Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 29

возраста   больного.   Если   в   процессе   ортодонтического   и   комплексного
лечения   функциональные   нарушения   устранены   неполностью,   то   может
возникнуть рецидив. Прогноз лечения гнатической формы зависит от степени
его   выраженности   и  деформации  челюстей.   При   значительном  увеличении
базального   угла   (40°   и   больше)   и   макро-глоссии   прогноз   лечения
неблагоприятен.

Продолжительность ретенционного периода частично зависит от способа

лечения.   После   исправления   прикуса   функционально   действующими
аппаратами   и   устранений   функциональных   нарушений   ретенционные
аппараты не требуются.

При лечении открытого прикуса иногда допускают следующие ошибки. В

переднем   участке   зубных   дуг   обращают   внимание   на   зубоальвеолярное
укорочение,   не   диагностируя   зубоальвеолярного   удлинения   в   области
верхних   боковых   зубов.   Если   не   приняты   меры   к   их   зубоальвеолярному
укорочению, то после достижения контактов между передними зубами форма
лица остается нарушенной. При улыбке обнажаются не только коронки зубов,
но и альвеолярные отростки, что нарушает гармонию черт лица. При тесном
положении зубов предварительно не расширяют зубные ряды и не удаляют
некоторые зубы (последовательное удаление зубов по Хотцу или удаление
отдельных постоянных зубов).

10. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ МЕЗИАЛЬНОГО ПРИКУСА И ЕГО 

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЧЕЛЮСТНО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Мезиальный прикус — распространенная аномалия зубочелюстной системы,
которая может наблюдаться в любом периоде формирования прикуса. Этот
термин введен в ортодонтическую практику в 1926 г. Lisher. В литературе для
характеристики   этой   патологии   применяют   различные   термины:   прогения,
ложная   прогения,   про-гения   со   смещением   нижней   челюсти,   суставная
прогения, принужденный прикус, антериальный прикус, полный мезиальный
прикус,   истинная   прогения.   Е.   Н.  Angle  (1899)   в   предложенной   им
классификации   зубочелюстных   аномалий   относит   нарушение,   которое
характеризуется передним положением нижних первых постоянных моляров
по отношению к верхним при перекрытии нижними передними зубами краев
верхних, к III классу.

Причинами   мезиального   прикуса   являются   врожденная   особенность

строения   костей   лицевого   отдела   черепа,   в   частности,   нижней   челюсти,
передающаяся по наследству, болезни матери в период беременности, родовая
травма, частичная или множественная адентия в области верхней челюсти,
наличие   сверхкомплектных   зубов   в   нижнем   зубном   ряду,   множественная
ретенция   верхних   зубов   или   их   ранняя   потеря,   запоздалая   смена   зубов,
болезни   детского   возраста,   нарушения   кальциевого   обмена   в   результате
рахита  или  других болезней,  укороченная  или  неправильно  прикрепленная
уздечка   языка,   макроглоссия,   гипертрофия   небно-гло-точных   миндалин,
вредные   привычки   сосания   верхней   губы,   языка,   пальцев,   различных
предметов, сон с опущенной на грудь головой, подкладывание кисти руки или
кулака под подбородок в положении сидя, привычное выдвижение нижней
челюсти,   неравномерное   стирание   бугров   временных   зубов   в   начальном
периоде   сменного   прикуса   (наличие   нестершихся   временных   клыков,   спо-
собствующих   выдвижению   нижней   челюсти),   неравномерная   смена
временных зубов на верхней и нижней челюстях, поворот по оси отдельных
нижних   резцов,   нарушающий   смыкание   зубных   рядов   и   вызывающий
выдвижение   нижней   челюсти,   нарушение   физиологического   равновесия
жевательных  мышц  и мышц, окружающих зубные ряды, ротовое  дыхание,
неправильное глотание,  неправильное положение  языка во  время  речи  и в
состоянии покоя, недоразвитие верхней челюсти, обусловленное хроническим
воспалительным  процессом  (остеомиелит  и  др.) или  оперативными  вмеша-
тельствами по поводу врожденной расщелины в челюстно-лицевой области,
новообразования,   гиперфункция   гипофиза   и   акромегалия,   при   которой
увеличивается лицо, особенно его нижняя часть, в том числе нижняя челюсть
и   язык,   нередко   нарушается   смыкание   зубных   рядов   в   результате
превалирования роста нижней челюсти.

16**

243

Мезиальный   прикус   относится   к   сагиттальным   аномалиям   прикуса   и

характеризуется   мезиальным   расположением   коронок   нижних   первых
постоянных   моляров  и   клыков  по  отношению   к   коронкам   верхних  на   0,5
ширины бугра, на 1, 1,5, 2 бугра и больше, что определяют в период смены
временных зубов постоянными и после завершения их смены. В переднем
участке   нижние   резцы   обычно   перекрывают   верхние   (обратно»   резцовое
перекрытие),   но   можно   наблюдать   положение   зубов   встык   или   открытый
прикус. При резко выраженном нарушении имеется сагиттальная щель между
резцами.   В   период   временного   прикуса   учитывают   соотношение   коронок
клыков   и   степень   выраженности   мезиальной   ступени   между   дистальными
поверхностями коронок верхних и нижних вторых моляров.

Различают   физиологический   и   патологический   мезиальный   при-кусы.

Первый   характеризуется   множественными   контактами   между   зубными
рядами в их переднем и боковых участках; следовательно, его рассматривают
как   анатомический   вариант,   который   не   подлежит   ортодонтическому
лечению.   При   патологической   форме   контакты   между   зубами   нарушены,
имеются   морфологические,   функциональные   и   эстетические   изменения   в
зубочелюстно-лице-вой системе, которые необходимо устранять.

Несмотря   на   внешнее   сходство   лиц   пациентов   с   разными   видами

мезиального   прикуса   (выступание   подбородка,   западение   верхней   губы,
вогнутый   профиль),   степень   выраженности   морфологических   и
функциональных нарушений в челюстно-лицевой области различна, способы
лечения и прогноз неодинаковы. Выделяют 2 основные формы патологии:
зубоальвеолярную   к   гнатическую;   каждая   из   них   может   сочетаться   со
смещением нижней челюсти вперед.

Мезиальный   прикус   может   наблюдаться   в   различные   возрастные

периоды.   Если   после   рождения   ребенка   альвеолярный   отросток   нижней
челюсти выступает вперед по отношению к альвеолярному отростку верхней
челюсти,  то  это  свидетельствует   о возможном  формировании   мезиального
прикуса при прорезывании временных зубов.

В периоды временного, смешанного и постоянного прикусов возможно

мезиальное соотношение зубных рядов в результате ранней потери нижних
временных моляров, в старшем возрасте— вследствие множественной потери
зубов,   атрофии   альвеолярных   отростков   и   нарастания   несоответствия   в
расположении тел челюстей.

Лицевые признаки нарушений при зубоальвеолярной форме следующие:

верхняя   губа   по   отношению   к   нижней   западает,   подно-еовая   складка
углублена,   розовая   кайма   нижней   губы   широкая.   При   глубоком   резцовом
перекрытии   нижняя   часть   лица   укорочена,   в   связи   с   чем   нижняя   губа
утолщена.   При   увеличенных   нижнечелюстных   углах   и   открытом   прикусе
нижняя часть лица удлинена, губы смыкаются с напряжением или вовсе не
смыкаются.   Если   мезиальный   прикус   сочетается   со   смещением   нижней
челюсти вперед, то лицевые признаки нарушений бывают выражены резче.
При:

244

этом в обратном перекрытии могут находиться не только резцы, но и клыки,
иногда первые премоляры. Нижние резцы иногда отклоняются вестибулярно,
вследствие чего между ними появляются тремы, или оказывают давление на
верхние резцы, усиливая их небный наклон. В боковых участках зубных дуг
нередко наблюдают вестибулярный перекрестный прикус.

Если   пациент   может   сместить   нижнюю   челюсть   назад   до   краевого

смыкания   резцов   и   при   этом   соотношение   первых   постоянных   моляров
становится   характерным   для   нейтрального   прикуса,   то   диагностируют
зубоальвеолярную   форму   мезиального   прикуса   со   смещением   нижней
челюсти   вперед.   Такую   клиническую   функциональную   пробу   используют
для дифференциальной диагностики зубоальвеолярной и гнатической форм
мезиального прикуса.

В   связи   со   смещением   нижней   челюсти,   функциональными   на-

рушениями, обусловленными аномалийным положением суставных головок
нижней   челюсти   в   суставных   ямках,   иногда   возникают   боли   в   суставах,
хруст, щелканье и другие осложнения.

Чрезмерному   развитию   нижней   челюсти   в   ряде   случаев   сопутствует

макроглоссия, что в свою очередь поддерживает открытый прикус не только
в переднем, но и в боковых участках зубных рядов.

При   резко   выраженном   мезиальном   прикусе   нередко   затруднены

откусывание   и   пережевывание   пищи,   речь   шепелявая.   Нарушается   форма
лица,   что   особенно   заметно   в   старшем   возрасте   и   после   потери   боковых
зубов. В связи с язычным наклоном нижних резцов отмечают значительное
зубоальвеолярное удлинение в переднем участке зубных дуг, что отражается
на   форме   кривой   Шпее.   Тесное   положение   нижних   передних   зубов
сочетается с отложением зубного камня, пришеечным кариесом, гингивитом.
В   результате   неправильной   жевательной   нагрузки   на   передние   зубы
перегружаются ткани пародонта, что приводит к преждевременной потере
этих зубов.

10.1. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ 

ПРИ МЕЗИАЛЬНОМ ПРИКУСЕ

По   данным   изучения   боковых   ТРГ   головы   различают   2   основные   формы
мезиального   прикуса:   зубоальвеолярную   и   гнатическую.   Каждая   из   них
может сочетаться со смещением нижней челюсти вперед при ее перемещении
из положения покоя в окклюзию.

Зубоальвеолярная форма. Признаки: ретрузия верхних передних зубов,

протрузия нижних, мезиальное смещение нижних боковых зубов и нижней
челюсти. Зубоальвеолярная форма  характеризуется несоответствием  длины
зубных дуг и их апикальных базисов. Она развивается в результате аномалий
положения групп зубов, смещения альвеолярного отростка и принужденного
смещения нижней челюсти вперед в привычную окклюзию. Размеры тел че-
люстей   обычно   в   пределах   нормы.   Смещение   нижней   челюсти   вперед
вызывает   изменение  углов  ANB, SeNB,  NSeCo, SpPAB,  MM,  В,  ii.  Кроме
того, изучение углов ANB, SeNB, NSeCo, SpPAB, MM,

243

В позволяет установить выдвижение нижней челюсти при ее перемещении из
положения   покоя   в   положение   окклюзии.   Для   этой   формы   мезиального
прикуса характерны ретрузия верхних резцов и нередко протрузия нижних по
отношению к плоскостям оснований челюстей. Неправильные наклоны осей
резцов   в   значительной   степени   бывают   обусловлены   функциональными
нарушениями и вредными привычками.

Гнатическая   форма  характеризуется   тем,   что   базис   верхней   челюсти

укорочен   и   расположен   дистально.   Его   недоразвитие   определяют   по
отношению к длине переднего основания черепа и к нормальной длине тела
нижней   челюсти.   Такое   нарушение   наблюдают   после   ранней   потери
временных   моляров   на   верхней   челюсти,   при   врожденном   отсутствии
зачатков   некоторых   постоянных   зубов   (чаще   боковых   резцов   и   вторых
премоляров), ранней потере постоянных зубов и врожденном одностороннем
несращении губы, альвеолярного отростка и неба. При этой разновидности
мезиального прикуса угол  ANB  уменьшен, альвеолярный отросток верхней
челюсти   в   переднем   участке   недоразвит.   Несоответствие   длины   верхней
челюсти   по   отношению   к   длине   нижней   челюсти   и   переднего   основания
черепа   с   возрастом   обычно   нарастает.   При   заднем   расположении   тела
верхней челюсти по отношению к основанию черепа лицевой угол и угол
ANB, как правило, меньше нормы, нередко наблюдают заднюю инклинацию
челюстей и высокое расположение височно-нижнечелюстных суставов, что
несколько улучшает форму профиля лица. Передняя инклинация челюстей
усугубляет вогнутость средней части лица. Сочетание заднего расположения
верхней  челюсти  с недоразвитием  ее тела и чрезмерным удлинением тела
нижней   челюсти   значительно   нарушает   форму   лица,   что   обусловливает
показания к хирургическому способу устранения деформации.

Нарушения со стороны нижней челюсти могут выражаться в удлинении

ее  тела   и  ветвей,   в  увеличении  углов  и   переднем  расположении   височно-
нижнечелюстных   суставов.   Возможны   и   сочетан-ные   формы   нарушений.
Увеличение   размеров   тела   нижней   челюсти,   ветвей   или   углов   принято
характеризовать термином «истинная прогения». Такую аномалию встречают
при   нормальной   длине   тела   верхней   челюсти,   при   его   укорочении   или
удлинении. Нижняя челюсть  в положении  физиологического покоя иногда
смещается дистально, однако соотношение зубных рядов при этом не норма-
лизуется.

При оценке длины нижней челюсти, а следовательно, степени ее развития,

следует иметь в виду возможность проекционного укорочения ее тени на ТРГ
головы, связанного с шириной нижней части лица. Чем больше расстояние
между углами нижней челюсти в трансверсальном направлении, тем больше
искажается   боковая   проекция  хорошо   развитой   нижней   челюсти.   Поэтому
данные анализа боковых ТРГ головы необходимо сопоставлять с результата-
ми клинического обследования больного и определением формы его лица.
Изменение формы профиля лица выражено тем резче, чем

246

длиннее тело нижней челюсти и чем дистальнее расположен ее альвеолярный
отросток   Угол   Т   при   увеличении   тела   и   ветвей   нижней   челюсти
отрицательный.   Соответствие   длины   тел   челюстей   и   апикального   базиса
зубных   рядов   определяется   величиной   углов   ММ   и  SpPAB.  Разница   в   их
величине   позволяет   судить   о   ретрузии   альвеолярного   отростка   нижней
челюсти.   Ретрузия   нижних   центральных   резцов   отражается   на   величине
межрезцового угла. Длина нижней зубной дуги меньше длины тела нижней
челюсти. Тип лица у больных этой группы вогнутый или чрезмерно вогнутый.
Угол SeNB увеличен, ANB меньше нормы или отрицательный.

На форму лица в значительной степени влияют удлинение тела нижней

челюсти и ее ветвей, а также увеличение углов. В зависимости от величины
нижнечелюстных углов наблюдают различные формы мезиального прикуса.
Удлиненное   тело   нижней   челюсти   и   увеличенные   углы   сочетаются   с
уменьшенным   углом   РпМР.   Следовательно,   плоскость   основания   нижней
челюсти располагается более отвесно, нижняя часть лица удлиняется, лицо
кажется   вытянутым   и   напряженным.   При   чрезмерной   длине   тела   нижней
челюсти   размер   поперечного   сечения   подбородка   уменьшен.   Удлиненное
тело нижней челюсти может сочетаться с уменьшенной величиной ее углов,
что приводит к более выраженному выступанию подбородка и ухудшению
формы лица.

Определение этих нарушений позволяет наметить лечебные мероприятия:

ортодонтические, хирургические или сочетанные. С ор-тодонтической точки
зрения важно установить, соответствуют ли размеры ветвей нижней челюсти
индивидуальной длине переднего основания черепа и длине нижней челюсти.
При сопоставлении должной длины ветвей нижней челюсти и длине ее тела с
имеющимися   размерами   можно   выявить   их   несоответствие.   Если   длина
ветвей нижней челюсти пропорциональна длине ее тела, в то время как оно
длиннее  индивидуальной  нормы,  то из  этого  можно  заключить,  что ветви
удлинены пропорционально телу нижней челюсти и последняя увеличена в
целом.

Длина ветвей нижней челюсти зависит от многих факторов, в том числе от

высоты   расположения   боковых   зубов,   величины   ба-зального   угла   и   углов
нижней челюсти, расположения окклюзион-ной плоскости. Ширина ветвей
нижней челюсти, аналогично ширине поперечного сечения симфиза является
показателем развития нижней челюсти.

Мезиальный прикус может быть обусловлен увеличенными по сравнению

с нормой углами нижней челюсти при нормальной длине тел челюстей. При
этой разновидности аномалии отмечают удлинение передней высоты нижней
части   лица,   увеличение   базаль-ного   угла,   в   связи   с   чем   точка   погонион
смещается   кзади.   Сочетание   увеличенных   нижнечелюстных   углов   с
задневерхней   инклина-цией   челюстей   и   высоким   расположением   височно-
нижнечелюстных суставов благоприятно отражается на форме лица.

Больная Люба С., 7 лет. Прикус мезиальный. Имеется сагиттальная щель

между резцами, равная 7 мм (рис. 45). Смена резцов

247

Рис 45 Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковой ТРГ головы Любы
С, 7 лет

задерживается.   Продольная  ось  верхних  временных  центральных  резцов  не
совпадает   с   продольной   осью   зачатков   верхних   постоянных   резцов,   что
обусловливает более выраженную ретрузию постоянных резцов. Дистальные
поверхности   вторых   временных   моляров   образуют   резкую   мезиальную
ступень,   равную   мезиодис-тальному   размеру   коронок   вторых   временных
моляров.   Такая   ступень   характеризует   значительные   нарушения   в
мезиодистальном соотношении зубных рядов. Данные краниометрии: лицевой
угол   —   83°,   инклинационный   —   80°,  PnFH=82°.  Тип   лица   по   Шварцу
обусловлен ретроположением челюстей и их ретроинклинацией при высоком
расположении суставов. Угол Т значительно меньше нормы (3°). Расстояние
Se—N равно 58 мм, длина тела нижней челюсти—70 мм. При сопоставлении
длины   тела   челюсти   с   длиной   переднего   основания   черепа   определено
значительное удлинение первой. Высота ветвей составляет 47 мм, что больше
индивидуаль- ;
ной нормы. Нарушена пропорциональность в длине тела нижней | челюсти и
ее   ветвей:   вместо   70   и   50   мм   соответственно—70   и  47.1  Углы   челюсти
увеличены и равны 144°. Следовательно, имеется '

248

нарушение   в   соотношении   длины   тела   нижней   челюсти   и   ее   ветвей   при
увеличенных нижнечелюстных углах. Длина тела верхней челюсти 43 мм при
норме 46 мм. Его регроположение и укорочение сочетается  с увеличением
размеров нижней челюсти (ее тела и ветвей), что вызывает резкое нарушение
прикуса. Величина ба-зального угла — 36°, т. е. больше средней нормы.

Нижние резцы наклонены язычно, угол IMP равен 115° при

сравнительно   правильном   положении   осей   верхних   центральных   резцов.
Межрезцовый   угол   равен   155°,   т.   е.   увеличен.   Сагиттальная   щель   между
центральными   резцами   могла   быть   больше,   если   бы   нижние   резцы   были
нормально   наклонены.   В   связи   со   значительным   разрастанием   аденоидов
просвет   носоглотки   уменьшен.   Язык   находится   на   дне   полости   рта,   а   его
кончик—между зубами. При мезиальном прикусе важно также оценить, как
изменяется положение нижней челюсти в сагиттальном и вертикальном на-
правлениях при ее перемещении из положения покоя в положение окклюзии.

Кроме того, на рисунке представлены контуры твердых и мягких тканей,

скопированные с боковых ТРГ головы больной, полученных при смыкании
зубных рядов и в покое. При сопоставлении углов  SeNB, ANB, SpPAB, Pnl
отмечено   их   увеличение,   однако.   оно   может   быть   обусловлено   как
вращательными,   так   и   поступательными   движениями   суставных   головок
нижней челюсти. Более точные сведения получены при определении углов В и
ММ по методу Шварца с уточнением, внесенным  Th. Rakosi  (1966). По дан-
ным  Th. Racosi,  увеличение угла В на 1° приводит к увеличению ММ при
прогении на 1,7°. В нашем примере угол В увеличился на 1,5°, a MM—на 3°.
Следовательно, преобладают вертикальные движения нижней челюсти, т. е.
имеется   мезиальный   прикус   без.   смещения   челюсти   вперед   из   положения
покоя в положение окклюзии. Увеличение межрезцового угла и уменьшение
угла наклона Pnl происходят в результате движения нижней челюсти в верти-

249