Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 27

благоприятен, так как действие ортодонтических аппаратов осуществляется в
направлении, противоположном таковому роста нижней челюсти.

Для   второй   разновидности   типичны   уменьшение   зубоальвеоляр-ной

высоты   в   области   верхних   моляров,   нормальная   или   незначительно
увеличенная   общая   передняя  высота   лица  и  его   нижняя  часть,   увеличение
углов  SeNMP,   SeNOcP,  заднее   положение   подбородка,   глубокое   резцовое
перекрытие, уменьшение задней общей высоты лица и высоты ветвей нижней
челюсти, преобладание вертикального направления роста  костей  челюстно-
лицевой области с перемещением нижней челюсти вниз и назад. Результаты
лечения   этой   разновидности   устойчивы,   так   как   вертикальный   рост
альвеолярных   отростков   челюстей   способствует   уменьшению   глубины
резцового перекрытия. Однако перемещение нижней челюсти и подбородка
вниз и назад может привести к ухудшению формы лица.

При   клиническом   обследовании   пациентов   с   глубоким   прикусом

направление роста костей челюстно-лицевой области можно определить при
сопоставлении общей передней высоты лица, его средней и нижней частей,
индекса пропорции лица и величины нижнечелюстных углов с их размерами
при ортогнатическом прикусе. Наличие глубокой супраментальной борозды
обычно свидетельствует о недоразвитии лицевого скелета в вертикальном на-
правлении   и   апикального   базиса   нижней   челюсти   в   сагиттальном
направлении.

9.1.3. Лечение глубокого прикуса

Лечение глубокого прикуса наиболее  эффективно в периоды прорезывания
временных   зубов,   первых   постоянных   моляров,   смены   временных   резцов
постоянными, прорезывания вторых постоянных моляров. Основные задачи
лечения:   устранение   причин,   мешающих   зубоальвеолярному   удлинению   в
области боковых зубов и разобщение последних; создание препятствия для
зубоальвеолярного удлинения в области передних зубов, исправление формы
зубных дуг, положения отдельных зубов и их групп; нормализация положения
нижней челюсти и роста обеих челюстей. Нарушения устраняют различными
способами с учетом вызвавших их причин, периода формирования прикуса,
его соответствия возрасту и полу пациента.

В период временного прикуса рекомендуется приучать детей к жеванию

твердой пищи (сырые фрукты, овощи, черствый хлеб и др.), что стимулирует
нормальное развитие челюстей, альвеолярных отростков и зубных рядов. В
случае   кариозного   разрушения   коронок   временных   зубов   они   подлежат
восстановлению с помощью пломб, вкладок, восстановительных коронок. При
наличии   вредных   привычек—сосания   пальцев,   губ,   различных   предметов»
втягивания щек в полость рта и их прикусывания боковыми зубами—важно
отучать   детей   от   них   в   раннем   возрасте;   для   этой   цели   применяют
вестибулярные пластинки. При неправильном при-

226

креплении   уздечки   языка   делают   пластическую   операцию.   Правильная
функция языка предупреждает нарушение развития зубных дуг и челюстей и
способствует нормализации глубины резцового перекрытия. Рано потерянные
временные   моляры   подлежат   замещению   съемными   протезами   с   целью
профилактики глубокого резцового перекрытия. Можно повысить прикус на
искусственных   боковых   зубах,   обеспечив   контакт   режущих   краев   нижних
передних   зубов   с   накусочной   площадкой,   изготовленной   на   протезе   для
верхней   челюсти.   При   возникновении   и   развитии   сагиттальных   аномалий
прикуса   следует   рекомендовать   вестибулярную   пластинку   с   накусочной
площадкой для резцов, которой можно пользоваться во время сна, а также
лечебную   гимнастику   для   нормализации   функций   мышц,   окружающих
зубные ряды, и улучшения осанки. •

В конечном периоде временного и раннем периоде смешанного прикусов,

т. е. от 5,5 до 9 лет, следует начинать активное ортодон-тическое лечение.
Разобщение   боковых   зубов   во   время   прорезывания   первых   постоянных
моляров   способствует   зубоальвеолярному   удлинению   в   этой   области,
происходящему до соприкосновения с противостоящими зубами, в связи с чем
глубина   резцового   перекрытия   уменьшается.   При   нейтральном   глубоком
прикусе   в   целях   разобщения   боковых   зубов   можно   использовать   съемную
пластинку для верхней челюсти с накусочной площадкой для упора нижних
передних зубов кламмерами или другими фиксирующими приспособлениями.
Пластинку, с накусочной площадкой моделируют из воска на модели верхней
челюсти,   делают   утолщение   в   переднем   ее   участке,   которое   должно
разобщить   боковые   зубы   на   2   мм   выше'   уровня   физиологического   покоя.
Фиксируют пластинку с помощью кламмеров, вестибулярных дуг и других
приспособлений.   Для   устранения   смещения   нижней   челюсти   в   сторону
накусочную площадку делают не гладкой, а с отпечатками режущих краев
резцов и бугров клыков противоположной челюсти. В случае сужения верхней
зубной дуги, отсутствия физиологических трем между передними зубами, их
тесного   положения,   перед   сменой   временных   резцов   постоянными   в
описанной пластинке может быть укреплен расширяющий винт или пружина.

При лечении глубокого прикуса обращают внимание на положение языка,

который вследствие уменьшения пространства в полости рта обычно занимает
низкое   заднее   положение   и   размещается   между   боковыми   зубами.   После
достижения смыкания губ язык поднимается к небу, его форма изменяется,
так как устраняется фактор, вызвавший его неправильное положение. Боковые
щиты регулятора функций препятствуют присасыванию и втяги-ванию щек.
При глубоком прикусе задерживается рост апикального базиса зубного ряда в
переднем направлении и боковых зубов в вертикальном направлении. Губные
пелоты   стимулируют   рост   нижней   челюсти;   разобщение   боковых   зубов
создает   условия   для   зубоальвеолярного   удлинения.   При   недоразвитии
верхнего и нижнего зубных рядов в переднем участке к регулятору функций I
типа добавляют губные пелоты для отведения как верхней, так и

15*

227

нижней   губ.   В   заключительной   фазе   лечения   глубокого   прикуса   среднюю
часть лингвальной дуги прижимают к зубным буграм нижних передних зубов,
чтобы препятствовать их зубоальвеоляр-пому удлинению. В случае ретрузни
верхних резцов предварительно используют пластинку для верхней челюсти с
винтом,   расположенным   в   упор   к   небной   поверхности   вестибулярно
перемещаемых   зубов,   с   секторальным   распилом,   накусочной   площадкой   и
множественными кламмерами или пластинку с протрагирующими пружинами
либо с небными дугами.

При лечении мезиального глубокого прикуса избирают ортодон-тические

аппараты с учетом вида патологии. По показаниям усиливают  нагрузку на
передние зубы с целью зубоальвеолярного укорочения.

В   конечном   периоде   сменного   и   начальном   периоде   постоянного

прикусов, т. е. в возрасте 9—12 лет, стремятся использовать физиологическое
повышение   прикуса   при   установлении   в  окклюзию   пре-моляров,   клыков  и
вторых постоянных моляров. Применяют те же ортодонтические аппараты,
что и в предыдущем возрастном периоде.

В   случае   отсутствия   отдельных   зубов,   особенно   боковых,   после

ортодонтического лечения требуется зубочелюстное протезирование.

Перед ортодонтическим лечением можно провести компактосте-отомию в

переднем   участке   зубных   дуг   для   зубоальвеолярного   укорочения   и   по
показаниям   —   в   боковых   участках   для   зубоальвеолярного   удлинения.   В
процессе   лечения   глубокого   прикуса   стремятся   достигнуть   множественных
контактов между зубными рядами. Если лечение начато в период временного
или   сменного   прикуса,   то   дети   должны   оставаться   под   наблюдением
ортодонта   до   завершения   формирования   постоянного   прикуса.
Неустраненные   функциональные   нарушения   способствуют   возникновению
рецидива аномалии.

Длительность   ортодонтического   лечения   зависит   от   периода

формирования   прикуса,   степени   выраженности   глубокого   резцового
перекрытия и сопутствующих аномалий и деформаций зубов, зубных рядов,
нарушений   прикуса   и   общих   отклонений   в   развитии   организма.   Степень
выраженности   морфологических   и   функциональных   нарушений,   а   также
трудности их устранения можно определить с помощью метода Зиберта —
Малыгина с последующим расчетом срока лечения и его объема по Малыгину
—Белому.

Прогноз   лечения   благоприятный,   если   оно   предпринято   в   начальном

периоде   сменного   или   постоянного   прикуса   и   устранены   не   только
морфологические,   но   и   функциональные   нарушения,   а   глубокое   резцовое
перекрытие не является семейной особенностью.

После  достижения множественных контактов между  зубными  рядами  с

помощью   регулятора   функций   пользоваться   ретенцион-ньш   аппаратом   не
следует.

Устранение протрузии резцов, т. е. их ретрузия, приводит к углублению

резцового перекрытия, что следует учитывать при планировании лечения и
прогнозирования его результатов.

228

9.2. ОТКРЫТЫЙ ПРИКУС. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ 

ЗУБОЧЕЛЮСТНОИ СИСТЕМЫ

Клинические проявления открытого прикуса, как и глубокого, разнообразны,
поскольку он нередко сочетается с аномалиями положения отдельных зубов и
их   групп,   с   изменениями   формы   и   размеров   зубоальвеолярных   дуг   и
челюстно-лицевого скелета [Калве-лис Д. А., 1964; Бетельман  А. И., 1965;
Кожокару М. П., 19'72; Иль-ина-Маркосян Л. В., 1974; Хорошилкина Ф. Я.,
1972,   1982;   Кур-ляндский   В.   Ю„   Малыгин   Ю.   М.,   Окушко   В.   П.,   1975;
Аникиенко А. А., Камышева Л. И., 1982: Тихова Л. В., 1984; Frankel R., 1984;

Frankel Ch., 1984; Klink-Heckmann, 1984, и др.].

По данным отечественных авторов, открытый прикус наблюдают у 1,3—

5,3% детей и подростков, по сообщениям зарубежных авторов—у 1—7,5%. Л.
В.   Тихова   (1985)   выявила   открытый   прикус   у   1,2±0,1%   от   числа
обследованных.

Открытый  прикус характеризуется наличием вертикальной  щели  между

зубами   при   смыкании   зубных   рядов   в   центральной   окклюзии.   Такая   щель
чаще бывает в переднем участке зубных дуг (симметричная, асимметричная)
или в боковых (одно- и двусторонняя). Отсутствие контактов между зубными
рядами возможно в области резцов, резцов и клыков, реже оно имеет большую
протяженность,   когда   не   контактируют   резцы,   клыки,   премоляры,   иногда
отделньые моляры. В таком случае смыкаются лишь последние зубы.

Зубоальвеолярные   формы   открытого   травматического   прикуса

развиваются   в   основном   вследствие   вредных   привычек   (сосание   пальцев,
языка,   губ,   щек,   карандашей   и   различных   предметов,   сон   с   запрокинутой
головой, прокладывание языка в дефект зубных рядов после ранней потери
временных или постоянных зубов и др.). Промежуток между зубами обычно
соответствует   форме   предмета,   который   сосет   ребенок.   Немаловажное
значение   имеют   затрудненное   носовое   дыхание,   вынуждающее   ребенка
держать рот открытым, привычка ротового дыхания, неправильное глотание с
прокла-дыванием   языка   между   зубными   рядами.   При   инфантильном   типе
глотания, когда ребенок отталкивается кончиком языка от сомкнутых губ и
втягивает губы в полость рта, развивается открытый прикус. Боковые зубы
при таком нарушении обычно не смыкаются. Считают, что величина и форма
языка в период эмбрионального развития полости рта могут предопределять
формирование открытого прикуса. Увеличенные небно-глоточные миндалины
обусловливают   смещение   языка   вперед,   его   неправильное   расположение,
развитие   открытого   прикуса.   Нарушения   положения   языка   могут   быть
причиной   недопрорезывания   зубов   и   образования   открытого   прикуса   в
переднем   участке   зубных   дуг.   Укороченная   уздечка   языка   затрудняет   его
движения,   что   приводит   к   неправильному   положению   его   кончика,   чаще
межрезцового.   Нередко   при   таком   нарушении   дети   прикусывают   боковые
участки   языка,   это   вызывает   развитие   двустороннего   бокового   открытого
прикуса.

22»

Кроме травматического (зубоальвеолярного), различают открытый прикус,

обусловленный   нарушением   роста   челюстей   при   неблагоприятной
наследственности,   болезнях   матери   в   период   беременности,   нарушениях
кальциевого   обмена   вследствие   рахита,   инфекционных   болезней,
эндокринных и других расстройств, приводящих к деформации костей, в том
числе челюстных, а также при вертикальном направлении роста челюстей.

Большое   значение   придают   изменению   формы   верхней   и   нижней

челюстей   под   воздействием   мышц,   в   том   числе   жевательных.   Зубо-
альвеолярная и базальная дуги верхней челюсти под их влиянием сужаются в
боковых участках и вытягиваются в переднем. Изменение базальной части
верхней   челюсти   приводит   к   деформации   неба,   дна   носовой   полости,   к
нарушению   развития   околоносовых   пазух,   что   в   свою   очередь   затрудняет
носовое   дыхание.   Изменяется   форма   нижней   челюсти:   впереди   углов   по
нижнему краю образуются углубления, нередко укорачиваются и изгибаются
ветви,   увеличиваются   углы   за   счет   тяги   мышц,   опускающих   челюсть,
удлиняется нижняя часть лица.

При нарушениях кальциевого обмена действие различных этиологических

факторов приводит к выраженным изменениям формы и размеров челюстей.

Причинами   развития   открытого   прикуса   могут   быть   нарушения   роста

верхней челюсти при врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и
неба.   При   этом   обычно   развивается   асимметричный   открытый   прикус
вследствие недоразвития верхней челюсти на стороне расщелины. Реже он
бывает   обусловлен   повреждением   челюстей,   височно-нижнечелюстных
суставов, онкологическими заболеваниями.

Открытый прикус может быть у дошкольников, школьников и взрослых.

Он   может   наблюдаться   при   нейтральном   соотношении   зубных   рядов,
осложняя трансверсальные и сагиттальные аномалии прикуса.

Степень выраженности аномалии определяют по величине вертикальной

щели   (I   степень   —   до   5   мм,   II   —   от   5   до   9   мм,  III   —  больше   9   мм)   и
количеству неконтактирующих зубов.

Следует   учитывать   локализацию   зубоальвеолярного   укорочения   и

выделять   3   разновидности   открытого   прикуса:   1-я   характеризуется
зубоальвеолярным укорочением в области верхних зубов, 2-я — в области
нижних,   3-я   —   верхних   и   нижних   зубов.   Открытый   прикус   нередко
сопровождается зубоальвеолярным удлинением в боковых участках верхней
челюсти и увеличением нижнечелюстных углов.

Если   между   резцами   имеется   вертикальная   щель   0,8   см   и   больше,   то

обычно нарушаются форма лица и расположение его мягких тканей: нижняя
часть увеличена, носогубные складки сглажены, губы не сомкнуты, при этом
верхняя укорочена, виден увеличенный язык, расположенный между зубными
рядами и губами, углы нижней челюсти больше 135°. Если губы сомкнуты, то
при   удлиненной   нижней   части   выражение   лица   напряженное,   удивленное.
При со-

230

четании   открытого   прикуса   с   сагиттальными   аномалиями   прикуса   лицевые
признаки бывают характерными для дистального или ме-зиального прикуса.

При открытом прикусе зубные дуги сужены, особенно верхняя, передние

зубы расположены тесно, нередко наблюдают гипоплазию эмали постоянных
передних   зубов,   множественное   кариозное   разрушение   передних   зубов,
премоляров и моляров (чаще первых). Язык обычно увеличен, на нем имеются
продольные   и   поперечные   борозды,   сосочки   сглажены,   иногда   заметны
точечные кровоизлияния на кончике.

В области верхних, а иногда и нижних передних зубов дес-невые сосочки

гипертрофированы,   отечны,   кровоточат,   нередко   наблюдают   отложения
зубного камня.

Вследствие парафункций языка и щек, привычки всасывать щеки в полость

рта, прокладывать язык в дефекты зубных рядов, а также при недоразвитии
верхней челюсти и ее деформации, обусловленной врожденным несращением
губы, альвеолярного отростка и неба, формируется одно- или двусторонний
открытый прикус, при гемиатрофии лица — односторонний.

Открытый   прикус   вызывает   значительные   функциональные   нарушения:

затрудняются откусывание пищи, жевание, глотание, произношение зубных и
шипящих   звуков   речи   (больные   шепелявят),   изменяется   дыхание,   что
вызывает сухость слизистой оболочки, ее восприимчивость к инфекционным
болезням и предрасполагает к заболеваниям пародонта.

Диагноз   ставят   на   основании   данных   клинического   обследования,

фотометрического   изучения   лица,   анализа   диагностических   моделей
челюстей, ортопантомограмм челюстей, боковых ТРГ головы.

На основании изучения диагностических моделей челюстей, полученных у

пациентов   с   открытым   прикусом,   Л.   В.   Тихова   (1985)   выявила   нарушения
поперечных и продольных размеров зубных дуг и их апикальных базисов: на
верхней   челюсти   —   равномерное   сужение   зубных   дуг   более   чем   у   60%
обследованных, на нижней — сужение зубных дуг, наиболее частое (61%) в
области премоляров и реже в области моляров (24%). Длина переднего отрезка
верхней зубной дуги вариабельна, на нижней челюсти у 64,6% обследованных
она   уменьшена.   Апикальный   базис   верхней   челюсти   сужен   у   76,8%   и
укорочен у 92,7% пациентов, на нижней челюсти он сужен и укорочен у 93,9 и
98,7% соответственно. При оценке соотношений ширины и длины зубных дуг
и апикального базиса определена деформация зубного ряда верхней челюсти у
96,3% и нижней челюсти у 93,3% лиц. Апикальный базис был недостаточно
развит у 74,4% обследованных на верхней челюсти и у 94,7% на нижней.

Полученные данные указывают, что при открытом прикусе, как Правило,

деформированы зубные ряды верхней и нижней челюстей при недостаточном
развитии их апикальных базисов.

S3!

9.2.1. Разновидности открытого прикуса (по даннбГм изучения 

боковых телерентгенограмм головы)

Зубоальвеолярная   и   гнатическая   формы   открытого   прикуса   могут   быть
диагностированы на основании данных изучения боковых ТРГ головы.

Зубоальвеолярная   форма.  Травматический   открытый   прикус   зу-

боальвеолярной формы может развиться вследствие привычки сосать пальцы,
язык и другие предметы. Промежуток между зубами обычно соответствует
форме   предмета,   который   сосал   ребенок.   Верхние   резцы   нередко
отклоняются вестибулярно, угол наклона их осей по отношению к плоскости
основания верхней челюсти уменьшается. Тормозится рост переднего участка
верхней   челюсти.   При   этом   расстояние   1—SpP  меньше   6—SpP,  т.   е.
альвеолярный   отросток   в   области   моляров   выше,   чем   в   области   резцов.
Остальные   данные   измерений,   в   том   числе   базальный   угол,   в   пределах
средних величин. Прогноз при лечении такой аномалии прикуса благопри-
ятный.

Открытый прикус вследствие рахита может быть зубоальвеоляр-ной или

гнатической   формы.   Зубоальвеолярная   форма   открытого   прикуса   нередко
сочетается   с   дистальным   прикусом,   сужением   верхнего   зубного   ряда   и
протрузией   верхних   передних   зубов.   Если   для   дистального   прикуса,
характерны  увеличение  базальногО  угла  и  зу-боальвеолярное  удлинение  в
области   нижних   передних   зубов,   то   для   открытого   прикуса   при   рахите
типичны   увеличение   базального   угла   и   зубоальвеолярное   укорочение   в
области как верхних, так и нижних передних зубов.

Другой   отличительной   особенностью   последствий   рахита   является

изогнутость корней резцов и их укорочение, в результате чего нарушается
соотношение высоты зубов 1 : 6 и 1:6. Верхние премо-ляры также нередко
имеют   искривленные   корни   и   при   резко   выраженных   нарушениях   не
контактируют с нижними зубами. Корни верхних моляров (6 и 7) в подобных
случаях   находятся   выше   плоскости   основания   верхней   челюсти.   Их   тени
проецируются в области дна верхнечелюстной пазухи, однако длина корней
обычно в пределах средней величины.

Угол   наклона   продольных   осей   верхних   центральных   резцов   в   норме.

Кажущаяся   протрузия   зубов   (псевдопротрузия)   обусловлена   увеличением
базального угла, а следовательно, наклоненным кзади положением нижней
челюсти.

Четкое разграничение открытого прикуса рахитической и травматической

форм   важно   потому,   что   оба   вида   иногда   сочетаются   и   сопутствуют
гнатической форме открытого прикуса.

Гнатическая форма  открытого прикуса имеет следующие особенности.

Форма тела нижней челюсти изменена: отмечают значительное углубление
на   ее   нижнем   крае   впереди   места   прикрепления   жевательных   мышц.
Зубоальвеолярная высота в переднем участке меньше, а в боковых обычно
больше нормы. Нижняя часть лица

232

удлинена, угол В  и  углы  нижней  челюсти  увеличены,  направление задних
контуров   ветвей   иногда   бывает   нормальным.   Касательная   линия   к   краю
нижней челюсти  значительно наклонена назад  и вверх, т. е. край челюсти
имеет почти отвесное направление.

Вершины   углов   нижней   челюсти   располагаются   высоко,   однако

укорочение ветвей наблюдают сравнительно редко. Соотношение длины тела
челюсти   и   ее   ветвей   в   норме.   Височно-нижнечелюстные   суставы
расположены высоко.

Высота   челюстей   в   области   первых   постоянных   моляров   в   пределах

средних   величин,   а   в   области   вторых   и   третьих   моляров   меньше.   Высота
челюстей   в   области   передних   зубов   больше   средних,   величин,   если   нет
привычки   сосания.   Это   объясняется   зубоальвео-лярным   удлинением   при
большом базальном угле.

Соотношение   передней   высоты   челюстей   и   высоты   носовой   части   при

открытом прикусе нарушено в результате увеличения высоты, челюстей (3 : 2
по сравнению с 5 : 4 в норме). Передняя высота челюстей больше задней
иногда   в   2   раза   и   больше.   Язык   обычно   располагается   между   передними
зубами, что препятствует их сближению. Губы не смыкаются. Передние зубы
нередко отклонены вестибулярно, межрезцовый угол уменьшен. При вредной
привычке сосания наблюдают сужение верхнего зубного ряда и значительную
про-трузию зубов.

На рис. 43 приведены контуры твердых и мягких тканей, скопированные с

боковой   ТРГ   головы   больной   11   лет   с   гнатической   формой   открытого
прикуса. По данным краниометрии инклинационный;
и   лицевой   углы   —   средней   величины.   Височно-нижнечелюстные   суставы
расположены выше среднего положения на 9 мм. Расстояние-N—SpP  равно
45 мм. Профильный угол Т составляет 29°, т. е. значительно больше нормы.
Имеется изменение контура профиля, образованного мягкими тканями. Угол
ANB  равен   12°,   расположение-апикальных   базисов   зубных   рядов   в
переднезаднем   направлении,   нарушено.   Губы   не   сомкнуты.   Значительно
увеличена передняя высота челюстей (67 мм); их соотношение равно 3 : 2.
Отмечено также значительное несоответствие в величине передней и задней
высот челюстей (67: 26). Базальный угол увеличен на 26°, он равен. 52° при
норме 26°. По данным гнатометрии длина тела нижней челюсти уменьшена на
6,5 мм (расстояние  Se—N  равно 64 мм, индивидуальная норма — 67 мм).
Длина   тела   верхней   челюсти   составляет   44   мм.   Длина   ветвей   —   47   мм.
Зубоальвеолярная высота в области верхней и нижней челюстей следующая: 1
: 6=27 : 19=5 : 3,5;
]_: 6=40 : 24=5 : 2,9; 1 : 1=27 : 40=2 : 3. Угол наклона нижних цен^ тральных
резцов к плоскости основания нижней челюсти в пределах нормы (87°). Угол
между осями верхних и нижних центральных резцов равен 90° вместо 126°.
Контуры  основания  нижней  челюсти  и   задних  краев  ветвей   изогнуты,  что
отражает   нарушение-миодинамического   равновесия   жевательных   и
мимических   мышц,   а   также   мышц   языка.   При   сравнении   направления
касательных к нижнезадним участкам ветвей нижней челюсти и касательной
МТд

233.