Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 28

 

  Главная      Учебники - Разные     Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - 1987 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  26  27  28  29   ..

 

 

Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 28

 

 

Рис. 43. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные  с боковой ТРГ головы
Светланы С , 11 лет.

видно   их   расхождение.   Угол   между   ними   равен   15°.   Он   характеризует
степень   изогнутости   заднего   контура   ветви.   В   связи   с   таким   нарушением
отмечается  дистальное расположение нижней челюсти. Угол ее составляет
137°, т. е. увеличен, что также усиливает  выпуклость профиля лица. Угол
MPMTi открыт кзади и равен 6,5°; линия МТз располагается почти отвесно.
Подъязычная кость — в ретро-положении. Угол ММ составляет  115° (при
норме 94°), что свидетельствует о ретроположении подбородка. Угол SpPAB
также увеличен. Утолщение нижней губы на 5 мм (17 мм при норме 12 мм)
является   показателем   нарушения   закрывания   рта.   Кожная   точка  Pg  не
соответствует положению той же костной точки. Длина губ, их расположение
по   отношению   к   носоподбородочной   касательной,   а   также   губной   угол
указывают на значительные функциональные нарушения. На этом примере
видно,   что   типичные   признаки   гнати-ческого   открытого   прикуса   могут
сочетаться с другими нарушениями.

234

Рис. 44. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковой ТРГ Сергея Е.,
17 лет.

На рис. 44 представлен чертеж с боковой ТРГ головы больной 17 лет с

дистальным   открытым   прикусом.   Определены   следующие
краниометрические   показатели:   лицевой   угол   —   83,5°,   инклинаци-онный
угол — 86°. Имеются ретропозиция челюстей и их антеин-клинация (по А. М.
Schwarz). Расположение челюстей при данной аномалии прикуса уменьшает
нарушение контура профиля лица. Угол ANB  равен 8°, т. е. больше нормы,
что   отражает   несоответствие   в   расположении   апикальных   базисов   в
переднезаднем направлении. Угол SeNPg составляет 75,5° (норма 83,3°), что
характеризует ретроположение тела нижней челюсти. Наблюдается среднее
расположение суставов.

Гнатометрический анализ позволил выявить следующие нарушения. Угол

ММ   равен   76°,  a   ABSpP  —   70,5°,   т.   е.   они   значительно   меньше   нормы.
Величина   этих   углов   характеризует   сочетанную   форму   аномалии:
гнатическую и зубоальвеолярную. N—Se составляет 64 мм, MTi — 75,5 мм.
Сопоставление этих величин показывает, что

235

длина тела нижней челюсти увеличена. В теле верхней челюсти нет заметных
отклонений:   46,5   мм   при   норме   45   мм.   Наблюдается   незначительное
удлинение   ветвей   нижней   челюсти   (53   мм   при   норме   48   мм).   Наклон
продольных осей центральных резцов (!SpP=73°, IMP =98°) свидетельствует о
ретрузии этих зубов, что можно рассматривать как компенсацию открытого
прикуса.   Углы   нижней   челюсти   равны   139°.   Их   увеличение   способствует
ретрополоЖению   подбородка,   а   изгиб   задних   контуров   ветвей   —
ретроположению тела нижней челюсти. Наибольшие нарушения наблюдают в
вертикальном   направлении.   Базальный   угол   увеличен   и   равен   42°.   Зна-
чительно увеличена передняя нижняя лицевая высота (76 мм). Соотношения в
области зубов следующие: 1 . 6=31 : 25=5 : 4; 1 : 6= =44 : 32=5 : 3,6; 1 : 1 =31 :
44=2 : 2,7. Изменено соотношение зубов в вертикальном направлении. При
оценке   формы   поперечного   сечения   подбородка   отмечено   ретроположение
альвеолярного отростка, в связи с чем продольные оси нижних центральных
резцов   приближаются   к   заднему   контуру   подбородка.   Ретрузия   резцов,
ретроположение   альвеолярного   отростка   на   нижней   челюсти   и   зу-
боальвеолярное   удлинение   характеризуют   зубоальвеолярные   нарушения;
увеличенные   углы   нижней   челюсти   и   изгиб   ее   ветвей   указывают   на
гнатические изменения. Контур профиля лица нарушен. Угол Т значительно
увеличен (23,5°). Толщина нижней губы и ее длина больше средней нормы.
Губы   сомкнуты,   кончик   языка   в   покое   располагается   между   передними
зубами и препятствует их сближению. На этом*примере продемонстрированы
сочетанные нарушения при дистальном открытом прикусе. Они обусловлены
соотношением   челюстей   в   вертикальном   направлении   и   формой   нижней
челюсти.

Для   рахитического   открытого   прикуса   характерны   укорочение   корней

зубов   и   альвеолярных   отростков   в   переднем   участке   зубных   дуг,
зубоальвеолярное   удлинение   в   боковых   участках   верхней   челюсти,
деформация тела нижней челюсти и ее ветвей, иногда также других костей.

Л. В. Тихона (1985) на основании изучения средних величин параметров,

полученных   при   телерентгенографическом   обследовании   пациентов   с
открытым   прикусом,   определила,   что   большая   часть   краниометрических
показателей   соответствует   норме;   основные   нарушения,   приводящие   к
формированию аномалии, наблюдают в гнатической части лицевого скелета.

У   пациентов   с   открытым   прикусом,   имевших   сходную   клиническую

картину,  при   анализе   строения  лицевого   скелета   в  зависимости   от  высоты
задней нижней части лица выявлены морфологические особенности, имеющие
существенное значение для дифференциальной диагностики:

а) открытый прикус при увеличенной высоте задней нижней части лица,

вследствие   увеличения   высоты   ветвей   нижней   челюсти,   зубоальвеолярных
высот в области шестых зубов и вращения нижней челюсти в суставе вниз и
кзади.

236

б) открытый прикус при укороченной высоте задней нижней части лица

вследствие   отклонения   тела   нижней   челюсти   вниз   и   кзади,   увеличения
зубоальвеолярной   высоты   в   области   шестых   зубов   верхней   челюсти   и
вращения нижней челюсти в суставе вниз и кзади.

в) открытый прикус при нормальной высоге задней нижней части лица

вследствие укорочения зубоальвеолярных высот в области передних зубов.

При изучении особенностей строения лицевого скелета и мягких тканей в

зависимости   от   формы   лица   установлено,   что   выраженность   открытого
прикуса увеличивается при узком лице.

Планирование   и   прогнозирование   лечения   зависит   от   особенностей

строения лицевого скелета, приводящих к формированию открытого прикуса.
При   проведении   дифференциальной   диагностики   целесообразно
ориентироваться на высоту задней нижней  части лица, соотношение высот
передней верхней и передней нижней частей лица (индекс Н.  J. Nahoum),  а
также на величину вертикальной щели между сомкнутыми зубными рядами.
При   клиническом   обследовании   пациентов   с   открытым   прикусом   Л.   М.
Рожко-ва (1951), 3. Ф. Василевская (1953), В. Ю. Курляндский (1962), А. А.
Аникиенко   (1963),   Ф.   Я.   Хорошилкина   (1982)   и   др.   отмечали   увеличение
высоты нижней части лица и углов нижней челюсти в результате отклонения
тела   последней   вниз   и   назад,   сглаженность   посогубных   складок,   а   также
различные   проявления   функциональных   нарушений.   Авторы   наблюдали
сужение   зубных   рядов   обеих   челюстей,   но   чаще   верхней.   Аналогичные
изменения   зубных   рядов   определены   при   анализе   данных   измерения
диагностических моделей челюстей.

Как сообщил J. R. Isaacson (1971), при увеличенном размере угла SeNMP

наблюдают   усиленный   вертикальный   рост   альвеоляр-ього   отростка   и
укорочение   высоты   ветвей   нижней   челюсти.   При   высоком   расположении
суставной ямки возникают такие же морфологические изменения, что и при
уменьшенной высоте ветвей или увеличенной высоте альвеолярных отростков
в задних участках.

М.  П.  Кожокару  (1972),   Л.  В.  Тихова   (1985),  К.  Tiegelkamp  <1960),  A.

Ruhland  (1966), V. Sassouni (1969), Н.  J. Nahoum  (1971, 1972), М. G. Arvistas
(1977) и др. наблюдали увеличение нижнечелюстных и базального углов. По
сведениям В. П. Окушко (1965), они  соответствуют  норме. Автор выявила
положительную   корреляцию   между   величиной   вертикальной   щели   и
базальным углом (rwl).

По   мнению   М.  G.   Arvisias  (1977),   угол   SeNMP   может   быть   увеличен

вследствие укорочения ветвей, высокого расположения суставных ямок или
низкого   положения   турецкого   седла.   Увеличение   угла   окклюзионной
плоскости к основанию черепа отмечали Н. Briickl (1959), V. Sassouni и Н. J.
Nahoum (1972).

Н. J. Nahoum (1972) при открытом прикусе предлагает проводить 2 линии

окклюзии: от режущих краев резцов верхней и ниж-

237

ней челюстей до переднещечных бугров первых моляров, так как проведение
одной   окклюзионной   плоскости   скрывает   характерные   особенности
различных морфологических вариантов открытого прикуса.

F.   F.   Schudy  (1964)   установил,   что   взаимосвязь   плоскостей   основания

черепа,   франкфуртской   горизонтали,   небной   и   окклоэзи-онной,   а   также
плоскости нижней челюсти является диагностической характеристикой гипо-
или   гипердивергентного   типа   лица.   При   гипердивергентном   типе   эти
плоскости образуют между собой большие углы, а при гиподивергентном—
малые. Открытый прикус чаще наблюдают при гипердивергентном типе лица.

В. П. Окушко (1965),  S. A. Schendel  и др. (1976) отмечают увеличение

зубоальвеолярной высоты в передних и задних участках верхней и нижней
челюстей.   Данные  J.  D.   Subtelny,   M.  Sahud»  (1964),   V.  Sassouni,  S.  Nanda
(1964),  A.   Bjork  (1969),  J.   R.   Isaa-cson  и   др.   (1971),  D.   F.   Frost  (1980)
свидетельствуют   об   увеличенной   зубоальвеолярной   высоте   в   области
моляров только верхней челюсти.

Многие авторы придают большое значение величине передней и задней

общих   высот   лица,   а   также   передней   верхней   и   нижней   высот   и   их
соотношениям.   Большинство   исследователей   отмечают   увеличение   общей
передней высоты лица у пациентов с открытым прикусом.

F.   F.   Schudy  (1964)   выявил   положительную   корреляцию   между   общей

высотой лица и углом SNMP. V. Sassouni (1969) установил, что общая задняя
высота   лица   составляет   половину  общей   передней   высоты.  S.   A.   Schendel
(1976) определил положительную корреляцию между задней высотой лица и
высотой ветвей нижней челюсти. В соответствии с данными R. H. Strang и W.
M.   Thompson  (1958)   в   гармоничном   развитом   лице   высота   его   передней
верхней части (N—ANS) должна составлять 45% от передней общей высоты
лица N—Me, а высота передней нижней часги—55%.

H. Opdebeeck  и  W. Bell  (1978) для оценки высоты передней верхней и

нижней   частей   лица   предлагают   индекс   его   пропорционального   строения,
который   представляет   собой   разницу   между   высотой   передней   нижней   и
верхней частей лица, выраженный в процентах от высоты общей передней
части лица. Индекс, равный 10, соответствует гармоничному строению лица;
индекс   меньше   10   свидетельствует   о   коротком   лице,   а   больше   10—о
длинном.

J. H. Nahoum  (1971, 1972, 1975, 1977) установил, что соотношение N—

ANS и ANS—Gn в норме равно 0,8. При открытом прикусе оно составляет 0,7
и меньше, а при глубоком прикусе—0,9 и больше. Разница этих величин при
открытом   и   глубоком   прикусах   вы-сокодостоверна   при   р<0,001.   При
открытом  прикусе  с уменьшением индекса  увеличивается  степень  тяжести
аномалии и ухудшается прогноз лечения. Автор считает, что при индексе 0,65
и ниже показан хирургический метод.

По   сведениям  Th.   Rakosi  (1979),   увеличенные   базальный   и   ниж-

кечелюстные углы являются признаками вертикального типа рос-

238

та лица. Увеличение передней высоты лица может произойти при вращении
нижней   челюсти   в   челюстных   суставах   кзади.   В   этом   случае   величина
нижнечелюстных углов не меняется, а базальный угол увеличивается, поэтому
при   определении   корреляции   между   этими   углами   зависимость   не   была
достоверной.

Автор предлагает использовать параметры, которые отражают вращение

нижней челюсти в челюстных суставах. При проведении перпендикуляра из
точки гонион  (Go)  к плоскости основания черепа образуются 2 угла: малый
задний  (Goi)  и большой передний  (Goz).  Между Goi и базальным углом не
установлено   корреляции.   Угол  Go2  влияет   на   величину   базального   угла.
Между   ними   установлена   положительная   корреляции   при   г=0,78.   Если
исключить вращение нижней челюсти, то тип ее роста можно определить по
величине этого угла.

Из работ А. Bjork и V. Skieller (1972) следует, что среднегодовое вращение

нижней   челюсти   у   детей   10—12   лет   составляет   0,5°»   вследствие   этого
пациентов,   у   которых   выявлено   вращение   больше   1°   и   меньше   0°,   можно
соответственно делить на имеющих переднее или заднее вращение нижней
челюсти.

9.2.2. Лечение открытого прикуса

Лечение   открытого   прикуса   зависит   от   его   выраженности   и   периода
формирования зубочелюстной системы.

В   период   временного   прикуса   основные   задачи   лечения—устранение

вредных   привычек,   нормализация   положения   языка   в   покое   и   во   время
функции,   достижение   носового   дыхания,   смыкания   губ»   правильного
глотания и произношения звуков речи. Для выполнения этих задач проводят
беседы с ребенком и его родителями» разъясняют неблагоприятное влияние
нарушений на развитие лица. По показаниям делают пластику укороченной
уздечки   языка.   Путем   занятий   с   логопедом   и   выполнения   упражнений
лечебной гимнастики нормализуют функции зубочелюстной системы. Чтобы
отучить ребенка от сосания пальцев, губ, различных предметов» применяют
функционально   действующие   вестибулярные   пластинки   (индивидуальные
Крауса,   стандартные   Шонхера),   а   также   отечественные   аппараты.   Чтобы
отучить   детей   от   вредней   привычки   сосания   языка   и   от   неправильного
глотания, используют вестибуло-оральную пластинку Крауса.

Вестибулооральный аппарат применяют для лечения открытого прикуса,

нередко   сочетающегося   с   дистальным,   развившимся   в   результате   сосания
языка или неправильного глотания. Этот аппарат состоит из вестибулярной и
язычной   пластинок.   Обе   части   аппарата   соединены   отрезками   проволоки,
которые   располагаются   между   резцами,   клыками,   первыми   временными
молярами   или   огибают   дистальную   поверхность   последних   моляров   в
ретромолярной области. Из воска моделируют язычную часть пластинки —
щит,   который   помещают   позади   передних   зубов   по   скату   альвеолярных
отростков. Он должен быть достаточно большим, чтобы служить

239

упором для кончика языка, но не слишком толстым, чтобы не смещать язык
кзади. Два отрезка проволоки диаметром 0,9—1 мм изгибают зигзагообразно,
чтобы их внутренние концы хорошо фиксировались в язычном щите. Затем их
располагают между зубными рядами. Наружные концы отрезков проволоки
остаются   свободными.   Длина   их   должна   быть   не   меньше   10—12   мм.   Эту
заготовку  снимают   с   моделей   челюстей,   воск   замещают   пластмассой.   Щит
•отделывают и полируют. После этого на вестибулярную поверхность моделей
челюстей, зафиксированных в конструктивном прикусе, наслаивают воск для
отведения   вестибулярной   пласгинки   от   зубных   рядов.   После   нанесения
разделительного   слоя   мыльным   или   другим   раствором   готовят   восковую
заготовку   вестибулярной   пластинки.   Язычный   щит,   приготовленный   из
пластмассы, с двумя проволочными элементами устанавливают на гипсовых
моделях. Концы проволок перегибают между клыками и первыми временны-
ми молярами в вестибулярном направлении. Их свободные концы загибают
латерально   и   накладывают   на   них   восковую   заготовку   вестибулярной
пластинки. Аппарат снимают с моделей челюстей, гипсуют в кювете, после
чего воск замещают пластмассой.

Другой   вариант   пластинки   отличается   расположением   отрезков

проволоки,   которые   огибают   дистальную   поверхность   нижних   последних
моляров в ретромолярной области и способствуют фиксации нижней челюсти
в  выдвинутом положении. Пластинка показ'?-' на для лечения дистального
открытого прикуса в начальной стадии его развития.        *

Вестибулярная   пластинка   с   язычной   проволочной   решеткой

предназначена   для   той   же   цели,   но   ее   изготовление   несколько   проще
Язычную   решетку   делают   из   проволоки   диаметром   0,8   мм;   ее   границы
отмечают   на   моделях   челюстей   карандашом.   Обычно   делают   4   выступа
сверху и 5 снизу. Их располагают у шеек верхних и нижних резцов с язычной
сюроны. Каждый выступ изгибают полукругло с помощью трехклювых или
выпукло-вогнутых щипцов, решетку изгибают  пальцами овально по форме
зубных   дуг.   Концы   проволоки   располагают   между   клыками   и   первыми
временными   молярами   или   премолярами.   В   дальнейшем   аппарат
изготовляют, как описано выше. Вестибулярные пластинки чаще готовят из
самотвердеющей пластмассы с последующей ее выдержкой под повышенным
давлением.

В   процессе   лечения  важно  следить  за  правильным  положением   головы

больного   во   время   сна   (нельзя   ее   запрокидывать),   тренировать   круговую
мышцу   рта   с   помощью   лечебно-гимнастических   упражнений.   Полезны
упражнения   с   сопротивлением,   в   том   числе   с   вестибулярной   пластинкой,
активатором Даса.

Для   нормализации   роста   челюстей   и   лечения   открытого   прикуса

применяют   регуляторы   функций   Френкеля.   Они   особенно   показаны   в
конечном   периоде   временного   прикуса   и   в   период   смешанного,   т.   е.   в
возрасте 5,5—9 лет.

Для   лечения   зубочелюстных   аномалий,   сочетающихся   с   открытым

прикусом и нейтральным соотношением зубов, используют

240

FR-I: при дистальном прикусе FR-1, при мезиальном—FR-III. Перечисленные
аппараты способствуют расширению челюстей, особенно верхней, что важно
для лечения открытого прикуса.

Если   при   открытом   прикусе   смыкаются   только   последние   временные

моляры,   а   остальные   зубы   разобщены,   то  при   нормальной   величине   языка
можно избирательно пришлифовать бугры этих зубов. Чем раньше начинается
ортодонтическое   лечение   открытого   прикуса,   тем   короче   его   срок   и
благоприятнее   прогноз.   В   период   формирования   временного   прикуса
преобладает   рост   челюстей   в   вертикальном   направлении,   в   связи   с   чем
имеется больше возможностей его нормализации.

При   лечении   открытого   прикуса,   обусловленного   зубоальвео-лярным

удлинением в области боковых зубов, применяют вертикальную внеротовую
тягу   с   опорой   на   теменную   область   головы   и   нижний   край   тела   нижней
челюсти. С этой целью используют шапочку и специальную пращу. Чтобы
сделать такую пращу, свертывают отрезок ткани (ситец, бязь и др.) шириной
18—19 см и длиной 20 см в виде рулона (ширина 2 см) и располагают его под
нижней   челюстью.   К   концам   пращи   пришивают   отрезки   резиновой   ленты
шириной 2 см, которые прикрепляют к шапочке на 0,5 см кзади от углов глаз.
Повышение прикуса на окклюзионных накладках для воздействия на зубы и
альвеолярный отросток в боковых участках  верхней челюсти  и.применение
внеротовой тяги ускоряют лечение.

В начальном периоде сменного прикуса рекомендуются те же лечебные

мероприятия, что и в период временного прикуса. Для устранения вредной
привычки   прокладывания   языка   между   зубами   и   его   сосания   изготовляют
пластинку   для   верхней   челюсти   с   проволочными   упорами   для   языка.
Зубоальвеолярного   удлинения   при   этом   достигают   с   помощью   съемных
пластинок   с   различными   пружинами,   рычагами,   вестибулярными   или
лингвальными  дугами  для перемещения зубов. Такие  аппараты  делают  для
одной   челюс-)и   или   для   обеих   в   зависимости   от   зубоальвеолярного
укорочения в области одной или обеих зубных дуг. Силу действия пружин,
рычагов, дуг регулируют с учетом необходимости лечения симметричного или
асимметричного открытого прикуса.

Длительность ортодонтического лечения зависит от степени его трудности

(выраженность открытого прикуса, период его формирования разновидность,
возможности   устранения  функциональных нарушений,  уменьшение  размера
языка и увеличение объема полость рта).

В   период   временного   прикуса   комплексное   лечение   зубоальвео-лярной

формы   открытого   прикуса   длится   в   среднем   от   6   мес   до   1   года.   Лечение
гнатической формы открытого прикуса занимает больше времени. Оно бывает
наиболее   эффективным,   если   пациенты   начинают   пользоваться
ортодонтическими   аппаратами   в   период   прорезывания   первых   постоянных
моляров.

Прогноз   лечения   зубоальвеолярной   формы   открытого   прикуса   более

благоприятен, чем гнатический. Результат зависит также от

16—1303

241

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  26  27  28  29   ..