содержание .. 10 11 12 13 ..

Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 12

Th. Fuss, Ф. Я. Хорошилкиной, G. Korkhaus, A. M. Schwarz; 2) в
трансверсальном направлении — симметроскопию, методики A. Pont, H.
Linder, Q. Harth, G. Korkhaus, A. M. Schwarz.

В процессе дифференциальной диагностики нарушений размеров и

положения зубов с помощью сегментарной формулы получают информацию
о развитии альвеолярного отростка, являющегося опорной зоной для зубов.

Зубоальвеолярные разновидности аномалий прикуса. Размер и

положение зубов влияют на ширину и длину зубных дуг.

Размер зубной дуги определяют по кривой, образованной зубами. На него

влияют количество и размеры зубов, а также размеры. свободного и
необходимого для них места. Полученный результат сравнивают с суммой
размеров 12 постоянных зубов (по методике Nance). Зубная дуга может быть
большой (макро-), нормальной (нормо-) и малой (микродуга). Если размеры
12 зубов в пределах нормы, то деформация зубной дуги является следствием
изменения положения зубов или недостаточности альвеолярной кости.

Для дифференциальной диагностики нарушений размеров зубных дуг и

их форм, обусловливающих аномалии положения зубов, определяют:

— ширину зубных дуг по методу А. Pont с индексами H. Linder, G. Harth и

поправкой на форму лица по A. M. Schwarz и G. Izard, а также методику H. Г.
Снагиной;

— длину передних отрезков зубных дуг по методу G. Korkhaus с

поправкой на форму лица по A. M. Schwarz.

По разнице между фактическими размерами зубных дуг и расчетными

величинами судят о степени развития зубных дуг в сагиттальном и
трансверсальном направлениях. Если размеры зубной дуги в двух
направлениях равны индивидуальной норме, то дуга развита нормально. Если
они больше, то имеется усиленное развитие (макродуга). Если они меньше, то
наблюдается задержка развития (микродуга). Если один из размеров увеличен
(уменьшен), а другой нормальный или уменьшен (увеличен), то, как правило,
отмечают изменение формы дуги, что называют ее деформацией.

По сагиттали различают 3 позиции зубной дуги: переднюю (про-тракция),

среднюю (нормотракция), заднюю (ретракция). Для выявления   нарушений
применяют экспресс-диагностику   по  G. P. F. Schmuth,  изучают положение
верхних   клыков   относительно   орбитальной   плоскости   на   гнатостатических
моделях   челюстей   по   Р.  Simon,  определяют   на   ТРГ   головы   положение
верхних премоля-ров относительно «стресс-оси» по  H. P. Bimler,  уточняют
позицию зубных дуг и их апикальных базисов относительно точки Ос' по R.
Frankel.

Причиной аномалии прикуса может быть несоответствие нормального

размера зубной дуги аномалийной величине альвеолярного отростка и тела
челюсти. Пропорциональность между мезиодис-тальными размерами зубов,
образующих зубную дугу, а также шириной и длиной ее апикального базиса
определяют путем изучения диагностических моделей челюстей по методу A.
Howes. Располо-
108

жение зубоальвеолярных дуг в вертикальном направлении удобнее
определять на боковых ТРГ головы.

Изменение зубоальвеолярных дуг в 3 взаимно перпендикулярных

направлениях   приводит   к   формированию   типичных   аномалий   прикуса,
которые   являются   следствием   неправильной   позиции   зу-боъ  и   нарушения
размеров альвеолярного отростка. Последний может быть развит нормально,
чрезмерно,   недоразвит   или   деформирован.   Нарушения   в   области
альвеолярного   отростка   могут   быть   .симптомом   порока   развития   тел
челюстей.

Гнатические разновидности аномалий прикуса. Верхняя челюсть.

Сагиттальный размер верхней челюсти (длина тела —А'— PNS) может быть
большим  (макро-),  нормальным  (нормо-)  или  яалым   (микро-).  Этот  размер
частично   определяет   сагиттальную   позицию   верхней   челюсти,   которую
характеризуют по углу SeNA:
при его увеличении — переднее положение (антепозиция), при нормальной
величине   —   среднее   (мезопозиция)   при   уменьшении   —   заднее
(ретропозиция).

Расположение верхней челюсти в сагиттальном направлении зависит от

ее размера, но может быть обусловлено величиной пограничных костей
лицевого и мозгового отделов черепа. Если длина тела верхней челюсти и
величина фациального угла в пределах нормы, то наблюдают максиллярную
нормогнатию и мезопозицию. Если длина тела верхней челюсти нормальная,
а фациальный угол увеличен или уменьшен, то можно говорить о
максиллярной про-яли ретрогнатии.

Трансверсальный размер верхней челюсти, зависящий от развития

небного и альвеолярного отростков, соответствует в норме половине
максимального расстояния между скуловыми дугами. В соответствии с этим
размером верхнюю челюсть можно характеризовать как макро-, нормо- и
микрогнатию.

Высота верхней челюсти складывается из 2 величин: размеров нижней

части   передней   верхней   высоты   лица   по   линии   N—SpP  от   FH   до   SpP   и
верхней части передней нижней высоты лица по линии  SpP—Gn  от SpP до
ОсР.   Размер   верхней   части   зависит   от   развития   глазничных,   носовых   и
скуловых ее отростков, участвующих в образовании нососкулового участка
лицевого скелета. На боковых ТРГ головы его определяют в переднем отделе,
измеряя расстояние А'—А",  в заднем  отделе  — Т—PNS. От  этих величин
частично зависит угол инклинации тела верхней челюсти к переднему осно-
ванию черепа, т. е. угол I. Высоту альвеолярного отростка верхней челюсти
определяют в переднем участке по размеру 1—SpP, в заднем — 6—SpP. От
этих величин частично зависит наклон окклюзи-онной плоскости, а названные
высоты определяют вертикальное Развитие верхней зубоальвеолярной дуги и
вид прикуса в вертикальном направлении.

На прямых ТРГ головы развитие верхней челюсти в вертикальном

направлении определяют по величине перпендикуляров из то-^к Zy на FH.
Если они равны, то плоскость основания верхней челюсти расположена
горизонтально, если нет, то имеется боковой

109

наклон   верхней   челюсти,   который   приводит   к   асимметрии   ее   развития.
Вертикальное   развитие   в   нижнем   участке   верхней   челюсти   изучают   с
помощью перпендикуляров из фиссур шестых зубов на линию  Zy—Zy.  Эти
размеры характеризуют развитие зубоальвео-лярной дуги и влияют на угол
наклона окклюзионной плоскости.

Нижняя челюсть. Сагиттальный размер тела челюсти, т. е. ее длина (MTi)

может   быть   большой   (макро-),   нормальной   (нор-мо-),   малой   (микро-).
Существенное влияние на позицию нижней челюсти оказывают гениальные
углы (Go), образованные касательными к телу (MTi) и ветвям (МТг) нижней
челюсти. Последние-определяют размер On—Go. Перечисленные параметры
влияют на общую длину нижней челюсти (Gn—Go) и определяют нарушения
(корпусное,   рамусное   или   гениальное).   Следует   учитывать,   что   бывает   и
одностороннее   изменение.   Длина   нижней   челюсти   частично-определяет   ее
сагиттальную позицию, которую уточняют по величине углов SeNPg и SeNB.
В зависимости от размера угла SeNPg челюсть может иметь 3 положения: при
увеличении   угла   —   переднее-(антепозиция),   при   нормальном   размере   —
среднее (мезопозиция),. при уменьшении — заднее (ретропозиция).

Положение нижней челюсти в сагиттальном направлении зависит от ее

размера,   но   может   быть   обусловлено   величиной   пограничных   костей
лицевого и мозгового отделов черепа. Если сагиттальный размер нижней и
угол   SeNPg   нормальные,   то   имеется   ман-дибулярная   нормогнатия   и
мезопозиция   челюсти.   Если   сагиттальный   размер   нормальный,   а   угол
увеличен или уменьшен, то можно" говорить о мандибулярной прогнатии или
ретрогнатии.

Трансверсальный размер нижней челюсти—ее ширина (Go— Go)—это

максимальное расстояние между ее углами. По этому размеру нижняя
челюсть может иметь 3 значения: макро-, нормо-,. микрогнатия.

Высота челюсти зависит от размеров ее ветвей и углов, а также от высоты

альвеолярного отростка. Эти величины частично влияют на углы наклона
тела нижней челюсти и окклюзионной плоскости" к переднему основанию
черепа (угол РпМР). Вертикальное развитие зубоальвеолярной дуги челюсти
обусловливает вид прикуса в вертикальном направлении.

На прямых ТРГ головы размеры нижней челюсти определяют по-

величине перпендикуляров из точек Go на FH. Если они равны, то плоскость
основания нижней челюсти параллельна горизонтальной, если нет, то имеется
боковой наклон челюсти.

Вертикальное развитие тела нижней челюсти изучают с помощью

перпендикуляров из фиссур нижних шестых зубов на

[. Они характеризуют

также вертикальное развитие зубоальвеолярной дуги и влияют на угол
наклона окклюзионной плоскости.

При одних и тех же размерах нижняя челюсть может иметь различные

позиции. Это зависит от сочетания ряда факторов. Строение челюсти, т. е.
сочетание величин ее тела (MTi), ветвей (МТ2) и углов (Go), в определенной
мере обусловливает ее позицию, которую-необходимо рассматривать с
учетом величины угла GnCoFH.
110

Высота глазнично-сфеноидального участка в переднем (Or— _NSe) и

заднем  (Se—Со)   отделах   влияет   на   наклон   франкфуртской   горизонтали
относительно   переднего   основания   черепа   (угол   Н),   и   определяет   3
сагиттально-вертикальных   положения   нижней   челюсти   (угол   GnCoFH):
среднее   (нормофлексия),   передневерхне&   (гиперфлексия   при   увеличении
угла GnCoH) и задненижнее (гипо-флексия при уменьшении угла GnCoH) по
Н. Р. Bimler (1958). Это отражается на угле наклона челюсти (угол МР—Рп)
относительно   переднего   основания   черепа   и   дает:   мезо-,   анте-   или
ретроинклина-цию. При нормальном размере нижней челюсти изменение ее
наклона   отражается   на   ее   сагиттальном   и   вертикальном   положениях^
Гиперфлексия   приводит   к   антеинклинации   и   к   возникновению   ман-
дибулярной прогнатии, гипофлексия—к ретроинклинации и мандибулярной
ретрогнатии, а затем к формированию соответственно мезиального глубокого
или   дистального   открытого   прикусов.   На   инклинацию   нижней   челюсти
оказывают влияние зубоальвеолярные-
высоты ("l—MP, 6—MP).

На аксиальных ТРГ головы изучают длину и ширину челюстей,.

симметрию их развития. При этом используют тот же методический подход:
сначала изучают размеры, затем положение челюстей, определяющие
сагиттально-трансверсальную их позицию и инклинацию вправо или влево
относительно срединно-сагиттальной плоскости (N—Se).

Для дифференциальной диагностики сравнивают размеры челюстей со

среднестатическими значениями, характерными для ор-тогнатического
прикуса, а также с индивидуальным размером длины переднего основания
черепа и с площадью «диагностического' краниального треугольника» (N—Se
—Ос'). Такой подход позволяет индивидуализировать среднюю норму.

Краниальные разновидности аномалий прикуса возникают в ре-

зультате изменения положения челюстей, которое может зависеть не от их
размера, а от нарушения величины пограничных костей лицевого и мозгового
отделов черепа. При системном подходе определение типа лица становится
г.е самоцелью, при этом характеризуют положение частей лицевого скелета, в
частности,   челюстей,   приводящее   к   тому   или   иному   виду   прикуса.
Системный анализ причинно-следственного взаимовлияния частей лицевого
скелета,   в   том   числе   на   позицию   относительно   друг   друга,   позволяет
констатировать   следующее:   1)   череп   состоит   из   2   основных   отделов—
мозгового и лицевого; 2) лицевой отдел состоит из 2 частей—краниальной и
гнатической;   3)   краниальную   часть   образуют   2   участка—глаз-нично-
сфеноидальный и нососкуловой; 4) гнатическую часть составляют 2 участка
—верхне- и нижнечелюстной.

Размер и положение этих участков и частей определяют глуби-"У, высоту

и   ширину   лица   на   разных   уровнях   и   в   целом.   Части   и   участки   лицевого
скелета находятся под углом друг к другу и к переднему основанию черепа,
что   обусловливает   их   позицию   в   трех   взаимно   перпендикулярных
направлениях,   а   в   зависимости   от   их   объема   и   площади   —   степень
выпуклости лицевого, скелета, а зна-

111

чит, тип лица. Такой методический подход позволяет рассматривать челюсти
не в отрыве от остальных костей черепа, а в совокупности с ними.

Для определения типа лица вначале изучают 3 размера каждого отдела и

участка лицевого скелета (длину, ширину, высоту), которые могут иметь 3
значения (макро-, нормо-, микро-), т. е. З

составляют 27 основных варианта.

Особенности их развития выясняют после изучения пропорциональности
лица пациента по сравнению с глазнично-сфеноидальным участком,
являющимся индивидуальным эталоном.

Каждый из участков лицевого скелета имеет определенное положение в

черепе в 3 взаимно перпендикулярных направлениях: среднее (нейтро-),
переднее (про-), заднее (ретро-), наружное (лате-ро-), внутреннее (меди-),
верхнее и нижнее (суб-).

Суммарно размер и положение каждого участка отражаются на его

позиции: средняя (мезо-), передняя (анте-), задняя (ретро-), наружная
(латеро-), внутренняя (меди-), верхняя (супро-), нижняя (инфра-). Кроме того,
топография лицевого скелета обусловлена строением мозгового отдела черепа
и изучается с помощью углов наклона различных участков лицевого отдела
относительно глазнично-сфеноидного и друг друга. Различают 3 варианта
наклонов в 3 направлениях: нормальный (мезоинклинация), вперед — вверх
(антеинклинация), назад — вниз (ретроинклинация); нормальный, справа или
вправо (декстраинклинация), слева или влево (синистраинклинация).

На инклинацию участков лицевого скелета влияют вертикальные размеры

пограничных органов и тканей, т. е. аномалии лица могут быть причиной
зубочелюстных изменений и наоборот.

Опыт показывает, что методика определения типов профиля лица по А.

М.  Schwarz  (1958)   одна   из   лучших.   Поэтому   ее   используют   в   качестве
базовой   при   классификации   типов   лиц.   Лицевой   скелет,   исключая
глазничный   участок,   образован   в   основном   челюстями   и   может   быть
охарактеризован в профиль суборбитальной высотой (А" — Gn) и глубиной.
(А"   —   Со)   лица   [по  Bim-ler  Н.   Р.   1958].   Ю.   М.   Малыгин   (1979,   1982)
классифицировал аномалии развития лицевого скелета по данным изучения
ТРГ головы в зависимости  от  размера, положения, наклона, а также пло-
щадей участков лицевого скелета относительно друг друга.

В ортодонтической диагностике следует учитывать взаимообус-

ловленность формы и функции. Поэтому описание аномалий должно
включать изменения мягких тканей полости рта и лица и выраженность
нарушения функций зубочелюстной системы.

После установления основного заболевания необходимо определить

сопутствующие нарушения — общие и местные, которые следует учитывать
в   процессе   ортодонтического   лечения.   На   основании   всех   данных,
полученных   в   ходе   диагностики,   формируется   окончательный   диагноз,
оценивается   степень   трудности   лечения   и   избирается   его   план,   для
достижения в процессе лечения оптимальной индивидуальной нормы.

5. ПЛАНИРОВАНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ

УСТРАНЕНИЯ МЕСТНЫХ И ОБЩИХ НАРУШЕНИЙ

В   связи   со   взаимообусловленностью   местных   и   общих   изменений   следует
учитывать,   что   ранняя   диагностика   и   лечение   зубочелюстных   аномалий
предупреждают стойкие нарушения прикуса и формы лица, а также общие
отклонения   в   организме.   Методы   лечения   должны   быть   направлены   на
устранение   причин   развития   морфологических,   функциональных   и
эстетических   изменений   в   зубо-челюстно-лицевой   области   и   самих
нарушений.

5.1. ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ОРТОДОНТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

После установления диагноза определяют возрастные показания или
противопоказания к функциональному ортодонтическому лечению. При этом
решают следующие вопросы.

1. Является ли зубочелюстная аномалия у данного больного в настоящее

время   состоянием   компенсации?   Возникновение   зубо-челюстно-лицевых
изменений не случайно и до определенного времени может быть проявлением
защитных   сил   организма   при   его   стремлении   приспособиться   к
неблагоприятным   условиям   внутренней   или   внешней   среды.   Если
морфологические отклонения не привели к значительным функциональным 'и
эстетическим   нарушениям,   то   такое   состояние   можно   рассматривать   как
компенсаторно-приспособительное. Показания к ортодонтическому лечению
относительные. Важно определить, позволит ли оно достигнуть нормы или
только ухудшит малоустойчивое состояние компенсации.

2. Каковы перспективы дальнейшей саморегуляции нарушений или

усугубления зубочелюстной аномалии? Если изменение появилось в
результате неправильного роста и формирования зубочелюстной системы и
лица, то, исходя из соответствующих закономерностей, следует определить,
возможна ли саморегуляция нарушений, в каком объеме и в какие сроки? От
этого зависят показания или противопоказания к ортодонтическому лечению
и его объем.

3. Является ли зубочелюстная аномалия у данного больного в настоящее

время болезнью или нет? Если в результате зубочелюст-но-лнцевой аномалии
отклонения в физическом и психическом здоровье пациента привели к
нарушению равновесия организма с окружающей средой и заставили его
обратиться за медицинской помощью, то такое состояние расценивают как
болезнь.

При определении возрастных показаний к функциональному лечению

следует обращать внимание не только на паспортный возраст пациента, но и
на зрелость организма, на потенциальные возможности к дальнейшему росту
и формированию зубочелюстной системы. Важно сопоставить соматический,
зубной, костный и хронологический возрасты. Раннее ортодонтическое
лечение можно

8-1303 ' 113

рекомендовать   с   учетом   соматической   и   психической   зрелости   организма
пациента,   а   также   периодов   активного   роста   зубочелюст-ной   системы.   От
этого   же   зависит   выбор   лечебных   средств.   Например,   миотерапевтические
упражнения показаны в возрасте от 4 лет, когда ребенок в состоянии понять,
что от него требуется и может выполнить соответствующие задания. До этого
возраста он еще недостаточно разумен для установления контакта с врачом,
Вмешательства   по   показаниям   в   периоды   активного   роста   челюстей
позволяют стимулировать или задерживать их рост, избирая соответствующие
конструкции ортодонтических аппаратов.

При определении показаний к ортодонтическому лечению важно

учитывать   тенденции   развития   зубочелюстной   системы   и   лица,
способствовать   их   нормальному   развитию,   управлять   им.   При   этом   после
окончания   лечения   можно   рассчитывать   на   устойчивость   достигнутых
результатов.   Неблагоприятные   тенденции   роста   и   формирования
зубочелюстной системы приводят к рецидиву зубочелюстной аномалии.

4. Каково состояние больного? Показания или противопоказания к

функциональному   лечению   зубочелюстной   аномалии   зависят   не   только   от
возраста, но также от состояния зубочелюстной системы и всего организма в
целом. Показания резко ограничены при ряде соматических и психических
заболеваний, например, при костном туберкулезе, болезни Дауна, эпилепсии,
врожденной   расщелине   верхней   губы   и   неба,   ангидротической
эктодермальной диспла-зии и т. д. Анатомическое строение и функциональное
состояние тканей и органов зубочелюстной системы при таких нарушениях
ограничивают   возможность   применения   большинства   ортодонтических
аппаратов.   Кроме   того,   оценивают   состояние   зубочелюстной   системы,   как
опоры   для   ортодонтических   аппаратов   в   период   сменного   прикуса.   При
множественной   адентии,   обусловленной   ангидротической   эктодермальной
дисплазией,   как   правило,   имеются   зу-бочелюстные   аномалии.   Однако
показания   к   ортодонтическому   лечению   ограничены,   так   как   перемещение
зубов сопряжено с риском их потери.

5. Каковы перспективы ортодонтического лечения? Эффективность

терапии   зависит   от   многих   факторов:   врожденного   или   приобретенного
характера зубочелюстной аномалии, ее вида и степени морфологических и
функциональных   изменений   зубочелюстной   системы,   наличия   и
выраженности   общих   нарушений   организма,   конституции   пациента,   его
возраста,   избираемых   методов   лечения,   качества   выполненных
ортодонтических аппаратов и сотрудничества пациента с лечащим врачом.

Возрастные показания к ортодонтическому лечению зависят от причин

развития нарушений, их вида, степени выраженности и т. д. В связи с этим
рекомендации должны быть индивидуальными. При определении показаний
или противопоказаний к лечению прогнозируют его эффективность с учетом
вышеперечисленных факторов. Следует определить, какой метод лечения
аномалий прикуса должен быть основным: ортодонтический, хирургический,
протетичес-

114

кий или сочетанный. Для прогноза важно оценить преемственность
различных методов.

Минимальным порогом эффективности лечения зубочелюстных

аномалий   можно   считать   состояние   компенсации,   но   нужно   стремиться   к
достижению   устойчивого   морфологического,   функционального   и
эстетического   оптимума   зубочелюстно-лицевой   системы»   т.   е.   к
«оптимальной норме».

5.2. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ

И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ В ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ И
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТРУДНОСТИ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

Аномалии   зубочелюстной   системы   вариабельны   по   проявлению,
выраженности   и   прогнозу.   Для   выбора   плана   лечения   недостаточно
диагностировать   и   классифицировать   заболевание,   целесообразно   также
количественно   оценить   морфологические   и   функциональные   нарушения   и
определить   степень   трудности   их   устранения.   Для   этой   цели   может   быть
применена пятибалльная оценка по Р. Sie-berth (1967), модифицированная Ю.
М.   Малыгиным   (1970,   1973),   дополнившим   метод   определением
функциональных нарушений. Суть этого метода состоит в том, что оценивают
степень   выраженности   морфологических   и   функциональных   нарушений   и
трудности их устранения. При этом определяют объем лечебных мероприятий
для нормализации форм верхнего и нижнего зубных рядов, для установления
нижней   челюсти   в   правильное   положение   и   для   восстановления   функций
зубочелюстной системы.

Устойчивость результатов лечения во многом зависит от нормализации

функций   зубочелюстной   системы   и   восстановления   миоди-намического
равновесия   в   челюстно-лицевой   области.   Оценка   изменений   функций
зубочелюстной   системы   дана   в   баллах   относительно   нарушения   функции
закрывания рта (принято за единицу) и друг друга, а также в зависимости от
трудности нормализации' каждой функции (см. табл. 9). Степень трудности
ортодонтического   лечения   каждого   больного   в   баллах   представляет   собой
сумму   баллов,   полученных   при   оценке   трудности   и   объема   необходимых
лечебных мероприятий для нормализации форм верхней и нижней зубных дуг,
прикуса и для восстановления функций зубочелюстной системы. Для удобства
практического   применения   пятибалльной   системы   были   суммированы
данные, приведенные в табл. 8. В зависимости от суммы баллов различают 4
степени трудности лечения: I — простое лечение (до 27 баллов), II —лечение
средней "Годности (28—40 баллов), III — трудное лечение (41—54 балла),. IV
—   очень   трудное   лечение   (55—75   баллов).   По   таблице   определяют   объем
лечебных   мероприятий   для   исправления   формы   каждого   зубного   ряда   и
прикуса, а также для нормализации функций зубочелюстной системы. Метод
универсален,   он   может   быть   применен   для   характеристики   любой
зубочелюстно-лицевой аномалии,
В   процессе   лечения   при   повторном   определении   степени   выраженности
морфологических и функциональных нарушений, а так-

8«

115.

содержание .. 10 11 12 13 ..