Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 15

 

  Главная      Учебники - Разные     Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - 1987 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  13  14  15  16   ..

 

 

Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 15

 

 

иногда наблюдают при лечении дистального прикуса активатором Андрезена
—   Хойпля   и   модифицированными   аппаратами   Кингслея.   Уплощение
происходит   потому,   что   коронки   нижних   резцов   при   смещении   нижней
челюсти кзади в привычное положение упираются в наклонную плоскость и
перемещаются   вестибулярно,   а   апикальная   часть   их   корней   —   в
противоположном   направлении.   Это   тормозит   рост   апикального   базиса.
Изменения   в   переднем   участке   альвеолярного   отростка   нижней   челюсти
свидетельствуют об успешном или неудачном лечении дистального прикуса.
Чтобы   избежать   механического   воздействия   лингвальной   дуги   на   нижние
резцы,  R.   Frankel  рекомендует   в   первом   периоде   лечения   отводить   ее
горизонтальную часть от язычной поверхности нижних резцов.

Переднее положение нижней челюсти при лечении дистального прикуса

обеспечивают парные нижнегубные пелоты. Чтобы сомкнуть губы и закрыть
рот, пациент вынужден охватить пелоты нижней губой, что возможно лишь
при   выдвижении   нижней   челюсти.   Во   время   смыкания   губ   снижается
активность   подбородочной   мышцы,   способствующей   образованию
супраментальной   борозды,   повышается   активность   циркулярных   волокон
круговой   мышцы   рта,   снижается   повышенная   активность   некоторых
радиальных   мышц  (m.   mentalis,  т.  depressor   labii   inferior,  т.  buccinatorius),
которая   неблагоприятно   влияет   на   развитие   челюстей.   Под   воздействием
нижнегубных   пелотов,   глубоко   расположенных   в   области   переходной
складки слизистой оболочки, устраняется тормозящее влияние нижней губы
на аппозиционный рост в переднем участке нижней челюсти и всей челюсти
в   длину.   При   охвате   пелотов   нижней   губой   во   время   смыкания   губ   и
одновременном   смещении   нижней   челюсти   кзади   в   исходное   положение
происходит   натяжение   мышц   нижней   губы   и   подбородка,   усиливается
прилив   крови   к   апикальному   базису   зубного   ряда   и   стимулируется
остеогенез. Возможность увеличения апикального базиса в процессе лечения
регулятором

 

функций

 

доказана

 

биометрическими

 

и

телерентгенографическими   исследованиями   головы,   что   свидетельствует   о
преимуществе  данного метода  перед  другими.  F. Faick  (1969).  Ch. Frankel
(1967), Ю. M. Малыгин и Ф. Я. Хорошилкина (1985) путем количественного
анализа   и   с   помощью   вариационной   статистики   подтвердили   увеличение
апикального базиса при лечении регулятором функций.

При использовании FR-I и FR-II давление нижней губы передается через

нижнегубные   пелоты   на   вестибулярную   дугу,   петли   на   клыки,   небный
бюгель, а следовательно, и на весь зубной ряд верхней челюсти. Благодаря
такому   давлению   происходит   ретрузия   передних   зубов   верхней   челюсти.
Опорными   элементами   регулятора   функций   являются   вестибулярная   дуга,
петли   на   клыки,   часть   небного   бюгеля,   проходящая   между   верхними
молярами   и   опирающаяся   на   первые   верхние   постоянные   моляры.   Эти
металлические   детали   способствуют   дистальному   перемещению   верхних
боковых зубов и ретрузии передних. Небная дуга, введенная в конструкцию
FR-II,   служит   для   протрузии   небно-наклоненных   верхних   резцов,   чаще
центральных. При ее активировании давление передается с

132

одинаковой силой на верхние резцы в артериальном направлении, на боковые
зубы — в дистальном. В  FR-III  для этой цели служат также проволочные и
пластмассовые окклюзионные накладки.

Зубной ряд, альвеолярный отросток и тела челюстей в процессе роста и

развития перемещаются мезиально с различной скоростью. В раннем возрасте
происходит   более   быстрое   мезиальное   перемещение   зубного   ряда   и
альвеолярного   отростка,   в   дальнейшем   их   рост   замедляется,   а   рост   тел
челюстей  происходит  более  интенсивно. При  лечении  дистального прикуса
важно   обращать   внимание   не   столько   на   дистальное   перемещение   зубов
верхней челюсти, сколько на оптимизацию роста нижней челюсти. Давление в
дистальном направлении, оказываемое регулятором функций на зубы верхней
челюсти, нужно расценивать не как способ их перемещения, а как фактор,
тормозящий их мезиальный сдвиг. Перераспределение давления околоротовых
мышц (губ, щек и языка) позволяет создать оптимальные условия для роста и
развития   нижней   челюсти   в   ан-териальном   направлении.   Небный   бюгель
вместе   с   вестибулярной   дугой   и   скобой   между   губными   пелотами
способствуют  стабилизации   регулятора  функций.  Боковые  щиты  оттесняют
щеки от вестибулярной поверхности альвеолярных отростков и противостоят
их давлению на боковые зубы, апикальный базис и альвеолярные отростки.
Появляются   условия   для   нормализации   функций   ФО-1   и   развития
зубоальвеолярных   дуг   в   трансверсальном   направлении.   Восстановление
миодинамического   равновесия,   выдвижение   нижней   челюсти,   оптимизация
роста челюстей и формирования прикуса способствуют увеличению полости
рта и нормализации функции языка. В этом состоит принципиальное отличие
действия   регулятора   функций   от   съемных   пластиночных   ортодонтических
аппаратов,   располагающихся   внутри   полости   рта.   При   пользовании
регулятором функций не нарушается контакт языка с язычной поверхностью
зубов, петли лингвальной дуги корригируют положение языка. При этом его
кончик   поднимается   и   перемещается   вперед.   Нормализация
миодинамического   равновесия   между   внутри-   и   околоротовыми   мышцами
снижает давление в полости рта. При глотании язык упирается в небо. Таким
образом   происходит   восстановление   миодинамического   равновесия   внутри
ФО-2.

Вследствие   уменьшения   пространства   в   полости   рта   при   глубоком

прикусе   язык   перемещается   кзади   и   книзу,   распластывается   в   области
боковых зубов, т. е. его ширина увеличивается. Задача лечения состоит в том,
чтобы   нормализовать   поперечное   сечение   языка.   После   восстановления
миодинамического   равновесия   внутри   ФК-2   нормализуются   положение
языка, его ширина и высота, устраняется тенденция к расположению языка
между   боковыми   зубами.   Разобщенные   боковые   зубы   вместе   с
альвеолярными   отростками   растут   навстречу   друг   другу,   причем   наиболее
активно во время прорезывания первых постоянных моляров (ранний период
лечения), а также клыков и вторых премоляров (поздний период лечения).

Оттеснение щек боковыми щитами препятствует их попаданию»

133

между зубными рядами, особенно во время глотания Нагрузка, приходящаяся
на   нижние   передние   зубы,   предотвращает   дальнейшее   зубоальвеолярное
удлинение.   Восстановление   миодинамическо-го   равновесия   приводит   к
исправлению формы зубных дуг и установлению новой высоты прикуса Это в
свою   очередь   способствует   увеличению   высоты   нижней   части   лица   и
восстановлению гармонии его черт. Однако описанные изменения наступают
постепенно как результат приспособления к изменившимся миодинамическим
условиям

Размер   и   форма   оральной   и   назофарингиальной   полостей   должны

находиться   в   соответствующих   соотношениях   Дыхательный   и
пищеварительный   пути   сообщаются   между   собой   в   области   носоглотки.
Нормальные   дыхание   и   глотание   осуществляются   под   воздействием
физиологических   коррелирующих   механизмов   При   этом   функции   контроля
осуществляют   различные   вентили   —   мышечные   барьеры   (рис.   8).
Первостепенное значение имеет дыхание (вентиль 1). Заслуживает внимания
наличие контактов между губами (вентиль 2), а также между корнем языка и
мягким небом (вентиль 3). Последний барьер отделяет полость рта от глотки,
его   пе-р^еднезаднее   расположение   определяет   ширину   глоточного   прост-
ранства,   важного  для  дыхания.  Следовательно,  имеется   тесная  связь  между
системой дыхания и функцией мышц этого барьера. Расположение корня языка
и мягкого неба находится под регулирующим влиянием центра дыхания.

Пользование регулятором функций при дистальном прикусе вырабатывает

положительные навыки. Так, пациент должен охватить нижней губой пелоты,
выдвинуть  нижнюю  челюсть  и   вместе   с  нею   корень  языка.   При  разговоре,
особенно громком, он должен, охватив пелоты нижней губой, привести губы в
соприкосновение.

134

7. ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ РЕГУЛЯТОРОВ ФУНКЦИЙ, ИХ 
КОНСТРУКЦИИ И ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ

Морфологические и функциональные изменения в зубочелюстной системе
на   определенных   этапах   развития   аномалий   прикуса   можно   считать
компенсаторно приспособительными. При декомпенса-

135

ции процессы адаптации к нарушенной функции не исчезают. Наблюдается
порочный круг: функциональные нарушения усугубляют морфологические, а
последние затрудняют нормализацию функций
мышц.

Устойчивость результатов лечения аномалий прикуса зависит не только

от устранения морфологических отклонений, но и от нормализации функций
мышц, окружающих зубные ряды.

Разнообразие   зубочелюстных   аномалий   потребовало   создания

многочисленных   ортодонтических   аппаратов.   Были   классифицированы
основные   конструкции   аппаратов   с   учетом   биофизических   принципов   их
действия и конструктивных особенностей [Хорошил-кина Ф. Я., Малыгин
Ю. М. 1977] (рис. 9).

7.1. ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ РЕГУЛЯТОРОВ ФУНКЦИЙ

Учитывая значение функциональных нарушений в развитии зубочелюстных
аномалий, R. Frankel (1960) предложил метод лечения аномалий прикуса, суть
которого   заключается   в   устранении   давления   губ   и   щек   на   альвеолярные
отростки и зубные ряды в участках их недоразвития, а также в нормализации
смыкания губ, положения языка, щек, их функций и взаимоотношений. Для
этой цели им создан специальный ортодонтический аппарат, который назван
регулятором   функций.   Как   и   любой   другой   аппарат,   его   можно   охарак-
теризовать по следующей схеме:

— по принципу действия — функционально действующий;
—   по   месту   и   способу   действия   —   двухчелюстной   межчелюстного

действия;

— по виду опоры — реципрокный (взаимодействующий);
— по месту расположения — внутриротовой вестибулярный;
— по способу фиксации — съемный;

— по виду конструкции — каркасный.
Регулятор   функций   Френкеля   состоит   из   двух   щечных   щитов   и   двух

губных   пелотов   из   пластмассы,   соединенных   между   собой   металлическим
каркасом   —   небным   бюгелем,   лингвальной   и   вестибулярной   дугами   и
другими деталями. Основное внимание в процессе лечения направляется на
тренировку   мышц,   которая   достигается   быстрее   при   круглосуточном
пользовании   аппаратом.   Для   достижения   этой   цели   автор   скелетировал
вестибулярную пластинку. Введение в конструкцию жесткого металлического
каркаса позволило повысить ее прочность, значительно уменьшить размеры
щитов из пластмассы, облегчить аппарат, сделать его открытым в переднем
участке   для   обеспечения   глотания   и   речи.   Благодаря   такой   конструкции
регулятор   функций   имеет   учебно-тренировочное   назначение   и   оказывает
физиотерапевтическое   воздействие   на   ткани   полости   рта.   Им   можно
пользоваться не только ночью, но и днем, когда нейромоторные процессы в
челюстно-лицевой области протекают интенсивнее и воздействовать на них
можно более полно.

R. Frankel предложил регуляторы функций четырех типов:

136

I   (FR-I)  применяют   для   устранения   нейтральною   прикуса,   т.   е,   аномалий
положения   передних   зубов,   а*   также   дастального   глубокого   прикуса,
сочетающегося с сужением зубных рядов и с протру-зией верхних передних
зубов;   II  (FR-II)  »—для   лечения   дистального   глубокого   прикуса,
сочетающегося   с   ретрузией   верхних   передних   зубов;  III   (FR-III)  —   для
лечения мезиального прикуса; IV (FR-IV) — для лечения открытого прикуса.
Кроме   того,   предложены   разновидности   основных   типов   и   различные
модификации.

При лечении объектом воздействия являются мышцы, тренировка которых

способствует нормализация функций зубочелюстной системы. В результате
пользования   аппаратом   достигают   смыкания   губ,   в   результате   чего
нормализуется   носовое   дыхание,   язык   занимает   правильное   положение   во
время функции и в состоянии покоя. Давление около- и внутриротовых мышц
передается   через   регулятор   функций   на   зубные   ряды   и   альвеолярный
отросток челюстей,. что способствует исправлению прикуса в сагиттальном,
трансвер-сальном   и   вертикальном   направлениях.   Нормализация   функций'
глотания,   дыхания,   жевания,   речи   и   закрывания   рта   способствует
восстановлению миодинамического равновесия в челюстно-лицевою области,
успеху лечения и устойчивости достигнутых результатов.

7.2. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ 

РЕГУЛЯТОРОВ ФУНКЦИЙ

Первый   этап  —   получение   оттисков   с   челюстей   и   изготовление   рабочих
моделей.   Анатомические   оттиски   с   челюстей   больного   должны   отвечать
следующим   требованиям:   хорошо   отображать   зубные   ряды,   твердое   небо,
бугры   верхней   челюсти,   оральную   и   вестибулярную   поверхности
альвеолярных   отростков   и   мягких   тканей,   особенно   в   переднем   участке   и
ретромолярной области.

Для   получения   оттисков   с   челюстей   можно   применять   стандартные

оттискные ложки. Важно, чтобы мягкие ткани не попадали между оттискной
ложкой  и альвеолярным отростком. Чтобы избежать. ошибок и отобразить
вестибулярную   поверхность   альвеолярного-отростка   до   свода   переходной
складки   слизистой   оболочки,   рекомендуется   удлинять   борта   стандартных
оттискных   ложек   воском   с   вестибулярной   стороны.   Предпочтительно
пользоваться   перфорированными   жесткими   ложками   и   применять
альгинатные   оттискные-массы   (альгеласт,   стомальгин,   новальгин,   эластик,
альтекс и др.).

В зуботехнической лаборатории нужно уделить особое внимание-отливке

гипсовых   моделей   челюстей   без   воздушных   пор,   желательно   из   твердого
гипса. При открывании моделей челюстей и оформлении их краев следует
сохранять объемное отображение переходной складки слизистой оболочки на
всем ее протяжении.

Для   определения   конструктивного   прикуса   делают   базис   из   воска,

шеллачных   пластинок,   карбопласта   или   из   пластмассы   с   при-кусными
валиками из воска. Лучше готовить базис с прикусным-шаблоном для верхней
челюсти, поскольку она неподвижна, и твердое небо служит для него опорой.

13Г

Границы прикусного шаблона для верхней челюсти: впереди — режущие

края резцов, сзади — линия, проходящая позади жевательной  поверхности
коронок последних моляров правой и левой сторон, сбоку — режущий край
клыка и жевательная поверхность боковых зубов до их задней границы без
перехода на вестибулярную поверхность.

При изготовлении прикусного шаблона для нижней челюсти необходимо,

чтобы   он   доходил   до   подъязычной   области,   перекрывал   режущие   края
нижних резцов, клыков и жевательную поверхность боковых зубов.

Второй этап  — определение конструктивного прикуса. При этом имеют

значение   разновидности   зубочелюстно-лицевых   аномалий   и   степень   их
выраженности. Это влияет на выбор конструкции регулятора функций.

При   нейтральном   глубоком   прикусе   резцы   устанавливают   в   краевом

смыкании.

При   дистальном   прикусе   решают   вопрос,   насколько   можно   выдвинуть

нижнюю челюсть вперед так, чтобы при этом не было перенапряжения мышц.
Нижнюю   челюсть   можно   выдвинуть   до   краевого   смыкания   резцов,   если
несоответствие в смыкании боковых зубов не превышает половины ширины
коронки премоляра (3  мм)  (рис. 10, а, б). При дистальном прикусе большей
выраженности, т. е.
138

при   несоответствии   в   смыкании   боковых   зубов   более   чем   на   половину
ширины   коронки   премоляра   и   при   сагиттальной   щели   больших   размеров
первоначально   выдвигают   нижнюю   челюсть   на   2—   3   мм   и   лишь   после
достижения   ее   роста   при   повторном   изготовлении   аппарата   ее   снова
перемещают вперед на такое же расстояние.

При   мезиальном   прикусе   передние   зубы   разобщают   с   помощью

окклюзионных накладок на боковые зубы до ликвидации обратного резцового
перекрытия   так,   чтобы   не   препятствовать   вестибулярному   перемещению
верхних   резцов.   Одновременно   стремятся   переместить   нижнюю   челюсть
максимально назад, это особенно важно при ее привычном смещении вперед
или вперед и в сторону.

В   случае   несовпадения   средней   линии   между   центральными   резцами

верхней   и   нижней   челюстей   в   результате   смещения   последней   без
значительных   морфологических   изменений   в   височно-нижнече-люстных
суставах при определении конструктивного прикуса следует устранить такое
смещение.   Лечение   с   помощью   регулятора   функций   способствует
нормализации положения нижней челюсти и устранению асимметрии лица.
Если   же   несовпадение   средней   линии   между   резцами   обусловлено   их
неправильным   расположением,   то   перемещать   нижнюю   челюсть   до
совпадения   средней   линии   между   ними   не   следует.   Ее   фиксация   в
принужденном положении может привести к нежелательным нарушениям в
области височно-нижнечелюстных суставов.

Перед определением конструктивного прикуса больному объясняют, как

нужно   правильно   установить   нижнюю   челюсть,   рекомендуют
потренироваться перед зеркалом. На жевательную поверхность прикусного
шаблона   накладывают   полосу   разогретого   воска   толщиной   1,5—2   мм   и
приклеивают   ее.   Прикусной   шаблон   вводят   в   рот,   определяют
конструктивный   прикус,   воск   остужают   в   полости   рта   струёй   холодного
воздуха   из   компрессора   или   холодной   воды.   Необходимо   следить,   чтобы
нижняя челюсть была правильно установлена по отношению к средней линии
лица.   Далее   с   воскового   шаблона   срезают   отпечатки   слизистой   оболочки
ретромолярной   и   туберальной   областей,   поскольку   они   затрудняют
составление   моделей   челюстей   в   конструктивном   прикусе.   Пользуясь
шаблоном, устанавливают гипсовые модели челюстей, проверяют плотность
прилегания шаблона к небу и правильность определения прикуса. Модели
фиксируют и направляют в зуботехническую лабораторию.

После проверки взаимоположения моделей челюстей их загип-совывают в

окклюдаторе   или   фиксаторе   Грота.   После   затвердения   гипса   прикусной
шаблон   удаляют,   однако   его   сохраняют   до   времени   припасовывания
регулятора функций в полости рта.

При   получении   оттисков   с   челюстей   переходная   складка   слизистой

оболочки   с   вестибулярной   поверхности   альвеолярного   отростка
растягивается и сглаживается краем ложки и оттискным материалом, в связи
с   чем   неточно   отображаются   ее   глубина   и   объем,   особенно   в   области
передних зубов.

При   лечении   нейтрального   и   дистального   прикусов   корригируют

гипсовую модель нижней челюсти в области переходной складки

139

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  13  14  15  16   ..