том числе, в результате переоформления на

эту форму устройства безвозмездной опеки и попечительства, с целью

получения доступа к обозначенным мерам поддержки. Таким образом, в

настоящее время развитие российской модели приемной семьи приводит к

вытеснению безвозмездной опеки и попечительства вследствие их

экономической невыгодности для семьи. Часто они выполняют функцию

временного устройства детей, для которых подбирают семью для постоянного

устройства под опеку и попечительство. Дальнейшее движение в этом

616

направлении с учетом продолжающейся деинституционализации сиротства — в

2012 г. численность детей-сирот, пребывающих в институциональных

учреждениях составляла

104 тыс. чел.

— создает высокие риски роста

бюджетных расходов по данному направлению. Они будут оправданы только в

том случае, если возмездная опека будет преобразована в институт

профессиональной семьи, проходящей специальное обучение и

подтверждающей свою квалификацию, ориентированной на временное

устройство детей-сирот и опекунство над наиболее проблемными группами

детей-сирот.

Рекомендации по оптимизации бюджетных расходов в системе

социального обслуживания населения

В сфере социального обслуживания населения можно выделить два

направления обслуживания населения, первое из которых — это постепенное

введение и развитие системы соплатежей со стороны населения при получении

социальных услуг различных видов. Второе направление

— содействие

развитию некоммерческих организаций, предоставляющих социальные услуги

населению, постепенное наращивание доли услуг, производящихся в

некоммерческом секторе.

Первое из обозначенных направлений получает развитие в рамках

принимаемого в настоящее время Закона

«Об основах социального

обслуживания населения в Российской Федерации», который фактически

вводит платность социальных услуг для граждан, имеющих среднедушевой

домохозяйственный доход не ниже предельной величины среднедушевого

дохода для предоставления социальных услуг за плату.

При этом, как говорится в Законе, размер предельной величины

среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг за плату,

определенных

частью

настоящей статьи, устанавливается

законодательством субъекта Российской Федерации с учетом финансовых

617

возможностей субъекта Российской Федерации, но не может быть меньше

величины прожиточного минимума, установленного в субъекте Российской

Федерации для соответствующих социально-демографических групп

населения. В таком случае численность потребителей социальных услуг,

выводящихся в

«зону платности» и, соответственно, объем сокращения

бюджетных расходов определяются уровнем, на котором будет установлена

указанная предельная величина.

Количественно оценить влияние размера установленной предельной

величины среднедушевого дохода на число пользователей социальных услуг,

попадающих в зону платного обслуживания, позволяют данные выборочных

обследований. Так, в настоящее время в г. Москве социальными услугами

пользуются

7,5% домохозяйств

(по данным выборочного обследования

«Москва и москвичи: экономическое, демографическое поведение и социальное

самочувствие» 2012 г.). Среди пользователей социальных услуг среднедушевые

доходы находятся на уровне ниже величины 1 ПМ у 18,8% респондентов, на

уровне ниже 2 ПМ — у 59% респондентов. Соответственно, при установлении

предельной величины среднедушевого дохода в 2 ПМ получать социальные

услуги за плату будет 41% потребителей, а в случае ее установления на уровне

прожиточного минимума

— уже более

80% потребителей. При этом

распределение населения по доходам в других регионах страны будет в

большей степени, чем в Москве, смещено в сторону низкодоходных групп, и в

этом случае из зоны бесплатного социального обслуживания будет

исключаться меньшее число их потребителей.

Необходимо понимать, что приведенная оценка не отражает объема

реального сокращения расходов. Во-первых, как указано в Законе «Об основах

социального обслуживания населения в Российской Федерации», размер

ежемесячной платы за предоставление социальных услуг на дому или в

полустационарных условиях, определенных частью

3 настоящей статьи,

рассчитывается с учетом фактической стоимости предоставленных

социальных услуг, но не может превышать 50 процентов разницы между

618

величиной среднедушевого дохода получателя социальной услуги и

установленной в субъекте Российской Федерации предельной величиной

среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг за плату. Это

означает, что размер платы, взимаемой за предоставляемые услуги, будет в

значительной мере органичен. Такой подход оправдан с экономической точки

зрения: перевод социального обслуживания в формат софинансирования со

стороны населения не должен выталкивать потребителей услуг в зону

бедности. Расчет фактического объема софинансирования со стороны

населения в данном случае не представляется возможным в виду отсутствия

необходимой статистической информации.

Во-вторых, соплатежи со стороны населения при предоставлении

социальных услуг в настоящее время уже реализуются на основе действующий

региональных нормативных документов — в схожей с предлагаемой в новом

законе форме. Так, например, в соответствии с «Положением о порядке и

условиях предоставления социального, социально-медицинского обслуживания

на дому в государственной системе социальных служб Московской области», в

зависимости от среднедушевого дохода в домохозяйстве получатели

социального обслуживания на дому могут получать услугу бесплатно или

оплачивать

10,

20,

30 или

100 процентов стоимости услуги; получатели

полустационарного социального обслуживания

— от 5 до 100 процентов

стоимости услуги; стационарного обслуживания — от 35 до 100 процентов

стоимости. Таким образом, можно предположить, что принятие Закона «Об

основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» слабо

повлияет на текущий объем бюджетных затрат на социальное обслуживание.

Второе из отмеченных выше направлений развития системы социального

обслуживания населения — усиление доли и роли некоммерческого сектора в

производстве услуг — может позволить в той или иной степени сократить

объем расходов на содержание государственных учреждений. Реальный, а не

формальный перевод действующих бюджетных учреждений в форму

автономных некоммерческих организаций, должен стать импульсом к

619

повышению уровня их финансовой самостоятельности. Как показывают

экспернтые оценки, некоммерческие организации способны самостоятельно

обеспечивать до 30% необходимых для их функционирования средств — при

условии предоставления

институционального

гранта

(бюджетного

финансирования) в объеме оставшихся 70%.

Важно подчеркнуть, что данный закон еще не прошел второго чтения в

Государственной Думе РФ, но если сохранятся основные положения,

определяющие нуждаемость и правила частичной или полной платности услуг

в сфере социальной защиты, с целью предотвращения возможной социальной

напряженности в первые годы его применения необходимо вести мониторинг

реализации процедур нуждаемости и внедрения механизмов платности.

Обзор государственных расходов на социальную поддержку

населения на федеральном и региональном уровне

Совокупные государственные расходы на социальную поддержку

населения в России: объем, структура, динамика

В совокупных государственных расходах

(федеральный бюджет,

консолидированные бюджеты субъектов РФ и бюджеты государственных

внебюджетных фондов) доля расходов на социальную защиту населения (по

разделу «Социальная политика») выросла с 25,1% от общего объема в 2007 г.

до 33,9% в 2010 г. Явный приоритет социальной политики государства в этот

период

— опережающее наращивание пенсионного обеспечения за счет

возросших трансфертов Пенсионному фонду РФ из федерального бюджета на

увеличение пенсионных выплат и покрытие дефицита. В

2011-2012 гг.

удельный вес расходов на социальную защиту снизился до 32,4% расходов

консолидированного бюджета. При

120-130% ежегодных темпов роста

финансирование социальной защиты за

2008-2012 гг. в номинальном

выражении выросло в

2,6 раза от уровня

2007 г., существенно обогнав

620

остальные социальные расходы (1,8-1,9 раза) и государственные расходы в

целом (2 раза).

Проводимая в конце

2000-х гг. политика масштабного увеличения

пенсий, благодаря которой удалось избежать резкого кризисного падения

денежных доходов населения, а также валоризация пенсионных прав в 2010 г.

сделали пенсионные выплаты самой крупной статьей совокупных

государственных социальных расходов, соизмеримой с

8-9% ВВП страны

(Таблица 8.4).

Таблица

8.4

- Государственные социальные расходы Российской

Федерации из средств федерального бюджета, консолидированных бюджетов

субъектов РФ и государственных внебюджетных фондов, % от ВВП

Виды социальных расходов

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

Социальная защита

(расширенная),

9,3

12,5

13,8

12,6

всего

в том числе:

Пенсии

5,6

7,5

8,8

8,2

Меры поддержки страхового типа

0,8

1,1

1,0

0,8

Меры в области содействия

0,1

0,4

0,2

занятости населения

Меры социальной помощи

1,8

2,6

2,8

2,9

из них:

льготы

0,6

0,8

0,7

ежемесячные денежные выплаты,

компенсации всем категориям

0,8

1,0

0,9

0,8

льготников

адресные меры поддержки бедных

0,3

0,5

0,4

Социальное обслуживание

0,3

0,4

Примечания: Из-за запаздывания статистической информации о расходах

на реализацию мер социальной поддержки, публикуемой с годовой

периодичностью, последние доступные данные для оценки датируются 2011

годом.

621

Источник: рассчитано по данным Росстата, Роструда, Федерального

казначейства, федеральных законов об исполнении бюджета ПФР и

исполнении бюджета ФСС, законов об исполнении бюджетов субъектов РФ.

Второй по объему расходов компонент системы социальной защиты —

меры социальной помощи, имеющие не страховой характер, затраты на

которые в 2011 г. были больше расходов на меры поддержки страхового типа в

3,6 раза. На протяжении последних трех лет, доступных для анализа, наметился

тренд снижения финансирования категориальных льгот и выплат (с 1,8% ВВП в

2009 г. до 1,5% в 2011 г.), а также на адресные социальные пособия для

малоимущих (с 0,5 до 0,4% ВВП).

Масштабная система поддержки массовых категорий населения без учета

нуждаемости затрудняет развитие программ социальной помощи,

адресованных малообеспеченным слоям населения и предусматривающих учет

уровня доходов. Эти программы являются неотъемлемой частью рыночной

экономики, ориентированной на воспроизводство качественного человеческого

потенциала и сохранение его в период сложных жизненных ситуаций,

связанных с потерей доходов (рождение детей, периоды нетрудоспособности,

высокий уровень иждивенческой нагрузки, длительная безработица). До

настоящего времени адресные меры поддержки бедных не являлись

приоритетом государственной социальной политики: без учета пенсионного

обеспечения, в 2011 г. на них приходилось всего около 10% всех расходов на

социальную защиту.

Несмотря на то, что семьи с детьми отличаются максимальными рисками

бедности (риск бедности для детей в 1,5 раз выше среднего по населению в

целом, а риск бедности для лиц пенсионного возраста, наоборот, в 1,8 раз ниже

среднего для населения в целом), система социальной поддержки, в том числе

адресные пособия, преимущественно ориентирована на поддержку пожилых.

Неработающие пенсионеры, имеющие низкий уровень материального

обеспечения, получают федеральную или региональную социальную доплату к

622

Таблица 8.5 - Расходы консолидированного бюджета РФ на адресные меры

поддержки бедных, млрд руб.

Виды адресных социальных пособий

2005 г.

2009 г.

2011 г.

для малоимущих

Ежемесячное пособие на ребенка до 16

18,1

40,9

45,2

(18) лет

Субсидии на оплату ЖКУ

40,0

52,9

58,2

Социальные доплаты

пенсии

23,6

69,8

133,5

неработающим пенсионерам

Адресная

социальная

помощь

1,6

11,5

11,6

малоимущим

Всего по адресным программам

83,3

175,0

248,5

Источник: рассчитано по данным Росстата, законов об исполнении

бюджетов субъектов РФ.

Сложившаяся в России многоуровневая система нормативно-правового

регулирования и реализации мер социальной поддержки населения и

многоканальность ее финансирования обусловливают более подробное

рассмотрение расходов на социальную защиту населения на уровне субъектов

Российской Федерации.

Расходы на социальную поддержку населения на региональном уровне

Рост социальных расходов и усиление социальной ориентации

консолидированных бюджетов субъектов РФ — устойчивая тенденция. После

масштабного роста почти на 60% в период кризиса и на стадии выхода из него

(2010 г. к 2008 г.) приоритетность расходов на социальную политику в 2011-

2012 гг. снизилась: их динамика в последние два года была ниже темпов

инфляции, а доля в структуре расходов после максимума в

18%

стабилизировалась на уровне

15%; на первый план вышли расходы на

здравоохранение и образование (Таблица 8.6). Такая динамика объясняется

завершением кризиса и сокращением выплат в 2011 г. (хотя все равно на эти

624

Таблица 8.6 - Объем, структура и годовая динамика расходов консолидированных бюджетов регионов

Объем и структура расходов консолидированных

Темпы роста расходов, % к предыдущему

Разделы расходов

бюджетов субъектов РФ

году

2008

2009

2010

2011

2012

2009

2010

2011

2012

Образование

млрд руб.

1299

1345

1451

1728

2047

104

108

119

118

доля, %

Здравоохранение

млрд руб.

689

659

694

1193

1358

105

172

114

доля, %

Социальная политика

млрд руб.

763

958

1167

1192

1274

126

122

102

107

доля, %

в т.ч. все виды пособий

млрд руб.

558

720

919

887

933

129

128

105

доля, %

Расходы всего

млрд руб.

6251

6253

6637

7679

8343

100

106

116

109

доля, %

100

Источник: рассчитано по данным Федерального казначейства

626

Доля социальных расходов к 2012 г. выросла настолько, что у бюджетов

регионов остается все меньше средств на инвестиционные цели и развитие

инфраструктуры. С учетом низких темпов роста доходов бюджетов регионов

(только на 5% в 2012 г.) и выросшего в 8 раз за 2012 г. дефицита бюджетов,

возможности стабильного роста расходов на социальную политику

минимальны.

Регионы сильно дифференцированы по динамике расходов на

социальную политику, при этом российский тренд не является общим; в

значительном числе регионов отмечаются существенные и разнонаправленные

изменения расходов по годам, поскольку социальная политика используется

региональными властями для балансирования расходов в условиях

нестабильных федеральных перечислений и растущих расходных обязательств

бюджета региона. Кроме того, это обусловлено различиями в приоритетах

региональных властей и отдельными ситуативными факторами, которые не

всегда очевидны.

Лидерами по темпам роста расходов на социальную политику суммарно

за 2008-2012 гг. были республики Карачаево-Черкесия и Якутия, Псковская

область, Ненецкий АО и Краснодарский край — в 2-2,9 раза (в последнем

случае — в основном вследствие оказания материальной помощи жителям г.

Крымск). Минимальные темпы роста расходов на социальную политику за весь

четырехлетний период имели Сахалинская и Калининградская области, С.-

Петербург и Ингушетия (на 5-20%). В двух областях власти концентрируют

средства для инвестиционных расходов бюджета и пытаются экономить на

социальной политике в части собственных полномочий. Худшая динамика в С.-

Петербурге также обусловлена приоритетами городских властей, которые

проводят жесткую политику экономии не только расходов на социальную

политику, но и расходов на здравоохранение и образование, что резко отличает

С.-Петербург от Москвы (Рисунок П-1 в Приложении 3).

Доля расходов бюджетов на социальную политику различается по

регионам почти в три раза: от 21 до 8% (Рисунок П-2 в Приложении 3). За 2008-

627

2012 гг. произошла частичная смена лидеров по доле расходов на социальную

политику. Наибольшую долю социальных расходов теперь имеют не

слаборазвитые и депрессивные, а среднеразвитые регионы

(в их числе

республика Карелия, Саратовская, Ульяновская, Ростовская области), которые

получают относительно небольшой объем трансфертов. Это означает, что для

выполнения обязательств повысить заработную плату в социальной сфере им

придется более жестко оптимизировать сеть учреждений социальной защиты и

выплаты региональным льготникам. Группа с минимальной долей расходов на

социальную политику более устойчива, это регионы Крайнего Севера

(Ненецкий и Чукотский АО, Магаданская область) и наиболее инвестиционно

активные регионы (Белгородская, Тюменская, Калининградская, Сахалинская

области, республика Татарстан).

Региональное неравенство по душевым расходам на социальную

политику формально очень велико

(в

8 раз с корректировкой на индекс

бюджетных расходов), но для подавляющего большинства регионов показатель

различается менее чем вдвое. Региональное неравенство преувеличено.

Нет явной связи душевых расходов на социальную политику с уровнем

развития региона, за исключением Москвы и Ямало-Ненецкого АО, которые

сохранили

(а Ненецкий АО восстановил) масштабную советскую систему

социальной защиты. Ранее такой же была и система соцзащиты Ханты-

Мансийского АО, но снижение доходов бюджета заставило ее оптимизировать.

Приоритеты властей регионов тоже влияют на масштабы расходов на

социальную защиту населения. В 5-6 инвестиционно активных регионах эти

расходы минимизируются. Минимальны душевые расходы на социальную

политику также в удаленных регионах северо-востока страны (Магаданская и

Камчатская области, Якутия и Чукотский АО) и в слаборазвитых республиках

Сибири (Рисунок П-3 в Приложении 3).

В расходах на социальную политику почти три четверти составляют

выплаты пособий населению. Однако и этот показатель существенно

различается по регионам: от

84-89% в республиках Карачаево-Черкесия,

628

Чувашия, Ингушетия, Мордовия и Приморском крае до 40% в Чукотском АО,

56-57% — в Магаданской и Тюменской областях. Доля пособий в структуре

расходов на социальную защиту снижается, а в половине регионов она ниже

средней по стране. Это связано с разной степенью развитости учреждений

социального обслуживания, а также с необходимостью повышать заработную

плату работникам. С большой вероятностью структурный сдвиг от выплат к

другим расходам продолжится, т.к. регионам придется делать ресурсный

маневр, в основном за счет снижения поддержки региональных категорий

льготников, чтобы выполнить поставленную задачу без дополнительного

финансирования.

В целом проведенный анализ расходов консолидированных бюджетов

субъектов РФ на социальную политику показывает, что это ситуационно

управляемая система с коротким горизонтом планирования, сильно зависящая

от приоритетов федеральных и региональных властей.

Обзор системы социальной поддержки детей и семей с детьми в

России

По оценке на основе данных Росстата и бюджетов разных уровней

бюджетной системы РФ за 2011 г., все расходы на прямые меры социальной

поддержки семьи, материнства и детства в России составляли более 660 млрд

руб. (1,2% ВВП в 2011 г.) (Рисунок 8.1), а с учетом расходов на социальное

обслуживание семьи и детей, дошкольное образование и молодежную политику

и оздоровление детей объем расходов достигал 2% ВВП (1,1 млрд руб.).

Подчеркнем, что речь идет о минимальной оценке, т.к. за неимением

необходимой статистической информации не учтены некоторые виды пенсий

(например, для детей, потерявших кормильца), стоимость предоставления

набора социальных услуг детям-инвалидам, расходы региональных бюджетов

на выплату денежных компенсаций отдельным категориям детей и семей с

детьми, а также расходы федерального бюджета на пособия детям погибших

военнослужащих и компенсации детям лиц, пострадавших от воздействия

629

радиации, и др. По предварительной оценке, учет этих расходов добавил бы к

общей сумме финансирования еще не менее 15%.

Рисунок 8.1 - Прямые расходы консолидированного бюджета России в целях

социальной поддержки семьи, материнства и детства, млрд руб. (2011 г.)

Примечание:

* Малообеспеченные, многодетные семьи, семьи с

нетрудоспособными родителями, семьи военнослужащих, семьи с детьми и

дети в трудной жизненной ситуации и пр., а также компенсация части

родительской платы за детские дошкольные учреждения.

Источник: рассчитано по данным Росстата, Федерального

казначейства, федеральных законов об исполнении бюджета ПФР и

исполнении бюджета ФСС, законов об исполнении бюджетов субъектов РФ.

Сложившаяся система социальных пособий в большой степени

ориентирована на поддержку семей на этапе жизненного цикла рождения

детей. На пособия, связанные с беременностью, рождением и уходом за

ребенком до 1,5 лет, расходуется почти 40% общей суммы. Без учета выплат за

счет страховых средств сумма расходов на эти виды поддержки сокращается в

3,5 раза, а вклад снижается до 15%. Отчасти пронаталистский характер имеет и

такая мера, как материнский (семейный) капитал. С ростом численности тех,

630

кто распорядился его средствами, он стал самой затратной мерой поддержки

семей с детьми в стране.

Меры социальной поддержки детей и семей с детьми за счет средств

федерального бюджета

К расходным обязательствам федерального бюджета относятся меры

социальной поддержки следующих категорий детей и семей с детьми:

- дети-инвалиды и семьи с детьми-инвалидами;

- дети, потерявшие кормильца, в т.ч. дети погибших военнослужащих и

сотрудников некоторых органов федеральной исполнительной власти;

- дети-сироты и дети, оставшиеся без родительского попечения, лица из

их числа, а также семьи, принявшие на воспитание детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей

(ограниченно; основной объем

полномочий по социальной поддержке этих категорий выполняют субъекты

РФ);

- дети лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС, а также дети и подростки до 18 лет, постоянно

проживающие на территории радиоактивного загрязнения (в зоне проживания с

правом на отселение или зоне с льготным социально-экономическим статусом);

- беременные женщины и семьи с детьми до 1,5 лет (в отдельных случаях

до 3 лет), не подлежащие обязательному социальному страхованию, а также

проходящие военную службу и службу в некоторых федеральных органах

власти;

- семьи с двумя и более детьми

(только в части предоставления

материнского (семейного) капитала и награждения многодетных семей с 7 и

более детьми орденом «Родительская слава»).

Все меры социальной поддержки этих категорий не предусматривают

учета нуждаемости получателей.

Дополнительно из федерального бюджета софинансируются расходные

обязательства субъектов РФ по оказанию мер социальной поддержки:

631

- семьям, принявшим на воспитание детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, (в части выплат на содержание ребенка в семье опекуна

(попечителя) или приемной семье и выплат на вознаграждение за труд,

причитающееся приемному родителю), а также по обеспечению жилыми

помещениями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а

также лиц из их числа;

- малообеспеченным многодетным семьям (в части ежемесячной выплаты

при рождении 3-го ребенка или последующих детей после 31.12.2012);

- семьям с детьми и детям в трудной жизненной ситуации (в части

организации отдыха и оздоровления детей, а также разработки и реализации

комплекса мер по оказанию поддержки детям, оказавшимся в трудной

жизненной ситуации).

Сведения об основаниях, формах предоставления, размерах помощи,

периодичности получения, субъектах исполнения полномочий и нормативных

правовых актах, устанавливающих меры социальной поддержки указанным

категориям детей и семей с детьми, приведены в Таблице 8.13.

По оценке за 2013 год объем расходных обязательств федерального

бюджета на меры социальной поддержки всех категорий детей и семей с

детьми составляет не менее 416 млрд руб. (это минимальная оценка из-за

отсутствия в открытом доступе части данных по расходам на меры социальной

поддержки детей, потерявших кормильца, а также детей-«чернобыльцев»).

Предоставление материнского

(семейного) капитала является наиболее

затратной мерой, на которую приходится почти половина этих расходов

(Таблица

8.7). Другими приоритетами, исходя из структуры, являются

поддержка детей-инвалидов и их семей и поддержка семей на этапе жизненного

цикла, связанном с рождением детей.

632

Таблица

8.7

-Оценка объема и структуры расходов на реализацию мер

социальной поддержки различных групп детей и семей с детьми за счет средств

федерального бюджета, 2013 г.

Доля в общем

объеме расходов

на

меры

Объем

социальной

Группы детей и семей с

расходных

поддержки

Примечание

детьми

обязательств,

детей и семей с

млн руб.

детьми за счет

федерального

бюджета, %

Дети-инвалиды и семьи с

86 165,1

20,7

Оценка

детьми-инвалидами

Дети, потерявшие кормильца, в

Оценка занижена

т.ч.

дети

погибших

24 328,5

5,8

из-за

отсутствия

военнослужащих

части данных

Дети-сироты

дети,

оставшиеся без родительского

попечения, а также лица из их

14 617,3

3,5

числа; семьи, принявшие на

воспитание детей, лишенных

родительского попечения

Дети лиц,

подвергшихся

Оценка занижена

воздействию

радиации

5 418,7

1,3

из-за

отсутствия

вследствие катастрофы на

части данных

Чернобыльской АЭС

Беременные женщины и семьи

с детьми до 1,5 (3) лет, в т.ч.

73 826,3

17,7

жены и дети военнослужащих

по призыву

Семьи с двумя и более детьми

205 988,6

49,5

из них:

200 078,6

48,1

предоставление материнского

633

Доля в общем

объеме расходов

на

меры

Объем

социальной

Группы детей и семей с

расходных

поддержки

Примечание

детьми

обязательств,

детей и семей с

млн руб.

детьми за счет

федерального

бюджета, %

(семейного) капитала

ежемесячная

выплата

Субсидии

малообеспеченным семьям, в

бюджетам

которых после

31.12.2012

5 900,0

1,4

субъектам РФ на

родился 3-й или последующий

софинансирование

ребенок

Семьи с детьми в трудной

5 600,0

1,3

жизненной ситуации

Минимальная

оценка

из-за

Итого

415 944,4

100,0

отсутствия части

данных

Источник: рассчитано по данным Росстата, Пенсионного фонда РФ,

Фонда социального страхования РФ, Государственной программы РФ

«Социальная поддержка граждан», Федерального закона «О федеральном

бюджете на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов», Распоряжения

Правительства РФ от 17.12.2012 №2419-р

Больше всего по количеству и разнообразию мер социальной поддержки

за счет средств федерального бюджета предоставляется детям лиц,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС, — для них введено большое число «дробных» мер с

заведомо малым числом получателей, а также детям погибших

634

военнослужащих и сотрудников некоторых органов федеральной

исполнительной власти.

Наиболее многочисленные группы, получающие социальную поддержку

из федерального бюджета,

— это семьи с детьми до 1,5 лет (лица, не

подлежащие обязательному социальному страхованию), получатели

материнского

(семейного) капитала, дети-инвалиды и семьи с детьми-

инвалидами, а также семьи, принявшие на воспитание детей-сирот, и детей,

оставшихся без попечения родителей.

Меры социальной поддержки за счет средств федерального бюджета —

по преимуществу монетарные (регулярные, реже единовременные, выплаты).

Большинство из них призваны компенсировать отсутствие у реципиентов

средств к существованию из-за нетрудоспособности или невозможности

реализовать свой трудовой потенциал. Как видно из Таблицы 8.8, почти все

виды ежемесячных выплат обеспечивают от половины до полутора величин

прожиточного минимума ребенка.

Таблица 8.8 - Размеры наиболее крупных ежемесячных выплат детям и семьям

с детьми (на 01 апреля 2013 г.) за счет средств федерального бюджета и

численность их получателей (2011 г.)

Соотношение

Численность

Размер

величиной

получателей,

Виды ежемесячных денежных выплат

выплаты,

прожиточного

тыс. чел.

руб.

минимума ребенка,

% ¹⁾

Социальная пенсия

детям-инвалидам

8 861

138

560,4 ²⁾

детям-сиротам

7 384

115

н.д.

Ежемесячная денежная выплата

(с

учетом стоимости набора социальных

1 183

567,6 ²⁾

услуг) детям-инвалидам

Государственная пенсия по случаю

3 692

н.д.

635

Соотношение

Численность

Размер

величиной

получателей,

Виды ежемесячных денежных выплат

выплаты,

прожиточного

тыс. чел.

руб.

минимума

ребенка,

% ¹⁾

потери кормильца

Ежемесячное пособие на ребенка до 3

8 882

138

17,7 ³⁾

лет военнослужащего по призыву

Ежемесячная компенсационная выплата

лицам, осуществляющим уход за

5 500

н.д.

ребенком-инвалидом до

18 лет или

инвалидом с детства 1 группы

Ежемесячное пособие по уходу за

ребенком лицам, пострадавшим от

воздействия радиации

(минимальный

размер)

на 1-го ребенка

4 908

52,8

на 2-го и последующих детей

9 816

153

Ежемесячное пособие по уходу за

ребенком в возрасте до

1,5 лет

(минимальный размер для лиц, не

подлежащих

обязательному

социальному страхованию)

на 1-го ребенка

2 454

789,0

на 2-го и последующих детей

4 908

811,5

Примечание: ¹⁾ на 4 кв. 2012 г.

Состоящих на учете в системе

Пенсионного

фонда

России

на

01.01.2012 г.

³⁾По данным Минздравсоцразвития России за 2010 г.

Источник: рассчитано по данным нормативных правовых актов

Российской Федерации, Пенсионного фонда РФ и Росстата

636

Из единовременных выплат, наиболее значительные по размеру

—

пособие членам семьи погибшего военнослужащего, сотрудника органов

внутренних дел и т.п.

(делится в равных долях на всех членов семьи и

иждивенцев погибшего) и единовременное денежное поощрение награжденным

орденом «Родительская слава», но численность их получателей мала (Таблица

8.9). Также крупные суммы разово выплачиваются беременной жене

военнослужащего по призыву, при рождении ребенка и при всех формах

семейного устройства детей, лишенных родительского попечения.

Материнский (семейный) капитал, размер которого в 2013 г. составил 408 960,5

руб., в силу способов распоряжения им к выплатам формально не относится.

Таблица 8.9 - Размер наиболее крупных единовременных выплат детям и

семьям с детьми за счет средств федерального бюджета и численность их

получателей

Размер выплаты,

Численность получателей,

Виды единовременных выплат

руб. (2013 г.)

тыс. чел.

Единовременное пособие членам

3 165 000

н.д.

семьи погибшего военнослужащего

Ежегодное пособие на проведение

летнего оздоровительного отдыха

17 882

н.д.

детей

Единовременное пособие беременной

20 726

6,2 ¹⁾

жене военнослужащего по призыву

Единовременное

пособие

при

рождении (усыновлении) ребенка

лица, не подлежащие обязательному

478,7 ^2),

социальному страхованию

женщины, проходящие военную

13 088

службу, а также службу в некоторых

65,0 ^2),

федеральных органах исполнительной

власти

Единовременное

пособие

при

13 088

75,6 ²⁾

637

Размер выплаты,

Численность получателей,

Виды единовременных выплат

руб. (2013 г.)

тыс. чел.

передаче ребенка на воспитание в

семью

Единовременное денежное поощрение

многодетным семьям, награжденным

100 000

0,1 ²⁾

орденом «Родительская слава»

Примечание: ¹⁾По данным Минздравсоцразвития России за 2010 г.

²⁾Оценка по данным за 2013 г.

Источник: рассчитано по данным Государственной программы

«Социальная поддержка граждан», Росстата, Министерства финансов РФ

В натуральной форме предоставляются немногочисленные меры

социальной поддержки: обеспечение техническими средствами реабилитации,

набор социальных услуг, обеспечение жилыми помещениями семей, имеющих

детей-инвалидов, а также детей, лишенных родительского попечения и лиц из

их числа, и некоторые другие.

Помимо мер социальной помощи, для повышения уровня жизни семей с

детьми применяются налоговые вычеты. В России это стандартный налоговый

вычет на ребенка и социальный налоговый вычет при оплате за обучение детей

в возрасте до 24 лет по очной форме в образовательных учреждениях или за

услуги по лечению детей до 18 лет, оказываемые медицинскими организациями

и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую

деятельность, а также при оплате определенного перечня медикаментов

(утверждаются Правительством РФ). Из-за особенностей российского рынка

труда воспользоваться стандартным налоговым вычетом на ребенка могут

только родители (усыновители), занятые в формальном секторе экономики у

работодателей, которые уплачивают все предусмотренные законодательством

налоги и социальные взносы с фонда заработной платы (в целом из 71,5 млн

занятых в экономике только две трети работают в формальном секторе — на

638

крупных и средних предприятиях и организациях, а также в сегменте малых

предприятий).

Размер самого стандартного вычета невелик: на 1-го и 2-го ребенка

«прибавка» к располагаемому доходу семьи составляет 182 руб., на 3-го и

каждого последующего ребенка, а также на ребенка-инвалида — 390 руб., на

детей, у которых есть единственный родитель

(усыновитель, опекун,

попечитель) сумма налогового вычета удваивается. Предельный размер дохода

в налоговом периоде, до достижения которого предоставляется стандартный

налоговый вычет, в пересчете на среднемесячную величину составляет 23,3

тыс. руб. (280 тыс. руб. в год). Рассматриваемый в Государственной Думе РФ

законопроект с поправками к Налоговому кодексу РФ предполагает увеличение

налоговых вычетов на 2-го и последующих детей и детей-инвалидов, а также

повышение предельного размера дохода до 350 тыс. руб. в год, или 29,2 тыс.

руб. в пересчете в среднем на месяц (что сопоставимо со среднемесячной

начисленной заработной платой в среднем по РФ — 28,8 тыс. руб. в апреле

2013 г.).

Из-за отсутствия данных не представляется возможным оценить

«стоимость» налоговых вычетов для государственного бюджета (в размере

недополученного налога на доходы физических лиц), также как и охват семей с

детьми этой системой и ее влияние на их уровень жизни. Однако, опираясь на

опыт США и стран Западной Европы, где этот инструмент играет важную роль

в системе социальной поддержки, позволяя значимо повысить располагаемый

доход получателей, можно рассматривать налоговые вычеты как одно из

перспективных направлений развития системы социальной поддержки семей с

детьми в России.

Особенности реализации мер социальной поддержки детей и семей с

детьми за счет средств консолидированных бюджетов субъектов РФ

По сравнению с унифицированными социальными пособиями,

установленными законодательством Российской Федерации, на региональном

639

ИТОГОВЫЙ ОТЧЕТ о результатах деятельности экспертных групп по проведению оценки эффективности расходов федерального бюджета (2013 год) - часть 8