Оперативная хирургия домашних животных (Чубарь В.К.) - часть 60

Л и к в и д а ц и я   с е р о з н о г о   г р ы ж е в о г р   м е ш к а .   Весь-

ма   рационально   бывает   использовать   серозный   грыжевотЫжшгок,   если   его

удалось отделить, в качестве биологического тампона, позволяющего тщатель-

но   закрыть   грыжевое   отверстие   и   предупредить   этим   рецидивы   (Л.   С.   Са-

пожников). С этой целью серозный мешок перекручивают и вправляют

в брюшную полость, фиксируют к грыжевым воротам, а затем уже послед-

ние закрывают  швами.

Техника биологической тампонады грыжевых ворот при различных фор-

мах пупочных грыж сводится к следующему.

1.  При  пупочных  грыжах с  относительно  узкими грыжевыми  воротами

отделенный грыжевой мешок захватывают кровоостанавливающим пинце-

том,   перекручивают   по  продольной  оси   на   360°  и   перетягивают   вблизи   его

свободного конца шелковой лигатурой. Затем один конец лигатуры прово-

дят через край грыжевого отверстия и выводят на расстоянии 0,3—0,8 см

через брюшную стенку той же стороны. С другим концом лигатуры так же

поступают   на  противоположной    стороне.    Концы  лигатуры  стягивают  и

завязывают после наложения всех швов на грыжевые ворота, стремясь, что-

бы   скрученный   мешок   полностью   погрузился   внутрь   и   оказался   зафикси-

рованным в брюшной стенке (рис. 274, 1).

2. В случаях с широкими грыжевыми воротами грыжевой мешок про-

шивают несколькими длинными нитями на одинаковых расстояниях друг

от друга. Первым уколом захватывают брюшную стенку на расстоянии

0,7—1 см от края грыжевого отверстия; затем прошивают мешок через толщу

его стенки до края грыжевого отверстия противоположной стороны. Послед-

ний   стежок   делают   через   брюшную   стенку,   как   и   вначале   (рис.   274,  2).

Расстояния между соседними стежками должны быть значительно больше

(3—4 см), чем длина самого стежка (1—1,5 см), иначе собранный в складки

мешок будет выступать над уровнем брюшной стенки, чего допускать не сле-

Р и с .     275.

Наложение    шва   па

брюшную   стенку  и

фиксация   им

гофрированного

отдельными    нитями

мешка.

Р и с .    276. Образование двойной складки   из   серозного   мешка   для   закрытия

грыжевого отверстия.

Р и с .    277. Операция грыжи с ампута-

цией серозного   мешка   и   использова-

нием   концов   нитей   части    швов    для

закрытия грыжевых ворот.

дует. Необходимо стремиться, чтобы стежки при прошивании каждой нитью

располагались   на   одной   линии,   в   противном   случае   неизбежно  образуются

различной   величины   складки,   которые   затрудняют   равномерное   закрытие

грыжевых ворот и—этим способствуют рецидиву грыжи.

Когда грыжевой мешок прошит на всем протяжении, туго стягивают

и   закрепляют   между   собой   хирургическими   узлами   концы   каждой   нити

(гофрировка мешка). Для большей прочности первый 

PI

 последний стеж-

ки накладывают в виде петлевидного шва и прошивают мешок обоими кон-

цами нити, пользуясь двумя иглами (рис. 274, 3).

С целью более тщательного закрытия грыжевых ворот грыжевой мешок

прошивают отдельно, не захватывая брюшной стенки; после этого наклады-

вают швы на грыжевые ворота, прошивая ими собранный в складки грыже-

вой мешок, как показано на рисунке 275 (наши наблюдения).

3. Если грыжевой мешок при широких грыжевых воротах имеет резко

утолщенные  стенки,   его можно использовать для закрытия широкого гры

жевого отверстия  путем образования  двойной складки  (А.  Ю.  Тарасович)

(рис. 276).

4. В случаях сильного утолщения грыжевого мешка при узких грыже

вых воротах его ампутируют вблизи брюшной стенки, а оставшуюся культю

закрывают узловатым швом и тоже используют в качестве биологического там

пона, проводя концы части швов через края грыжевых ворот, как и в преды

дущих случаях (рис. 277). Таким же образом поступают при вынужденном

отказе   от   отделения   серозного   мешка   вследствие   сильного   срастания   его

с   кожей,   после  того  как  часть   его   отпрепарирована  вблизи   брюшной  стенки,

как указывалось   выше   (наши  наблюдения).

З а к р ы т и е   г р ы ж е в ы х   в о р о т   осуществляется   различными

способами.

При   узком   грыжевом   отверстии   пользуются   швом   Гутмана:   иглу   вка лывают

на   расстоянии   2—Зсм   от   грыжевого   отверстия,   а   извлекают   ее   непо -

средственно   вблизи  его   края.   Таким  же,   но   в  обратном   порядке,   делают   сте -

жок   на   противоположной   стороне   брюшной   стенки   (рис.   278,2).   Чтобы   не

прокалывать   брюшину,   швы   накладывают   под   контролем   пальца,   введен -

ного   в   грыжевые   ворота.

При   широких   грыжевых   воротах

применяют   петлевидный   шов   (рис.

74,  б,   в).  Когда   наложено   необходи-

мое   количество   таких   петлевидных

стежков,   завязывают   концы   каждой

нити   хирургическим узлом.

При   истончении   вокруг   грыже-

вых   ворот   брюшной   стенки   прибе -

гают   к   удвоению   ее,   пользуясь   пет-

левидным   швом,   видоизмененным

Тарасевичем (рис. 74, а).

У   мелких   животных   сузкимгры

жевым   отверстием   можно   ограничить

ся наложением  кисетного  шва.

Л и к в и д а ц и я   к о ж н о г о

г р ы ж е в о г о   м е ш к а   дости-

гается наложением вблизи брюшной

и

 

С-

стенки шва, 

уменьшающего 

напряже-

ние, с последующим иссечением лишней кожи и закрытием раны соединяющим

швом   (рис.   76).  О п е р а ц и я   п р и   у щ е м л е н н о й   п у п о ч н о й

г р ы ж е  отличается от обычной следующим. Обнаженный серозный грыжевой

мешок  рассекают,   на   стерильную  салфетку   извлекают   ущемленную   кишку   и

выясняют,   в   каком   она   состоянии.   Если   стенки   ее   резко   отечны,   дряблы,

покрыты  пленками   фибрина   и   местами   обнаруживают   признаки

начинающегося некроза, пораженный участок ее резецируют. Слегка отечную

и   гиперемиро-ванную   кишку   можно   вправить.   Если   вправление   без

значительных   усилий  невозможно,   не   следует   подвергать   кишку   весьма

опасной   травматизации,   а   рациональнее   расширить   под   контролем   пальца

грыжевое   отверстие   пугов-чатым   скальпелем   изнутри   наружу   по   срединной

линии,   лучше   спереди.  Серозный   мешок   ампутируют   или   используют   в

качестве   биологического  т а м п о н а ,   н а к ла д ы в а я   н а   н е г о   л и г а т у р у   н и ж е

о т в е р с т и я .   Д а л ь н е й ш и й   ход операции  такой  же,  как  и  при  неущемленной

грыже.

Брюшные грыжи

Брюшной   грыжей   называют   выхождение   внутренностей   через   искус -

ственное  отверстие  в  мышечно-апоневротической  брюшной  стенке,   возникаю -

щее   вследствие   разрыва   пос ледней.   Чаще   вс его   такие   грыжи   возникают

в слабых местах брюшной стенки,  которыми являются:

/—оперирование грыжи   но   Гутману;    2—спо-

собы      оперирования     брюшной      грыжи     по

Дубянскому.

1.  А п о н е в р о т и ч е с к и й   п а х о в ы й   п р о м е ж у т о к   и   рас-

положенные   в   нем  отверстия   пахового   и   влагалищного   каналов.   В   этом  про -

межутке   образование   грыжи   возможно'   а)   при   выпячивании   брюшины

в слишком широкий паховый канал, а из него в мошонку рядом с влагалищ-

ным каналом, содержащим семенной канатик; б) при проникновении петель

кишечника   или   сальника   через   широкое   входное   отверстие   влагалищного

канала   (две   формы   пахово-мошоночных   грыж—вневлагалищная   и   внутри-

влагалищная);   в)   через   отверстие   бедренного  канала   при  разрыве   прикры-

вающей его брюшины и поперечной фасции живота или в связи с надрывом

паховой   связки   и   расширением   отверстия   бедренного   канала   (бедренная

грыжа); г) через разрыв брюшной стенки паховой области в пределах пахо-

вого промежутка. Кроме того, в паховой области легко может расслаиваться

при  давлении изнутри на  уровне  разрыва  наружного апоневротического

слоя косой брюшной внутренний мускул, становящийся здесь вообще более

тонким и не обладающий собственным развитым фасциальным чехлом. Такие

грыжи с возникновением вертикального или близкого к нему косого грыже-

вого  кольца  в паховой  области выше  и  сзади  коленной складки—явление

нередкое как у лошади, так и у крупного рогатого скота.

2.  А п о н е в р о т и ч е с к и е ,   л и ш е н н ы е   м ы ш е ч н ы х   слоев,

у ч а с т к и   н и ж н е - б о к о в о й   б р ю ш н о й   с т е н к и .   Так,

у лошади имеется апоневротический треугольник брюшной стенки на уровне

17-го реберно-хрящевого сустава, сбоку от наружного края прямого брюш-

ного   мускула.   У   стоящей   лошади   он   находится   в   месте   пересечения   гори-

зонтальной линии, направляющейся назад от конца 12-го реберного хряща,

и поперечной, идущей от 17-го реберно-хрящевого сустава к пупку (рис. 217).

Этот треугольник ограничивают мышечные края: косого брюшного наруж-

ного мускула—сверху и спереди, прямого брюшного мускула—снизу и косого

брюшного внутреннего—сверху и сзади. Размеры его сторон при одновре-

менном  сокращении указанных мышц соответственно равны 7, 6 и 4 см.

Считают, что там, где брюшная стенка содержит мышечный слой, она труд-

нее разрывается при ушибах, чем в участке, где она состоит лишь из апо-

неврозов, как, например, в данном треугольнике. Грыжевые ворота в этом

месте   образуются   вследствие   расслоения   и   разрыва   апоневрозов,   не   под-

крепленных мышцами (А. Е. Колос).

У крупного рогатого скота апоневротический участок брюшной стенки

имеется в нижней трети подвздоха, на границе с паховой областью, дорзально

от прямого брюшного мускула. Наличие его   установлено и у овец.

Техника оперирования брюшных грыж имеет свои особенности в связи

с частым образованием обширных грыжевых ворот и утолщением серозного

грыжевого   мешка,   а   также   возможностью   полного   отсутствия   последнего

(атипичные брюшные грыжи).

Животное укрепляют на спине или в боковом положении. Для обезболи-

вания   применяют   хлоралгидратный   наркоз   в   сочетании   с   паралюмбальной

анестезией; последняя необходима также для расслабления брюшной стенки

и облегчения закрытия грыжевых ворот швами. У мелких животных произ-

водят  инфильтрационную  анестезию.

Разрез кожи делают против грыжевых ворот, несколько длиннее их;

этим облегчают отделение серозного мешка и наложение швов на брюшную

стенку. После отделения серозного мешка вправляют грыжевое содержимое,

предварительно убедившись в отсутствии спаек кишок с серозным мешком.

Дальнейший  ход  операции   определяют,   учитывая   ширину   грыжевых

ворот и возможность стягивания их швами.

Если   грыжевые   ворота   очень   широкие,   уместна   гофрировка   серозного

грыжевого мешка (как и при пупочной грыже), лучше отдельными нитями,

с последующим наложением на брюшную стенку и мешок дополнительных

узловатых или петлевидных швов  (рис.  275).

При более узких грыжевых воротах серозный мешок скручивают, пере-

вяямвают прошивной лигатурой и вправляют, используя концы нитей для

первого шва на грыжевые ворота (рис. 274). Большой мешок частично иссе-

кают, а культю скручивают, перевязывают и вправляют, фиксируя к гры-

жевым воротам как в предыдущем случае. Наконец, при отсутствии сероз-

ного грыжевого мешка осматривают и вправляют внутренности, имеющиеся

сращения их с кожей рассекают ножницами, а для предупреждения спаек

между   кишками,   в   брюшную   полость-   вводят   стерильное   камфорное   или

вазелиновое масло.

Затем   приступают   к   сшиванию   брюшной   стенки,   учитывая   положение

грыжевых ворот по отношению к направлению апоневротических волокон

мышц. Обычно накладывают петлевидный шов (рис. 74, б, в). Стежки должны

отстоять на 3—4 см от края отверстия. У крупных животных для части швов

лучше употреблять марлевые полоски шириной 3—4 см или прочную тесьму,

чтобы предупредить прорезывание нитями тканей.

Иногда не удается полностью стянуть края грыжевых ворот швами,

и  между   ними   может  оказаться   просвет   шириной   до   1,5—2  см.   Исходы

операции  при  подобных   обстоятельствах  могут  быть   благоприятными,   если

подшить (по возможности) в просвет грыжевых ворот сальник.

При очень больших грыжевых воротах, когда невозможно соединить

края их в той мере, в какой это необходимо, применяют свободную пластику

бедренной фасции. Лоскут фасции выкраивают через вертикальный разрез

кожи на нижней трети наружной поверхности бедра, обмывают его в стериль-

ном   физиологическом   растворе,   натягивают   на   грыжевое   отверстие   и   под-

шивают по краям к брюшной стенке петлевидными швами.

У   мелких   животных   используют   или   обычный   узловатый   шов,   если

грыжевое отверстие небольшое, или шов Гутмана.

Кожный   грыжевой   мешок   закрывают   различным   способом.   У   мелких

животных применим глухой шов на кожу, но при условии отсечения части

кожного мешка и устранения пространства менаду брюшной стенкой и ко-

жей. У крупных животных, в связи с тем, что у них швы, наложенные на гры-

жевые   ворота,   часто   подвергаются   нагноению   и   их   приходится   (во   из-

бежание   свищей)   снимать   на   15—20-й   день,   прибегают   к   следующим

приемам.

1. При наличии небольшого кожного мешка ограничиваются   оставле

нием концов шва, связыванием их вместе и выведением через раневое отвер

стие в нижнем углу его наружу. Полость кожного мешка дренируют и закры

вают частичным    швом.

2. После укрепления швов,  наложенных   на  брюшную стенку,   между

их   концами   вкладывают   толстый   марлево-ватный   валик   и    завязывают.

Наружный шов с валиками на кожный мешок делают частичным и с таким

расчетом,   чтобы   осталось   достаточно   широкое   отверстие,   через    которое

спустя 15—20 дней снимают вместе с валиком отделившиеся швы.

3. Наконец,   чтобы  было   удобнее   снимать  швы   с  грыжевого   кольца,

концы нитей петлевидных швов проводят через кожу наружу  и завязывают

на  ватно-марлевом  валике;   под каждый шов  необходим  отдельный   валик

(рис. 278, 2).   К  недостаткам   этого способа относятся наблюдаемый иногда

некроз кожи под валиком и недостаточное сближение   грыжевых ворот.

Пахово-мотснсчные   грыжи

Встречаются две формы пахово-мошоночных грыж:  внутривлагалищ-

ная   и   вневлагалищиая—hernia  scro'alis  inlravaginalis  et  exlravaginalis.

Первая   характеризуется   внедрением   петель   кишки   или   сальника   во   влага-

лищный канал и полость общей влагалищной оболочки, вторая—внедре -

нием их между фасцией мошонки и общей влагалищной оболочкой (рис. 279).

Форма пахово-мошоночных грыж точно днференцируется во время операции.

Эта разновидность грыж чаще встречается у свиней и лошадей, обычно

на левой стороне.

Техника операции. У х р я к о в   типичной операцией является закрытие

швами   наружного   пахового   кольца   с   использованием   культи   семенного

канатика в качестве биологического тампона. Животное фиксируют на лест-

нице или доске, вниз головой, в спинном  положении.

Место для разреза, длиной 5—9 см, в зависимости от величины живот-

ного, выбирают не на мошонке, как при обычной кастрации, а впереди нее,

над наружным паховым кольцом, по его оси (рис. 280,  1).  После производ-

ства инфильтрационной анестезии рассекают кожу, подкожную клетчатку

и   фасцию,   в   результате   чего   в   ране

обнажается   тонкая,   полупрозрачная   стенка

влагалищного канала с содержащимися в нем

семенным канатиком и кишкой (петли кишки,

вследствие   укрепления   животного   головой

вниз,   могут   переместиться  в   брюшную

полость).

Стенку влагалищного  канала  не  вскрывают, а отпрепаровывают тупым

путем,  при помощи марлевого  тампона,   от  окружающей   клетчатки   на   всем

протяжении,   начиная   от   наружного   пахового  кольца и до дна мошонки.

Общая влагалищная оболочка отделяется очень легко, кроме участка на задне-

верхней стенке мошонки, где иногда имеется мошоночная связка; последнюю

разрывают   или,   в   крайнем   случае,   рассекают   ножницами   (рис.  280,  2).

Освобожденную оболочку с ее содержимым вынимают из раны и оттесняют из

нее   при   помощи   пальцев   в   брюшную   полость   кишечные   петли.   Если

кишечные петли из-за наличия сращения  не вправляются, делают в стенке

влагалищной   полости   небольшой   разрез,  через

который   разъединяют   пальцами   или

ножницами   спайки.   Убедившись,

 что

кишечные   петли   полностью   вправлены   в

брюшную   полость,   перекручивают   несколькими   оборотами   стенки

влагалищного канала вместе с семенным   канатиком   непосредственно   до

наружного пахового   кольца.

Затем, фиксируя канатик, чтобы он не раскрутился, накладывают на него

поверх   общей   влагалищной   оболочки   лигатуру   на   расстоянии   3—4   см   от

наружного   пахового   кольца   (рис.   280,  3).  Далее,   продолжая   удерживать

скрученный   канатик,   один   конец   лигатуры   протягивают   при   помощи

хирургической иглы через наружный край наружного пахового кольца,

а другой—-через его внутренний край (рис. 280,  4).  При стягивании концов

нити культя канатика погружается в паховый канал. В этот момент семенной

канатик отсекают ножницами на 1—'1,5 см выше лигатуры и, окончательно

затянув   нити,   завязывают   их   морским   узлом.   Канатик   при   этом   прочно

фиксируется в паховом канале, выполняя роль своеобразной пробки,

а наружное паховое отверстие полностью закрывается. Если оно широкое,

на   него   дополнительно   накладывают   2—3   узловатых   шва.   Кожную   рану

закрывают частичным швом, оставляя в заднем углу отверстие, через кото -

рое в полость мошонки вводят на 3—4 дня марлевый  дренаж.

При обнаружении вневлагалишной грыжи необходимо отпрепарировать

от окружающей клетчатки не только стенку общей влагалищной оболочки

с ее содержимым (семенником и его канатиком), но и серозный грыжевой

мешок, вмещающий кишечные петли. Оба мешка выводят наружу, а затеи

23 В. К. Чубарь

Р и с. 279.

Пахово-мошоночная

вневлагалищная

грыжа (а);   б—влагалищный канал с его 

содержимым (по Оливкову).