Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 14

чения. Особое внимание следует уделять объему ортодонтическо-го лечения
и других стоматологических методов. Затем приступают к выбору лечебных
средств, конструкций ортодонтических аппаратов и приспособлений на всех
этапах лечения, а также ретен-ционных аппаратов и протезов для удержания
достигнутых результатов. Комплексность методов лечения — залог успеха.

Расширение  представлений  с   взаимосвязи  аномалий   прикуса  с   общими

нарушениями организма изменяет взгляд на ортодон-тию, как на узкий раздел
стоматологии, поскольку ставятся задачи более широкого плана, разрешение
которых возможно лишь при совместном исследовании и лечении больных не
только сто-матологами-ортодонтами, но и врачами другого профиля.

6. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО 

ЧЕЛЮСТНО-ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

6.1. ФИЗИОЛОГИЯ ОРОФАЦИАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ 

ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

В челюстной ортопедии (ортодонтии) важно знать взаимоотношение костей и
мышц   и   пути   передачи   напряжения   последних.   Под   влиянием
функционального раздражения от давящих, тянущих и сдвигающих нагрузок
со стороны мышц происходит специфическое преобразование костной ткани.

В области челюстей различают 4 вида связей:

1 — между окончаниями пучков мышечных волокон и надкостницей;
2 — между костными лунками зубов и волокнами Шарпея;
3 — между функцией жевательных мышц и челюстным скелетом (при

контакте   зубов   во   время   жевания   передается   нагрузка   через   зубы   на
альвеолярные   отростки   и   челюстные   кости;   она   бывает   адекватной   при
наличии правильно контактирующих зубов верхней и нижней челюстей).

4 — между мышцами  и костями в покое и во время  функций за счет

контакта   губ,   щек   и   языка   с   челюстями.   Такая   связь   с   анатомической   и
физиологической точек зрения естественна. Альвеолярные отростки с зубами
расположены между языком с одной стороны, губами и щеками — с другой.
В связи с этим давление мышц влияет на структуру и форму альвеолярных
отростков, оказывая на них функциональную нагрузку. Исправление непра-
вильной формы зубных дуг и альвеолярного отростка — важнейшая задача
челюстно-ортопедического (ортодонтического) лечения. Взаимосвязь между
мышцами и челюстными костями вызывает интерес с точки зрения изучения
этиологии зубочелюстных аномалий.

Основоположник функциональной ортопедии  W. Poux  в 1895 г. писал,

что   изменения   структуры,   формы   и   размеров   костей   составляют   суть
морфологического   приспособления   органов   к   нарушенной   функции.
Ортопедическое лечение считается функциональным, если объектом терапии
становятся   мышцы.   Наибольшее   внимание   при   лечении   зубочелюстно-
лицевых аномалий уделяют гимнастике, физиотерапии и массажу, которые
способствуют   улучшению   функций   мышц.   В   настоящее   время   при
разработке   методов   функционального   лечения   в   ортодонтии   учитывают
достижения  A.   Korbitz  (1914)   и  Rogers  (1917),   стремившихся   создать
функциональную   челюстную   ортопедию,     отвечавшую   представлениям  w.
Poux (1895). Гимнастические упражнения,  предложенные W. Balters (1954),
последователем  Rogers,  так   же   как   и   миотера-"ия,   получили   широкое
распространение   в   ПНР.   Развитие   функциональной   челюстной   ортопедии
продолжили J. А; С. Duyzings

125

(1960)   и   Н.  Dass  (1961),   которые   рекомендовали   также   логопедическую
гимнастику,   пользующуюся   в   настоящее   время   большой   популярностью   в
США.

Для   лечения   сагиттальных   аномалии   прикуса   применяют   различные

съемные   аппараты   двухчелюстного   действия   —   моноблок»   активаторы,
бионаторы,   регулятор   функций   и   другие   ортодонтичес-кие   аппараты.
Моноблок,   как   посредник   между   мышцами   и   челюстными   костями,
преобразует   мышечную   силу   в   механическую,   передает   функциональное
раздражение,   однако   при   этом   нарушается   естественная   связь   между
мышцами   и   челюстными   костями,   в   связи   с   чем   его   воздействие   нельзя
рассматривать как физиологическое.

W. Bakers  (1954) создал целостную систему функционального лечения в

челюстной   ортопедии.   Достигнутые   им   успехи   при   психосоматическом
лечении   зубочелюстных   аномалий   свидетельствуют»   что   нормализация
орофациального комплекса не является региональной проблемой, требующей
лишь   исправления   функции   жевания.   При   достижении   смыкания   губ,
закрывания   рта   и   носового   дыхания,   т.   е.   нормализации   оральной   сферы,
улучшается   и   психический   фон.  W.   Bakers  предложил   ортодонтический
аппарат  для  лечения  зубочелюстных   аномалий,  названный   им  бионатором.
По» принципу действия он выгодно отличается от открытого активатора  G.
Klammt (1955). Однако, по мнению R. Frankel (1960), проблема нормализации
функций зубочелюстной системы решается с помощью бионатора так же, как
и   с   помощью   открытого   активатора   и   протектора   Н.  Gerlach  (1968),
напоминающего   бионатор.   Два   последних   аппарата   снабжены
вестибулярными   пластиночными   элементами,   благодаря   которым
достигаются более благоприятное защитное (экранирующее) и протекторное
действия.

Заслуга  A. Korbitz  (1914) заключается в том, что он указал на значение

губощечно-язычных   связей   для   формирования   челюстей.   Он   был   первым
челюстным   ортопедом,   проанализировавшим   взаимосвязь   функций   мышц
преддверия полости рта и языка и указавшим, что функциональная челюстная
ортопедия   является   центральной   проблемой   в   ортодонтии.   Н.  Noltemeier
(1949) и  A. Eckert-Mo-bius  (1962) проверили, подтвердили и дополнили его
эксперименты.

В течение ряда лет V. Andresen и К. Haupl (1953) особое внимание уделяли

изучению функций жевательных мышц. W. Bakers.  (1954), R. Frankel (1960),
P. Freundhaller  (1966)  писали,  что нарушение  функционального равновесия
мышц,   окружающих   челюстные   кости,   играет   основную   роль   в
морфологических   изменениях   ,   челюстей.   Нарушения   миодинамического
равновесия   в   челюстно-лицевой   области   чаще   всего   возникают   в   раннем
детском возрасте.

Способ   вскармливания   младенцев   влияет   на   рост   и   развитие   нижней

челюсти. При неправильном искусственном вскармливании» поданным В. П.
Окушко   (1975),   возникает   неправильное   глотание.   '   Если   инфантильный
способ   глотания   остается   у   детей   в   более   старшем   возрасте,   то   аномалии
прикуса   развиваются   у   них   в   2   раза   чаще,   поскольку   давление   языка   на
альвеолярные отростки значитель-

126

но больше давления на них губ и щек. Сила такого давления при нормальном
и патологическом глотании колеблется, по данным Winders, от 41 до 709 г/см

2

на передние зубы и от 37 до 240 r/см

2

' на твердое нёбо. Winders установил, что

человек в течение суток глотает в среднем 1200—1600 раз, a Kunvara и Straub
сообщили, что 2400 раз. В. П. Окушко (1975) отмечает, что в бодрствующем
состоянии глотание слюны происходит в среднем 2 раза в минуту» а во время
сна — 1 раз. Естественно, что способ глотания играет определенную роль в
формировании   ортогнатического   или   аномального   прикуса.   В   норме   в
передней части полости рта имеется отрицательное давление, которое в свою
очередь облегчает удерживание нижней челюсти в приведенном положении,
что   важно   для   правильного   глотания.  J.   D.   Sybteini  (1970)   рассматривал
неправильное глотание как адаптационный процесс.

Давление   языка   на  альвеолярные   отростки   при   неправильном  глотании

значительно   выше   давления,   создаваемого   губами   и   щеками.   Активность
мышц   нижней   губы   и   подбородочной   мышцы   влияет   на   форму
зубоальвеолярных   дуг.   При   неправильном   глотании   и   отсутствии
отрицательного   давления   в   полости   рта   со   временем   развивается
компенсаторное   напряжение   мышц   лица,   что   может   привести   к
функциональной, а затем и к морфологической перестройке этих мышц. С, F.
Ballard  (1965)   и  W.   J.   Tulley  (1969)   полагают,   что   нейродвигательные
процессы   при   глубоком   блокирующем   прикусе   (класс   Па   по   Энглю)
генетически детерминированы. В связи с этим ортодонтическое лечение такой
аномалии бесперспективно.

Нарушения функций мимических мышц Н.  Noltemeier  (1949),.  W. Bakers

(1954)^,  F. Kraus  (1957),  J.  Н.  Schukz  (1961),  D. Eismann  (1970), Н.  Gerlach
(1968),  J.   D.   Subtelny  (1970)   объясняют   нервными   и   психическими
отклонениями.

Большое   значение   для   развития   аномалий   прикуса   имеет   нарушение

функции   дыхания.   По   данным  R.   Frankel  (1960),   при   ротовом   дыхании
меняется   тонус   околоротовых   и   ротовых   мышц,   нарушаются   синергизм   и
антагонизм   мышц   губ,   преобладает   сокращение   радиальных   мышц.
Подбородочная   мышца   функционально   и'   структурно   приспосабливается   к
нарушениям   в   орофациальной   области:   изменяется   расположение   мягких
тканей подбородка, их форма, вследствие чего нижняя часть лица кажется
укороченной» образуется глубокая супраментальная борозда.   Неправильная
функция   мышц,   поднимающих   верхнюю   губу   и   опускающих   нижнюю,
приводит к изменению формы губ.

По   данным  A.   Eckert-Mobius  (1962),   гипертрофия   небно-глоточ-ных

миндалин   и   разрастание   аденоидной   ткани   на   задней   стенке   глотки
ограничивают   подвижность   мягкого   неба,   вызывают   компенсаторное
усиление сокращения мышц лица. R. Frankel (I960)» R. Е. Moyers (1970), J. F.
Bosma  (1975) считают, что это обусловливает изменение положения языка в
покое   и   во   время   функции.   В   результате   нарушения   смыкания   губ   и
отсутствия   герметичного   закрывания   рта   язык   не   может   занять
физиологического положения,

127-

его перистальтические движения при акте глотания нарушаются. Несмыкание
губ   приводит   к   каудальному   расположению   языка,   к   нарушению   контакта
между   его   спинкой   и   мягким   небом.   Клинически   это   проявляется   в
провисании   дна   полости   рта   и   образовании   «двойного   подбородка».   Под
влиянием   перемещения   языка   в   кау-дальном   направлении   и   его   массы   в
полости   рта   возникает   отрицательное   давление.   Атмосферное   давление
прижимает снаружи щеки и губы к зубам и альвеолярным отросткам. Сужение
зубоальвео-лярной   дуги   верхней   челюсти   при   ротовом   дыхании   и
инфантильном   глотании   происходит   в   результате   недостаточного   давления
языка на зубоальвеолярные дуги и повышенного давления щек.

Л. В. Ильина-Маркосян (1970), Ф. Я. Хорошилкина (1970), В. П. Окушко

(1975)   отмечают,   что   расположение   языка   между   зубными   рядами
препятствует   смыканию   зубов   и   является   одной   из   причин   развития
дистального   прикуса   с   протрузией   верхних   передних   зубов  (IIi  класс   по
Энглю).

R.   Frankel  (1960)   придает   большое   значение   межокклюзионно-му

расположению   мягких   тканей   щек   для   развития   глубокого   при^   куса.
Всасывание   щек   особенно   выражено   во   время   вдоха.   Неправильное
положение   языка   связано   не   только   с   нарушением   функций   глотания   и
дыхания,   но   также   с   сужением   функционального   пространства,   о   чем
свидетельствуют   нередко   наблюдаемые   отпечатки   зубов   на   боковых
поверхностях языка.

Зубочелюстная   система   участвует   в  звукообразовании.  Нарушения  речи

могут выражаться в нарушении артикуляции языка.  J. D. Subtelny  (1970) у
людей с нарушениями речи в 2 раза чаще наблюдал синдром повышенного
давления языка на зубы. Это в свою  очередь  отражается  на расположении
зубов, особенно передних.

Л.   В.   Ильина-Маркосян   (1970),   Ф.   Я.   Хорошилкина   (1970)   и   Ю.   М.

Малыгин   (1970)   пришли   к   заключению,   что   нарушения   функций
зубочелюстной   системы   вызывают   морфологическую   перестройку
альвеолярного отростка. Повышенный тонус радиальных мимических мышц
тормозит развитие апикального базиса зубных дуг. Это может неблагоприятно
отразиться   на   развитии   альвеолярного   отростка   в   переднем   участке   и   на
положении нижней челюсти. Нередко возникают зубоальвеолярная протрузия
переднего участка верхней зубной дуги и дистальное расположение нижней
челюсти. При этом нижняя губа всасывается между резцами верхней и ниж-
ней   челюстей   и   тормозит   развитие   нижней   челюсти.   Между   резцами
образуется сагиттальная щель, что усугубляет нарушение функции жевания, в
частности, откусывания пищи. Это может быть и при неправильном глотании,
когда   кончик   языка   опирается   на   небную   поверхность   резцов   верхней
челюсти и на нижнюю губу; при этом резцы верхней челюсти отклоняются
вестибулярно, а нижней — орально. В результате снижения высоты прикуса и
зубоальвеоляр-ного   удлинения   в   области   передних   зубов   нижней   челюсти
последние травмируют слизистую оболочку неба.

Важно изучить связи между функцией и формой в челюстно-

128

лицевой области, чтобы правильно понять механические процессы развития
аномалий прикуса. При диагностике и лечении зубочелю-стных аномалий, по
мнению  R. Frankel  (1960), целесообразно различать следующие воздействия,
оказываемые   на   челюсти:   1   —   механическое,   обусловленное   величиной   и
формой   растущих   соседних   органов;   2   —   функционально-механическое,
связанное   с   функциями   мимических   мышц,   особенно   мышц   углов   рта,
жевания, глотания, дыхания и речи; 3 — атмосферное давление; 4 — масса
языка.

Оссификация   в   пассивных   зонах   роста   челюстей   (периост,   швы   и

височно-нижнечелюстные   суставы)   происходит   под   механическим
воздействием, описанным в первом пункте.

Генетически   фиксированная   модель   роста  челюстных  костей,  носового

хряща и окружающих мягких тканей, одновременно влияет на остеогенез в
периостальной,   сутуральной   и   пародонтальной   зонах   роста.   Гнатические
зоны   роста   получают   информацию   через   окружающую   среду.   Развитие
черепа и особенно средней зоны лицевого скелета может оказывать влияние
на   направление   роста   нижней   челюсти   и   ее   расположение.
Нейродвигательные   функции,   связанные   с   дыханием   и   сосанием,
осуществляются   со   времени   рождения   ребенка   за   счет   безусловных
рефлексов.   Семейное   сходство   можно   объяснить   генетическими
особенностями нервной системы и мышц, а также формы лицевого скелета. В
отдельных   случаях   трудно   различить,   объясняется   ли   семейное   сходство
нейро-двигательных функций наследственностью или подражанием.

6.2. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЩИТОВОЙ ТЕРАПИИ

С развитием функционального направления в ортодонтии повысился интерес
к   ортодонтическим   аппаратам   и   приспособлениям,   оказывающим   лечебное
воздействие на функцию мышц, окружающих зубные ряды. Такие аппараты
были   объединены   под   общим   названием   щитовых,   или   вестибулярных,
аппаратов.

В   СССР   рекомендован   метод   щитовой   терапии   с   целью   профилактики

зубочелюстных аномалий и их раннего лечения.

Впервые вестибулярные пластинки применили A. Korbitz (1914), который

назвал   их   формирователями   губ,   отразив   в   названии   смысл   лечения.   А.
Korbitz   (1914)   не   ставил   целью   непосредственно   воздействовать   на
морфологические отклонения в развитии зубоальвео-лярных дуг, а стремился
достичь смыкания губ и нормализации функции мягких тканей, окружающих
зубные ряды, устранить ротовое дыхание, тренируя носовое дыхание.

Принцип   лечения   вестибулярной   пластинкой     по  F.   Kraus  (1956)   —

воздействие на мягкие ткани губ и щек и нормализация их функции, т. е.
изменение нейромышечного стереотипа. Благодаря применению такого щита
прерывается   контакт   губ   и   языка,   устраняются   ротовое   дыхание   и
неправильное   глотание.   Разрыв   неправильных   нейромышечных   связей
приводит к выработке нового стереотипа.

Е. Schonherr (1956) рекомендовал вестибулярную пластинку для

9-1303                                           '            129

устранения вредных привычек  сосания пальцев и различных предметов. Он
стандартизировал ее, организовал ее промышленный выпуск и применял для
профилактики и раннего лечения зубочелюст-.но-лицевых аномалий.

А.   М.  Schwarz  (1956)   предостерегал   от   неправильного   применения

вестибулярной пластинки при лечении дистального прикуса» которое может
привести к чрезмерной ретрузии верхних резцов и клыков. R. Frankel (1960)
считает,   что   вестибулярные   пластинки   противопоказаны   при   лечении
истинного   дистального   прикуса,   при   котором   необходимо   перемещать
нижнюю челюсть вперед, опираясь на все зубы верхней челюсти, а не только
на   резцы.   Функциональный   способ   лечения   с   помощью   вестибулярных
пластинок,   рекомендованный  A.   Korbitz  (1914),   был   забыт   в   период
распространения   метода     Андрезена   —   Хойпля.     Модификация,
предложенная С. F. L. Nord (1957) и R. Hotz (1969), отличалась от вестибуляр-
ных пластинок А. Korbitz (1914) и Е.  Schonherr  (1967) тем, что ее боковые
участки  не прилегали  к  альвеолярным отросткам при  их 'недоразвитии.  R.
Frankel  (1960)   придает   большое   значение   выработке   автоматизма.   Как
известно,   вестибулярные   пластинки   применяют   во   время   сна,   когда
нейродвигательные   процессы   в   мышцах,   окружающих   зубные   ряды,   резко
снижены, в связи с этим воздействовать на нейромышечный стереотип можно
лишь в ограниченной степени.

Конструкции вестибулярных пластинок,   которые применил  R. Frankel  в

1955   г.,   принципиально   отличаются   от   вестибулярных   пластинок  F.   Kraus
(1956), С. F. L. Nord (1957), R. Hotz (1969). Они не прилегают к недоразвитым
участкам зубных рядов и альве-„олярных отростков, в том числе в области
переходных   складок   слизистой   оболочки.   По   мнению   автора,   на
нейродвигательные   процессы   в   зубочелюстно-лицевой   области   можно
активнее   воздействовать   в   дневное   время,   не   ночью,   а   еще   лучше
круглосуточно. Однако вестибулярная пластинка затрудняет речь, поэтому ею
пользуются лишь в период сна. После введения в конструкцию проволочного
каркаса она стала меньше и прочнее, благодаря чему ею можно пользоваться
днем.   Каркасная вестибулярная  пластинка по R. Frankel, названная автором
регулятором функций, открыта в переднем участке и не имеет кламмерной
фиксации.   Усовершенствование   регуляторов   функций   продолжается   и   по
настоящее время.

6.3. ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ ПО МЕТОДУ ФРЕНКЕЛЯ

Зубочелюстно-лицевую область необходимо рассматривать как еди--ное целое.
Мягкие ткани, окружающие зубоальвеолярные дуги, влияют на развитие, рост
и  формирование челюстных  костей. Полость  рта делится  на внутреннюю  и
наружную   функциональные   области.   Расположенные   между   ними
альвеолярные   отростки   с   зубами

 R.   Frankel 

(1960)   называет

донтоальвеолярным   мостом.   Наружная   функциональная   область   (ФО-1)
находится   под   воздействием   мимических   и   частично   жевательных   мышц.
Благодаря смыканию губ
J3p

замыкается   наружное   функциональное   пространство.   Во   внутренней
функциональной   области   (ФО-2)   расположены   язык,   мягкое   небо,
языкоглоточные и супрахиоидальные мышцы.

R.   Frankel  (1960),   как  A.   Korbitz  (1914)   и  F.   Kraus  (1956),   считает

необходимым направлять лечебные  мероприятия на нормализацию функции
мышц. Основное внимание уделяется гимнастике, физиотерапии и особенно
массажу.   При   этом   восстанавливается   миодинамическое   равновесие   в
зубочелюстно-лицевой области и создаются благоприятные условия для роста
отстающих   в   развитии   участков   зубоальвеолярных   дуг   и   тел   челюстей.
Регулятор функций имеет учебно-тренировочное значение.

По   наблюдениям  R.   Frankel  (1960),   после   лечения   механически

действующими   аппаратами   нередко   возникают   рецидивы   аномалий.   После
снятия ортодонтического аппарата они обусловлены беспорядочной функцией
мышц околоротовой области. Основная задача лечения регуляторами функций
состоит   в   воздействии   на   нейромы-шечные   функции.   Это   вызывает
приспособление   формы   к   новому   функциональному   состоянию,   рост
отстающих в развитии участков челюстей. Однако  R. Frankel  (1960) считает,
что   без   механического   воздействия   на   зубные   ряды   исправить   аномалию
прикуса   трудно.   Наряду   с   приспособлениями,   нормализующими   функцию
мягких   тканей,   в   конструкцию   регуляторов   функций   необходимо   вводить
механические   элементы   для   более   активного   перемещения   зубов   под
воздействием   окружающих   мышц.   Чтобы   облегчить   закрывание   рта   при
лечении  дистального  прикуса,   сочетающегося   с  протрузией  резцов  верхней
челюсти, следует увеличить пространство для языка. С этой целью нижнюю
челюсть  выдвигают  вперед   и  удерживают  в  таком  положении   регулятором
функций.   При   этом   губы   приближаются   друг   к   другу,   что   в   дальнейшем
облегчает  их смыкание. В отличие от метода Андрезена — Хойпля прикус
разобщают в области боковых зубов не более чем на высоту коронок верхних
резцов, при этом нижняя челюсть не имеет механической опоры. Губные пело-
ты и лингвальные дуги способствуют смещению нижней челюсти в переднее
положение.   Такая   ориентация   происходит   благодаря   соприкосновению
лингвального   щита   или   петель   лингвальной   дуги   со   слизистой   оболочкой
нижней челюсти, что вызывает раздражение ее рецепторов, при перемещении
нижней челюсти в исходное положение и формирование гингивомускулярного
рефлекса.

И.   С.   Рубинов   (1958)   охарактеризовал   физиологические   процессы,

происходящие в зубочелюстной системе при разобщении прикуса в боковых
участках, а также описал возникновение гингивомускулярного рефлекса.

При   лечении   по   методу  R.   Frankel  следует   избегать   протрузии   зубов   и

альвеолярного   отростка   в   переднем   участке   нижней   челюсти.   После
выдвижения нижней челюсти вперед на ширину премоля-ра мышцы стремятся
возвратить ее в прежнее положение. Если использовать лингвальную дугу для
удержания челюсти в переднем положении как механическую опору, то может
произойти   уплощение   альвеолярного   отростка   в   области   нижних   передних
зубов. Это

9"

131