Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 10

ориентации   фотостатических   снимков   лица   и   гнатостатических   моделей
челюстей, определяют разновидности формы лица. Данная точка, как указал
G. Izard  (1950), вариабельна Несмотря  на недостатки этой  классификации,
она   способствовала   развитию   дифференциальной   диагностики,   поскольку
была сделана попытка отразить взаимосвязь формы лица и вида прикуса для
учета эстетических нарушений.

4.2.4. Боннский период

Применение   классификации   Р.  Simon  (1919)   в   практической   работе   было
затруднительным. Требовался новый теоретический подход для преодоления
возникших проблем.

Классификация   Канторовича.  A.   Kantorowicz  (1932)   по   этиоло-

гическим     признакам   различал     эндогенные   аномалии,   обусловленные
преимущественно   наследственными   причинами   (проге-ния,   глубокий
прикус,   диастема),   и   экзогенные,   вызванные   главным   образом
неблагоприятным   влиянием   окружающей   среды   (сужение   зубных   дуг,
искривление альвеолярного отростка, искривление тела челюсти, задержка
роста челюсти в связи с потерей зубов и др.).

Классификация   Коркхауза  [Korkhaus   G.,  1939].   Разработки  A.

Kanlorowicz (1932) и G. Korkhaus (1939) были объединены в. так называемую
Боннскую   классификацию   зубочелюстных   аномалий.   Разделение   их   по
этиологическому   признаку   не   нашло   повсеместного   признания,   так   как
этиологию установить не всегда возможно. Зубочелюстные аномалии могут
быть следствием ряда факторов, как эндогенных, так и экзогенных, иногда
сочетающихся друг с другом. Устранение причин, вызвавших нарушение, не
всегда   приводит   к   нормализации   зубочелюстной  системы.  В   то  же  время
лечение может быть успешным, когда этиология аномалии неустановлена.

4.2.5. Шварцевский период

Фундаментом   для   создания   классификации   данного   периода   послужили
исследования   А.   М.  Schwarz  (1958).   Существенным   недостатком
большинства предшествующих классификаций была нечеткость при решении
вопросов   дифференциальной   диагностики..   Аналогичная   клиническая
картина   при   сагиттальных,   вертикальных   и   трансверсальных   аномалиях
прикуса может быть следствием нарушения размеров и расположения зубов,
размеров и формы зубных дуг, величины их апикального базиса, размеров и
соотношения челюстей, расположения челюстей в черепе, смещения нижней
челюсти.   Для   клинической   практики   требовалось   суммировать   и
систематизировать   информацию   с   учетом   ее   важности   для   диф-
ференциальной   диагностики.   А.   М.  Schwarz  (1951)   на   основании-
телерентгенографического   исследования   головы   в   профиль   предложил
оценивать строение зубочелюстной системы и ее положение-

92

в лицевом скелете после анализа данных кранио-, гнато- и профи-лометрии.
Краниометрия позволила определить тип лица индивидуума, что важно для
последующего   выяснения   положения   зубочелюстной   системы   в   лицевом
скелете.   Гнатометрня   давала   возможность   охарактеризовать
морфологические   особенности   зубочелюстной   системы.   Профилометрия
позволяла оценить профиль лица и рассчитать его форму, которую можно
получить   в   результате   лечения.   Таким   образом   появилась   возможность
морфоэстетиче-ской   дифференциальной   диагностики   зубочелюстных
аномалий с их распределением на зубоальвеолярные, гнатические и сочетан-
ные разновидности.

4.2.6. Отечественные классификации

Классификация   Агапова.  Н.   И.   Агапов   (1928),   опираясь   на   основные
положения   Е.   Н.  Angle,  предложил   различать   9   видов   зубочелюстных
аномалий. Каждый из них имеет несколько форм: изменения зубов (формы,
структуры   твердых   тканей,   величины,   числа,   прорезывания,   положения,
цвета),   строения  челюстей,   аномалии   прикуса.   Эта   классификация   полнее,
чем   классификация   Энгля,   она   отразила   многообразие   клинических
проявлений зубочелюстных аномалий, но была громоздка и имела сходные
недостатки.

Классификация   Катца.  А.   Я.   Катц   (1939,   1951)   считал,   что   мор-

фологическая   характеристика   зубочелюстных   аномалий   по   Энглю
недостаточна, поэтому дополнил ее оценкой функциональных нарушений. С
морфологической точки зрения эта классификация имела те же недостатки,
что   и   классификация   Энгля.   А.   Я.   Катцем   (1951)   предложено   понятие
«функциональная   норма   зубных   рядов».   Зубочелюстные   аномалии
охарактеризованы   с   позиции   их   морфологического   и   функционального
единства.   Теорегические   положения   были   основаны   на   эмпирических
умозаключениях,   поскольку   в   тот   период   не   были   разработаны   методики
изучения функций отдельных мышц.

Классификация   Бетельмана  явилась   дальнейшим   шагом   систе-

матизации зубочелюстных аномалий. В ней углублено понятие «•норма» в
ортодонтии. А. И. Бетельман (1956) считал, что делить виды прикуса с точки
зрения   морфологии   на   нормальные   и   анормальные   не   следует,
целесообразнее   определять   полноценность   Функции   (физиологические   или
патологические  прикусы).  Автор  рассмотрел  аномалии  положения  зубов  и
прикуса   в   трех   направлениях:   сагиттальном,   вертикальном   и
трансверсальном.   Достоинство   этой   классификации—углубление
дифференциальной орто-донтической диагностики. На основании  изучения
симптоматики сагиттальных аномалий  прикуса упорядочена терминология:
«ди-стальный»   и   «мезиальный»   прикусы   распределены   на   формы,   что
позволило уточнить дифференциальный диагноз. Недостатки классификации
Бетельмана   сходны   с   таковыми   в   классификациях   Кат-Ца   и   Симона,   в
частности, в ней недостаточно отражена этиология зубочелюстных аномалий.

93

Классификация Калвелиса  [Калвелис  Д. А., 1957] основана  на учете

морфологических изменений зубов, зубных рядов и прикуса, а также данных
этиологии. Зубочелюстные нарушения распределены на 3 группы: аномалии
отдельных   зубов,   зубных   рядов   и   прикуса.   Признаки   аномалий   учтены   с
точки   зрения   их   значения   для   практики,   чтобы   врач-ортодонт   мог   из
большого   их   количества   выделить   наиболее   важные   и   направить   на   них
воздействие. Недостаток этой классификации состоит в недостаточном учете
функциональных нарушений в зубочелюстной системе.

Классификация   Курляндского  [Курляндский   В.   Ю.,   1957].   Зубо-

челюстные нарушения распределяются на изменения формы и расположения
зубов,   аномалии   зубного   ряда   и   соотношения   зубных   рядов   (оценены   по
признаку   недоразвития   или   чрезмерного   роста   челюстей   и   сочетаний   с
нормальным развитием). В первой и второй группах аномалий представлены
зубоальвеолярные   разновидности,   в   третьей—гнатические.   Наряду   с
положительным целостным подходом к изучению размера и расположения
челюстных   костей,   подтверждающим   мнение   А.   М.  Schwarz  (1958),   эта
классификация   имеет   недостатки.   В   ней   не   нашли   отражения   аномалии»
обусловленные  мезиодистальным  смещением  зубов  и зубных дуг, а также
сдвигом   нижней   челюсти,   что   затрудняет   дифференциальную   диагностику
между нарушениями размеров челюстей, зубо-альвелярными отклонениями и
сочеганными   формами.   Кроме   того,.   не   учитываются   этиологические
факторы.

Классификация   Ильиной-Маркосян  [Ильина-Маркосян   Л.   В.»   1967]

основана   на   учете   смещения   нижней   челюсти   при   привычной   окклюзии.
Морфологическая   характеристика   включает   3   группы   аномалий   прикуса:
сагиттальные,   трансверсальные   и   вертикальные.   Вместо   терминов
«дистальный»   и   «мезиальный»   прикус   предложены   термины
«постериальный»  (posterior)  и «антериальный»  (anterior).  В каждой из этих
групп аномалии прикуса подразделены на аномалии без смещения нижней
челюсти   (группа   А)   и  co'  смещением   (группа   Б).   К   группе   В   отнесены
сочетанные   изменения.   Углублена   функциональная   характеристика
зубочелюстных аномалий. Однако классифицировать постериальный прикус
на   основании   сдвига   нижней   челюсти   недостаточно;   при   рассмотрении
вертикальных   аномалий   прикуса   учтены   смещения   нижней   челюсти   не   в
вертикальном, а в сагиттальном и трансверсальном направлениях.

Классификация   Каламкарова.   X.  А.   Каламкаров   (1972)   предложил

клинико-морфологическую   классификацию,   в   которой   были   использованы
предложения Е. Н. Angle (1889), Н. И.Агапова (1928), G. Korkhaus (1939), A.
М. Schwarz (1951), Д. А. Калвелиса (1957), В. Ю. Курляндского (1957), Л. В.
Ильиной-Маркосян   (1967),   Ф.   Я.   Хорошилкиной   (1969),   10.   М.   Малыгина
(1970).   В   классификации   представлены   аномалии   зубов,   челюстей   и   их
сочетанные нарушения развития. Нельзя не согласиться с мнением автора,
что   адентию,   сверхкомплектные   зубы   и   ретенцию   не   следует   относить   к
аномалиям зубного ряда. Однако отказ от выде-

94

ления изменений зубных рядов обедняет характеристику зубоаль-веолярных
разновидностей   аномалий.   Выделение   в   морфологической   классификации
врожденных   пороков   развития   (по   этиологическому   признаку)   не   вносит
ясности.   Кроме   того,   учтены   зубоче-люстные   аномалии,   обусловленные
смещением нижней челюсти.

В   заключение   следует   подчеркнуть,   что   ни   одна   из   приведенных

классификаций полностью не удовлетворяет ни науку, ни практику. Попытки
создать унифицированную классификацию предпри-чяты в Международной
классификации болезней, изданной ВОЗ (Женева, 1968, т. 1, 2), а также в
ортодонтической   терминологии   (номенклатура   принята   Международной
федерацией дантистов и Французским обществом ортодонтов, 1969).

Классификация в ортодонтии, как и в любой другой области медицины,

отражает определенный уровень знаний, в связи с чем она не может быть
неизменной.   Подвергаются   ревизии   принципы   классификаций   и
терминология. Это один из источников развития научной ортодонтии.

4.3. НОМЕНКЛАТУРА ОРТОДОНТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Ортодонтия   представляет   собой   сложную   многогранную   дисциплину,
которая   занимается   не   только   исправлением   положения   зубов,   но   также
управлением   роста   челюстей,   исправлением   формы   лицевого   скелета,
нормализацией   функций   зубочелюстной   системы,   восстановлением
эстетической   гармонии   черт   лица.   Поэтому   исторически   сложившееся   ее
название   —Ортодонтия   устарело.   Очевидно,   более   соответствует   термин
«челюстная   ортопедия»,   применяющийся   в   настоящее   время   во   многих
европейских странах.

Для   характеристики   нарушений   в   зубочелюстной   системе   используют

термины «аномалия» и «деформация». Первое понятие более широкое, чем
второе. При кажущемся противоречии эти понятия, однако, едины.

Для характеристики смыкания зубных рядов по классификации Энгля В.

Е.  Lisher  (1926)   предложил   пользоваться   терминами   «-нейтральный»,
«дистальный^  и  «мезиальный»  прикус,  которые   более   целесообразны,   чем
обозначения «прогнатия» и «прогения», так как указывают на тот или иной
вид   смыкания   боковых   зубов.   Симптом   и   характеризующие   его   термины
(прикус   нейтральный,   дистальный,   мезиальный)   не   раскрывают   природы
такого смыкания зубов. Отказ от терминов «прогнатия» и «прогения» также
неправилен,   поскольку   обедняет   терминологию.   Эти   понятия   отражают
конкретные разновидности аномалии — переднее расположение челюсти и
подбородка, в связи с этим их следует употреблять лишь для определения
данных нарушений, а не для характеристики вида смыкания зубных рядов.
Надо стремиться к тому, чтобы термин однозначно, полно, точно и кратко
раскрывал суть того или иного изменения, что необходимо для унификации
ортодонтической терминологии.

Номенклатура, принятая Международной федерацией дантистов

95

Примечание. Прилагательное указывает на особенности локализации морфологического

нарушения:   одно-   и   двухчелюстное,   одно-   и   двустороннее,   право-   и   левостороннее,   сим-
метричное и асимметричное, частичное и полное коронковое и апикальное.

(FDI)  и   Французским   обществом   ортодонтов   отражает   современный
уровень науки (табл. 6). Корень слова указывает на положение зуба или
группы   зубов,   мягких   тканей   лица   относительно   друг   друга   и   черепа.
Приставка  показывает  направление,  в котором произошло перемещение,
про (от лат.  pro)—вперед, ретро (от лат.  retro)  — назад и т. д., а также
показывает объем изучаемой ткани:

макро (от лат. macro) — много и микро (от лат. micro) — мало.

Прилагательное к слову гнатия (от греч. gnatos—челюсть) уточняет

особенности и сторону нарушения.

Приведенная номенклатура—это этап к созданию единой все-< мирной

ортодонтической терминологии.

4.4. МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА КЛАССИФИКАЦИЙ
ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЯ

Недостатки классификаций зубочелюстных аномалий состоят в том, что
они построены на одном или нескольких принципах: морфологическом,
функциональном, эстетическом, этиологическом, в то время как пациента
следует   обследовать   с   учетом   всех   перечисленных   аспектов   и   его
взаимосвязи с окружающей средой.

Классификация Энгля служит своеобразным международным языком

ортодонтов. При всех ее больших недостатках она обще-признана потому,
что построена с учетом наиболее общего морфологического признака —
вида смыкания зубных дуг. Однако этот

96

симптом не позволяет установить причину возникновения патологии. В то же
время   ценность   классификации   в   том,   что   она   отражает   то   нарушение,
которое возникло вследствие аномального развития, роста и формирования
зубочелюстной системы.

Наши усилия в разрешении этой проблемы должны быть направлены на

поиск   того   общего,   что   присуще   всей   проблеме   в   целом,   а   не   только   ее
отдельным   частям.   Важно   иметь   целостное   представление   об   организме
пациента   и   его   зубочелюстной   системе   в   процессе   онтогенеза   с   учетом
воздействия   окружающей   среды.   Правильный   или   аномалийный   прикус
формируется под влиянием эндо- и экзогенных факторов. Однако основное
значение имеет внешняя среда.

Факторы:   физические   (механические,   термические,   радиационные),

химические   (фармакологические,   гормональные,   алиментар-ные),
биологические (инфекционные, генетические) и социальные (вскармливание,
вредные привычки), воздействуя на организм, ос-ювляют определенный след
—так называемый филогенетический фон, а затем проявляются в онтогенезе
как врожденные зубоче-люстно-лицевые аномалии. Эти факторы, влияя на
организм   в   период   онтогенеза,   могут   обусловливать   возникновение
приобретенных зубочелюстно-лицевых аномалий.

Воздействие   перечисленных   факторов   приводит   к   специфическим   и

неспецифическим заболеваниям матери и отца. Они могут передаваться из
поколения  в  поколение   по  доминантному  или   рецессивному   признаку  как
генетические   заболевания   всего   организма   или   только   зубочелюстной
системы.   В   качестве   примеров   общих   заболеваний   с   поражением
зубочелюстной   системы   можно   назвать   ангидротическую   эктодермальную
дисплазию, синдром Пьера — Робэна и врожденную расщелину в челюстно-
лицевой области.

К местным заболеваниям с поражением только зубочелюстной системы

относятся   пороки   развития   зубов   (числа,   формы,   размера,   структуры,
положения), сверхкомплектные зубы, адентия, диасте-ма; изменения размера
и формы челюстей в виде деформации зубных дуг, приводящие в конечном
итоге   к   некоторым   типичным   разновидностям   аномалий   прикуса
(мезиальному, дистальному, глубокому блокирующему и т. д.).

В период беременности на развитие зубочелюстной системы плода могут

неблагоприятно влиять эндогенные факторы матери (токсикозы, нарушения
обмена, особенно водно-солевого и витаминного, гормональной регуляции) и
экзогенные   воздействия   (например,   травма   в   период   беременности   или
родов).   Существенное   значение   имеет,   на   каком   месяце   беременности
неблагоприятный   фактор   влиял   на   плод.   В   отдельных   случаях   это   можно
установить,   собирая   анамнез   даже   спустя   много   лет   (в   частности,   по   ги-
поплазии временных зубов можно судить о токсикозе у матери во второй
половине беременности).

В   постнатальный   период  особое   внимание   следует   уделить   но-

ворожденным   (до   6   мес).   Основную   роль   с   этиологической   точки   зрения
играют такие заболевания, как диспепсия, дизентерия, ра-

7-1303

хит,   которые   могут   привести   к   нарушению   водно-солевого   и   витаминного
обмена,   что   неблагоприятно   отражается   на   развитии   и   формировании
зубочелюстной   системы   (рахитический   открытый   прикус).   Чрезвычайно
важны характер и особенно тип вскармливания.

Младенческий период  совпадает с формированием временного прикуса

(до 3 лет). Общие заболевания раннего детского возраста (корь, скарлатина,
дифтерит,   частые   респираторные   заболевания,   пневмонии)   ослабляют
организм и создают предпосылки к аномалийному развитию зубочелюстной
системы. Если сохраняется сосание как инфантильный тип жевательного акта,
то нередко появляются вредные привычки сосания (пальцев, предметов, губы,
языка), что с годами приводит не только к неправильной функции глотания и
другим   функциональным   нарушениям,   но   также   к   морфологическим
отклонениям   в   строении   зубочелюстной   системы   (травматическому
открытому прикусу, сужению зубных дуг и др.).

В   период   сформированного   временного   прикуса  (3—6   лет)   следует

особенно   отметить   этиологическую   роль   таких   факторов,   как   вредные
привычки, нарушение функций дыхания и речи, раннюю потерю временных
зубов. Вредные привычки, не имеющие физиологически приспособительного
значения, приводят к деформации зубных дуг и к неправильному положению
зубов   в   прикусе.   Они   нарушают   физиологию   зубочелюстной   системы   и
форму   лица.   Ото-риноларингологические   и   детские   общие   болезни   подчас
играют роль пускового механизма. При них нарушается физиологический тип
дыхания (носовой), возникает смешанное или ротовое дыхание. В этом случае
нарушается миодинамическое равновесие в зу-бочелюстно-лицевой области:
изменяется   клапанная   функция   губ»   исчезает   отрицательное   давление   в
полости   рта,   опускается   язык   (возникает   глосоптоз),   напрягаются   щеки   и
выворачиваются губы. В результате этих в начальной стадии компенсаторных
явлений наблюдаются:

— сужение зубных дуг, особенно верхней;
—   задержка   роста   нижней   челюсти   или   ее   усиленный   рост   (при

хроническом   гипертрофическом   тонзиллите,   макро-глоссии,
укороченной уздечке языка, его переднем положении) ;

—   задержка   роста   верхней   челюсти   (микроринодисплазии)   в   связи   с

нарушением   воздухоносности   верхнечелюстной   пазухи   и   других
придаточных   полостей   лицевых   костей,   а   также   вследствие
заторможенного роста решетчатой кости;

—   задержка   роста   в   области   височно-нижнечелюстных   суставов   при

блокировании нижней челюсти суженной верхней;.

— деформация и вытяжение верхней зубной дуги;
—   изменения   положения   зубов   и   прикуса   (дистальный,   ме-зиальный,

глубокий или открытый);

—   нарушения   функций   жевания   (откусывания,   разжевывания   при

перекрестном   прикусе),   речи   (неправильное   положение-*   языка),
глотания.                                      Д

98

В   период   начального   сменного   прикуса  (6—9   лет)   происходит

активный   рост   челюстей,   связанный   в   определенной   степени   с   про-
резыванием   первых   постоянных   моляров   и   сменой   резцов.   Для   их
правильного установления определенную роль играют размеры временных
моляров   и   соотношение   их   дистальных   поверхностей   в   прикусе.   При
установлении   шестых   зубов   в   бугровых   контактах   при   наличии   более
крупных   нижних   временных   моляров   их   бугровое   ме-зиодистальное
соотношение   можно   рассматривать   как   физиологическое.   Однако   это
положение может закрепиться и быть патологическим, если: 1) отсутствуют
тремы   между   временными   зубами   и,   в   частности,   тремы   приматов;   2)
нарушена физиологическая стирае-мость временных зубов, препятствующая
смещению нижней челюсти вперед; 3) имеются крупные зачатки премоляров
и клыков, а следовательно, при смене временных зубов постоянными не воз-
никнут   промежутки   между   зубами   и   не   произойдет   мезиальное   смещение
нижних первых премоляров;  4) нарушен порядок смены зубов; 5) имеется
патологическое смещение зубов вперед. При этом важными этиологическими
факторами   являются   кариес   и   его   осложнения   (пульпит,   периодонтит,
периостит,   остеомиелит),   в   результате   которых   происходят   ранняя   потеря
временных   зубов,   недоразвитие   альвеолярной   кости,   смещение   соседних
зубов  в  область  дефекта  и   потеря  опорной   зоны.  Впоследствии  возникает
дефицит места для зубов, прорезающихся последними (клыки, вторые пре-
моляры,   третьи   моляры).   Кроме   того,   воспалительные,   особенно
хронические,   процессы   в   зубочелюстно-лицевой   области   иногда   влекут   за
собой поражение зон роста челюстей.

В период конечного сменного прикуса (9—12 лет) наблюдают активный

рост челюстей, связанный в определенной степени с прорезыванием клыков и
вторых постоянных моляров. В этот период важную роль играют порядок
смены зубов, кариес и его осложнения, травматическое повреждение зубов,
их  потеря   и   сдвиг   в   сторону   дефекта   оставшихся   зубов,   физиологические
расстройства.

При сужении верхней челюсти формируется «готическое небо», которое

может вызвать искривление носовой перегородки, уменьшить объем полости
носа.   Таким   образом   отклонения   превращаются   в   нарушения,   которые
нарастают с возрастом.

Неправильное (принужденное) положение головы приводит к изменению

нагрузки на позвоночник. Нарушаются осанка, форма и положение грудной
клетки   при   дыхании,   что   усугубляет   развивающуюся
синусобронхопневмопатию.

Период постоянного прикуса распределяют на формирующийся (12—18

лет) и сформированный (после 18 лет). Формирование постоянного прикуса
связано с прорезыванием вторых, а затем третьих постоянных моляров. Оно
тесно связано с активным ростом челюстей, особенно нижней (12—15 лет),
общим ростом и формированием организма. В конце этого периода наиболее
отчетливо проявляется неблагоприятное влияние вышеописанных факторов в
ви-Де   аномалийного   прикуса;   недостатка   места   для   клыков,   а   затем   для
"гретьих постоянных моляров. В связи с этим нередко наблюдают