содержание .. 5 6 7 8 ..

Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 7

се антропологов во Франкфурте-на-Майне в 1884 г. В ортодонтии используют
некоторые из'костных точек и соответствующие им точки на коже лица.

Антропометрические показатели лицевой части черепа, по данным R. Martin (1928),

которые наиболее часто применяют в ортодонтической практике.

1. Скуловыи диаметр—наибольшее расстояние между наружными поверхностями скуловых

дуг.

2. Средняя ширина лица — расстояние между наиболее выпуклыми участками скуловых

дуг.

3. Верхняя высота лица — расстояние между п и альвеолярной точкой.
4. Полная высота лица — расстояние между точками назион я гнатион. Отношение полной

высоты лица к скуловому диаметру называется общим лицевым указателем.

5. Длина альвеолярной дуги — расстояние от протиона до пересечения срединной плоскости

с линией, соединяющей задние края альвеолярного отростка верхней челюсти.

6. Длина неба — расстояние от точки пересечения срединной плоскости с линией,

соединяющей задние края резцовых альвеол, до точки пересечения той же плоскости с линией,
проходящей через заднюю носовую ость.

7. Мыщелковая ширина — расстояние между наружными краями обоих мыщелков.
8. Угловая ширина — расстояние между точками гониои. /
9. Высота ветви — расстояние от точки гонион до верхней точки мыщелка параллельно

заднему краю ветви.

Наряду с оценкой данных измерения головы применяют и описательные

характеристики. На форму лица влияют величины надбровных дуг, носа,
нижнего края грушевидного отверстия, передней носовой ости, подбородка.

Антропологи, изучая законы пропорциональности отдельных частей тела,

нашли   так   называемое   «золотое   сечение»,   т.   е.   деление   величины   на   2
неравные части, когда целое относится к большей части (13:8), как последняя
к   меньшей   (8:5).   Таким   образом   большая   часть   является   средней
пропорциональной   между   целым   и   меньшей   частью.   Принцип   «золотого
сечения» применяют при изучении лица.

Для оценки соотношений различных участков черепа предложены

индексы, по величине которых различают типы головы и лица.

Формы головы определяют по формуле:

Широкая часть головы
——-——————————— Х100.

Длинная часть головы

При показателях до 75,9 она долихоцефалическая (dolichocep-hal), 76—

80,9, мезоцефалическая

(mesocephal),

81—85,4—брахи-цефалическая

(brachycephal), 85,5 и более—гипербрахицефали-ческая (hyperbrachycephal).

п —gn

Форму лица определяют по формуле: " • По величине полного индекса

различают лица широкие, средние и узкие (эури-, мезо- и лептопрозопные).
Форму лица можно также определить с помощью лицевого индекса по (IFM—
индекс фациальный морфологический) по F. Izard (1930). Длину лица
измеряют от точки офрион (oph) до gn. Первая находится на пересечении
средней ли-

нии лица и касательной к надбровным дугам, вторая—на средней линии лица
под подбородком. Ширину лица определяют между наиболее выступающими
точками на скуловых дугах (zy). По полученным данным длины и ширины
лица (мм) высчитывают

oph — gn • 100 IFM: ————• Величины от 104 и более

характеризуют узкое

лицо, 97—103—среднее, от 96 и меньше — широкое.

Установлена взаимосвязь между формой лица, шириной и длиной зубных

дуг и их апикального базиса. Поэтому для определения средней
индивидуальной нормы размеров зубных дуг делают поправку на форму лица
(по Schwarz A. M., 1958).

Антропометрическое исследование головы включает изучение гипсовых

масок, в том числе с ориентированными в них диагностическими моделями
челюстей. Van Loon (1916, 1923) вмонтировал модели челюстей в маску лица,
ориентируясь   на   взаимно   перпендикулярные   плоскости.   С   целью
определения взаимоотношений костей мозгового и лицевого отделов черепа
Van   Loon  имел   последователей,   которые   предложили   одновременно   с
получением   маски   лица   делать   односторонний   стенсовый   оттиск   боковых
зубов и фиксировать его в маске с помощью проволоки. Для более точной
оценки   взаимоотношений   челюстей   и   профиля   лица  G.   Korkhaus  (1939)
рекомендовал   разрезать   маску   по   срединно-сагиттальной   плоскости   и
монтировать в маске модели челюстей по методике  A. Korbitz  (1914). При
этом   можно   ограничиться   изготовлением   маски   в   виде   узкой   полосы,
расположенной   посередине   лица,   маркировать   орбитальную   и
горизонтальную   плоскости,   с   их   учетом   располагать   в   маске
гнатостатические модели челюстей, распиленные по срединной плоскости, и
затем проводить необходимые исследования.

3.2.2. Взаимосвязь размеров и формы лицевого скелета и

зубоальвеолярных дуг

Зубоальвеолярные   дуги   в   процессе   роста   и   формирования   зубоче-люстной
системы  находятся во взаимосвязи  с ростом челюстей, лицевого  скелета и
всего   организма   в   целом.   Имеется   прямая   пропорциональная   зависимость
между   формой   и   размерами   зубоальвеолярных   дуг   и   лица.   Выявление
дисгармоний   помогает   в   постановке   дифференциального   диагноза
нарушений.   А.   M.  Schwarz  (1958)   внес   поправки   при   расчете   средней
индивидуальной   нормы   ширины   и   длины   зубных   дуг.   При   широком   лице
средняя   ширина   зубной   дуги   должна   быть   увеличена   на   2   мм,   а   длина
переднего отрезка зубных дуг уменьшена на 1 мм, при узком лице первый
параметр уменьшен на 2 мм, а второй увеличен на 1 мм (см. табл. 3).

Ширина зубных дуг между точками Пона на первых постоянных молярах

составляет, по данным Н. Berger (1927), '/з от ширины лица, измеренной
между скуловыми дугами. Однако эта зависимость характерна для взрослых
старше 20 лет, т. е. после окон-

55:

чания роста и формирования лицевого скелета. О.  Izard  (1950) установил, что
ширина   лица   (размер   между   скуловыми   дугами,   уменьшенный   на   толщину
мягких   тканей)   в   2   раза   больше,   чем   самая   широкая   часть   верхней
зубоальвеолярной   дуги,   которую   измеряют   по   наружной   поверхности
альвеолярного   отростка   на   уровне   дистальной   границы   вторых   постоянных
моляров.   Размер   лица,   измеренный   от   наиболее   высокой   точки   наружного
слухового   прохода   до   контактной   точки   между   верхними   центральными
резцами, в 2 раза больше длины верхней зубной дуги, измеренной от той же
точки по срединному, небному шву до места его пересечения с трансверсальной
линией,   соединяющей   точки   измерения   максимальной   ширины
зубоальвеолярной дуги. Опираясь на установленную закономерность, О. Izard
разработал методику определения нормальной индивидуальной формы верхней
зубной дуги с помощью эллипсографа. Для построения эллипса, соответствую-
щего форме верхней зубной дуги, вычерчивают крест. Одна его сторона равна
ширине   лица,   другая—ширине   зубоальвеолярной   дуги   пациента.   При
построении креста обе его составляющие делят пополам. Затем чертят радиусы,
с помощью которых можно описать части двух окружностей, проходящих через
конечные   точки   креста,   и   получить   эллипс,   половина   которого  представляет
собой искомую форму верхней зубной дуги.

При проверке индексов G. Izard (1950) и Berger (1951) установлено, что в

период роста и развития зубочелюстной системы они подвержены колебаниям в
зависимости от возраста, пола и расы обследуемых. По данным Н. Г. Снагиной
(1965),  у детей  в возрасте  11—15 лет  при  ортогнатическом  прикусе  ширина
скуловых дуг в 2,5 раза больше таковой  зубной дуги  в области  моляров.  D.
Eismann  (1972)   указал,   что   у   детей   в   возрасте   7—11   лет   при   нормально
сформированном прикусе индекс G. Izard (1950) равен 2,04—2,1.

3.3. ФОТОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ

Черно-белые и цветные фотографии, диапозитивы, диафильмы и кинофильмы
позволяют в статике и динамике наблюдать за рос-юм и формированием лица,
его изменением в процессе ортодонти-ческого лечения. Количественная оценка
позволяет сравнить и различить качественные изменения в строении и форме
лица в норме и при патологии.

Фотографии головы готовят в фас и в профиль. Важно унифицировать

получение   фотографий,  что  достигают   при   одинаковом  положении   головы  в
пространстве, применении одной и той же фотоаппаратуры, одинаковом режиме
съемки   (освещенность,   расстояние,   экспозиция,   фотоматериалы),   постоянном
режиме обработки экспонированных фотопластинок и фотопленок (проявление,
закрепление, высушивание, печать), точной ориентировке фотографий головы
относительно   точек   и   плоскостей   ссылки   а   соответствии   с   используемой
методикой.

Для установки головы в пространстве в декартовой системе координат

применяют   фотостаты   различных   конструкций:   фотостат   Р.  Simon  (1922),
ориентирующий куб R. Schwarz (1923) и упрощенные конструкции G. Korkhaus,
E. Muzi, A. M. Schwarz,. G. Klammt, E. Schonherr, А. Эль-Нофели, R. Frankel, В.
П.   Пере-верзева   и   другие.   На   лице   обследуемого   обозначают   точки,   через
которые   на   фотоснимке   проводят   линию   ссылки,   чаще   используют
франкфуртскую горизонталь. Голову устанавливают так, чтобы франкфуртская
горизонтальная плоскость была параллельна полу,. а орбитальная и срединно-
сагиттальная плоскости  были  перпендикулярны друг другу и франкфуртской
плоскости. Для установки головы в фотостате используют  приспособление в
виде полукруга или круга, которое выполняет те же задачи, что и лицевая дуга в
гнатостате Р. Simon (1922). Применение фотостата позволяет получать снимки
при   одинаковом   положении   головы   и   одинаковом   расстоянии   пациента   от
объектива.   Известен   также   фотостатический   метод   исследования   с
использованием   зеркал,   расположенных   под   углом   друг   к   другу.   Во   время
съемки одновременно получают изображение фаса лица, его правого и левого
профилей, отраженных в зеркалах.

Чтобы избежать принужденного положения головы, приводящего к

нарушению   естественного   взаимоположения   мягких   тканей   лица,  R.   Frankel
(1967) предложил наносить на кончик носа и ниже скуловой дуги на 1,5—2 см
кпереди   от   наружного   слухового   прохода   капли   контрастного   вещества
(бариевую   взвесь)   и   выполнять   юстированным   фотоаппаратом   сначала
фотографии   лица,   а   затем   сразу   делать   боковые   ТРГ   головы.   При   такой
фотосъемке   естественное   положение   головы   не   нарушается.   Появляется   воз-
можность   изучения   осанки   обследуемого,   связанной   с   наклоном   головы.
Достоинство   метода  R.   Frankel  состоит   в   том,   что   после   фотосъемки
обследуемого   с   нанесенными   на   лице   маркировочными   точками   получают
боковую телерентгенограмму головы. Обозначенные на лице точки отчетливо
видны на ней. Учитывая величину отклонения линии, соединяющей эти точки,
относительно   от   горизонтальной   плоскости   (нижний   край   кадра),   можно
определить степень естественного наклона головы и ориентировать телерент-
генограмму в горизонтальной плоскости.

По фотографиям головы судят о ее форме и типе лица (широкое, среднее,

узкое, овальное, конусовидное, обратно-конусное,. асимметричное и т. д.).

Фотографии лица отражают симптомы зубочелюстных аномалий,

функциональные и морфологические отклонения в челюстно-лицевой области,
нарушения осанки. Они указывают на особенности характера обследуемого,
расположения мягких тканей, обусловленные функциональными и возрастными
изменениями, например, двойной подбородок при глосоптозе, симптом
"наперстка" в области подбородка, несмыкание губ и изменение их формы при
нарушениях глотания и дыхания.

При изучении фотографий в фас на них проводят линии, деля-

адие   лицо   на   части,   соответствующие   его   анатомическим   особенностям
(лобная,   глазная,   носовая,   гнатическая,   подбородочная).   Для   исследования
проводят   параллельные   линии   на   уровнях   верх-пего  края   волосистой   части
головы, надбровных дуг, углов глаз, нижнего края глазниц, основания носа,
ротовой   щели,   углов   нижней   челюсти,   подбородка.   При   соединении
определенных   точек   лица   получают   его   полигоны,   что   позволяет   изучить
линейные   и   угловые   размеры.   В.   А.   Переверзев   (1979)   предложил   единую
методику изучения формы лица, верхней челюсти и зубов, выделил 3 основные
формы лица (прямоугольная, квадратная, треугольная) и 3 дополнительные:
прямоугольно-овальную, квадратно-овальную и треугольно-овальную.

Р. Simon (1922) разработал фотостатический способ анализа профиля лица,

пользуясь орбитальной плоскостью. При применении метода Симона на
фотоснимке проводят ухоглазничную линию — от нижнего края глазницы до
верхнего края козелка уха — и перпендикулярно к ней орбитальную линию.

В дальнейшем была добавлена носовая плоскость (Рп), проводимая вниз от

точки назион (самая глубокая точка на вогнутости между лбом и носом),
перпендикулярно к FH и параллельно орбитальной.

А. М. Schwarz (1936) рекомендовал соединять точки субнази-он (sn) и

погонион (pg) и измерять профильный угол (Т), образованный этой линией и
носовой   плоскостью   (Рп),   для   характеристики   расположения   подносовой   и
подбородочной   точек   по   отношению   к   носовой   плоскости   и   определения
степени выпуклости или вогнутости лица. Этот угол равен в среднем 10°. При
средней величине угла форма профиля лица, по мнению автора, идеальна в
эстетическом отношении и названа им «прямой профиль»; если угол больше
10°, то профиль обозначают как «скошенный кзади», если он меньше 10°, то
профиль называют «скошенным кпереди». При небольшом изменении угла Т
гармония черт лица нарушается незначительно, но меняется его выражение:
увеличение   угла   придает   лицу   выражение   нежности,   а   уменьшение—
энергичности.

По отношению к линии Т определяют положение губ. Когда она делит

красную   кайму   верхней   губы   пополам   и   касается   наружной   поверхности
красной каймы нижней губы, положение губ называют средним. Если губы
(одна или обе) находятся впереди среднего положения, то такое положение
называют   позитивным,   если   позади   —   негативным.   Форма   профиля   лица
зависит также от толщины мягких тканей. А. М. Schwarz (1936) рекомендовал
изучать положение губ по отношению к плоскости Рп и к линии sn—pg. В за-
висимости   от   положения   верхней   губы   и   подбородка   в   челюстном
профильном   поле   автор   различает   9   типов   лица   с   нормальным   прикусом:
средний тип, лицо со смещением челюстей вперед или назад, с подбородком,
расположенным правильно, скошенным кпереди либо кзади.

В дальнейшем было предложено ориентироваться на кемперов-скую

горизонталь и изучать углы, образованные этой плоскостью

и линиями, соединяющими глабеллярную точку (g) и (sn), а также последнюю
и gn. Из точки трагион (tr) радиусом tr—g вычерчивают первый полукруг и из
sn радиусом sn—g вычерчивают второй полукруг. В норме эти полукруги
пересекаются внизу в gn. При зубочелюстных аномалиях и нарушении формы
лица находят местоположение gn, которое должно быть в норме, и сравнивают
с имеющимся. При недоразвитии нижней челюсти и дистальном прикусе gn
обычно расположена позади расчетной, при мезиаль-ном прикусе — впереди.

G. Korkhaus (1939) подчеркнул необходимость изучения особенностей лба

и его наклона, очертания надбровных дуг, разреза глаз, формы спинки носа и
расположения его корня, конфигурации губ, подбородка. По данным С. J.
Burstone (1958), лабиоман-дибулярный контур более постоянен, чем
максилломандибулярный.

С целью характеристики профиля лица R. М. Ricketts (1957) предложил

учитывать расположение губ по отношению к эстетической плоскости—линии,
соединяющей наиболее выпуклые точки носа и подбородка на фотографиях
профиля лица. По данным автора, губы с возрастом при переходе от
временного прикуса к постоянному утолщаются. Их конфигурация варьирует в
связи с изменением угла наклона продольных осей резцов. Ретракция режущих
краев верхних резцов на 3 мм приводит к утолщению верхней губы на 1 мм.
Для гармоничной формы профиля лица характерно расположение губных и
подбородочной точек на одной линии или наличия угла между ними, равного
0,5°. Оптимальную гармонию черт лица наблюдают при угле 5,3°.

Фотометрическое изучение лица у детей и их родителей.
Сходство и различие форм лица у детей и их родителей определяют путем

сопоставления форм полигонов, вычерченных на фотографиях.

При исследовании лица в фас проводят срединную плоскость лица (ME),

прямую через волосистые части бровей сверху до пересечения с волосистой
частью   головы   (точки   tr),   линии,   соединяющие   tr   с   точками   оснований
козелков   правого   и   левого   ушей,   линии,   соединяющие   точки   оснований
козелков   ушей   с   точками   углов   нижней   челюсти,   касательные   к   контурам
нижней челюсти. Если у ребенка лицо более узкое, чем у его родителей, а
коронки зубов больше средней величины, то при аномалиях прикуса это яв-
ляется одним из показаний к удалению отдельных зубов у ребенка.

При исследовании лица в профиль проводят лучи, соединяющие трагус с

орбитальной точкой, назион, субназион, погонион и го-нион.

Если при сравнении формы полигонов в фас и профиль у ребенка

выявляют более узкое лицо, чем у родителей, неправильный прикус и тесное
расположение зубов, то такие нарушения устраняют путем удаления
отдельных зубов. Важно также сравнивать величину угла выпуклости лица.

Фотометрическое изучение лица и челюстей. Дальнейшее усо-

вершенствование фотометрического метода заключалось в прое-

цировании фотографий моделей челюстей на фотографии лица для детального
изучения взаимоположения челюстей в норме и при аномалиях прикуса.
Фотостатические снимки лица и гнатостати-ческих моделей челюстей
получают при одинаковом расстоянии и идентичной проекции. После этого
сопоставляют негативы по франкфуртской и орбитальной линиям и печатают
фотографию.

3.4. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Из дополнительных методов обследования больных наиболее широко
используют рентгенологические. Их применяют для уточнения диагноза,
определения плана и прогноза лечения зубочелюст-ных аномалий, изучения
изменений, происходящих в процессе роста ребенка и под влиянием лечебных
мероприятий.

Для решения поставленной задачи важно правильно выбирать метод

рентгенологического исследования с учетом его преимуществ н недостатков.
Эти методы принято разделять на внутри- и вне-ротовые.

3.4.1. Внутриротовая и обзорная рентгенография челюстей

Внутриротовая рентгенография — повседневный метод изучения состояния
зубов,   пародонта,   альвеолярных   отростков   и   челюстных   костей   с   целью
выявления   аномалий   числа   зубов   (адентия,   сверхкомплектные   зубы),
изменений   положения   зачатков   зубов,   ретенции,   определения   степени
формирования   коронок   и   корней   зачатков   зубов   и   нарушений   их   формы;
соотношения   корней   временных   и   коронок   постоянных   зубов,   состояния
периодонтальных тканей и т. д.

При изучении внутриротовых рентгенограмм срединного небного шва

оценивают его строение, степень окостенения, изменения, происходящие при
его медленном или быстром ортодонтическом раскрытии с целью расширения
верхней   челюсти,   уточняют   показания   к   хирургической   пластике   уздечки
верхней   губы,   если   ее   волокна   вплетаются   в   срединный   небный   шов   и
препятствуют   устранению   диастемы.   Такие   рентгенограммы   обычно
получают с помощью дентальных рентгеновских аппаратов различных конст-
рукций.

Внеротовая обзорная рентгенография челюстей применяется для

получения обзорных снимков челюстей.

3.4.2. Панорамная рентгенография челюстей

Рентгенографию производят отдельно для верхней и для нижней челюстей.
При исследовании на одной рентгенограмме получают изображение зубных,
альвеолярных и базальных дуг верхней или нижней челюсти, полостей носа,
верхнечелюстных пазух, скуловых костей, элементов височно-
нижнечелюстных суставов, сосцевидных отростков, ветвей нижней челюсти,
ее тела и подъязычной кости."

Благодаря значительной области обзора можно получить ценные
диагностические сведения при изучении одной рентгенограммы.

Голову обследуемого во время съемки располагают так, чтобы ее

срединно-сагиттальная плоскость была перпендикулярна полу. Для получения
рентгенограммы   верхней   челюсти   трубку   аппарата   наклоняют   на   20°
краниально,   нижней   челюсти   —   на   20°   каудаль-но.   Условия   съемки
следующие: напряжение 45—50 кВ, сила тока 20 мА, экспозиция 0,1—0,14 с.
При панорамной рентгенографии получается изображение, увеличенное в 1,8
—2   раза,   в   связи   с   большим   расстоянием   объект—пленка   по   сравнению   с
внутриротовы-ми рентгенограммами.

3.4.3. Рентгенография и томография височно-нижнечелюстных

суставов

Такие исследования дополняют другие методы изучения зубочелю-стной
системы. Из 30 рекомендуемых методов в нашей стране широкое применение
получили 2.

Метод Парма. Это близкофокусная рентгенография. Кассету с пленкой

устанавливают на исследуемой стороне головы больного, тубус рентгеновской
трубки — на противоположной. На рентгенограмме, полученной при широко
открытом рте, суставная головка видна лучше, чем при закрытом, поскольку на
ее изображение не наслаивается тень скуловой кости.

Модификация метода Шюллера. Рентгеновский луч направляют под

углом 20—30° по отношению к срединной плоскости головы через теменную
кость противоположной стороны. Однако при этом искажается изображение
формы и величины суставной головки, накладываются тени других костей, что
затрудняет анализ рентгенограмм.

Отклонения в соотношении элементов сустава можно определять на

рентгенограммах,   однако   для   более   дифференцированной   топической
диагностики   нужно   исследовать   идентичные   томограммы.   На   томограмме
хуже   видна  структура  окружающей   костной  ткани,  чем  на  рентгенограмме,
поскольку многие элементы, расположенные вне снимаемого слоя (на глубине
2   см),   отображаются   нечетко,   но   резкость   изображения   анатомических
образований выделяемого слоя улучшается.

Для изучения суставов И. И. Ужумецкене (1965), Н. А. Рабу-хина (1966), Л.

П. Григорьева (1969), Г. Г. Насибуллин (1969) и другие авторы предложили
различные методики. Так, Н. А. Ра-бухина (1966) рекомендует проводить на
боковых томограммах сустава линию, соединяющую 2 точки: верхнюю
слухового прохода и нижнюю на нижнем крае орбиты. Параллельно проводят
2 касательные к верхнему контуру суставной впадины и нижнему контуру
переднего края суставного бугорка. Затем измеряют ширину суставной ямки,
ее высоту, величину суставной щели и расположение суставной головки при
сомкнутых зубах и при открытом рте.

содержание .. 5 6 7 8 ..