ИТОГОВЫЙ ОТЧЕТ о результатах деятельности экспертных групп по проведению оценки эффективности расходов федерального бюджета (2013 год)

потребность населения, а это само по себе ведет к неэффективному

использованию ресурсов и является поводом для рассмотрения в качестве

предмета возможной внутренней экономии. С другой стороны, мощность

других медицинских служб оказывается недостаточной для удовлетворения

потребностей населения в соответствующей медицинской помощи. Это

приводит к возникновению очередей, затягиванию сроков диагностики

заболеваний, несвоевременному оказанию медицинской помощи, переходу

заболеваний в хроническую стадию и, в конечном итоге, к увеличению затрат

системы здравоохранения.

В существующей практике планирования слабо оцениваются

сложившиеся структурные диспропорции. Не проводится в достаточном

объеме сопоставление показателей деятельности однотипных учреждений

здравоохранения

(например, центральных районных больниц в отдельных

муниципальных образованиях), в результате чего планирование объемов носит

формальный характер. Чаще всего за основу берутся показатели предыдущего

года. Без серьезного анализа сложившихся диспропорций и определения мер по

их преодолению планирование становится статистическим упражнением,

ежегодное выполнение которого ничего существенно не меняет: структура

оказания услуг не становится более рациональной.

Требования к качеству планирования особенно велики в сегодняшней

ситуации нехватки финансовых средств - необходимо анализировать зоны

неэффективности и планировать более эффективное распределение ресурсов

между различными видами медицинской помощи и разными медицинскими

организациями, ее оказывающими. Рациональное планирование объемов и

структуры оказания медицинской помощи должно быть одним из главных

рычагов управления сетью медицинских учреждений и проведения

организационных изменений в оказании медицинской помощи.

Для улучшения планирования объемов медицинской помощи

необходимо:

480

внести изменения в Федеральный закон «Об обязательном медицинском

страховании в российской Федерации» № 326-ФЗ от 26.11.2010 и в Правила

обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от «28» февраля 2011 г № 158н, содержащие требования к составу участников и

порядку такого планирования;

Минздраву России и Федеральному фонду ОМС разработать

Методические рекомендации о порядке планирования объемов медицинской

помощи в рамках разработки территориальных программ государственных

гарантий и осуществлять мониторинг выполнения этих требований.

Оценка потенциальной экономии за счет улучшения планирования

объемов медицинской помощи и формирования рациональных потоков

пациентов невозможна без проведения альтернативных расчетов вариантов

территориальной программы государственных гарантий для конкретных

субъектов РФ. Это требует проведения отдельного анализа, выходящего за

рамки возможностей данной работы.

1.3.Усиление профилактической направленности деятельности

амбулаторно-поликлинической службы

Медицинская профилактика способна внести заметный вклад в снижение

потребностей в оказании медицинской помощи и на этой основе обеспечить

экономию финансовых ресурсов здравоохранения. В Государственной

программе

«Развитие здравоохранения» предусмотрены вложения в

расширение профилактики, прежде всего в диспансеризацию населения.

При эффективном использовании этих средств можно добиться

сокращения распространенности заболеваний в запущенной стадии, лечение

которых требует особенно больших затрат (прежде всего затрат на лечение

онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний). Эти затраты на порядок

выше, чем дополнительные затраты, связанные с ранним выявлением

481

относительно легких заболеваний. Поэтому усиление профилактической

направленности деятельности амбулаторно-поликлинической службы может

рассматриваться как самостоятельный фактор повышения структурной

эффективности здравоохранения.

Наиболее перспективными механизмами усиления и повышения

эффективности

профилактической

деятельности

амбулаторно-

поликлинической службы являются:

оптимизация проведения диспансеризации населения;

развитие профилактики обострения хронических заболеваний

(реализация программ управления хроническими заболеваниями);

переход от метода оплаты амбулаторной помощи в системе ОМС по

числу врачебных посещений к оплате по подушевым нормативам и с учетом

результирующих показателей деятельности.

Первые два из перечисленных механизмов рассматриваются ниже, а

внедрение новых методов оплаты амбулаторной помощи - в разделе 1.10.

1.3.1. Оптимизация проведения диспансеризации населения

Важнейшим элементом системы охраны здоровья является профилактика

заболеваний, проводимая амбулаторно-поликлиническими учреждениями в

форме профилактических осмотров и диспансеризации. Масштабы

диспансеризации в нашей стране растут; она от целевого обследования

различных групп населения развивается к охвату всего населения. В

Государственной программе «Развитие здравоохранения» предусматривается

проведение диспансеризации не только детей и подростков и ряда категорий

работающего населения, но и всего взрослого населения. В декабре Минздрав

России утвердил «Порядок проведения диспансеризации определенных групп

взрослого населения»⁶³ и

«Порядок проведения профилактического

⁶³ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3.12.2012N 1006н "Об утверждении

Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»

482

медицинского осмотра"⁶⁴, которые предусматривают рационализацию таких

мероприятий:

- проведение осмотров в два этапа; на первом этапе - участковым врачом

с использованием специальной анкеты для формализованного опроса о

состоянии здоровья;

- осмотр врачами-узкими специалистами и выполнение определенных

исследований планируется только по показаниям на 2 этапе;

- отменен неэффективный скрининг на рак яичников и рак простаты⁶⁵,

- включен скрининг на колоректальный рак.

Реализация такого подхода приведет к более эффективному

использованию ресурсов амбулаторно-поликлинической службы. По

экспертной оценке⁶⁶, стоимость диспансеризации за счет предусматриваемого

сокращения ее программы снижается на 20% (с 1418 руб. до 1140 руб.), в том

числе за счет затрат на оплату труда врачей на осмотре более чем на 40%..

Вместе с тем проведенный анализ новых порядков свидетельствует о

возможном наличии дополнительных источников экономии ресурсов при

проведении периодических профилактических осмотров граждан.

Так, в перечне обязательных исследований в рамках диспансеризации

сохранились исследования, целесообразность проведения которых для всех

осматриваемых пока не имеет безупречных с научной точки зрения

обоснований. В качестве доказательства эффективности диспансеризации в

нашей стране обычно приводятся данные о количестве выявленных таким

образом больных. Но действительная эффективность программы

профилактических осмотров может быть определена только методом

сравнительного анализа динамики состояния здоровья групп людей,

получающих обычную медицинскую помощь и помощь с учетом

диспансеризации.

Таких

исследований

эффективности

программ

⁶⁴ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2012 N 1011н "Об утверждении

Порядка проведения профилактического медицинского осмотра".

⁶⁵ При проведении скрининга на рак яичников или на рак простаты большинство положительных результатов

скрининга и соответственно большинство выявленных больных являются ложными.

⁶⁶ Использованы результаты расчетов В.М.Шиповой.

483

диспансеризации в СССР и России не проводилось. При этом имеются

свидетельства низкой результативности отдельных составляющих программы

диспансеризации (см. Вставку 1.).

Вставка 1.

Анализ

результативности

выявления

глаукомы

при

профилактических осмотрах⁶⁷.

Раннее выявление глаукомы с последующим проведением лечебно-

реабилитационных мероприятий на основе динамического наблюдения входит

в состав задач диспансеризации населения в нашей стране⁶⁸.

В России на

2012 по данным Российского глаукомного общества

количество глаукомных больных составляет

1,25 млн. человек⁶⁹. Во всех

странах, в том числе и в России отмечается тенденция роста заболеваемости

глаукомой: на данный момент глаукома занимает первое место в структуре

слепоты и первичной инвалидности среди офтальмологической патологии⁷⁰.

Глаукома - весьма «дорогое» заболевание, которое нуждается не только в

дорогостоящем лечении, но и постоянном мониторинге пациентов, их

длительном медицинском и социальном обеспечении и реабилитации. В США

затраты государства на одного пациента трудоспособного возраста составляют

3848 долларов США в год, пенсионного возраста - 824 доллара США. В Европе

затраты на одного больного в год на начальной стадии заболевания составляют

455 евро и возрастают на терминальных стадиях до 886-969 евро. Не только

значительный размер прямых и косвенных затрат, но и их повышение дважды в

⁶⁷ Материал подготовлен М.А.Аливердиевой.

⁶⁸ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №1006н от 3 декабря 2012 г. «Порядок

проведения диспансеризации определенных группы взрослого населения»

⁶⁹ Amerіcan Academy of Ophthalmology. Prіmary Open- Angle Glaucoma, Preferred Practіce Pattern.

2005.

http://www.aao.org/ppp.

⁷⁰ Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России// Вестник

офтальмологии.-2006.-Т.122.- №1.-С. 35-37.

484

терминальных стадиях по сравнению с начальными является прямым

аргументом в пользу раннего выявления глаукомы⁷¹.

В ходе проведенного анализа была оценена эффективность организации

диспансеризации по глаукоме, в процессе которой были выявлены проблемы,

связанные с недостаточным охватом населения и низким качеством осмотров.

Исследование проводилось весной

2013 г. на базе Московской

офтальмологической клинической больницы (МОКБ). На сегодняшний день

МОКБ представляет собой специализированный офтальмологический центр, в

составе которого имеется консультативно-диагностический центр на

500

посещений в смену (КДЦ МОКБ). В рамках исследования было опрошено и

осмотрено

112 пациентов от

40 до

55 лет, направленных из районных

поликлиник в КДЦ МОКБ с целью уточнения диагноза «глаукома». Все

пациенты имели постоянную работу и московскую регистрацию с 2006 года, то

есть должны были пройти дополнительную диспансеризацию в рамках

приоритетного национального проекта «Здоровье». По данным исследования:

83 из 112 пациентов ответили, что диспансеризацию не проходили за

последние 6 лет,

13 пациентов затруднились ответить,

16 пациентов прошли диспансеризацию.

По поводу причин, по которым

83 пациента

(74%) не прошли

дополнительную диспансеризацию, основными были незнание о

диспансеризации или занятость на работе и невозможность прохождения

диспансеризации в рабочее время. Данные свидетельствуют о недостаточном

охвате населения, в связи с недостатком информации по поводу

диспансеризации и неудобным графиком ее проведения для работающих

граждан.

Группа пациентов, которые прошли диспансеризацию (16 пациентов

(14%)), охарактеризовали диспансеризацию как формальную процедуру,

⁷¹ Traverso CE et al. Dіrect costs of glaucoma and severіty of the dіsease: a multіnatіonal long term study of resource

utіlіsatіon іn Europe / C. E. Traverso, J. G. Walt, S. P. Kelly [et al.] / Br. Ophthalmol. - 2005. - Vol. 89. - P. 1245-

1249.

485

качество диспансеризации как в целом, так и осмотр конкретно врача-

офтальмолога, все пациенты оценили как крайне низкое. О качестве

диспансеризации также косвенно можно судить по тому обстоятельству, что

все пациенты данной группы о подозрении на глаукому узнали не после

прохождения диспансеризации (во время которой патологии органа зрения не

было выявлено), а позднее, при самостоятельном обращении к врачу-

офтальмологу по месту жительства по поводу субъективного снижения зрения

или при осмотре по поводу другого офтальмологического заболевания. Все

пациенты, которые обратились с жалобами на снижение остроты зрения, имели

глаукому 2-3 стадии, то есть в данном случае отмечается позднее выявлении

заболевания, когда зрительные функции уже не поддаются коррекции. При

более качественном осмотре на момент диспансеризации глаукома могла бы

быть диагностирована на более ранней стадии. Вместе с тем, среди

работающих пациентов, 17 имели страховку по добровольному медицинскому

страхованию (соответственно, более удобный график приема), и 12 пациентам

«подозрение на глаукому» было впервые выявлено на ранней стадии при более

качественном первичном осмотре у врача-офтальмолога.

Полученные данные указывают, что за редким исключением пациенты

попадают на

2 этап обследования в КДЦ МОКБ не после

1 этапа

диспансеризации, а при самостоятельном обращении в районную поликлинику

по поводу жалоб на субъективное снижения зрения, что характерно для

поздних стадий заболевания (55 пациентов) или в ходе обследования по поводу

другого глазного заболевания (45 пациентов).

Низкую результативность профилактического осмотра можно объяснить

высокой нагрузкой врача-офтальмолога с установленной нормой времени на

пациента - 8-12 минут, хотя в среднем на осмотр одного пациента по поводу

глаукомы необходимо 20-30 минут, и отсутствием мотивации медицинского

персонала к качественному проведению обследования.

486

Особую озабоченность вызывает тенденция к развитию крайне дорогих и

неэффективных форм диспансеризации в виде выездных профилактических

осмотров в составе врачебных бригад и с использованием специально

оборудованной автотехники. Такая автотехника неизбежно будет простаивать

большую часть года, или использоваться не по назначению. Выездные осмотры

могут выполняться по существующей методике только врачами. Последние для

этого должны покинуть свое рабочее место. Тем самым развитие практик

выездной диспансеризации ограничивает доступность специализированной

медицинской помощи (консультаций врачей-специалистов и диагностических

обследований) для тех, кто в ней действительно нуждается, и вносит свой вклад

в рост дефицита врачей ряда специальностей в амбулаторном звене.

Оценивая возможности рационализации проведения диспансеризации

населения, следует принять во внимание, что технология периодического

осмотра появилась в начале 20 века как часть развития науки и практики

«общественного здравоохранения» и основывалась на научно не проверенном

предположении о том, что периодический, например, ежегодный, контакт с

врачом, не связанный с заболеванием, позволяет выявить еще скрытые

заболевания и улучшить показатели здоровья пациентов. В конце 20 - начале 21

века получены свидетельства того, что регулярное прохождение периодических

профилактических осмотров не снижает ни общую смертность, ни смертность

от каких-то отдельных заболеваний. Эти свидетельства на сегодняшний день

включают 16 репрезентативных клинических исследований с общим числом

участников 182 880 человек⁷².

Данные зарубежных исследований результативности отдельных видов

профилактических осмотров и процедур, приводят к выводам, что:

клинический анализ крови

(нецелесообразно делать всем

осматриваемым без медицинских показаний⁷³;

⁷² Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity

and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD009009. DOI:

10.1002/14651858.CD009009.pub2

⁷³ Lewis SM, et al. Measurement of haemoglobin as a screening test in general practice. J Med Screen. 2004;11(2):103-

5. ⁷³

487

- флюорографию легких нецелесообразно делать лицам, не относящимся

к группе высокого риска по туберкулезу, т.е. большинству⁷⁴;

- маммографию (нецелесообразно делать без медицинских показаний⁷⁵;

ввиду того, что в прошедшие годы пропаганда маммографии ошибочно велась,

допустимо сохранение возможности бесплатной маммографии женщинам в

возрасте

50-70 лет при их желании на основании информирования о

соотношении пользы и вреда, но раз в два года; в порядке осмотра

предусмотрено всем с 39 лет и по общим условиям - ежегодно);

- исследование уровня глюкозы в крови нецелесообразно делать без

медицинских показаний⁷⁶;

- определение уровня общего холестерина в крови целесообразно делать

не с 18 лет, а с 35 лет, не ранее⁷⁷;

- определение суммарного сердечно-сосудистого риска целесообразно

делать не с 18 лет, а с 35 лет, не ранее) ⁷⁸;

- электрокардиографию нецелесообразно делать без медицинских

показаний⁷⁹.

Указание

«нецелесообразно делать без медицинских показаний»

означает, что метод исследования имеет известную диагностическую ценность,

т.е. полезен при обследовании пациентов, обратившихся с жалобами, но его

⁷⁴ Screening for Tuberculosis and Tuberculosis Infection in High-Risk Populations Recommendations of the Advisory

Council for the Elimination of Tuberculosis

(http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00038873.htm); R.A.

Atun, et al.

Barriers to sustainable tuberculosis control in the Russian Federation health system. WHO Bull. 2005.-Vol. 83.-#3.-P.

217- (http://www.who.int/bulletin/volumes/83/3/217.pdf)

К результатам зарубежных исследований следует добавить, что, по данным Минздрава России, в 2012 году в

результате профосмотров было диагностировано всего 136 случаев туберкулеза!

75 Screening for Breast Cancer. Systematic Evidence Review Update for the US Preventive Services Task Force

Evidence Syntheses, No. 74 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=es74)

76 Screening for Type 2 Diabetes Mellitus: Update of 2003 Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive

Services Task Force Evidence Syntheses, No. 61 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK33981/

77 Screening for Lipid Disorders in Adults: Selective Update of 2001 US Preventive Services Task Force Review

Evidence Syntheses, No. 49 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK33494/)

78 Grundy SM, et al; National Heart, Lung, and Blood Institute. Implications of recent clinical trials for the National

Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004;110:227-39.; Third Report of

the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel

III)( http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm)

79 Screening Asymptomatic Adults for Coronary Heart Disease With Resting or Exercise Electrocardiography:

Systematic Review to Update the 2004 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation [Internet].

Editors. Chou R, et al.б editors. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011 Sep. Report

No.: 11-05158-EF-1.

488

полезность при применении в рамках профилактического осмотра не доказана.

Разумеется, приведенные выше оценки требуют более обстоятельного

обсуждения, но очевидно, что такая масштабная программа как

диспансеризация всего населения требует проведения комплексной оценки

медико-экономической эффективности ее компонент и оптимизации ее состава

на основе таких оценок.

Основываясь на имеющихся данных, можно утверждать, что по

сравнению с существующей диспансеризацией более эффективной была бы

постоянно действующая программа профилактики главных неинфекционных и

инфекционных заболеваний, для которых доказана эффективность скрининга.

Она должна реализовываться врачами первичной помощи в процессе

ежедневной работы с пациентами, обращающимися за помощью по различным

причинам

(заболевания, справки и проч.). Таким образом, в данном

направлении источником экономии является не столько совершенствование

методики профилактических осмотров, сколько совершенствование

диспансерного метода ведения больных врачами первичного звена

медицинской помощи с привлечением лишь в необходимых случаях узких

специалистов. Соответственно средства, предусматриваемые на проведение

профилактических осмотров, можно направить на повышение квалификации

врачей первичного звена и их стимулирование к усилению профилактического

компонента в их основной повседневной деятельности.

Экономия средств в амбулаторном звене может быть также достигнута

путем слияния существующих профилактических подразделений поликлиник:

- отделения медицинской профилактики;

- центра здоровья;

- кабинета поддержки бросающих курить;

- врача-диетолога.

При такой реорганизации возможно будет сократить часть должностей

без

ущерба

для

результативности

работы

реорганизованного

профилактического подразделения.

489

1.3.2. Развитие профилактики обострения хронических заболеваний

Резервом повышения эффективности амбулаторно-поликлинической

службы является существенное увеличение объема работ, направленных на

сокращение обострений хронических заболеваний. Внимание к хронически

больным со стороны врачей поликлиник явно недостаточно, о чем

свидетельствует рост коэффициента «хронизации» заболеваний (отношения

общей и первичной заболеваемости) с 1,81 в 2000 г. до 2,04 в 2011 г. Другим

результатом этого процесса является сохраняющаяся высокая нагрузка на

стационар и службу скорой медицинской помощи. Чтобы ее сократить и на

этой основе обеспечить экономию ресурсов здравоохранения, предлагается

ввести программы управления хроническими заболеваниями по артериальной

гипертензии, диабету, астме, ряду других хронических заболеваний. Такие

программы уже давно получили распространение за рубежом. Они включают

следующие виды работ:

учет всех «хроников»;

создание функциональных групп врачей и медсестер для наблюдения за

определенной категорией хронических больных, включение в эти группы

специально обученных патронажных сестер;

инициирование контактов с пациентами из групп риска, не дожидаясь их

обращения к врачу;

формирование механизмов самоподдержки больных хроническими

заболеваниями, включая программы их обучения;

организация информационного обеспечения

- для отслеживания

динамики состояния больного и объема помощи на всех этапах ее оказания;

дополнительная оплата за результаты

(например, за снижение

осложнений, частоты вызовов скорой медицинской помощи и уровня

госпитализации).

Аналогичные по общей направленности программы, хотя и с более

ограниченным набором мероприятий

(«школы» гипертонии, диабета),

490

получили распространение в ряде российских регионов. Они дают

существенный эффект, в том числе экономический. Например, в поликлинике

№ 15 г. Самары уже десять лет действует программа по артериальной

гипертензии. За период

2004-2009 гг. она обеспечила сокращение

госпитализаций с гипертоническими кризами в

1,8 раза, ишемической

болезнью сердца - на 7%, острым нарушением мозгового кровообращения - на

35%. Причем реализация программы практически не требовала

дополнительных финансовых затрат, а экономия ресурсов стационара и службы

скорой медицинской помощи была очень значительной.

Для решения задачи развития профилактики обострений хронических

заболеваний предлагается реализация следующих мер:

Минздраву России разработать Методические рекомендации по

планированию и реализации поликлиниками программ управления наиболее

значимыми хроническими заболеваниями

(сахарный диабет, бронхиальная

астма, инсульт, ишемическая болезнь сердца) под руководством участкового

врача-терапевта участковой службы или врача-специалиста поликлиники,

включающие:

выявление больных с хроническими заболеваниями, их стратификацию в

соответствии со сложностью заболевания и специфическими потребностями;

создание функциональных групп врачей и медсестер с определенными

функциями по постоянному наблюдению за определенной категорией

хронически больных, включение в эти группы специально обученных

патронажных сестер;

организацию информационного обеспечения для определения динамики

состояния больного и объема помощи на всех этапах ее оказания;

формирование механизмов самоподдержки больных хроническими

заболеваниями, в том числе расширение

«школ пациентов» по группам

хронических заболеваний;

491

введение практики разработки индивидуальных планов лечения

пациентов, страдающих хроническими заболеваниями и профилактики их

осложнений;

измерение соответствия проводимых мероприятий установленным

стандартам медицинской помощи - через опросы пациентов и проведение

медицинских аудитов деятельности групп врачей и медсестер, отвечающих за

ведение пациентов с определенным хроническим заболеванием;

стимулирующие надбавки группам врачей и медсестер по итогам

выполнения программ управления хроническими заболеваниями.

Минздраву России разработать:

типовые Программы

«школ пациентов», страдающих хроническими

заболеваниями,

Методические рекомендации по организации

«школ пациентов»,

страдающих хроническими заболеваниями,

Методические рекомендации по формированию в каждом амбулаторно-

поликлиническом учреждении регистров постоянно наблюдаемых пациентов с

наиболее значимыми хроническими заболеваниями. Установить требование

обязательного учета больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой,

ишемической болезнью сердца, а также больных, перенесших инсульт.

Минздраву России и Минфину России включить в расчётный

финансовый норматив затрат на единицу амбулаторной помощи в составе

федеральной программы обязательного медицинского страхования затраты на

реализацию программ управления хроническими заболеваниями.

Минздраву России и Федеральному фонду ОМС разработать:

Методику корректировки подушевого норматива финансирования

страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского

страхования с учетом затрат на реализацию программ управления

хроническими заболеваниями;

492

Методику оплаты медицинской помощи по программам управления

хроническим заболеваниям в системе обязательного медицинского

страхования, включая оценку их реализации и стимулирующие выплаты.

1.3.3. Оценка возможного влияния расширения профилактики

заболеваний на сокращение объемов медицинской помощи

Расширение медицинской профилактики за счет совершенствования

диспансерного метода ведения больных врачами первичного звена

медицинской помощи, развития профилактики обострения хронических

заболеваний, усиления стимулирования поликлиник к увеличению масштабов

профилактической работы может обеспечить, по нашим оценкам, в 2018 г.

сокращение числа койко-дней стационарной помощи не менее чем на 3%. Это

соответствует снижению данного показателя в вышеупомянутом эксперименте

в г. Самаре за 2004-2009 гг., имевшем место в тех учреждениях, которые

реализовывали подобные программы профилактики обострения хронических

заболеваний.

Что же касается объемов скорой медицинской помощи, то эффект может

быть значительно более весомым - сокращение на 20% в 2018 году. Такого и

даже большего сокращения добилась, например, Самарская область на пике

реформирования амбулаторно-поликлинической службы: 230 вызовов на 1000

населения в 2004 году (при среднем по России 361). В 2011 г. при среднем по

России числе вызовов скорой помощи

333 вызова на

1000 населения в

Забайкальском крае этот показатель составил 292 дня, в Республике Чувашия -

262 дня. Вместе с тем, следует учитывать, что снижение числа вызовов скорой

помощи не влечет за собой пропорционального снижения объема

потребляемых ресурсов, поскольку в новых условиях неизбежно возрастает

доля постоянных затрат, снижение которых должно происходить с оглядкой на

необходимость сохранения готовности службы скорой помощи в режиме

ожидания.

493

При снижении потребности в объемах стационарной помощи на 3%

прогнозируемое число койко-дней в

2018 году

(при неизменной средней

длительности пребывания больного на койке на уровне базового 2011 года в

12.4 дня) составит 368,5 млн. против 379,7 млн. в 2011 году. Соответственно

экономия может составить11,2 млн. койко-дней. Эта величина, умноженная на

удельные затраты на 1 койко-день в 2011 году (1 585 руб.), даст сумму годовой

экономии 17,8 млрд. руб. в год (в ценах 2011 года).

20% от 47,5 млн. вызовов скорой помощи в базовом 2011 году составляет

9,5 млн. вызовов. При средних удельных затратах на 1 вызов 1554.9 рубля

расчетная сумма годовой экономии может составить 14.8 млрд. рублей в год (в

ценах 2011 года).

Таким образом, экономия от снижения потребности в стационарной

помощи, в том числе за счет совершенствования диспансерного метода ведения

больных врачами первичного звена медицинской помощи и внедрения

программ управления хроническими заболеваниями, в 2018 г. может составить

17,8 млрд. руб. Сокращение потребности в скорой медицинской помощи за

счет того же фактора- 14,8 млрд. руб. Общий эффект - 32,6 млрд. руб.

1.4. Укрепление участковой службы и передача части объемов

медицинской помощи врачей-специалистов врачам участковой службы

Критическое значение для повышения эффективности системы оказания

медицинской помощи будет иметь разработка и реализация специальной

системы мер

(плана мероприятий) по развитию участковой службы. Она

должна включать:

массовое переобучение участковых врачей, включая освоение ими части

функций узких специалистов;

увязку повышения оплаты труда с расширением функций участковых

врачей и повышением результативности их деятельности;

494

повышение уровня организации труда врача участковой службы-

компьютеризация рабочего места, сокращение отчетности, оснащение

современным оборудованием и тест-системами;

разукрупнение территориальных участков по мере освоения участковыми

врачами новых функций, увеличение числа врачебных участков за счет

снижения потребности в штатных должностях узких специалистов;

создание условий для перехода на общеврачебную (семейную) практику

участковых врачей прошедших переподготовку.

Благодаря освоению части функций узких специалистов, участковые

врачи могут оказывать более широкий спектр медицинских услуг. Доля

пациентов, направляемых к узким специалистам, будет сокращаться, что снизит

нагрузку на них и даст им возможность сосредоточиться на лечении

действительно сложных случаев. Пациенту не нужно будет выстаивать, как

минимум, две очереди - к участковому врачу (для первичного осмотра и

получения направления) и к специалисту. Расширятся возможности для

постоянного наблюдения пациентов участковым врачом, ответственным за их

здоровье. Уместно заметить, что в западных странах доля врачей общей

практики в общей численности врачебного корпуса составляет 48%, в Германии

- 42%. Практически все постсоветские страны (исключение составляют Россия,

Украина и Беларусь) перешли на общеврачебную модель организации

участковой службы.

По расчетам специалистов ЦНИИОИЗ (таблица 7.1), за 10-12 лет можно

передать врачам общей практики 61% объемов услуг (врачебных посещений)

специалистов по гастроэнтерологии

(лечение неосложненных гастритов и

проч.),

50%

- ревматологии и отоларингологии,

49%

- кардиологии и

проктологии и т.д.

495

Таблица 7.1 - Перераспределение объемов амбулаторной помощи на основе

перехода к общеврачебной модели организации участковой службы

Доля

посещений

Число

посещений

специалистов,

Доля

посещений

Наименование

специалистов

передаваемых врачу

специалистов при

врачебных

рамках

общей практики при

переходе

специальностей

терапевтической

переходе

общеврачебной

амбулаторного приема

модели участковой

общеврачебной

модели участковой

службы

модели участковой

службы

Хирургия (общая)

100%

35%

65%

Кардиология

100%

49%

51%

Ревматология

100%

50%

Гастроэнтерология

100%

61%

39%

Травматология

100%

30%

70%

Урология

100%

30%

70%

Проктология

100%

49%

51%

Отоларингология

100%

50%

Офтальмология

100%

30%

70%

Неврология

100%

50%

Дерматовенерология

100%

22%

78%

Источник: данные Методических рекомендаций "Формирование

генеральной схемы реструктуризации сети ЛПУ региона на основе этапности

оказания медицинской помощи, формирования первичных медицинских

комплексов и специализированных центров". Минздрав Российской Федерации,

ЦНИИОИЗ, Москва, 2000 г., стр.40.

Перераспределение объемов амбулаторной помощи целесообразно начать

уже в 2014 г., развернув программы массового переобучения участковых

врачей и ускорения подготовки врачей общей практики. Первые результаты

можно получить через 3-4 года и даже ранее, если создать условия для перехода

496

на модель практики семейного врача (общей практики) тем, кто уже прошел

соответствующее обучение, но не работает в этом качестве.

Для реализации вышеуказанных мер Минздрав России должен провести

следующие изменения в ведомственной нормативной базе:

Ввести дополнительно в номенклатуру должностей медицинского и

фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним

профессиональным образованием следующие позиции:

врач-терапевт участковый 1, 2 и 3 ступени;

врач-педиатр участковый 1, 2 и 3 ступени.

Дополнить Методические указания по аттестации врачей-терапевтов

участковых и врачей-педиатров участковых, установить в квалификационные

аттестационные требования к участковым врачам 1, 2 и 3 ступени.

Установить штатные нормативы должностей врачей-терапевтов

участковых и врачей-педиатров участковых в зависимости от аттестационной

категории с учётом возросшего объема их функций и связанной с этим

необходимости разукрупнения врачебного участка.

Предусмотреть в штатных нормативах городских поликлиник,

центральных районных больниц, врачебных амбулаторий не менее двух

участковых медсестёр в расчёте на одну должность участкового врача.

Разработать Положение об участковом враче-терапевте участковой

службы, предусмотрев передачу ему части функций

«узких» врачей-

специалистов, организацию неотложной помощи и стационарозамещающей

помощи, возложение на него ответственности за координацию ведения

пациента на всех этапах оказания медицинской помощи, а также координацию

программ управления наиболее значимыми хроническими заболеваниями.

Разработать Правила конкурсного комплектования ординатуры по

специальности "врач общей практики

(семейный врач)" из выпускников

медицинских ВУЗов.

497

Разработать Положение об отделении общеврачебной

(семейной)

практики городской поликлиники, центральной районной

(городской)

больницы.

Разработать Методические рекомендации по реорганизации отделений

общеврачебной

(семейной) практики городской поликлиники, центральной

районной (городской) больницы в самостоятельно хозяйствующие Центры

групповой общеврачебной (семейной) практики.

Разработать Положение о медсестринском персонале участковой службы

с учётом передачи ему части функций, осуществляемых врачами, а также

расширения функций по управлению хроническими заболеваниями.

Разработать Методические рекомендации по оценке деятельности врача

участковой службы с учетом расширения его функций.

Разработать рекомендации о соотношении должностных окладов

участковых врачей разных категорий, а также о порядке определения размеров

стимулирующих выплатах по итогам оценки деятельности участковых врачей.

Разработать требования к рабочему месту врача участковой службы,

предусмотрев концентрацию на этом уровне информации о состоянии здоровья

постоянно наблюдаемого населения, а также медицинской помощи на всех

этапах ее оказания, включая стационарную помощь, скорую медицинскую

помощь, мероприятия по долечиванию и реабилитации.

В составе мероприятий по реализации Комплекса мер по обеспечению

системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами до

2018 года, утвержденного Распоряжением Правительства РФ от 15.04.2013 N

614-р необходимо предусмотреть:

разработку

целевых

программ

поэтапной

заочно-очной

переквалификации участковых врачей-терапевтов и участковых врачей-

педиатров продолжительностью 2-3 года;

установление целевых показателей охвата участковых врачей

мероприятиями по их переквалификации;

498

меры по расширению масштабов и качества подготовки врачей общей

практики, включая определение рекомендуемого количества подготовленных

врачей общей практики в год;

меры по расширению подготовки медсестринского персонала участковой

службы, включая патронажных сестер для ведения пациентов, страдающих

хроническими заболеваниями.

разработку предложений по стимулированию открытия частных общих

врачебных практик.

Расчеты, приведенные на основе вышеприведенных оценок, показывают,

что постепенный переход на общеврачебную модель организации участковой

службы обеспечит в 2018 г. сокращение числа врачебных посещений на 9,3%,

что равносильно экономии 31,7 млрд. руб. (в ценах 2011 года).

Эта оценка возможной экономии за счет укрепления участковой службы

и передачи части объемов медицинской помощи врачей узких специалистов

врачам участковой службы получена следующим образом. Используя данные

прогноза Росстата численности населения в 2018 г. в разрезе трех возрастных

групп (лица младше трудоспособного возраста, в трудоспособном возрасте и

старше трудоспособного возраста), и расчетные нормативы⁸⁰ оказания

амбулаторной помощи на 1000 человек населения каждой из трех указанных

возрастных групп участковыми врачами-терапевтами и врачами-педиатрами,

врачами общей практики и врачами-узкими специалистами по

специальностям, прогнозируемое число врачебных посещений в 2018 году

составит

1226,1 млн.

(при условии перехода на общеврачебную модель

участковой службы) против

1351,4 млн. в базовом

2011 году. То есть

достигается снижение потребности во врачебных посещениях на 9,3% (125,3

млн. посещений). Эта величина, умноженная на удельные затраты на

посещение в 2011 году (253.3 руб.), дает сумму годовой экономии 31.7 млрд.

руб. (в ценах 2011 года). Более подробный расчет представлен в таблице 7.2.

⁸⁰ Методические рекомендации "Формирование генеральной схемы реструктуризации сети ЛПУ региона на

основе этапности оказания медицинской помощи, формирования первичных медицинских комплексов и

специализированных центров", Минздрав Российской Федерации, ЦНИИОИЗ, Москва, 2000 г., стр.40.

499

Таблица 7.2 - Расчет снижения потребности во врачебных посещениях за счет перехода на общеврачебную модель

участковой службы

Расчетный норматив амбулаторной помощи в

условиях общей врачебной практики

(врачебные

Расчетный годовой объем

медицинской

помощи

посещения на

1000 человек соответствующего

(врачебные посещения)

Наименование

№

возраста в год)

врачебных

№

лицам

для

лиц

для

лиц

специальностей

лицам

для

лиц

п/п

младше

старше

всем

младше

старше

амбулаторного приема

трудоспособ

жител

трудоспособ

всего

ного

ям

ного

возраста

Численность

23568

87055

32434

143056

населения (тыс. чел.)

Терапия

3962620

2770

(общеврачебная)

3108

3875

270578142

125683883

Педиатрия

1185878

829

(общеврачебная)

5032

118587891

Общая

врачебная

5148499

5032

3108

3875

3599

118587891

270578142

125683883

(семейная) практика

Хирургия (общая)

237

352

322

326

5591412

30612976

10435493

4663988

501

Расчетный норматив амбулаторной помощи в

условиях общей врачебной практики

(врачебные

Расчетный годовой объем

медицинской

помощи

посещения на

1000 человек соответствующего

(врачебные посещения)

Наименование

№

возраста в год)

врачебных

№

лицам

для

лиц

для

лиц

специальностей

лицам

для

лиц

п/п

младше

старше

всем

младше

старше

амбулаторного приема

трудоспособ

жител

трудоспособ

всего

ного

ям

ного

возраста

Акушерство

1046275

731

гинекология

971

616

117838

84530641

19979064

1965826

1374

Стоматология

1067

1343

1681

25146623

116915191

54520791

Стоматология

4239130

296

(протезирование)

326

432

28380009

14011292

1014379

Кардиология

157

564915

4484216

5094661

Ревматология

1284434

4091596

1718978

7095008

Гастроэнтерология

174636

1154353

910734

2239722

502

Расчетный норматив амбулаторной помощи в

условиях общей врачебной практики

(врачебные

Расчетный годовой объем

медицинской

помощи

посещения на

1000 человек соответствующего

(врачебные посещения)

Наименование

№

возраста в год)

врачебных

№

лицам

для

лиц

для

лиц

специальностей

лицам

для

лиц

п/п

младше

старше

всем

младше

старше

амбулаторного приема

трудоспособ

жител

трудоспособ

всего

ного

ям

ного

возраста

Пульмонология

117838

696442

454070

1268350

1337812

Эндокринология (т)

159

212108

8009082

5156934

Нефрология (т)

117838

261166

162168

541171

Гематология

1013407

1305829

227035

2546270

Аллергология

329946

783497

356769

1470213

Инфекция

1343353

1392884

389203

3125439

2591907

181

Травматология

174

272

1913689

15173729

8831655

1121848

Урология

110

280454

7373579

3564447

503

Расчетный норматив амбулаторной помощи в

условиях общей врачебной практики

(врачебные

Расчетный годовой объем

медицинской

помощи

посещения на

1000 человек соответствующего

(врачебные посещения)

Наименование

№

возраста в год)

врачебных

№

лицам

для

лиц

для

лиц

специальностей

лицам

для

лиц

п/п

младше

старше

всем

младше

старше

амбулаторного приема

трудоспособ

жител

трудоспособ

всего

ного

ям

ного

возраста

Нейрохирургия

70703

957608

583804

1612114

Проктология

12019

1065556

529315

1606891

1428572

100

Онкология

189

494919

7660861

6129940

3702058

259

Отоларингология

325

247

244

7647684

21459117

7913785

4946828

346

Офтальмология

291

281

561

6846386

24436407

18185489

3568126

249

Неврология

132

244

351

3099139

21197952

11384175

Психиатрия

149

112

131

2073948

12971231

3632557

1867773

504

Расчетный норматив амбулаторной помощи в

условиях общей врачебной практики

(врачебные

Расчетный годовой объем

медицинской

помощи

посещения на

1000 человек соответствующего

(врачебные посещения)

Наименование

№

возраста в год)

врачебных

№

лицам

для

лиц

для

лиц

специальностей

лицам

для

лиц

п/п

младше

старше

всем

младше

старше

амбулаторного приема

трудоспособ

жител

трудоспособ

всего

ного

ям

ного

возраста

Наркология

6355033

1491943

7846976

1317607

Фтизиатрия

221

872001

5136259

7167814

5497074

384

Дерматовенерология

179

438

390

4228026

38093633

12649083

Ортодонтия

326

7683036

1226066

Всего:

8054

8214

9902

8571

189824243

715076989

321165081

313

Фактическое

число

1351400

посещений всего за

000

505

Расчетный норматив амбулаторной помощи в

условиях общей врачебной практики

(врачебные

Расчетный годовой объем

медицинской

помощи

посещения на

1000 человек соответствующего

(врачебные посещения)

Наименование

№

возраста в год)

врачебных

№

лицам

для

лиц

для

лиц

специальностей

лицам

для

лиц

п/п

младше

старше

всем

младше

старше

амбулаторного приема

трудоспособ

жител

трудоспособ

всего

ного

ям

ного

возраста

2011 год

Возможное сокращение

числа посещений за

счет

перехода

на

общеврачебную модель

1253336

участковой службы

снижения

потребности в числе

врачебных посещений

9,3

506

Оптимизация распределения функциональных обязанностей между

врачебным и средним медицинским персоналом

Структура медицинских кадров в российском здравоохранении не

отвечает современному технологическому состоянию медицины и

существующим квалификационным потребностям системы здравоохранения.

Так, высоко-квалифицированным врачам приходится выполнять зачастую

чисто технические функции по обслуживанию медицинского оборудования,

выполнению манипуляций, не требующих высшего медицинского образования.

При этом недостаточное и неспециализированное образование среднего

медицинского персонала нередко приводит к неправильной эксплуатации

медицинских изделий или их быстрой поломке.

Приведем в качестве примера использование рабочего времени врачей-

офтальмологов на амбулаторном приёме для подбора и выписывания очков.

Традиционно в РФ врачи-офтальмологи выполняют функции оптометристов

(средний технический персонал), затрачивая в среднем 25-30% своего рабочего

времени в поликлиниках на подбор и выписку очков. Между тем в любом

салоне оптики этот процесс автоматизирован и отдан в руки технических

специалистов; стоимость такой услуги минимальна и зачастую включается в

стоимость товара

(очков и оправ) как дополнительная сервисная услуга.

Исключение функции оптометрии из обязанностей врачей-офтальмологов в

поликлиниках и её аутсорсинг в части подбора очков и линз в частный сектор

могла бы высвободить дополнительные ресурсы для приёма больных по

глазной патологии врачами-офтальмологами в амбулаторном звене, сократить

потребность в таких специалистах, увеличить количество своевременно

диагностированных тяжёлых глазных заболеваний на ранних стадиях развития..

Высвободить значительное количество ресурсов и времени врачей могло

бы освобождении их от выполнения функций технического обслуживания

медицинского оборудования и передача этих функций специально

подготовленным работникам со средним специальным образованием.

508

Для оптимизации распределения функциональных обязанностей между

врачебным и средним медицинским персоналом необходимо ввести в

российскую систему медицинского образования новые технические и

технологические специальности:

«помощник врача», в обязанности которого будет входить первичное

обследование

пациентов,

постановка

предварительного

диагноза,

интерпретация результатов диагностических исследований (рентген, анализы

крови), проведение вакцинации, ведение истории болезни;

«техник операционных залов», в обязанности которого будет входить

поддержание всего медицинского оборудования в рабочем состоянии, что

позволит как разгрузить хирургов от «неквалифицированной работы», так и

сократить время простоев и частоту нарушений графика в работе

операционного блока.

Подготовка таких специалистов соответствует мировой практике. Так, в

Приложении

1 дана информация о категориях среднего медицинского

персонала в США.

Затраты на обучение, последипломную подготовку, и на оплату труда

таких специалистов будут существенно меньше, чем для врачей.

1.6.Сокращение необоснованной потребности в стационарной

помощи

1.6.1. Усиление требований к обоснованности госпитализаций

Хотя Программой государственных гарантий бесплатной медицинской

помощи четко определены общие показания для оказания медицинской

помощи в условиях стационара

(заболевания и состояния, при которых

требуется круглосуточное медицинское наблюдение, применении интенсивных

методов лечения), на практике состояние значительного числа пациентов

стационаров не соответствуют этому критерию. Причиной являются как

509

недостаточный уровень организации и ресурсного обеспечения амбулаторных

служб, так и применение неэффективных методов оплаты их услуг.

Оплата амбулаторных услуг за посещение или даже за законченный

случай амбулаторной помощи мотивируют врачей амбулаторного звена к

расширению показаний к госпитализации, поскольку оплата их труда не только

не зависит от затрат на стационарное лечение, но и снижает затраты времени и

иных ресурсов на осуществление собственной деятельности.

Это усугубляется заинтересованностью стационаров в увеличении

объемов своих услуг и сохранению своих мощностей. При использовании

оплаты стационарной помощи за койко-день дополнительным стимулом для

приема непоказанных пациентов является разбавление действительно тяжелых

больных, нуждающихся в стационарной помощи, легкими пациентами,

требующими значительно меньших затрат трудовых и материальных ресурсов.

Мобилизация возможной экономии от повышения обоснованности

госпитализации и, соответственно, снижения затрат на дорогостоящие услуги

стационарного сектора возможна при использовании следующих инструментов:

более четкое описание показаний к госпитализации в соответствующих

Порядках оказания медицинской помощи

мотивация амбулаторного звена к более четкому определению показаний

к госпитализации и увеличению объема выполняемого им работ. В частности -

замена метода оплаты его услуг за посещения на подушевой метод оплаты с

включением в подушевой финансовый норматив затрат на оказание

стационарной помощи, заказываемой врачами амбулаторного звена (см. раздел

2.8.1.).

переход оплаты услуг стационара от метода "за койко-день" к

использованию оплаты на основе клинико-статистических групп (см. раздел

2.8.3.).

Выделение госпитализаций по медико-социальным показаниям в

качестве отдельного предмета финансирования

510

В России исторически сложилась традиция оказания медицинскими

стационарами

(особенно в сельской местности) помимо собственно

медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара еще и

выполнение функции социального ухода за престарелыми и инвалидами,

нуждающимися в посторонней помощи. Кроме того имеются категории

пациентов (одинокие люди пожилого и старческого возрастов и инвалиды,

люди, попавшие в трудную жизненную ситуацию: малообеспеченные,

незаконные мигранты, бомжи, алкоголики, наркоманы), которые занимают

больничные койки не потому, что они нуждаются в продолжении

стационарного лечения, а потому, что их некуда выписывать — у них нет дома,

родственников, средств к существованию. Такая политика больниц сочеталась

со значительным отставанием мощности стационарной сети органов

социальной защиты населения от нужд соответствующих групп населения.

Следует также отметить, что одинокие престарелые, инвалиды и хронически

больные, проживающие в домашних условиях, во многих случаях нуждаются

не только в социальной, но и в медико-социальной помощи. Между тем

ресурсное наполнение медицинских стационаров больше, чем это необходимо

для оказания медико-социальной помощи и для организации социального ухода

в стационарных условиях. А это означает неэффективное, с медико-

экономической точки зрения, использование их ресурсов. Оплата пребывания

таких пациентов в медицинских стационарах ведется без выделения в тарифах в

качестве отдельного предмета медико-социальной или социальной помощи, что

означает неэффективность использования финансовых средств государства.

Госпитализация по социальным показаниям с целью организации

круглосуточного ухода за престарелыми и инвалидами является отдельным

предметом финансирования, когда она осуществляется в стационарные

учреждения органов социальной защиты населения. В данном случае речь

может идти лишь о четком разграничении функций по оказанию медицинской и

социальной помощи, передачи лиц, которые сейчас госпитализируются в

511

медицинские учреждения по социальным показаниям в систему социальной

защиты населения. Это позволит, с одной стороны, повысить качество

социального ухода, поскольку он будет оказываться профессионалами. С

другой стороны, это создаст условия для мобилизации внутрисистемной

экономии за счет рационализации стационарной сети.

Расчет размеров экономии конкретно по этому направлению в настоящее

время не представляется возможным в силу отсутствия надежных оценок

численности лиц, госпитализируемых в медицинские стационары по

социальным показаниям.

Следует также констатировать, что такое разграничение не решит

полностью проблемы неэффективного использования ресурсов медицинских

стационаров, обусловленные оказанием их пациентам не только медицинских,

но и социальных услуг. Учитывая множественность состояний пациентов,

каждое из которых требует совершенно разного объема ресурсов, а также

достаточно тонкую грань между медико-социальной помощью и социальным

уходом, необходима более дифференцированная структура коечного фонда,

выделение в ней нескольких уровней оказания помощи, различающихся по

техническому и кадровому обеспечению. В качестве первого шага необходимо

выделение больничных коек для экстренного лечения (острых случаев) и коек

для долговременного пребывания, включая оказание медико-социальной

помощи. В последующем необходима разработка модели оптимизации

разделения функций между лечебно-профилактическими учреждениями

федеральной, государственной и муниципальной собственности, социальными

службами, общественными и религиозными организациями и координации их

действий по оказанию медико-социальных услуг в самом широком их

понимании.

Снижение потребности в объемах стационарной помощи за счет

сокращения длительности госпитализации

512

Сокращение средней длительности госпитализации является

общемировой тенденцией (см. рисунок 7.1). Но это происходит не само по себе,

по мере развития и внедрения новых медицинских технологий диагностики и

лечения, а зависит от проводимой политики использования ресурсов системы

здравоохранения.

Российская Федерация Эстония Финляндия

Франция Германия Израиль

Рисунок 7.1 - Средняя продолжительность пребывания в стационаре в

отдельных странах, все виды стационаров, дней

Источник: Европейская база данных «Здоровье для всех»

Укрепление первичного звена здравоохранения в сочетании с мерами по

интенсификации стационарной помощи и повышению эффективности

использования закупленного в последние годы значительно объема

медицинского оборудования могут обеспечить заметное снижение средней

длительности госпитализации. Реализуемость этой задачи подтверждается

опытом ряда регионов, добившихся в последние годы значительного

сокращения данного показателя по сравнению с высоким среднероссийским

513

показателем

12,4 дня. В Краснодарском крае и Воронежской области

длительность пребывания больного на койке составляла в 2011 г. 10,8 дня,

Саратовской области

- 10,6 дня, Республике Алтай

9,7, Ленинградской

области - 9,6 дня. В западноевропейских странах он намного ниже - 7- 8 дней.

Ускорение этого процесса возможно на основе повышения уровня

координации деятельности поликлиник и стационаров, принятия нормативных

актов по вопросам обеспечения преемственности лечения, а самое главное -

усиления экономической мотивации к расширению объема и качества

амбулаторно-поликлинической помощи и повышению интенсивности

стационарной помощи. Планируемый Минздравом России переход на оплату

медицинской помощи на основе клинико-статистических групп может

способствовать формированию такой мотивации, но дополнительно к этому

следует предусмотреть массовый переход на различные формы подушевого

финансирования поликлиник, в том числе на систему фондодержания, при

которой поликлиники получают средства на стационарную помощь и сами

оплачивают ее⁸¹. В этом случае у поликлиники появятся сильные стимулы к

тому, чтобы своевременно оказывать необходимую помощь в амбулаторных

условиях и не перекладывать свои функции на дорогостоящий стационар.

Анализ возможностей сокращения средней длительности госпитализации

за счет различных факторов позволяет сделать следующие оценки. Улучшение

подготовки пациентов к плановой госпитализации может обеспечить

сокращение среднего времени пребывания больного на койке при плановой

госпитализации на

0,3 дня в

2018 г. За счет интенсификации лечебно-

диагностического процесса в стационаре реально обеспечить сокращение

длительности госпитализации на

1,5 дня. Организация своевременного

перевода пациентов из стационара на долечивание и реабилитацию в

амбулаторных условиях может позволить сократить этот показатель еще на 0,3

дня. В целом (при условии проведения целенаправленных мероприятий по

повышению уровня организации стационарной помощи) реальным является

⁸¹ Подробнее внедрение фондодержания рассматривается в разделе 1.10.2.

514

сокращение среднего времени пребывания больного на койке на 2,1 дня с

доведением его до 10,3 дня. Достижение этого показателя позволит в 2018 г.

уменьшить объем стационарной помощи

(число койко-дней) на

16,5% и

получить внутрисистемную экономию в размере 99,4 млрд. рублей в ценах

2011 года (см. таблицу 7.3).

Таблица 7.3 - Расчет экономии за счет сокращения средней длительности

пребывания больного на койке

Сокраще

Фактичес

Расчетн

ние

Уменьше

кие

ая

Расчетное

среднего

ние

удельные

сумма

число

времени

годовой

затраты

Сокращение числа койко-

эконом

госпитализа

пребыван

потребно

на

дней за счет:

ии в

ций в 2018

ия

сти

единицу

год

г.

больного

объеме

услуги в

(млрд.

на койке

услуг

2011 году

руб.)

(дни)

(руб.)

улучшения

подготовки

пациентов

плановой

29776569

0,3

8932971

1590

14,2

госпитализации

интенсификации лечебно-

29776569

1,5

44664853

1590

71,.0

диагностического процесса

- своевременного перевода на

29776569

0,3

8932971

1590

14.2

реабилитацию

Экономия, всего, млрд. руб.

99,4

1.8.

Формирование

новой

трехуровневой

системы

специализированной медицинской помощи

(муниципальный

межмуниципальный - региональный уровни).

Традиционно советская модель оказания медицинской помощи

представляла из себя трехуровневую систему: участковый

- районный

(городской) - региональный уровни. С позиций сегодняшнего дня различия

515

между тремя названными уровнями были относительно невелики (особенно с

точки зрения их технического оснащения), что позволяло без особых издержек

строить достаточно рассредоточенную, географически приближенную к

населению сеть небольших учреждений здравоохранения.

В советское время в некоторых регионах (в Ленинградской области,

Краснодарском крае, Башкирской АССР, и др.) предпринимались попытки

создания межрайонных центров, которые были призваны оказывать

специализированную медицинскую помощь жителям сразу нескольких

районов. Но такая модель не получила распространения и слабо повлияла на

потоки пациентов прежде всего из-за проблем с транспортной доступностью

межрайонных центров и инерции большего доверия населения к специалистам,

работающим в областных центрах и крупных городах.

С развитием медицинских технологий, специализацией лечебно-

диагностического процесса, внедрением в практику сложных диагностических

аппаратов и оборудования, размещаемого в первую очередь в учреждениях

верхнего уровня, дифференциация возможностей учреждений различных

уровней резко усилилась. Соответственно, усилилось неравенство в

доступности специализированной медицинской помощи для жителей малых и

отдаленных населенных пунктов по сравнению с жителями крупных городов и

промышленных агломераций.

Очевидно, что оснащение всех без исключения медицинских учреждений

современным дорогостоящим оборудованием с целью устранения этого

неравенства и укомплектование их полным набором специалистов ни с

экономической, а тем более с кадровой позиции абсолютно нереально.

Выходом из создавшейся ситуации является концентрация ресурсов,

предназначенных для организации оказания специализированной помощи

жителям малых и отдаленных поселений в межмуниципальных центрах.

1.8.1.Концентрация специализированной медицинской помощи

жителям муниципалитетов в межмуниципальных центрах

516

Важнейшим направлением реструктуризации системы оказания

медицинской помощи является формирование зональных (межмуниципальных)

центров специализированной медицинской помощи на базе крупных

центральных районных и городских больниц, предназначенных для оказания

консультативной диагностической помощи врачам прилегающих районов и

малых городов и специализированной медицинской помощи их пациентам.

Относительно небольшое число таких зональных центров позволяет оснастить

их современным медицинским оборудованием и укомплектовать

специалистами на уровне, сопоставимым с медицинскими организациями

регионального уровня. Это существенным образом повышает доступность для

населения специализированной помощи высокого качества.

Переход на одноканальное финансирование медицинских учреждений и

передача полномочий по организации оказания медицинской помощи с

муниципального уровня на уровень субъектов Российской Федерации создает

благоприятные институциональные условия для формирования таких центров.

Ранее муниципальные образования были не заинтересованы в таких

преобразованиях, поскольку им приходилось нести затраты по приобретению

необходимого оборудования, содержанию центров и т.д. Главе муниципального

образования было невыгодно вкладывать средства в создание

межмуниципальных

(зональных) центров, поскольку доля

«благодарных

избирателей», т.е. жителей самого муниципального образования, в числе

пациентов зонального центра была значительно ниже, чем в любых других

муниципальных образованиях.

Следует, однако, заметить, что помимо институциональных предпосылок,

необходим еще целый ряд условий для создания таких зональных центров.

Их эффективная работа невозможна без предварительного повышения

профессионализма врачей участковой службы, дислоцирующихся в

непосредственной близости от места жительства своих пациентов.

517

Формирование зонального

(межмуниципального) уровня должно

сопровождаться разъяснением населению возникающей при этом дилеммы:

повышение доступности качественной помощи может быть обеспечено путем

концентрации специализированной помощи в межмуниципальных центрах, но

за счет снижения доступности традиционной специализированной помощи

невысокого качества.

Вставка 2.

Реструктуризация системы оказания урологической помощи в

Воронежской области.

Показательным примером возможного эффекта в результате

формирование новой трехуровневой системы специализированной

медицинской помощи служит пилотный проект реструктуризации системы

оказания урологической помощи, реализуемый как составная часть областной

целевой программы «Развитие здравоохранения Воронежской области на 2011-

2015 гг.» в сотрудничестве с НИИ урологии Минздрава России⁸². В рамках

проекта созданы

7 межрайонных урологических центров и региональный

урологический центр, изменены подходы к организации профилактической

деятельности первичного звена и специалистов-урологов и увеличены ее

масштабы, оптимизированы потоки пациентов и т.д.

Реализации проекта в 2011-2012 гг. привела к ощутимым результатам:

Количество пациентов, доставленных в стационар скорой помощью,

уменьшилось на 60%;

Повысилась экономическая эффективность работы урологической койки:

увеличилось количество пролеченных пациентов, уменьшилось количество

дней проведенных в стационаре и как следствие среднее пребывание в

стационаре снизилось на 15%;

⁸² О.И. Аполихин, А.В. Сивков, М.И. Катибов, А.В. Щукин, О.В. Золотухин, И.А. Шадеркин, Ю.Ю. Мадыкин,

А.А. Кочеров, Е.В. Кочерова, В.А. Шадеркина, М.В. Просянников, Д.А. Войтко Программа «Урология» -

комплексный подход к модернизации здравоохранения на примере Воронежской области. //Экспериментальная

и клиническая урология, 2013, № 2.

518

Количество впервые выявленного рака предстательной железы по

сравнению с 2008 годом увеличилось на 47%, при этом количество пациентов с

локализованным раком простаты, которым возможно проведение радикального

лечения (I, II стадия) составило 62%, в то время как в РФ этот процент составил

45%.

Затраты на оснащение оборудованием новых центров, на повышение

квалификации специалистов-урологов и врачей первичного звена, составили 81

млн. руб.

Экономический эффект только от сокращения затрат на лечение

пациентов с локализованным раком простаты за счет увеличения выявляемости

пациентов с I-II стадией и соответственно уменьшения числа пациентов с III -

IV стадией (предстательной железы) составит в 2015 г. 90,5 млн. руб.

Важнейшим условием концентрации мощностей для оказания

специализированной медицинской помощи в зональном (межмуниципальном)

центре является его приемлемая транспортная доступность для жителей

муниципальных образований, включенных в выделенную зону его

ответственности. Поэтому целесообразность создания таких центров должна

тщательно анализироваться применительно к конкретным характеристикам

состояния транспортной сети, условий работы общественного транспорта,

возможностям их улучшения и т.п. В противном случае создание зональных

центров может привести не к повышению эффективности региональной

системы здравоохранения, а к новым неэффективным расходам: оснащению

этих центров новым медицинским оборудованием с учетом общей потребности

в медицинской помощи жителей выделенных зон, а значительная их часть не

станет обращаться в зональные центры, и оборудование будет использоваться с

низкой нагрузкой. Важно найти приемлемый баланс между соображениями

доступности и необходимостью повысить качество специализированной

амбулаторной и стационарной помощи. Этот баланс различается в разных

населенных пунктах: где-то придется временно пожертвовать качеством ради

519

доступности услуг, но в среднесрочной перспективе доминирующей целью

должно быть повышение качества.

Минздраву России необходимо разработать:

примерное Положение о межрайонных

(зональных) центрах

специализированной медицинской помощи.

Методические

рекомендации

по

организации

и порядку

функционирования межрайонных

(зональных) центров специализированной

помощи.

Необходимость учета привычек населения и увеличение временной

доступности новых мест оказания специализированной помощи ограничивают

масштабы и темпы такой реструктуризации и соответственно эффекты от ее

проведения. Поэтому пока трудно говорить о получении какой-либо экономии

от этого переформатирования структуры сети в ближайшие годы. Однако, со

временем, повышение доступности и своевременности оказания

специализированной помощи позволит снизить уровень хронизации населения

и уменьшить его потребности в услугах стационаров и службы скорой

медицинской помощи.

1.8.2.Совершенствование структуры сети стационаров - укрупнение,

перепрофилирование, дифференциация стационаров и их структурных

подразделений по уровню интенсивности лечебного процесса

Повышение эффективности стационарной помощи, ее интенсификация

тесно связаны с совершенствованием ее структуры, приведением ее в

соответствие со структурой потребности населения в специализированной

помощи. Этот процесс должен сопровождаться своевременным

перепрофилированием структурных подразделений на основе тщательного

анализа уровня и структуры заболеваемости населения. Как уже было отмечено

выше, само повышение соответствия структуры сети структуре потребности

520

населения в специализированной помощи является важным условием

эффективного функционирования системы.

Рациональное укрупнение стационаров

(естественно с учетом

соблюдения транспортной и временной их доступности для населения) создаст

определенные предпосылки для оптимизации инвестиций в техническое

оснащение стационарного сектора.

При этом следует иметь в виду, что простое механическое объединение

стационаров, примеры чего появились в последнее время, не соответствует

организационным требованиям укрупнения учреждений. При формальном

объединении двух небольших учреждений в одно более крупное учреждение

сохраняется необходимость иметь дублирующие комплекты оборудования на

разных площадках, прежними остаются транспортные расходы и т.д. При этом

снижается управляемость учреждения - одно из них остается без постоянного

надзора руководителя. Реальная же экономия, как правило, ничтожна - только

разница в зарплате нескольких сотрудников: вместо главного врача остается

руководитель структурного подразделения, вместо главного бухгалтера

бухгалтер и т.д. То есть, зачастую общая численность даже не сокращается.

Подход к укрупнению стационаров должен быть другой - не сокращать

пропорционально койки в крупных и небольших стационарах, а сохраняя или

увеличивая (при возможности) их количество в крупных стационарах, резко

сокращать их количество в небольших учреждениях (или вообще закрывать их)

- опять-таки с учетом транспортной доступности и т.д. По этим же причинам

нецелесообразно сокращать коечный фонд путем уменьшения коек в

отделениях, поскольку все равно потребуется сохранять круглосуточный пост -

нужно закрывать отделения целиком в учреждениях, в которых они

недогружены.

Эффект укрупнения и перепрофилирования стационаров состоит в

повышении интенсивности лечения пациентов в стационарных условиях.

Другими словами, такая реструктуризация сети стационаров выступает

средством

интенсификации лечебно-диагностического

процесса

521

соответственно сокращения средней длительности госпитализации.

Интегральная количественная оценка возможного вклада интенсификации в

сокращении длительности лечения была дана в разделе 1.7.

В настоящее время стационарная медицинская помощь различной

интенсивности (при острых состояниях, на этапе долечивания и реабилитации)

оказывается, как правило, одними и теми же учреждениями, подразделениями и

даже персоналом. Такой универсальный подход при существенных различиях и

особенностях медицинских технологий, применяемых при этих состояниях,

увеличивает расходы на стационарную помощь: часть мощностей больниц,

создаваемых для интенсивного лечения с использованием дорогостоящего

оборудования, используется для долечивания больных, не требующих таких

ресурсов.

Повышению производительности труда медицинского персонала должна

способствовать дифференциация стационаров и их структурных подразделений

по уровню интенсивности лечебного процесса. Но получение количественных

оценок возможного эффекта от такой реструктуризации требует проведения

специального исследования на примере сети стационаров в нескольких

субъектах РФ.

Необходимые меры по реструктуризации системы оказания стационарной

медицинской помощи включают:

Разработку Методических рекомендаций по оценке соответствия

мощности организаций здравоохранения и их подразделений потребностям

населения в медицинской помощи и требованиям стандартов и порядков

оказания медицинской помощи, руководствуясь при этом следующими

принципами:

соответствие мощности и структуры сети доказательным объемам и

структуре необходимой населению медицинской помощи,

обеспечение этапности лечебно-диагностического процесса при усилении

интегрирующей роли первичного звена медицинской помощи,

522

обеспечению сбалансированности требований к обеспечению качества

медицинской помощи, эффективности использования ресурсов и физической

доступности медицинской помощи для населения с учетом особенностей

расселения, транспортной инфраструктуры, различий в уровне социально-

экономического развития муниципальных образований,

преимущественно трехуровневое построение сети медицинской помощи:

районный - межмуниципальный (зональный) - региональный,

обеспечение дифференциации медицинских организаций или отдельных

подразделений по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса.

Установление нормативов минимально допустимой мощности

подразделений, позволяющих оказывать медицинскую помощь необходимого

качества при эффективном использовании ресурсов (мощность минимального

функционального блока), и порядок использования этих нормативов в

планировании развития сети медицинских учреждений.

1.9. Перевод федеральных медицинских учреждений в систему ОМС:

риски и возможности повышения эффективности

Планируемый с

1 января

2015 г. перевод высокотехнологичной

медицинской помощи в систему ОМС и перемещение бюджетного источника

средств в фонды ОМС несут ряд серьезных рисков для федеральных

государственных учреждений (ФГУ):

Действующие в системе ОМС тарифы не позволят покрыть фактические

затраты на специализированную медицинскую помощь, оказываемую в ФГУ,

но не относящуюся к высокотехнологичной. Например, в НЦССХ им. А.Н.

Бакулева РАМН ежегодно госпитализируется 12,1 тыс. пациентов с болезнями

системы кровообращения, включая больных с ишемической болезнью сердца

(ИБС), нарушением ритма сердца и врожденными пороками сердца. В среднем

стоимость лечения одного больного составляет 227,2 тыс. рублей, в то время

523

как тарифы, установленные Московским городским фондом ОМС для

соответствующих заболеваний, в 8-10 раз ниже.

В ФГУ велика доля работ, связанных с отработкой уже имеющихся

научных заделов для доведения их до стадии тиражирования. Значительная

часть медицинской помощи по существу является воплощением научного

«продукта», требующего апробации для внедрения в массовую практику. Эта

часть оказываемой медицинской помощи не войдет в систему ОМС, а

следовательно учреждения лишатся части необходимой для этого средств.

Затраты по многим статьям расходов сильно варьируются по отдельным

федеральным учреждениям сходного профиля, что отражает разные

исторические условия формирования их имущественного комплекса, кадрового

потенциала, технической оснащенности и проч. Действующие в системе ОМС

методы формирования тарифов с высокой степенью вероятности не позволят

отразить эти затраты, в результате чего часть учреждений окажется в сложном

финансовом положении.

Снизятся возможности для оказания тех видов медицинской помощи,

которые оказываются в рамках учебных и профессиональных программ

подготовки научных кадров.

Ограничится возможность для реализации функции ФГУ как

«хранилища» медицинских технологий, которые требует поддержания

обновления и совершенствования.

Эти риски особенно велики для тех учреждений, которые реально

являются центрами инноваций и выполняют функции головных учреждений по

медицинским специальностям. В то же время часть ФГУ таковыми не

являются, приближаясь к учреждениям территориальной сети здравоохранения

по видам клинической деятельности и выполняемым функциям. Поэтому при

планировании мер поддержки ФГУ требуется дифференцированный подход к

двум этим группам учреждений. Первая группа требует финансовой

поддержки, вторая - финансирования на общих условиях в системе ОМС.

524

Для устранения этих рисков предлагается предусмотреть наличие в

качестве источника финансирования основной деятельности ФГУ, помимо

средств ОМС, также средства федерального бюджета, выделяемые в форме

субсидий на выполнение функции головных учреждений по медицинским

специальностям. Субсидии должны обеспечивать:

развитие специализированной медицинской помощи, связанной с

деятельностью по проведению фундаментальных исследований, разработкой и

внедрением медицинских технологий, а также с подготовкой научных кадров;

покрытие разницы между фактическими затратами на оказание

специализированной помощи и действующими тарифами в системе ОМС;

возмещение индивидуальных затрат на содержание имущественного

комплекса;

выполнение функции «хранилища» медицинских технологий.

Существующие ФГУ должны в течение

2014-2016 гг. пройти

государственную сертификацию в качестве головных учреждений по

медицинским специальностям. ФГУ, не прошедшие такой сертификации, с

2017 г. переводятся на финансирование их основной деятельности из средств

только ОМС, и предлагается рассмотреть вопрос о передаче их в

государственную собственность субъектов РФ. Это позволит реализовать в

субъектах РФ меры по оптимизации всего комплекса расположенных на их

территории медицинских учреждений, функции которых не имеют четко

выраженной федеральной составляющей.

1.10.

Введение экономических механизмов стимулирования

повышения структурной эффективности системы медицинской помощи

1.10.1.Переход от оплаты амбулаторной помощи в системе ОМС на

основе посещений к оплате по подушевым нормативам и с учетом

результирующих показателей деятельности.

525

Широко распространенный в субъектах РФ метод оплаты амбулаторной

помощи за посещения не соответствуют задачам успешной реструктуризации

здравоохранения, направленной на повышение медико-экономической

эффективности. Использование этого метода осложняет реализацию курса на

усиление профилактической направленности деятельности первичного звена

медицинской помощи, поскольку при таком методе оплаты поликлиника

заинтересована в увеличении числа больных, наращивании не всегда нужных

посещений, а иногда и в приписке их числа. Ложные стимулы, создаваемые

оплатой работы по посещениям, очевидны, но простота учета ведет к тому, что

такой метод оплаты сохраняется многие годы.

Поликлиники не имеют стимулов к тому, чтобы брать на себя часть

нагрузки стационаров, поскольку в системе оплаты медицинской помощи

ограничены возможности для перемещения финансовых средств из

стационарного сектора в поликлинику для финансового обеспечения этой

дополнительной для нее нагрузки. В этих условиях поликлинике выгодно

растущее число больных, повышение частоты их обострений, повышение числа

запущенных случаев - их с легким сердцем можно переправить в стационар.

Противопоставить этому можно лишь использование нового типа

экономической мотивации первичного звена медицинской помощи,

направленной на формирование новой организационной модели амбулаторной

службы:

- не разовые консультации, а постоянное наблюдение за пациентами, в

том числе с использованием новых средств коммуникаций с ними, проактивные

действия в отношении ведения хронически больных (посещения на дому,

вызовы к врачу, корректировка врачебных назначений с использованием

электронных средств, организация школ гипертонии, астмы и проч.);

- не фрагментарные эпизодические услуги без ясного представления

участкового врача о последующих действиях узких специалистов, а

организация и координация этих действий для обеспечения преемственности

лечения на всех этапах оказания медицинской помощи;

526

- не направление в стационар каждого десятого первичного пациента, а

расширение собственной деятельности и снижение на этой основе

необоснованных госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи;

- не изолированное функционирование, а тесный контакт со стационаром

и реабилитационной службой на основе современных информационных

технологий и установленных алгоритмов коммуникаций.

В совокупности все это можно назвать повышением ответственности

поликлиники за постоянно наблюдаемое население. Создание экономических

условий для такой ответственности обеспечивается переходом к подушевым

методам оплаты медицинской помощи, дополненных системой стимулирования

достижения определенных результирующих показателей. В их числе должны,

очевидно, быть, показатели сокращения уровня госпитализации, раннего

выявления заболеваний определенного типа и т.д.

При таком подходе объектом оплаты является не отдельно взятая

медицинская услуга, а комплекс услуг, включающий в себя не только

законченные эпизоды медицинской помощи, но и элементы медицинской

помощи, не поддающиеся формализации. Оценка оказываемой помощи

производится по тем или иным конечным результатам (например, уровню

управляемой заболеваемости, частоте перехода острых заболеваний в

хроническую стадию, степени признания пациентами и т.п.).

Наиболее эффективным методом оплаты услуг амбулаторного звена и, в

первую очередь, участковой службы, является фондодержание субъектами

первичной медико-санитарной помощи.

1.10.2.Внедрение фондодержания амбулаторно-поликлиническим

звеном медицинской помощи

Система фондодержания

- это метод подушевой оплаты услуг

амбулаторно-поликлинического звена за каждого прикрепившегося человека.

Этот метод предполагает, что в нормативе финансового обеспечения субъекта

527

первичной медико-санитарной помощи (этот норматив выполняет функцию

тарифа) предусматриваются затраты не только на собственную деятельность,

но и на оплату услуг других медицинских организаций

(поликлиник,

диагностических центров, стационаров, скорой помощи и проч.).

Фондодержание амбулаторно-поликлиническим звеном медицинской

помощи как метод оплаты оказываемых им медицинских услуг используется с

целью повышения ответственности работников первичного звена медицинской

помощи за состояние здоровья прикрепившегося населения, обеспечения их

мотивации к улучшению качества первичной медико-санитарной помощи,

преодолению структурных диспропорций в системе оказания медицинской

помощи. Именно в преодолении структурных диспропорций заложены

основные предпосылки повышения эффективности всей системы оказания

медицинской помощи.

Конкретными целями введения системы фондодержания является

стимулирование:

расширения объема деятельности поликлиники. Система

фондодержания ориентирует врачей поликлиники на предоставление услуг,

которые в настоящее время оказываются в других учреждениях, прежде всего в

стационарах. На этой основе возможно сокращение объема необоснованных

госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи, неоправданных

исследований и т. п.;

- координирующей функции врачей участковой службы

(участковых

терапевтов, педиатров и врачей общей практики). Эти врачи призваны

организовывать оказание медицинской помощи прикрепившемуся населению

на других этапах. Они определяют наиболее эффективные (в клиническом и

экономическом смысле) “маршруты” движения своих пациентов, участвуют в

планировании оказания медицинской помощи на других этапах, обеспечивают

преемственность в лечении и реабилитации больных. Система фондодержания

предусматривает зависимость размера вознаграждения врачей первичного

528

звена от их способности обеспечивать эффективное взаимодействие с другими

звеньями оказания медицинской помощи;

- профилактической направленности деятельности первичного звена.

Система фондодержания позволяет обеспечить зависимость размера

вознаграждения от результатов профилактической деятельности врача

снижения уровня заболеваемости прикрепившегося населения и его

потребности в стационарной и скорой помощи. Оплата фактических объемов

амбулаторных услуг (чем больше больных, тем лучше для врача и медицинской

организации) уступает место поощрению деятельности, снижающей

потребность в медицинской помощи (чем больше здоровых, тем лучше для

врача).

Достижение перечисленных целей позволяет в конечном итоге добиться

повышения не только медицинской, но и экономической эффективности

оказания медицинской помощи, а отсюда - внутрисистемной экономии за счет

снижения потребности населения в дорогостоящей стационарной и скорой

помощи.

1.10.3. Переход к оплате стационарной помощи по законченным

случаям лечения, классифицируемым на основе клинико-статистических

групп заболеваний

Наиболее часто используемые в настоящее время методы оплаты

стационарной помощи в системе ОМС не способствуют повышению ее медико-

экономической эффективности.

Оплата на основе профильных койко-дней при конкретных заболеваниях

сдерживает интенсификацию стационарного лечения и сокращение средней

длительности пребывания больного на койке, поскольку при таком методе

оплаты стационар оказывается, наоборот, заинтересован в продолжительном

лечении каждого пациента. Ведь помимо количественного увеличения числа

оплачиваемых койко-дней пациент по мере выздоровления в конце курса

529

лечения нуждается в значительно меньшем количестве затрачиваемых на него

ресурсов.

Использование же чрезмерно дифференцированного по конкретным

заболеваниям тарифа на стационарное лечение (так называемая оплата по

медико-экономическим стандартам

- МЭСам) существенно осложняет

планирование объемов стационарной помощи, порождает риск искусственного

завышения сложности медицинской услуги, поскольку повышаются

возможности больницы манипулировать структурой случаев с выгодой для

себя.

Дифференциация тарифов на оказание одинаковых медицинских услуг в

зависимости от уровня учреждения

(районный, городской, региональный)

создает ценовой «зонтик» для неэффективно функционирующих учреждений,

ограничивает стимулы к повышению доли сложных случаев в деятельности

учреждений регионального уровня.

Все эти негативные последствия использования нерациональных,

зачастую стимулирующих повышение затрат на оказания медицинской помощи

методов оплаты услуг стационаров, требуют перехода к другому, качественно

иному принципу возмещения затрат на оказание стационарной помощи - на

основе выделения однородных по клиническим технологиям и стоимости

лечения случаев стационарной помощи - клинико-статистических групп (КСГ).

Метод КСГ ориентирует больницы на:

- эффективное использование ресурсов стационара - расширение объема

работ, соответствующих тяжести заболевания, повышение удельного веса

сложных случаев, более рациональное использование диагностического

оборудования и т. д.;

- интенсификацию лечебного процесса и, соответственно на снижение

средней длительности пребывания пациента в стационаре;

- обеспечение предсказуемости затрат, прежде всего за счет сокращения

необоснованных случаев госпитализации.

530

Мировая практика демонстрирует долговременную тенденцию к более

агрегированным единицам тарифообразования и оплаты стационарной помощи.

Почти во всех европейских странах, входящих в ОЭСР

(за исключением

Люксембурга и Турции), действует метод оплаты случаев лечения,

объединенных в однородные клинико-статистические группы (метод КСГ)⁸³.

Этот метод в растущей степени успешно используется и в продвинутых

российских регионах, хотя практическая разработка универсальных для страны

подходов только началась.

Возможная экономия за счет использования рациональных методов

оплаты медицинской помощи, направленных, в первую очередь, на мотивацию

профилактической направленности деятельности участковой службы и

интенсификацию стационарной помощи является частью экономии, связанной

с сокращением потребности населения в амбулаторной, стационарной и скорой

медицинской помощи. Поэтому ее оценка интегрирована в оценки снижения

потребности в объемах стационарной помощи за счет усиления

профилактической

направленности

деятельности

амбулаторно-

поликлинических учреждений (см. раздел 1.3.3.) и сокращения длительности

госпитализации (см. раздел 1.7.).

1.11. Сводный расчет внутрисистемной экономии в результате

реализации мероприятий по реструктуризации системы оказания

медицинской помощи

В целом возможная сумма внутрисистемной экономии при проведении

активных мер по реструктуризации системы оказания медицинской помощи

может составить к 2018 году 163,7 млрд. рублей в ценах 2011 г. или 15,6% от

⁸³ Busse R., Geissler A., Quentin W., Wilye M. (editors) (2011) Diagnosis-Related Groups in Europe. Moving towards

transparency, efficiency and quality in hospitals. Open University Press. Berkshire.

531

затрат на оказание медицинских услуг по Программе государственных

гарантий бесплатной медицинской помощи в 2011 г (1050,1 млрд. рублей).

Расчетная экономия по секторам здравоохранения в 2018 г. составит:

амбулаторно-поликлиническая помощь - 31,7 млрд. руб. при сокращении

годовой потребности в числе врачебных посещений на 9,3%;

стационарная помощь

-117,2 млрд. руб. при сокращении годовой

потребности в койко-днях на 19,4%;

скорая медицинская помощь - 14,8 млрд. руб. при сокращении годовой

потребности в вызовах скорой медицинской помощи на 20%.

Представленные выше оценки расчетной экономии за счет

реструктуризации системы оказания медицинской помощи могут быть

получены при условии проведения институциональных преобразований в

организации медицинской помощи. Но для обеспечения рассмотренных выше

структурных сдвигов одних институциональных преобразований будет

недостаточно, и потребуются дополнительные вложения средств по

следующим направлениям.

Дополнительные затраты на повышение квалификации врачей

участковой службы и дополнительное оснащение участковых врачей. К уже

запланированным затратам на образование и повышение квалификации кадров

потребуются дополнительные вложения в переобучение участковых врачей и

развитие института общей врачебной практики, а также в соответствующее

дополнительное оснащение участковых врачей, необходимое для выполнения

им расширенных функций. Размеры необходимых дополнительных затрат на

эти мероприятия составляют 3,4 млрд. руб. в год⁸⁴.

Дополнительные затраты на разукрупнение врачебных участков. Чтобы

обеспечить реальное расширение функционала участковых врачей, необходимо

снизить численность постоянно наблюдаемого населения, а значит увеличить

⁸⁴ Оценка, приведенная в «Стратегия-2020: Новая модель роста - новая социальная политика. Итоговый доклад

о результатах экспертной работы по актуальным проблемам социально-экономической стратегии России на

период до 2020 г. М., 2012».

532

количество должностей участковых врачей и врачей общей практики. Если

исходить из снижения нагрузки на одну штатную врачебную должность

участковой службы с 1559 до 1200 человек (на 23%), то для разукрупнения

участков потребуется дополнительное введение

25,4 тысяч врачебных

должностей, 50,8 тыс. должностей среднего медицинского персонала и 8,9 тыс.

должностей младшего медицинского персонала. Для этого, по нашим расчетам,

потребуется дополнительно

28,3 млрд. руб. в ценах

2011 года (без учета

дополнительных затрат на повышение оплаты труда этим работников при

переходе к эффективному контракту), или 44,2 млрд. руб. в ценах 2011 г. с

учетом расходов на повышение оплаты труда при переходе к эффективному

контракту.

Дополнительные затраты на развитие программ управления

хроническими заболеваниями. Принятие и реализация хотя бы одной такой

программы на уровне каждой поликлиники потребует, как минимум, 3 млрд.

руб. в год

(без повышения числа лиц, имеющих право на льготы по

лекарственному обеспечению).

Дополнительные

затраты

на

увеличение

объемов

стационарозамещающих видов помощи. Ожидаемое сокращение объемов

стационарной помощи за счет усиления профилактической направленности

работы амбулаторно-поликлинической службы и сокращения длительности

госпитализации повлечет за собой повышение потребности в увеличении

объемов стационарозамещающих видов помощи. В настоящее время удельный

вес числа пациенто-дней в дневных стационарах в суммарном объеме

стационарозамещающей и круглосуточной стационарной помощи составляет

16,8%. Для компенсации сокращения стационарной помощи, по нашим

оценкам, необходимо довести этот показатель до

25%. Это потребует

увеличения объемов помощи в дневных стационарах на 33%, что потребует 9,9

млрд. руб. дополнительных вложений.

⁸⁵ Там же.

533

Структурная перестройка несет риск ломки традиционных практик

потребления медицинской помощи, ориентированных преимущественно на

стационарное лечение и наращивание числа амбулаторных посещений. Задача

оптимизации сети медицинских учреждений может ухудшить территориальную

доступность привычной медицинской помощи и вызвать социальное

напряжение. Поэтому не исключено, что демпфирование этих нежелательных

последствий потребует дополнительных затрат. Но для оценки их размеров

необходимо проведение специального исследования.

В итоге на реструктуризацию системы оказания медицинской помощи,

которая обеспечит рост ее эффективности, потребуются дополнительные

затраты в размере 60,5 млрд. руб. в год в ценах 2011 года.

Нетто-экономия

(экономия минус дополнительные затраты) составит

103,2 млрд.руб. или

9,8% от затрат на оказание медицинских услуг по

Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

Предпринимаемые меры по повышению эффективности системы

оказания медицинской помощи требуют значительных усилий и времени,

экономия может стать ощутимой лишь начиная с 2016 года - 4,2% (43,8 млрд.

руб.), в 2017 году - 8,6% (90,7 млрд. руб.).

Краткий свод внутрисистемной экономии в ценах 2011 г в результате

реализации мероприятий по повышению эффективности системы

здравоохранения представлен в таблице 7.4, в текущих ценах - в таблице 7.5.

534

Таблица 7.4 - Внутрисистемная экономия в результате реализации мероприятий по повышению эффективности системы

здравоохранения в ценах 2011 г.

Снижение годовой потребности в

Сумма

расчетной

2011 год

объемах услуг по сравнению с 2011

внутрисистемной

экономии,

Расчетная

годом в сопоставимых ценах, в %

млрд. руб. в год в ценах 2011 года

Виды

медицинской

единица

Фактическое

помощи и источники

п/п

измерения

число услуг

экономии

услуги

(посещений,

2014

2015

2016

2017

2018

2014

2015

2016

2017

2018

койко-дней,

вызовов)

Амбулаторная помощь

1351400000

Сокращение общего числа

врачебных посещений за

Врачебное

счет

перехода

на

7,5%

9,3%

25 ,7

31,7

посещение

общеврачебную модель

участковой службы

Стационарная

помощь

379700000

1,0%

1,5%

10,4%

15,1%

19,4%

6,0

9,1

62,7

91,2

117,2

(всего)

в том числе:

2.1

Сокращение потребности в

Койко-

1,0%

1,5%

2,0%

2,5%

3,0%

6,0

9,1

12,1

15,1

17,8

535

Снижение годовой потребности в

Сумма

расчетной

2011 год

объемах услуг по сравнению с 2011

внутрисистемной

экономии,

Расчетная

годом в сопоставимых ценах, в %

млрд. руб. в год в ценах 2011 года

Виды

медицинской

единица

Фактическое

помощи и источники

п/п

измерения

число услуг

экономии

услуги

(посещений,

2014

2015

2016

2017

2018

2014

2015

2016

2017

2018

койко-дней,

вызовов)

стационарной помощи за

день

счет

развития

профилактической

направленности

деятельности участковой

службы, в том числе

внедрения

программ

управления хроническими

заболеваниями

сокращения непоказанных

госпитализаций

Сокращение

средней

Койко-

2.2

8,4%

12,6%

16,5%

50,6

76,1

99,4

длительности

день

536

Снижение годовой потребности в

Сумма

расчетной

2011 год

объемах услуг по сравнению с 2011

внутрисистемной

экономии,

Расчетная

годом в сопоставимых ценах, в %

млрд. руб. в год в ценах 2011 года

Виды

медицинской

единица

Фактическое

помощи и источники

п/п

измерения

число услуг

экономии

услуги

(посещений,

2014

2015

2016

2017

2018

2014

2015

2016

2017

2018

койко-дней,

вызовов)

госпитализации на 2 ,1 дня

(с 12 ,4 до 10 ,3 дня)

в том числе за счет:

- улучшения подготовки

пациентов к плановой

Койко-

2.2.1

1,2%

1,8%

2,4%

7,2

10,9

14,2

госпитализации

(на

0,3

день

дня)

интенсификации

Койко-

2.2.2

лечебно-диагностического

6,0%

9,0%

11,8%

36,2

54,3

71,0

день

процесса (на 1,5 дня)

- своевременного перевода

Койко-

2.2.3

на реабилитацию

(на

0,3

1,2%

1,8%

2,4%

7,2

10,9

14,2

день

дня)

537

Снижение годовой потребности в

Сумма

расчетной

2011 год

объемах услуг по сравнению с 2011

внутрисистемной

экономии,

Расчетная

годом в сопоставимых ценах, в %

млрд. руб. в год в ценах 2011 года

Виды

медицинской

единица

Фактическое

помощи и источники

п/п

измерения

число услуг

экономии

услуги

(посещений,

2014

2015

2016

2017

2018

2014

2015

2016

2017

2018

койко-дней,

вызовов)

Скорая помощь

47500000

Повышения

эффективности

Вызов

10%

14%

17%

20%

7,4

10,3

12,6

14,8

амбулаторного звена

Всего экономия

(млрд.

0,6%

1,6%

7,0%

12,3%

15,6%

6,0

16,5

73,0

129,5

163,7

руб.)

Направления

Увеличение годовой потребности в

Сумма дополнительных затрат

дополнительных

объемах услуг по сравнению с 2011

в ценах 2011 г. (млрд. руб. в год)

инвестиций

годом, в %

Стационарозамещающая

пациенто-

76700000

2,5%

5,0%

7,5%

10,0%

33,0%

0,9

1,5

2,3

9,9

помощь

день

Повышение квалификации

2,1

2,9

3,4

врачей участковой службы

538

Снижение годовой потребности в

Сумма

расчетной

2011 год

объемах услуг по сравнению с 2011

внутрисистемной

экономии,

Расчетная

годом в сопоставимых ценах, в %

млрд. руб. в год в ценах 2011 года

Виды

медицинской

единица

Фактическое

помощи и источники

п/п

измерения

число услуг

экономии

услуги

(посещений,

2014

2015

2016

2017

2018

2014

2015

2016

2017

2018

койко-дней,

вызовов)

Разукрупнение врачебных

2,4

12,8

20,5

29,40

44,2

участков

Программы управления

хроническими

заболеваниями

Всего

дополнительных

6,4

19,2

29,2

38,8

60,5

затрат (млрд. руб.)

Расходы на оказание

медицинских услуг в 2011

1050,1

году (млрд. руб.)

Нетто экономия

(млрд,

4,2%

8,6%

9,8%

-0,4

-2,7

43,8

90,7

103,2

руб.)

539

Таблица

7.5

- Внутрисистемная экономия в результате реализации

мероприятий по повышению эффективности системы здравоохранения в

текущих ценах*

2014

2015

2016

2017

2018

Сумма

расчетной

7,2

21,1

99,7

190,4

255,6

экономии

Дополнительные

7,7

24,60

39,9

57,0

94,4

затраты

Нетто-экономия

-0,5

- 3,5

59,8

133,4

161,2

*Оценки в текущих ценах получены с использованием прогнозных

значений индекса-дефлятора ВВП, рассчитанных Центром развития НИУ

ВШЭ.

Важно подчеркнуть, что приведенные оценки

- это расчетная, а не

абсолютная экономия. Речь не идет о том, чтобы на сумму этой экономии

сократить расходы на здравоохранение. Возникающую экономию следует

рассматривать в качестве одного из источников повышения заработной платы

работников здравоохранения при переходе к эффективному контракту.

Особая проблема - учет возможной экономии в результате реализации

запланированных в Программе развития мероприятий по формированию

здорового образа жизни. Можно предположить, что эти мероприятия начнут

давать первые пусть скромные результаты уже в

2018 гг.

- небольшое

сокращение заболеваемости, связанное со снижением потребления алкоголя,

числа курильщиков, повышением популярности здорового образа жизни. Это

может привести к небольшому сокращению потребления медицинской помощи.

Если допустить, что за счет этого фактора объемы потребления стационарной и

скорой медицинской помощи сократятся на 3%, то дополнительная расчетная

экономия в 2018 г. составит 20,3 млрд. руб.(18,1 млрд. на объеме стационарной

помощи, 2,2 млрд. - скорой медицинской помощи).

540

При последовательном ограничении курения в общественных местах в

некоторых странах удавалось получить изменения в заболеваемости за

несколько месяцев. Однако, с другой стороны, вполне возможно, что в

долговременном плане будет расти объем потребления медицинской помощи

той части населения, которая благодаря здоровому образу жизни будет жить

дольше. Люди будут

«доживать» до сложных заболеваний, свойственных

пожилым возрастам. Затраты на них, скорее всего, будут расти - абсолютно и

относительно общих затрат. Вместе с тем, эти люди будут дольше трудиться.

Исследования этих эффектов пока ограничены, и в любом случае могут лишь

приблизительно дать представление о том, какими эти эффекты могут быть в

нашей системе здравоохранения, поэтому приведенная оценка в общий расчет

экономии не включалась.

2.Экономия на текущих расходах медицинских учреждений

2.1.Выведение из оборота части устаревших помещений больниц

Наблюдаемое в последние годы сокращение потребности населения в

объемах стационарной помощи (почти на 20% за последние 10 лет) должно

было бы привести к высвобождению определенных больничных площадей.

Правда, объемы этих площадей не могли быть пропорциональны снижению

объемов стационарной помощи, поскольку на первых порах часть

высвобождаемых площадей направлялась на доведение их до санитарных норм.

Однако отчуждение высвобождаемых площадей упиралось в трудности

технического порядка

(например, отсутствие отдельного корпуса, размер

которого соответствовал бы появившимся излишкам площадей, характер

сокращения коечного фонда - по несколько коек в каждом обособленном

подразделении и т. п.).

Важную роль в торможении процесса выведения из оборота

высвобождаемых площадей сыграл практикующийся многие годы метод

541

возмещения затрат на их хозяйственное содержание за счет бюджета (исходя из

принципа "от достигнутого"). Между тем при включении этих затрат в тариф на

оказание стационарной помощи могла бы сформироваться определенная

мотивация к ускорению вывода из оборота высвобождаемых площадей.

Чтобы использовать этот резерв экономии, необходимо:

организовать детальный учет имеющихся площадей зданий и их

состояния в разрезе отдельных учреждений;

периодически (раз в 2-3 года) анализировать соответствие этих площадей

объемам медицинской помощи;

повысить требования к обоснованности нормативов затрат на содержание

зданий и помещений учреждений;

в методиках ценообразования установить требование постепенного

снижения дифференциации этих нормативов по отдельным учреждениям и

взять курс на постепенное сокращение сферы действия индивидуальных

тарифов.

Подобная работа, проведенная в Республике Кыргызстан в начале

прошлого десятилетия, позволила вывести из оборота около 15% устаревших

помещений больниц.

2.2. Централизация или аутсорсинг лечебно-диагностических услуг и

вспомогательных функций медицинских учреждений

Централизация выполнения медицинскими учреждениями определенных

функций или оказания им определенных услуг может привести к повышению

эффективности использования ресурсов за счет эффекта масштаба.

Аналогичный эффект может иметь место и при использовании механизма

аутсорсинга. Поэтому централизация и аутсорсинг функций/услуг

рассматриваются далее совместно, как возможные механизмы обеспечения

экономии на текущих расходах медицинских учреждений за счет

использования эффекта масштаба.

542

На практике в здравоохранении централизация или аутсорсинг

используются в следующих случаях.

1. При оказании медицинской помощи:

- централизованные клинико-диагностические лаборатории создаются по

указанию соответствующих территориальных органов управления

здравоохранением для выполнения как различных видов исследований, так и

одного их вида: биохимические, иммунологические, цитологические,

микробиологические и другие исследования

(специализированные

лаборатории) (есть примеры во многих регионах);

- централизация оказания отдельных видов стационарной помощи, в

межрайонных и региональных центрах (есть примеры во многих регионах);

- централизация приема квалифицированными врачами отдельных узких

специальностей в учреждениях внутригородского значения (примером является

новая модель организации амбулаторной помощи в городе Москве,

предусматривающая объединение участковых поликлиник вокруг районных

консультативно-диагностических поликлиник, в которых концентрируется

часть специализированной амбулаторной помощи для всех жителей района);

- создание централизованных служб крови, патологоанатомических

служб и др.

2. При выполнении административно-управленческих и вспомогательных

функций медицинских учреждений:

- аутсорсинг параклинических услуг (г. Пермь).

- централизация услуг прачечных (г. Барнаул);

- аутсорсинг услуг питания в стационарах (г. Рязань);

- аутсорсинг услуг по содержанию учреждений (г. Пермь);

В качестве оценок возможной экономии от аутсорсинга вспомогательных

функций медицинских учреждений, приведем результаты НИР, выполненной

Институтом государственного и муниципального управления НИУ-ВШЭ по

543

оптимизации расходов на производство услуг прачечных в государственных и

муниципальных учреждений здравоохранения г. Барнаула.

Анализ функционирования

35 прачечных государственных и

муниципальных учреждений здравоохранения г. Барнаула показывает, что при

существующей организации производства услуг прачечных (стирка и глажка

белья) в данных учреждениях существуют существенные резервы оптимизации

расходов. Уровень загрузки прачечных составляет в среднем 36%. Низкая

загруженность мощностей прачечных означает наличие неэффективных

расходов на функционирование соответствующих подразделений учреждений

здравоохранения, включая расходы на содержание имущества, оплату труда

персонала и др.

Повышение эффективности использования ресурсов, предназначенных

для производства услуг прачечных в учреждениях здравоохранения возможно

за счет реорганизации их деятельности: перераспределения объемов стирки

белья между учреждениями здравоохранения и использования механизма

аутсорсинга. Проведенный анализ позволил выделить три группы медицинских

учреждений:

1) Учреждения здравоохранения, в которых производится высокий объем

услуг прачечной - 17% от их общего числа. В рамках реорганизации мощности

прачечных данных учреждений будут загружены на 100%.

2) Учреждения здравоохранения, в которых производится средний объем

услуг прачечной - 54% от их общего числа. Прачечные данных учреждений

целесообразно закрыть, а стирку белья перевести на аутсорсинг, используя для

этого услуги учреждений первой группы.

3) Учреждения здравоохранения, в которых производится низкий объем

услуг прачечной

(до

100 кг. белья в сутки)

29% их общего числа. В

отношении данных учреждения предлагается сохранить статус-кво, так как

затраты на реорганизацию прачечных в таких учреждениях превысят выгоду от

данной реорганизации.

Предложенная реорганизация позволит:

544

перепрофилировать

2107 м2 помещений прачечных в учреждениях

здравоохранения г. Барнаула;

высвободить оборудование прачечных и сэкономить на его содержании;

повысить эффективность расходов на оплату труда сотрудников

прачечных.

Возможная экономия затрат медицинских учреждений на стирку белья

составляет около 30% от совокупных затрат на содержание прачечных до

реорганизации.

Опираясь на этот пример, потенциальную экономию за счет оптимизации

персонала для выполнения функций прачечных учреждений здравоохранения в

масштабах всей страны можно оценить в размере 3,5 млрд. в год в ценах 2012

года

(рассчитано путем экстраполяции на основе данных о количестве

стационарных учреждений здравоохранения в Российской Федерации).

Вместе с тем следует отметить, что опыт использования аутсорсинга в

нашей стране неоднозначен. Наряду с примерами позитивного влияния на

эффективность работы ЛПУ, известны случаи ухудшения уровня

предоставляемых услуг питания (не обеспечивается необходимое разнообразие

меню - питание по 15 столам), стирки белья (поставляется загрязненное и

недезинфицированное белье). Аутсорсинг, как правило, экономически не

оправдывается в сфере уборки помещений

(клининг), питании. Поэтому

аутсорсинг должен внедряться только после тщательной экономической,

организационной (обеспечение контроля) и юридической проработки проектов.

Внедрение механизмов передачи части мощностей медицинских

учреждений в долгосрочную аренду, концессию частным управляющим

компаниям

Условия экономического развития страны и формирования доходов

бюджетной системы в обозримый период делают крайне актуальным

привлечение частных средств и мотивации, профессиональной компетенции и

545

опыта частных организаций для эффективного использования ресурсов

социальных отраслей и в частности, здравоохранения. Для этого необходимо

развития форм государственно-частного партнерства (ГЧП).

В настоящее время в нашей стране используются следующие формы ГЧП

в здравоохранении: участие частных медицинских организаций в реализации

программы обязательного медицинского страхования, аутсорсинг, участие в

реализации инвестиционных проектов, концессии. Форма концессии наиболее

перспективна с точки зрения сочетания интересов в данной сфере государства,

бизнеса и населения. Но действующий Федеральный Закон «О концессионных

соглашениях» № 115-ФЗ от 21.07.2005, как и проект Федерального Закона N

238827-6

«Об основах государственно-частного партнерства в Российской

Федерации», внесенный Правительством РФ в Государственную Думу

18.03.2013, допускают использование лишь одной модели концессии:

концессионер строит или реконструирует объект и затем эксплуатирует его

определенное время. На сегодняшний день в России запущены несколько

пилотных проектов заключения таких концессионных соглашений в сфере

здравоохранения (в Петербурге, Казани, Новосибирске и др.).

Между тем именно для сферы здравоохранения целесообразно

использование других моделей ГЧП, и прежде всего модели,

предусматривающей передачу объектов здравоохранения в управление

частным управляющим компаниям. За рубежом такая модель ГЧП получила

наименование

«Operation and Maintenance»

(эксплуатация и техническое

обслуживание): публичный партнер предоставляет частному партнеру

определенные соглашением исключительные права или имущество (объект

соглашения) в целях предоставления партнером в порядке и на условиях,

определенных соглашением, товаров, работ или услуг потребителям с

использованием объекта соглашения. Опыт применения такой модели в сфере

здравоохранения имеется в Швеции и Италии.

Для нашей страны применение такой модели ГЧП имеет в современных

условиях особую актуальность. Отрасль здравоохранения у нас десятилетиями

546

развивалась экстенсивным путем, и сейчас существуют много учреждений

здравоохранения, организация деятельности которых мало менялась со

временем и не соответствует современным требованиям эффективного

менеджмента. Привлечение частных компаний к управлению такими объектами

- это реальный способ не только сохранить их в системе оказания медицинской

помощи и реализации соответствующих государственных гарантий, но и

обеспечить оптимизацию использования их ресурсов, повышение объемов и

качества оказываемых профилактических и лечебных услуг. Частные компании

имеют большие преимущества в оптимизации внутренней структуры,

использования ресурсного потенциала и т.д.

Для создания законодательных возможностей появления такой формы

ГЧП целесообразно дополнить проект закона «Об основах государственно-

частного партнерства в Российской Федерации» нормами, позволяющими

использовать указанную форму концессии, по крайней мере, для отдельных

сфер в порядке, регулируемом специальными законами.

Сокращение времени простоя медицинского оборудования

По оценкам Ассоциации

«Аймеда»

(IMEDA), до

30-40%

высокотехнологичного медицинского оборудования, закупленного по

программам, финансируемым из федерального бюджета (Национальный проект

«Здоровье», региональные программы модернизации здравоохранения), не

используется медицинскими организациями полноценно или простаивает.

Одной из основных причин этого являются проблемы с сервисным

обслуживанием. На сегодня только около 3% оборудования находится на

сервисном контракте (постоянное обслуживание в после-гарантийном периоде).

Отсутствие требования обязательного заключения контракта на постоянное

сервисное обслуживание и соответствующего финансирования приводят в

результате к большим финансовым потерям и снижению доступности

качественной медицинской помощи населению.

547

При возникновении любой неисправности в работе медицинских

приборов медицинская организация вынуждена организовывать сначала торги

на проведении диагностики (минимум 60 дней), затем, после её проведения

(тоже нужно время, особенно в регионах) - торги на поставку запасных частей

и проведение ремонтных работ (ещё 60 дней). Всё это время, то есть 120 дней

или треть года оборудование простаивает при возникновении любой

неисправности!

Решением этой проблемы во всём мире является обязательная постановка

медицинского оборудования на сервисное обслуживание и расчёт

«общей

стоимости владения» на весь период эксплуатации медицинского оборудования

(например, 5 - 7 - 10 лет) с выделением соответствующего финансирования.

Усложнение применяемых в медицине технологий и разнообразие

используемой в медицинских организациях техники приводит к фактической

невозможности силами собственных сотрудников

(подразделений)

медицинской организации обслуживать, ремонтировать и поддерживать в

работоспособном состоянии весь парк имеющегося оборудования. Такие задачи

должны быть возложены на профессиональные сервисные организации,

имеющие соответствующие допуски и обученный персонал, обеспечивающий

безопасную наладку и ремонт оборудования.

Важным фактором неполноценного использования закупленного

медицинского оборудования является отсутствие в медицинских организациях

квалифицированного обученного персонала для работы на новом

оборудовании.

Для сокращения времени простоя и повышения эффективности

использования медицинского оборудования необходима реализация

следующих мер:

введение в качестве обязательного условия закупок нового оборудования

для медицинских организаций разработку и утверждение плана обеспечения

этих организаций необходимым персоналом и его обучения;

548

выделение сервисного обслуживания в качестве отдельной статьи

расходов медицинских организаций, включение затрат на сервис и расходные

материалы в состав тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС;

заключение долгосрочных контрактов на сервисное обслуживание;

централизация закупок сервисных услуг в регионах.

Для реализации этих мер потребуются:

разработка Минэкономразвития России, Минздравом России и

Минфином России Методических рекомендаций по организации проведении

закупок нового оборудования для медицинских организаций и его сервисного

обслуживания;

внесение изменений в Правила обязательного медицинского страхования,

утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от «28» февраля 2011 г № 158н.

Оценка возможной экономии государственных средств при введении

обязательного заключения контрактов на постгарантийное сервисное

обслуживание проведена на примере компьютерных томографов

(см.

Приложение 2).

Расчеты показывают, что приведенные затраты на одну томографию с

использованием компьютерного томографа, который имеет 3-летний сервисный

контракт, оказывается на 14% меньше чем для томографа, который не имеет

сервисного обслуживания. А если сервисный контракт рассчитан на 5 лет, то

экономия в расчете на одну томографию составит 19%.

Экономия на закупках лекарственных средств

Закупки лекарственных препаратов за счет государственных средств

составляют весомую долю на фармрынке. Согласно данным, представленным в

Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на

период до 2025 года, утвержденной приказом Минздрава России от 13.02.2013

№ 66, общий объем рынка лекарственных препаратов в Российской Федерации

549

в 2012 году составил 768,5 млрд. руб., при этом государственный госпитальный

сектор (закупки лекарственных средств для больниц) составил 151,5 млрд. руб..

Затраты на приобретение лекарственных препаратов по федеральным

программам и по программе «семь нозологий» достигли 95,3 млрд. руб. (в том

числе на программу «семь нозологий» - 53,87 млрд. руб.). Объем затрат на

обеспечение лекарственными препаратами категорий граждан, имеющих право

на льготы установленные субъектами РФ в соответствии с Постановлением

Правительства

№ 890 N 890 "О государственной поддержке развития

медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и

учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями

медицинского назначения", составил 36,8 млрд. руб. Представленные данные

получены на основе оценки розничного рынка в ценах поставки лекарственных

препаратов в аптеку, оценки госпитального рынка и программы обеспечения

необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) - по контрактным ценам.

По данным компаний, занимающихся анализом рынка лекарственных средств,

затраты на закупку лекарственных препаратов, не входящих в список жизненно

необходимых и важнейших лекарственных препаратов

(средств ЖНВЛП),

составили по госпитальным закупкам - 39,8 млрд., а по региональной льготе -

9,6 млрд. Возможности более эффективного использования этих средств

выявлены по следующим направлениям.

3.1. Формирование правил взаимозаменяемости лекарственных

средств

Расширение применения дженериков вместо дорогостоящих

оригинальных

(брендовых) препаратов в лекарственном обеспечении

населения, финансируемом за счет общественных источников, во всем мире

является важным направлением повышения эффективности государственных

расходов на здравоохранение. В западных странах предъявляются жесткие

требования к условиям возмещения затрат на лекарственное обеспечение на

550

основе использования правил взаимозаменяемости лекарственных средств. В

нашей стране отсутствуют четкие правила взаимозаменяемости препаратов,

используемых для лекарственного обеспечения граждан, осуществляемого за

счет государственных средств (лекарственное обеспечение граждан, имеющих

право на социальные льготы, больных определенными заболеваниями,

пациентов стационаров). Внедрение взаимозаменяемости лекарственных

средств

(и как следующий этап

-медицинских изделий) необходимо

рассматривать в качестве важного мероприятия, способствующего снижению

затрат на лекарственные препараты при условии адекватного уровня качества

взаимозаменяемых препаратов (изделий).

Стратегия лекарственного обеспечения населения Российской

Федерации, утвержденная Министерством здравоохранения Российской

Федерации 13 февраля 2013 г., предусматривает в 2013-2015 гг. формирование

перечня по взаимозаменяемым лекарственным препаратам для медицинского

применения. Такой перечень может стать инструментом оптимизации

назначения лекарственных препаратов в рамках лекарственного обеспечения

отдельных категорий населения, имеющих право на льготы, а также

оптимизации закупок лекарственных препаратов для оказания медицинской

помощи при стационарном лечении.

Главным ограничением последовательного применения такого подхода в

нашей стране являются проблемы с качеством регистрируемых препаратов,

которые теоретически могли бы выступать в роли заменителей дорогостоящих

оригинальных лекарственных средств. За последние

20 лет в РФ

зарегистрировано много препаратов, не имеющих достаточных данных по

безопасности, качеству и эффективности. Большие нарекания со стороны

медицинского сообщества вызывает недостаточно эффективная работа

Министерства здравоохранения на этапе

«облегченной» регистрации

воспроизведенных лекарственных препаратов (дженериков) без их доказанной

сравнительной эффективности по сравнению с зарегистрированными ранее

оригинальными

препаратами.

Повышение

качества

системы

551

предрегистрационной экспертизы позволит более эффективно, с точки оказания

медицинской помощи, производить замену оригинальных и дорогостоящих

лекарственных препаратов на дженеричекие аналоги с подтвержденным

качеством. Подходы ВОЗ к внедрению системы регистрации дженерических

препаратов и биоаналогов отдельно для химических и биоорганических

препаратов сегодня хорошо известны и уже достаточно давно используются в

странах Европы и Америки. Внедрение данной системы уже сегодня возможно

в РФ и требует определенных законодательных и нормативных решений.

Обеспечение адекватной системы предрегистрационной экспертизы

позволит облегчить замену лекарственных препаратов, имеющих одинаковое

международное непатентованное наименование

(МНН), что позволило бы

сэкономить денежные средства без ущерба для системы оказания медицинской

помощи.

С другой стороны, такая система параллельно с повышением требований

к производству лекарственных препаратов

(соблюдение стандартов GMP),

заявленная в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" и программных документах

Минздрава и Минпрома, позволила бы изменить систему ценообразования в

направлении от регистрации цены на торговое наименование к регистрации

цены на определенное МНН, то есть, другими словами, регистрации

референтной цены на лекарственные препараты с одинаковым МНН.

В связи с этим представляется необходимым повысить качество

предрегистрационной экспертизы и провести постепенную перерегистрацию

всех ранее зарегистрированных лекарственных препаратов в соответствии с

современными требованиями их допуска на рынок, что ограничит обращения

устаревших и не качественных препаратов.

Для реализации этих мер потребуются:

внесение изменений в Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об

обращении лекарственных средств";

552

принятие Правительством РФ постановления о порядке проведения

перерегистрации лекарственных препаратов, зарегистрированных до 2014 г.

3.2. Ограничение

закупки лекарственных препаратов с

незарегистрированной ценой

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 12

апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" одним из

способов государственного регулирования цен на лекарства для медицинского

применения является утверждение перечня жизненно необходимых и

важнейших лекарственных препаратов

(перечень ЖНВЛП). Цены на все

препараты, вошедшие в перечень ЖНВЛП, подлежат государственной

регистрации.

В соответствии с этим же законом при оказании стационарной

медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания

бесплатной медицинской помощи населению назначение лекарственных

препаратов осуществляется в соответствии с перечнем ЖНВЛП.

В 2012 году список ЖНВЛП включает 567 позиций лекарственных

препаратов, из которых

93 наименования

(16,4

%) производятся только

отечественными компаниями,

207 наименований

(36,5%)

- только

зарубежными, а производство

267 наименований

(47,1

%) лекарственных

препаратов осуществляется как российскими, так и иностранными

фармацевтическими предприятиями.

В соответствии с данными Минздрава России, около 5,5 млн. пациентов

(программа ОНЛС/ДЛО, около 48 млрд. руб.) и 60 тыс. пациентов (программа

«семь нозологий», около 52 млрд. руб.) получают препараты в соответствии с

утвержденным перечнем ЖНВЛП и зарегистрированными ценами на

закупаемые лекарственные препараты. Опыт работы в Субъектах Федерации

свидетельствует о том, что трактовка необходимости назначения

лекарственных препаратов в соответствии с перечень ЖНВЛП не требует

553

жесткого ограничения закупок лекарственных препаратов только перечнем

ЖНВЛП и для льготников и пациентов стационаров закупаются отдельные

лекарственные препараты, не включенные в перечень ЖНВЛП и,

следовательно, не имеющие зарегистрированной государством цены.

Использование такой возможности закупки препаратов без регистрации

цен на них ставится в основу стратегии продвижения отдельных новых

препаратов фармпроизводителями. Они не включают препарат в перечень

ЖНВЛП (что не требует регистрации цены), намного завышают их цену по

сравнению даже с высокоразвитыми странами и тем самым формируют

сильную мотивацию у дистрибьютора к продвижению и продаже препаратов в

сеть лечебных учреждений и создают экономическую основу для

коррупционных схем внедрения препарата. По данным аналитических агентств,

средний процент торговой надбавки к цене на лекарственные препараты, не

входящих в ЖНВЛП, колеблется в пределах 50-100 %, что в среднем составляет

50%, а на новые оригинальные препараты доходит до 200%.

Для противодействия этим практикам и соответственно для повышения

эффективности использования государственных средств на закупки

лекарственных препаратов, представляется необходимым:

- создать систему установления референтных цен на все рецептурные

лекарственные препараты (на основе анализа цен на аналогичные препараты в

других странах);

- ограничить и строго регламентировать закупку лекарственных

препаратов с незарегистрированной ценой для нужд бюджетных организаций.

Для реализации этих мер потребуются:

внесение изменений в Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об

обращении лекарственных средств";

разработка Минздравом России и Федеральной службы по тарифом

методики установления референтных цен на рецептурные лекарственные

препараты.

554

Согласно предварительным оценкам, при переходе к закупкам с

использованием референтных цен, экономия на закупках для госпитального

сектора⁸⁶ могла бы составить 13,27 млрд. рублей в год (в ценах 2012 г).

3.3. Ускорение перехода на возмещение затрат на лекарственное

обеспечение граждан, имеющих право на льготы, на основе референтных

цен

Стратегия лекарственного обеспечения населения Российской

Федерации, утвержденная Министерством здравоохранения Российской

Федерации

13 февраля

2013 г., предусматривает совершенствование

государственного регулирования цен на основе внедрения системы

референтных цен по результатам проведения соответствующего пилотного

проекта, запланированного на период 2015-2016 гг. Стратегия предусматривает

по итогам проведения пилотного проекта выбор оптимальной модели

лекарственного обеспечения бесплатно или со скидкой определенных

категорий граждан и ее внедрения, начиная с 2017 г.

Зарубежный опыт организации лекарственного обеспечения населения,

финансируемого за счет общественных источников, и анализ возможностей его

использования применительно к условиям нашей страны, позволяет сделать

однозначный вывод в пользу целесообразности изменения существующей

модели лекарственного обеспечения категорий граждан, имеющих право на

получение лекарственных препаратов для амбулаторного лечения за счет

государственных средств. Вместо предоставления назначаемых лекарств

бесплатно, или со скидкой к розничной цене в размере 50%, целесообразно

перейти к системе возмещения затрат соответствующих категорий граждан на

лекарственные препараты на основе референтных цен. Для препаратов с

одинаковым международным непатентованным наименованием, или для

⁸⁶ Приобретение лекарственных препаратов по федеральным программам и по программе «семь нозологий»

происходит на основе ЖНВЛП, т.е. по заданному верхнему пределу цены.

555

препаратов, объединенных в одну группу по терапевтическому назначению

устанавливается единая референтная цена. Гражданам, имеющим право на

льготы, возмещаются расходы на приобретение того или иного препарата в

размере, не превышающем референтную цену на препараты соответствующей

группы. Если розничная цена лекарственного препарата превышает

референтную цену, то гражданин либо оплачивает разницу между розничной и

референтной ценой из собственных средств, либо получает взаимозаменяемое

средство из той же группы но по меньшей цене. В случае, если цена препарата

меньше референтной, расходы возмещаются государством по фактической

цене. Для граждан, имеющих право на возмещение части расходов на

лекарственные средства (в размере 50%, как в настоящее время, или в ином

возможном размере), схема возмещения предусматривает компенсацию

соответствующей доли расходов, но исчисляемой от референтной цены на

препарат, если его розничная цена выше референтной.

Такая модель лекарственного обеспечения льготников содержит

механизмы, позволяющие сдерживать рост расходов на лекарственные

средства, не сопровождающийся адекватным увеличением эффективности

лекарственного обеспечения для соответствующих категорий, и балансировать

их интересы с имеющимися возможностями государственного финансирования

лекарственного обеспечения.

В принятой Стратегии лекарственного обеспечения целесообразность

изменения существующей модели лекарственного обеспечения льготников и

принципы новой, более эффективной модели не обозначены. С точки зрения

решения актуальных задач повышения эффективности использования

государственных средств в сфере здравоохранения целесообразно ускорить

подготовку и проведение пилотного проекта перехода на возмещение

лекарственного обеспечения льготников на основе референтных цен, начать его

реализацию в ряде субъектов РФ со второго полугодия 2014 г., и расширить не

менее, чем до половины субъектов РФ число его участников с 2016 г..

556

Для реализации этой меры потребуется внесение изменений в Стратегию

лекарственного обеспечения населения Российской Федерации, утвержденную

Министерством здравоохранения Российской Федерации 13 февраля 2013 г.

3.4. Внедрение соглашений о разделении рисков в лекарственном

обеспечении

Соглашения о разделении рисков (risk sharing agreement, patient-access

scheme, value-based agreement) между покупателями лекарственных средств в

общественной системе здравоохранения и поставщиками этих средств широко

используются в странах Европы и Америки. Суть данного подхода состоит в

обеспечении условий, при которых заказчиком (государственными органами,

страховщиками, медицинскими организациями) оплачивалось бы только

результативное применение лекарственных средств. При отсутствии у

пациентов положительного клинического эффекта от применения того или

иного лекарственного препарата, оплата заказчиком производителю или

дистрибьютору не производилась бы, либо производилась бы в меньшем

объеме.

Наиболее часто соглашения о разделении рисков применяются для

инновационных и оригинальных лекарственных препаратов для

онкологической практики и при лечении орфанных заболеваний, стоимость

которых оказывается крайне высокой. Использование данного подхода в

западных странах позволяет сэкономить до 15% бюджета на дорогостоящие

лекарственные препараты и повысить качество оказываемой медикаментозной

помощи.

Внедрение данного подхода в нашей стране позволило бы обеспечить

персонифицированный подход к лечению пациентов с так называемыми

«дорогостоящими нозологиями»

(редкие

(орфанные)

заболевания,

онкологические и другие нозологии, требующие лечения дорогостоящими

лекарственными препаратами) и тем самым реализовать право таких пациентов

557

на надлежащее лекарственное обеспечение, повысить доступность

инновационных лекарственных средств, а также создать условия для более

эффективного распределения бюджетных средств, так как бремя расходов,

связанных с неэффективной лекарственной терапией, разделилось бы в этом

случае между государством и компанией-поставщиком или производителем

лекарственных препаратов. Следует отметить, что с течением времени

стоимость лекарственных препаратов за счет появления дорогостоящих

инновационных препаратов будет постоянно увеличиваться, что будет

усиливать актуальность широкого применения соглашений о разделении

рисков.

Для реализации данной меры потребуются:

- внесение изменений в Федеральный закон от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О

контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения

государственных и муниципальных нужд": определение в явном виде

возможности и общих правил заключения таких соглашений;

разработка Минздравом России, Минэкономразвития России,

Минфином России дорожной карты внедрения соглашений о разделении

рисков в лекарственном обеспечении.

В настоящее время данных об объем рынка оригинальных

онкологических лекарственных препаратов составляет

9,6 млрд. руб.

Внедрение предлагаемого подхода в сочетании с обеспечением

персонифицированного подхода к лечению пациентов с онкологическими

заболеваниями позволило бы снизить затраты на данные лекарственные

препараты за счет возврата средств, связанных с неэффективной лекарственной

терапией. В соответствии с предварительными оценками использование

соглашения о разделении рисков позволило бы сэкономить или

перераспределить около 1,44 млрд. руб. только в онкологической практике.

Очень приближенная оценка затрат на орфанные препараты в РФ

составляет

26 млрд. руб. Соответственно, экономия при применении

соглашения о разделении рисков может доходить до 3,9 млрд. руб.

558

Внедрение подобных схем возможно и при лечении пациентов с

заболеваниями органов дыхания, ревматологическими, кардиологическими,

неврологическими и другими заболеваниями, что требует отдельного анализа.

3.5. Создание условий для усиления конкуренции на рынке

лекарственных средств

Возможности экономии государственных затрат на приобретение

лекарственных средств зависят также от общих условий функционирования

фармацевтического рынка: уровня конкуренции и эффективности мер его

государственного регулирования.

Существующий механизм регулирования цен на лекарственные

препараты включает законодательное ограничение размеров оптовых и

розничных торговых наценок и регистрации цен производителей или

импортеров лекарств, включенных в список ЖНВЛП. Существующая система

регистрации цен на препараты ЖНВЛП гарантирует устойчивость цен

относительно колебаний курса рубля, но степень ее влияния на уровень

фактических рыночных цен остается под вопросом. Это особенно заметно по

разнице между ценами в проводимых аукционах на закупку лекарственных

препаратов и ценами в реестре ЖНВЛП. Регистрируемые цены оказываются

намного выше: поставщикам удается зарегистрировать их на уровне, заведомо

компенсирующем все возможные риски.

Российский фармрынок характеризуется высокой степенью монополизма

поставщиков отдельных препаратов, в частности для использования при

оказании медицинской помощи в стационарных условиях. Используя

монопольный характер предложения отдельных препаратов, их поставщики

имеют возможность завысить регистрируемую цену. Во многих случаях ФАС

могла бы заинтересоваться монопольным положением производителя и

принять соответствующие санкции. Однако этого не происходит, поскольку

559

ИТОГОВЫЙ ОТЧЕТ о результатах деятельности экспертных групп по проведению оценки эффективности расходов федерального бюджета (2013 год) - часть 7