Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 30

Рис   46   Контуры   твердых   и   мягких   тканей,   скопированные   с   боковой   ТРГ   головы
Евгения Г, 16 лет 10 мес.

кальном   направлении.   Разница   высоты   как   общей,   так   и   нижней   передней
частей лица при положении нижней челюсти в покое и окклюзии равна 2 мм.

Разница   величин,   представленных   в   табл.   15,   отражает   изменения,

связанные с перемещением нижней челюсти из положения покоя в положение
окклюзии.

Из анамнеза и в результате обследования родственников установлено, что

мезиальный   прикус   в   данном   случае   является   семейной   особенностью.   У
девочки,   ее   матери   и   бабушки   патология   имеет   сочетанную   форму—
гнатическую   и   зубоальвеолярную.   У   матери   и   бабушки   нижняя   челюсть
принужденно смещалась  вперед  в привычную окклюзию  по сравнению  с ее
положением в покое. У девочки гнатические нарушения выражены более резко,
чем у ее родственников, но имеется мезиальный прикус без смещения челюсти
вперед.

Больной Г в возрасте 16 лет 10 мес.  Чертеж скопирован с боковой ТРГ

головы   (рис.   46).   У   больного   мезиальный   прикус.   Имеется   сагиттальная   и
вертикальная щель между резцами. Данные краниометрии: лицевой угол—83°,
что указывает на ретроположе-

250

ние тела верхней челюсти; инклинационньж угол—92,5°, передняя инклинация
челюстей   выражена   значительно.   Такое   сочетание   величин   лицевого   и
инклинационного углов неблагоприятно отражается на форме профиля лица.
Височно-нижнечелюстные   суставы   расположены   высоко,   что   несколько
улучшает выражение лица. Угол Рп равен 82°. Расстояние N—SpP составляет
53 мм, расстояние по перпендикуляру от суставной головки до линии N—Se
равно 23 мм. По данным краниометрии имеются ретропозиция челюс-ч ей и их
антеинклинация (по А. М.  Schwarz).  Угол  NAPg  сосгав-•ляет 165°, профиль
лица вогнутый. Угол Т равен 0°.

Отрицательная   величина   угла  ANB  (—6°)   вызвана   задним   положением

точки А по огношению к точке В, угол  SeNB  составляет 89°, т. е. увеличен.
Перечисленные   угловые   величины   характеризуют   переднее   положение
нижней   челюсти   по   отношению   к   верхней.   Причины   этого   нарушения
уточнены при анализе результатов гна-тометрии. Длина N—Se равна 69 мм, а
тела   нижней  челюсти  —  ?5,5   мм,  что  на  10,5  мм  больше  индивидуальной
нормы для данного больного. Высота ветвей составляет 70 мм, т. е. больше
индивидуальной   нормы   по   отношению   к   размеру   N—Se.   Следовательно
можно говорить об увеличении всей нижней челюсти. Соотношение величины
ее тела и ветвей не гармонично. Ветви удлинены не только по сравнению с
индивидуальной нормой, но и относительно тела челюсти. Контур нижнего
края   челюсти   изогнут,   угол  MPMTi  открыт   кзади,   наблюдается   нерезко
выраженная изогнутость задних контуров ветвей. Подбородок в поперечном
сечении уже средней нормы, что нередко отмечают при чрезмерном развитии
нижней   челюсти.   Длина   тела   верхней   челюсти   равна   39,5   мм,   что   по
сравнению с индивидуальной нормой (48 мм) меньше на 8,5 мм. Дно носовой
полости  вогнуто, что нередко выявляют  при  резко выраженном нарушении
прикуса.   Базальный   угол   значительно   увеличен   (41,5°),   мандибулярная
плоскость круто наклонена вниз, в связи с чем угол РпМР равен  51°, т. е.
меньше   нормы.   Угол   ММ   меньше   нормы   (84°),   что   характерно   для
удлиненного тела нижней челюсти. Угол  SpPAB  составляет  85°, т. е. мало
отличается  от ММ; следовательно, гнатическое  несоответствие преобладает
над зубоальвеолярным.

Имеются незначительная протрузия верхних и значительная ре-

трузия нижних центральных резцов (IMP =113°). В связи с наклоном резцов и
большей величиной базального угла (В=41,5°) межрезцовый угол равен 138°.

Значительные   изменения   наблюдают   в   вертикальных   соотношениях

челюстей.   Нижняя   лицевая   высота   равна   83,5   мм,   а   носовая   —   54   мм.
Следовательно, нижняя часть лица удлинена. Соотношение передней лицевой
высоты (83,5 мм) и задней (49 мм) нарушено, то же относится к соотношению
высоты зубов: 1 :6=-32:

28=5 : 4,4; "7 :'6=4 : 29=5 : 3,3; _[ :T=32 : 44=2 : 2,7.        ~

Изучение контуров мягких тканей в челюстно-лицевой области показывает,

что язык расположен на дне полости рта, его кончик

251

находится между передними зубами, поэтому положение языка способствует
росту нижней челюсти и обусловливает как функциональные изменения, так
и нарушения прикуса. Губы смыкаются плотно, нижняя губа удлинена.

На   основании   изучения   боковых   ТРГ   головы   установлено,   что-прикус

мезиальный,   открытый.   Нижняя   челюсть   увеличена—удлинены   ее   тело   и
ветви, имеются большие гениальные углы и ре-трузия нижних резцов. Тело
верхней   челюсти   укорочено.   Показана   устранение   деформации
хирургическим методом.

Метод определения зубоальвеолярных и гнатических нарушений по

Di   Paolo.  В   1969   г.  J.   Di   Paolo  разработал   квадрилатераль-ный   анализ,
включающий изучение пропорциональности размеров челюстей. Существует
пропорциональность   строения   нижней  част»  лица   не   только   при
ортогнатическом   прикусе,   но   и   при   нейтральном,   поэтому   на   основании
изучения   пропорциональных   соотношений   отдельных   участков   лицевого
скелета   можно   дифференцировать   зубоальвеолярные   и   гнатические
нарушения. Были проведены исследования с анализом более 10000 боковых
ТРГ головы у детей и взрослых с зубочелюстными аномалиями.

Для квадрилатерального анализа  используют  верхнечелюстнук?  (ANS—

PNS)  и   нижнечелюстную  (On—Go)  плоскости.   Длину   верхней   челюсти
измеряют между проекциями двух точек на ее плоскость, а именно: точки А
(А')   и   нижней   точки   теригомаксил-лярной   фиссуры   РТМ   (РТМ').   Длину
нижней   челюсти   измеряют   между   проекциями   двух   точек   на
нижнечелюстную плоскость:
В   (В')   и   I,   расположенной   в   наиболее   глубоком   месте   перехода   верхней
поверхности   тела   нижней   челюсти   в   ветвь   на   ее   внутреннем   контуре.
Определение точки I облегчается при проведении 2 касательных: к передней
поверхности ветви через самую заднюю ее точку и к альвеолярному гребню в
области   коренных   зубов.   Через   угол,   образованный   при   пересечении   этих
линий, проводят биссектрису и отмечают точку ее пересечения с внутренним
контуром нижней челюсти (I).

Для определения передней высоты верхней части лица из точки назион

(N) опускают перпендикуляр на верхнечелюстную плоскость и измеряют его
величину (рис. 47).

Переднюю высоту нижней части лица  (ALFH)  измеряют от точки А' на

верхнечелюстной плоскости до В' на плоскости нижней челюсти; заднюю—от
точки РТМ' на верхнечелюстной плоскости до I на нижнечелюстной. Четыре
размера: 1) длина верхней челюсти (А'—РТМ');

2) длина нижней челюсти (В'—Г);
3) передняя высота нижней части лица (А'—В');
4)   задняя   высота   нижней   части   лица   (РТМ'—Г)

составляют основу квадрилатерального анализа Di Paolo.

Концепция пропорциональности строения нижней части лица базируется

на пропорциональности длины верхней и нижней челюстей. Среднее число,
характеризующее   переднюю   и   заднюю   лицевые   высоты,   соответствует
вышеназванным размерам челюстей.

252

Рис. 47. Методика анализа боковых ТРГ головы по R. J. Di Paolo.

И. В. Токаревич (1984) проверил соотношение размеров, предложенных Di

Paolo, и подтвердил информативность этой методики (табл. 16).

Таблица 16. Горизонтальные и вертикальные размеры челюстей (мм) при 
ортогнатическом прикусе, изученные на ТРГ головы по методу Di Paolo

Прикус

Параметры

сменный

ПОСТОЯННЫЙ

М±т

а

М+:от

CT

А'—В'

58,27+0,96

±4,90

58,13±0,76

±4,28

РТМ' — J'

37,42+0,51

±2,62

38,58±0,80

+4,52

А'—В'—РТМ'—J'

47,84±0,54

±2,77

48,35±0,67

±3.82

А'—РТМ'

47,35+0,44

±2,24

47,54±0,48

±2,72

РТМ' — J'

47,91+0,46

±2,34

48,08+0,54

±3,05

По   данным  Di   Paolo,  имеется   пропорция   в   соотношении   перед-яей

высоты верхней и нижней частей лица.

При   пересечении   линий   передней   верхней   и   нижней   высот   лица

образуется угол выпуклости лица, равный 165°—178°. По его ве-

253

личине можно судить о выпуклости профиля лицевого скелета» расположении
его гнатической части относительно краниальной.

Дополнительно   определяют   угол   наклона   продольных   осей   верхних

центральных   резцов   по   отношению   к   краниальной   плоскости   (внутренний
нижний угол) и расстояние по перпендикуляру от срединных точек режущих
краев   верхних   и   нижних   центральных   резцов   до   линий,   проведенных
соответственно   через   точки   А   и   В»   параллельно   линии   А'В'.   Среднее
расстояние между 1 и плоскостью АВ равно 5±1 мм, между 1 и плоскостью АВ
—2±1 мм. Кроме того, проводят линию через точку погонион, параллельную
А'В'.   Различают   3   основных   типа   лица   на   основании   применения
квадрилатерального метода анализа боковых ТРГ головы.

I   тип   —   нижняя   часть   лица   развита   гармонично   (нормальная

дивергенция),   длина   верхней   и   нижней   челюстей—одинаковая.   При   этом
неправильный прикус бывает обусловлен зубоальвеоляр-ными нарушениями.

Неправильное мезио-дистальное соотношение зубных рядов и челюстей

может наблюдаться и при нормальных вертикальных соотношениях лицевых
высот в тех случаях, когда длина верхней челюсти больше, чем нижней или
наоборот.

II   тип.   Высота   нижней   части   лица   меньше   средней   нормы   (ги-

подивергентное   лицо),   горизонтальный   рост   челюстей   преобладает   над
вертикальным, что вызывает углубление прикуса. Средний-размер передней и
задней   высот   лица   уменьшен,   основная   длина   верхней   и   нижней   челюстей
одинаковая, либо верхней или нижней больше.

III тип. Высота нижней части лица больше средней нормы, преобладает

вертикальный рост челюстей, что может быть причиной развития скелетной
формы   открытого   прикуса.   Основная   длина   верхней   и   нижней   челюстей
одинаковая, либо преобладает длина верхней или нижней челюсти.

При   каждом   из   3   типов   лица   важно   учитывать   расположение-нижней

челюсти. С помощью анализа боковых ТРГ головы по  R.J. Di Paolo  можно
дифференцировать нарушения развития нижней челюсти и ее положения.

Если   длина   верхней   и   нижней   челюстей   сбалансирована,   но   имеются

отклонения в соотношении передней и задней лицевых высот, то определяют
нарушение вертикального роста челюстей. В норме угол NSnGo равен 31°, при
гиподивергенции он составляет 28°, при гипердивергенции — 60°. Величина
этого угла может не соответствовать данным квадрилатерального анализа. В
связи с-этим направление плоскости  Gn—Go  не может считаться надежным
для диагностики скелетной дисплазии в нижней части лица. Для распознавания
несоответствия  соотношения  челюстей   чаще   используют   угол  ANB.  На  его
величину   влияют   расположение   точки   N   в   переднезаднем   и   вертикальном
направлениях и ротация гнатической части лицевого скелета.

Метод   Di   Paolo   удобен   и   прост   в   практической   работе   и   может

применяться для анализа строения лицевого скелета.

254

На   основании   квадрилатерального   анализа   боковых   ТРГ   головы   можно

отдифференцировать   зубоальвеолярные   нарушения   от   гнатических,
установить локализацию дисплазии и их выраженность, выявить нарушение
роста челюстей в вертикальном или горизонтальном направлениях, наметить
план   ортодонтического   лечения,   определить   показания   к   хирургическим
мероприятиям.

Если   при   нарушениях   соотношений   верхней   и   нижней   челюстей

выявляется   неблагоприятное   направление   их   роста,   то   аномалия
прогрессирует с возрастом, при благоприятном направлении роста челюстей
их   соотношение   улучшается,   однако   прикус   нормализуется   не   всегда.
Пропорциональность   нижней   части   лица   сохраняется,   несмотря   на
зубоальвеолярные нарушения, обусловливающие аномалию прикуса.

Диагноз   различных   форм   мезиального   прикуса   устанавливают   на

основании клинического обследования, результатов применения клинических
функциональных проб для определения смещений нижней челюсти, изучения
диагностических   моделей   челюстей   и   фотографий   лица,   анализа   данных
ортопантомографического   исследования   челюстей,   результатов   измерения
боковых ТРГ, головы и томограмм височно-нижнечелюстных суставов.

Сравнительный анализ строения лицевого скелета в период сменного

и постоянного мезиального прикусов. Для выявления возрастных изменений
в   строении   лицевого   скелета   при   постоянном   и   смешанном   мезиальном
прикусах Ф. Я. Хорошилкина и Ю. М. Малыгин (1984) сопоставили средние
размеры 67 параметров, изученные на боковых ТРГ головы между собой и с
ортогнатическим прикусом (см. рис. 6).

Анализ данных краниометрии. Анализ данных, полученных при сравнении

смешанного и постоянного мезиального прикуса показал, что в период смены
зубов   наблюдается   активный   рост   костей   мозгового   отдела   черепа,   о   чем
свидетельствуют размеры  Se—Со, N—С1, длины кливуса. Ос'—Se,  Ос'—N.
Это способствует увеличению передней (N—SpP) и средней (NSe—Or) высот
краниальной части лицевого скелета. При ортогнатическом прикусе Ос'—Se
достоверно увеличивается с возрастом на 1,518 мм. За этот же период при
мезиальном прикусе данный размер увеличивается на 2,71 мм, т. е. в 2 раза
больше.   Это   указывает   на   задержку   физиологического   роста   краниальной
части лицевого скелета.

Анализ   данных   гнатометрии   верхнечелюстного   участка   показал,   что   до

лечения   мезиального   прикуса   не   происходит   физиологического   прироста
длины   тела   верхней   челюсти   (А'—PNS),  мезиальное   перемещение   верхней
зубной дуги и ее нормальное укорочение (Ос'—6, 6 к Zy,4 к «стресс»-оси), а
также

физиологический   наклон   зубов   верхней   челюсти   (<^С1—SpP,   <^6—  SpP)
задерживаются.   Запаздывают   рост   апикального  базиса   верхней   зубной   дуги
(Ос'—А) и вертикальное перемещение зубов (1— SpP, 6—SpP). Это указывает
на   задержку   роста   верхней   челюсти   как   на   причину   развития   мезиального
прикуса.

255

Анализ данных гнатометрии нижнечелюстного участка. При мезиальном

прикусе   по   сравнению   с   ортогнатиче-ским   установлен   чрезмерный   рост
нижней   челюсти.   В   подростковом   возрасте   наблюдается   в   2   раза   более
интенсивный рост ветвей ниж-яей челюсти (МТ2), в 8 раз—ее тела (MTi) и в 4
раза—Gn—Go.

В   результате   перемещения   нижней   челюсти   вперед   и   вниз   отмечают

удлинение   Y-оси,   чего   не   происходит   при   ортогнатическом   прикусе,
увеличение   расстояния   Ос'—Pg  в   4   раза   больше   нормы,   удлинение
апикального   базиса   (Ос'—В),   что   не   наблюдается   в   норме,   перемещение
вперед нижней зубной дуги (Ос'—6), в 2 раза большее, чем в норме, но ее
длина   сохраняется   в   пределах   нормы.   Такие   морфологические   изменения
приводят к увеличению высоты нижней части лица (SpP—Gn) и увеличению
расстояния   между   нижней   челюстью   и   подъязычной   костью  (Gn—Ну).
Происходит   оральный   наклон   нижних   резцов   (<^С1МР)   вместо   их
физиологического   вестибулярного   отклонения,   а   также   дистальный   наклон
нижних премоляров  (<^4  МР). Наблюдается зубоальвеолярное удлинение в
области нижних резцов и моляров (1—МР, 6—МР). В связи с описанными
изменениями   не   происходит   физиологического   увеличения   резцового
перекрытия,   и   появляется   сагиттальная   щель   между   резцами   Изменяется
позиция нижней челюсти: она занимает переднее положение по отношению к
верхней   челюсти   и   переднему   основанию   черепа,   о   чем   свидетельствуют
величины   углов  SeNB,   SeNPg,   NAPg,   NAB^   MM.  Лицо   упдощается,
становится вогнутым (<Г, PnPg).

Особенности   строения   лицевого   скелета   при   мезиальном   прикусе   по

сравнению с ортогнатическим.

Краниальная   часть.   При   мезиальном   прикусе   до   лечения   выявлены

существенные   отклонения,   которые   можно   охарактеризовать   как
недоразвитие краниальной части Уменьшение лицевого угла  (F)  на 2,917° и
инклинационного   (I)   на   1,239°   указывают   на   ретропозицию   и
ретроинклинацию челюстей.

Отмечена задержка развития мозгового отдела черепа в переднем участке,

а именно: уменьшена длина переднего основания черепа (Se—N) на 2,48 мм,
кливуса на 1,47 мм, N—С1 на 3,61 мм, Ос'—Se на 1,45 мм, Ос'—N на 3,91 мм.
Уменьшены   размеры   Т—Со   на   1,62   мм   и   Ос'—SpP   на   2,65   мм,   что
свидетельствует, с одной стороны, о ретроположении верхней челюсти, а с
другой — о .задержке формирования носоглотки, как одной из причин ретрог-
натии. Это в свою очередь способствовало недоразвитию краниальной части
лицевого скелета в высоту и глубину. Высота передней верхней части лица N
—SpP уменьшена на 1,93 мм, А"Со, т. е. глубина лица—на 4,79 мм.

Гнатическая   часть.   При   мезиальном   прикусе   по   сравнению   с

ортогнатическим различия обнаружены в величине 15 параметров из 22 за
счет   ретроположения   верхней   челюсти   (угол   F,   размер   Т—PNS),  ее
ретрогнатоинклинации   (угол   I).   Ретрогнатопо-зиция  возникает   в  результате
заднего положения недоразвитой

•256

верхней челюсти и ее апикального базиса, что доказывают размеры А'—С, Т
—ТМ, Ос'—SpP, A'—PNS, Ос'—А.

Ретродентопозиция верхней челюсти развивается в результате укорочения

зубоальвеолярной дуги (Lo зубного ряда. Ос'—А) и ее заднего расположения,
о   чем   свидетельствуют   размеры   Ос'—6,   Ос'—А,   Ос'—4   к   «стресса-оси.
Отмечена тагже протрузия верхних резцов (угол 1 SpP) и первых премоляров
(угол   4   SpP),   которую   можно   рассматривать   как   компенсаторную.   В
результате   морфологических   нарушений   ухудшается   форма   лица   (заднее
расположение точки sn относительно Рп и уменьшение угла Т).

Прогнатопозиция   нижней   челюсти,   подтвержденная   величиной   углов

SeNB, SeNPg, NSeGn, MM и размерами Ос'—В, Ос'—Pg,  Gn—Ну, возникает
вследствие   переднего   положения   нижней   челюсти,   обусловленного   чаще
всего ее привычным выдвижением, поскольку ее линейные и угловые размеры
в пределах средней нормы (Y-ось,  Se—Co, Gn—Co,  углы—Рп МР,  GnCoFH,
Go).

Высота нижней части лица находилась в пределах нормы  (A'Cn  и  SpP—

Gn). При этом отмечено небольшое уменьшение ширины подбородка.

Зубоальвеолярные   нарушения   выражались   в   увеличении   апикального

базиса нижнего зубного ряда (угол ABSpP, Ос'—В, Ос'— 6) при нормальной
длине   его   зубной   дуги,   что   приводило   к   появлению   обратного   резцового
перекрытия   и   сагиттальной   щели   между   резцами,   уменьшению   глубины
резцового перекрытия. Возникали компенсаторная ретракция нижних зубов и
зубоальвеолярное укорочение в области моляров. Зубоальвеолярная высота в
области   нижних   резцов   и   наклон   окклюзионной   плоскости   оставались   в
пределах нормы.

Происходило   уплощение   лица   (углы   NAPg   и  NAB)  и   ухудшалась   его

форма (угол Т и Рп—Pg).

10.2. ЛЕЧЕНИЕ МЕЗИАЛЬНОГО ПРИКУСА

Лечение   мезиального   прикуса   и   его   прогноз   во   многом   зависят   от
этиологических   факторов   и   возможности   их   устранения,   а   также   от
выраженности морфологических и функциональных нарушений, трудности их
лечения в различные возрастные периоды.

В период временного прикуса основное внимание уделяют нормализации

роста альвеолярных отростков и челюстей. Если у новорожденного заметны
недоразвитие верхней челюсти и увеличение размера нижней, то необходим
массаж   альвеолярного   отростка   верхней   челюсти   в   переднем   участке   для
стимулирования   его   роста   Важно   проследить   за   прорезыванием   верхних
резцов и их установлением в прикусе с нижними. При укороченной уздечке
языка делают пластическую операцию, при ослаблении организма применяют
общеукрепляющие и противорахитические средства. В случае искусственного
вскармливания ребенка обращают внимание на правильность его кормления.
В период временного прикуса

17—1303

257