Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 13

Примечания.   I.   Наклонное   перемещение   зубов:   а)   благоприятное—   вестибулярное   или

мезиальное перемещение боковых зубов, лротруэия или ретрузия передних; б) неблагоприятное—
небное или дистально^ перемещение боковых зубов, латеральное—передних, зубоаль,-веолярное
удлинение или укорочение, поворот зубов по оси.

И.   Опора:   а)   реципрокная,   когда   сила   противодействия   используется   для   лучшей   опорн

ортодонтического аппарата и перемещения опорных зубов; б) стационарная, когда опорная часть
ортодонтического аппарата должна оставаться неподвижной.

же   трудности   их   устранения   можно   на   основании   уменьшения   баллов
переводить больных в группу более легкого лечения. Благодаря выделению 4
степеней   трудности   лечения   можно   точнее   определить   среднюю
длительность лечения и его прогноз.

S.3. ПЛАНИРОВАНИЕ ОБЪЕМА И СРОКА ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ 
ОТ СТЕПЕНИ ЕГО ТРУДНОСТИ

Планирование   ортодонтической   помощи   основывается   в   основном   на
количестве   посещений   больным   врача   как   показателе   объема   терапии   и   его
продолжительности,   без   учета   степени   трудности   лечения.   Ю.   М.   Малыгин
(1970)   на   основании   статистического   анализа   клинических   данных   изучил
факторы,   от   которых   зависят   объем   ортодонтических   мероприятий   и
продолжительность   лечения,   и   разработал   рекомендации   для   практики.
Количественная оценка клинических данных, полученных до и после лечения,
проведена   по   методу   определения   степени   трудности   лечения   Зибер-та   —
Малыгина (1973).

Применение   количественного   метода   оценки   клинических   данных

позволяет   сопоставить   особенности   лечения   зубочелюстных   аномалий,
различного   по   степени   трудности,   и   получить   их   количественные
характеристики для анализа с помощью методов вариационной статистики.

Установлено,   что   для   устранения   аномалий   прикуса   с   различной

'степенью трудности требуется различное количество месяцев, посещений и
трудовых   единиц,   которое   увеличивается   по   мере   Усугубления
зубочелюстных аномалий (табл. 9). Статистический

117

Таблица   9.   Сравнительная   характеристика   продолжительности   и   объема   орто-
донтического лечения в зависимости от степени его трудности

анализ варьирующих величин подтвердил правомерность суммарного изучения 
зубочелюстных аномалий, но в зависимости от степени трудности лечения, 
поскольку требуются различные объемы мероприятии, в том числе количества 
посещений и трудовых единиц, а также продолжительность терапии. Были 
высчитаны коэффициенты корреляции между изучаемыми признаками [Ма-
лыгин Ю. М., Белый А. М., 1975]. Установлено, что:

— продолжительность лечения находится в прямой зависимости от степени 

его трудности (г = + 0,45; t = 7,77; p < 0,001);

— срок лечения находится в прямой зависимости от количества посещений 

(r=+07; t=2,6; p<0,05);

— объем лечебных мероприятий, т. е. количество посещений и трудовых 

единиц, находится в прямой зависимости от степени трудности лечения (г = + 
0,75; t = 18,2; p < 0,001). Анализ материала с помощью метода корреляции 
позволил i сделать вывод о том, что длительность лечения и его объем нахо-
118                                                                            i

дятся в прямой и сильной зависимости от степени трудности терапии. Этот
теоретический вывод лег в основу проведенного регрессионного анализа.

По уравнениям и коэффициентам регрессии были рассчитаны искомые

показатели, т. е. количество посещений, трудовых единиц и месяцев лечения
в   зависимости   от   степени   его   трудности   (табл.   10).   Установив   степень
трудности   ортодонтического   лечения,   врач   в   зависимости   от   количества
баллов   определяет   среднюю   продолжительность   и   объем   терапии.
Например, у больного лечение средней трудности II группа — 35 баллов. По
таблице находят, что для его лечения требуются 20 мес, 39 посещений врача,
при этом придется затратить 48 трудовых единиц.

Большие   таблицы   громоздки   и   при   практическом   использовании

неудобны.  Для   устранения   этого   недостатка   разработано   приспособление,
которое   называется   ортопланимером   [Малыгин   Ю.   М.,   Белый   А.   М.,
Вольский   Э.   А.,   1983].   Оно   представляет   собой   плоский   футляр,   внутри
которого   может   двигаться   площадка.   На   лицевых   сторонах   помещена
таблица   для   определения   степени   трудности   лечения.   На   обеих   сторонах
подвижной площадки дана таблица для расчета срока и объема лечения. С
обеих сторон футляра имеются по 4 прорезных окна с маркировкой. После
определения   степени   трудности   лечения   надо   вытянуть   подвижную
площадку   из   футляра   так,   чтобы   установить   высчитанное   число   баллов
против   первой   прорези.   При   этом   автоматически   в   других   прорезях
появляются   цифры:   количества   месяцев   лечения,   посещений   врача   и
трудовых   единиц.   Это   ускоряет   и   упрощает   работу   врача-ортодонта.
Размеры   данного   приспособления   позволяют   носить   его   в   нагрудном
кармане халата.

Необходимо подчеркнуть, что в таблице и ортопланимере представлены

средние показатели, в связи с чем могут возникнуть некоторые отклонения
между   расчетными   и   фактическими   количествами   посещений   и   месяцев
лечения, требующимися для лечения больного, что зависит от квалификации
врача,   примененных   методов,   качества   ортодонтической   техники.
Соответствие   планируемых   и   фактических   показателей   имеется   в   80%
случаев.   Эти   показатели   приобретают   гораздо   большее   значение   для
планирования ортодонтической помощи, расчета ее объема, сроков, финан-
сирования для большого контингента больных, когда за основу могут быть
приняты   данные   статистического   анализа   предыду-1   щего   рабочего   года.
|

Применение метода определения степени трудности лечения/ расчетной

таблицы   или   ортопланимера   может   способствовать   улучшению
планирования   ортодонтической   помощи   и   научной   организации   труда.
Такой   подход   позволяет   пересмотреть   норму   нагрузки   врача-ортодонта   с
учетом количества принятых и вылеченных больных с различной степенью
трудности   их   лечения,   оценить   эффективность   различных   методов,
проанализировать   результаты   труда   ортодонтов.   Это   даст   большой
экономический эффект, так как сократит нерационально затраченное время.
120

5.4. ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ 

МЕЖДУ ВРАЧОМ И БОЛЬНЫМ

В   последние   годы   проводятся   совместные   работы   ортодонтов   и
психоневрологов,   которые   изучают   взаимосвязь   между   психикой   и
особенностями формы и выражения лица, мимики и осанки.

Лечению должна предшествовать психологическая подготовка пациента.

Учет индивидуальных особенностей физического и психического развития
важен еще и потому, что 70% больных поступают на лечение к ортодонтам в
возрасте 8—12 лет, т. е. во время активного роста и развития организма. В
психологическом   аспекте   у   больных   имеются   различия,   обусловленные
возрастом, социальным положением, уровнем культурного развития, местом
проживания,   типом   высшей   нервной   деятельности,   темпераментом,
умственным   развитием   и   другими   факторами.   Следует   завоевать   доверие
больного,   что   является   залогом   дальнейшего   контакта,   и   привлекать
родителей   к   сотрудничеству.   С   послушным   и   понятливым   ребенком,
живущем в благополучной семье, легче установить хороший контакт, что
является   обязательным   условием   успешного   лечения.   Это   нужно   еще   и
потому,   что   ортодонтическое   лечение   при   резко   выраженных
зубочелюстных аномалиях бывает длительным. Однако не каждого ребенка
удается   убедить   в   необхо-мости   такого   лечения.   Некоторые   больные
прекращают его преждевременно, что нередко является причиной рецидивов
зубочелюстных   аномалий.   Ортодонтическое   лечение   в   нашей   стране   бес-
платное, поэтому вопросы ответственности за его эффективность актуальны.

Встречаются   беззаботные   и   забывчивые   больные;   дети,   которые

неохотно   выполняют   неприятные   для   них   обязанности,   и   дети,   которые
выполняют то, что им внушают, с чувством ответственности. Многие из них
растут   в   хорошей   обстановке,   у   других   нарушены   правильные
взаимоотношения с родителями, вследствие  чего они находятся в дурном
настроении   и   отказываются   подчиниться   родительскому   или   какому-либо
другому авторитету. Встречаются  дети, которые  выросли  без  какого-либо
надзора или которым любящие родители уделяют слишком много внимания
во всех случаях, когда они сталкиваются с какими-нибудь трудностями. Для
успешного   контакта   немаловажное   значение   имеет   поведение   ребенка   в
коллективе,   что   важно   для   правильного   выбора   плана   лечения
зубочелюстных   аномалий   и   конструкций   ортодонтических   аппаратов.
Методы   лечения   следует   избирать   с   учетом   данного   аспекта.   Например,
после   удаления   по   показаниям   отдельных   зубов   и   последующей
саморегуляции формирования зубных дуг и прикуса нет необходимости в
сотрудничестве   больного   с   врачом.   При   применении   несъемных
ортодонтических   механически   действующих   аппаратов   от   больного
требуется   только   регулярное   посещение   врача   для   активирования   и
коррекции   аппарата.   При   использовании   съемных   внутри-   и   внеротовых
механически   действующих   аппаратов   необходимо   активное   участие
больного в ле-

121

ченпи. Он должен обращаться с аппаратами правильно и осторожно, уметь
регулярно   и   своевременно   активизировать   винт,   иметь   хорошие
гигиенические навыки. Все это очень важно при использовании  блоковых,
каркасных   и   эластичных   функционально   действующих   аппаратов
(активаторов, бионаторов, регуляторов функции и других). Кроме того, имеет
значение своевременное определение манер поведения больного. Психологи
делят пациентов на умеющих и не умеющих приспосабливаться к условиям
внешней   среды.   В   зависимости   от   поведения   Р.  Herren,   H.   Bau-mann,   A.
Demisch и R. Berg (1966) различают 4 типа больных.

Первый тип  — хорошо приспосабливающийся и самостоятельный. Эти

лица   уверены   в   себе,   уравновешены,   с   хорошей   интуицией   и   четкой
мотивацией действий, поведение независимое, честолюбие здоровое. Такой
ребенок   освоит   любую   конструкцию   орто-донтического   аппарата   и   будет
пользоваться   им   круглосуточно.   Он   нуждается   в   небольшом   надзоре
родителей в период лечения.

Второй тип  — плохо приспосабливающийся и несамостоятельный. Эти

индивидуумы зависимы по натуре, не проявляют активной враждебности по
отношению   к   окружающим,   забывчивы,   рассеяны,   безответственны.   Такие
пациенты   не   могут   самостоятельно   пользоваться   съемными   аппаратами.
Родители не имеют у них должного авторитета, строгий надзор бесполезен:
дети   уклоняются   от   лечения,   сопротивляются   и   нерегулярно   приходят   на
прием к врачу.

Можно рекомендовать несъемные механически действующие

•аппараты.   Съемные   аппараты   следует   назначать   лишь   при   постоянном
контроле родителей. Блоковые и функционально действующие двучелюстные
аппараты не рекомендуются.

Третий тип — хорошо приспосабливающийся и несамостоя-юльный. Эти

дети   беззаботны,   забывчивы,   слабовольны,   понятливы,   очень   послушны,
находятся   под   влиянием   авторитета   родителей,   учителей,   товарищей.   Для
лечения рекомендуются несъемные или съемные механически действующие
дуговые,   каппово-пласти-ночные   аппараты;   при   большем   контроле   —
функционально направляющие одночелюстные конструкции межчелюстного
действия,   как   съемные,   так   и   несъемные;   при   повышенном   контроле   —
съемные   функционально   действующие   вестибулярные   аппараты,   блоковые
сочетанного действия, внеротовые. Ребенок осваивает аппараты при хорошем
надзоре,   уважении   к   врачу   и   родителям,   однако   во   сне   он   нередко
бессознательно   вынимает   аппарат   из   полости   рта.   Считают,   что   при
отсутствии объективных причин
-э-io   происходит   потому,   что   ослабевает   контролирующее   действие   коры
головного   мозга,   и   таким   образом   влияние   «авторитета»,   в   то   время   как
самостоятельная  воля  слаба.   При   достаточном  контроле  родителей   ребенок
может   пользоваться   ортодонтическими   аппаратами,   однако   применение
функционально   действующих   аппаратов   должно   быть   ограничено.
Рекомендуются   психотерапия.   укрепление   в   пациенте   чувства
ответственности и уверенности в себе, воспитание волевых качеств, развитие
здорового честолюбия.
122

Четвертый   тип  —   плохо   приспосабливающийся   и   самостоятельный.

Такие дети открыто не повинуются, упрямы, непокорны, активно враждебны
к   требованиям   окружающих,   злобны,   умышленно   саботируют   лечение,
самостоятельны   в   своих   действиях,   настроены   критически,   честолюбивы,
нередко властолюбивы («вожак» в дегском коллективе, «трудный ребенок»).

Рекомендуется   терпеливое   убеждение   в   необходимости   орто-

донтического   лечения   и   хорошего   контакта   с   врачом.   Следует   де-
монстрировать   такому   ребенку   малейшие   положительные   сдвиги   в   его
лечении   и   результаты   у   других   пациентов,   чтобы   переубедить   его   и
достигнуть   хорошего   контакта.   При   достижении   авторитета   врача   можно
рассчитывать   на   хорошее   сотрудничество   и   расширить   показания   к
применению   съемных   двучелюстных   функционально   действующих
ортодонтических   аппаратов.   Можно   использовать   несъемные   механически
действующие   конструкции.   Следует   отдавать   предпочтение   удалению
отдельных   зубов   по   показаниям,   которые   расширяют   при   надежде   на
саморегуляцию имеющихся нарушений.

Для   уточнения   особенностей   поведения   ребенка   в   коллективе

целесообразно   беседовать   с   родителями,   воспитателями,   учителями.   Это
позволяет   избежать   ошибок   при   выборе   плана   лечения.   Пациенту,   его
родителям  и близким  родственникам  необходимо  объяснить  цель  и  задачи
ортодонтического лечения и важность контакта с врачом.

Планирование   лечения.  После   установления   диагноза,   уточнения

показаний   к   лечению,   определения   степени   его   трудности   и   уточнения
манеры   поведения   больного   приступают   к   планированию   лечения.
Сформулировав его основную цель как достижение «оптимальной нормы», т.
е.   устойчивого   морфологического,   функционального   и   эстетического
отимума,   рассматривают   задачи,   которые   необходимо   выполнить   для
достижения   этой   цели.   Эти   задачи   зависят   от   наличия   местных   и   общих
нарушений и требуют в большинстве случаев комплексных методов лечения,
куда входят:

1. Лечебная  гимнастика (упражнения свободные и  с приспособлениями,

требующими преодоления их действия).

2.   Ортодонтическое   лечение   (функциональные,   механические   и

сочетанные методы).

3. Хирургическое лечение (удаление отдельных зубов, обнажение коронок

ретинированных зубов, рассечение или пластика укороченной уздечки языка,
перемещение   уздечки   верхней   губы,   компактостеотомия,   хирургическое
устранение зубочелюстно-ли-цевых деформаций и др.).

4.   Протетическое   лечение   (съемное   протезирование,   в   том   числе

изготовление обтураторов при врожденной расщелине неба ii несъемное).

5. Вспомогательные методы: логопедический, оториноларинго-логический

и другие.

Далее определяют порядок применения различных методов ле-

123