Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 4

 

  Главная      Учебники - Разные     Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - 1987 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  2  3  4  5   ..

 

 

Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 4

 

 

мы. Такая привычка приводит к постоянному напряжению  мышц. нижней
губы и подбородка.

Бруксизм  свидетельствует   о   повышенной   активности   жевательных   и

других   групп   мышц,   поднимающих   нижнюю   челюсть.   Зубо-челюстная
система испытывает нагрузки в связи с разнообразными функциями органов
полости   рта   и   глотки.   Состояние   покоя   мышц   необходимо   для   разгрузки
пародонта.   При   бруксизме   оно'   наступает   реже   или   совсем   отсутствует.
Следовательно, мышцы не отдыхают. Их сокращение способствует передаче
давления через-зубы на ткани пародонта, что неблагоприятно влияет на их
состояние.

При   дистальном   прикусе,   сочетающемся   с   ретрузией   передних   зубов,

нередко   бывают   постоянно  напряженными   задние   пучки   височных   мышц,
удерживающих нижнюю челюсть в дистальном положении. У таких больных
зубы   в   покое   сомкнуты,   ночью   они   скрежещут   ими.   При   этом   нередко
патологически   стираются   бугры   и   режущие   края   зубов   в   результате   их
постоянной   перегрузки.   Если   твердые   ткани   устойчивые,   то   развивается
травматический периодонтит. Снижается высота прикуса, при этом давление
напряженной нижней губы передается на верхние резцы, что вызывает  их
ретрузию. Вслед  за этим  возникает  ретрузия нижних резцов. Зубные дуги
укорачиваются. Формируется дистальный глубокий блокирующий прикус.

Изучение   движений   нижней   челюсти.  В   осуществлении   функций

зубочелюстной системы участвуют зубы, височно-нижнечелюстные суставы,
мышцы   и   т.   д.   Поэтому   важно   оценить   роль   каждого   из   перечисленных
компонентов в разнообразных движениях нижней челюсти.

Смещение   ее   может   быть   обусловлено   рядом   причин:   неправильным

положением   отдельных   зубов,   нестершимися   буграми   временных   зубов,
пломбой, повышающей прикус, вредной привычкой и т. д.

После   раннего   кариозного   разрушения   зубов   или   их   потери   прикус

снижается,   рост   и   развитие   нижней   челюсти   задерживаются.   Она   может
остаться   в   дистальном   положении   относительно-верхней   челюсти   и
основания   черепа.   При   этом   формируется   дистальный,   глубокий   прикус.
Отсутствие временных моляров вынуждает ребенка во время жевания пищи
смещать нижнюю челюсть вперед и в сторону. Вследствие этого развивается
мезиальный или перекрестный прикус. В результате длительного бокового
сдвига нижней челюсти формируется асимметрия лица.

Расположение   суставных   головок   нижней   челюсти   в   суставных   ямках

может быть показателем неправильных межокклюзионных контактов зубных
рядов, функциональных нарушений и заболеваний височно-нижнечелюстных
суставов. При обследовании последних применяют метод пальпации. С этой
целью указательные и средние пальцы накладывают на область суставов и
предлагают   больному   открыть   и   закрыть   рот.   Изучают   также   экскурсию
суставных головок, определяют болезненность суставов. Путем аускульта-

30

ции   выясняют   наличие   шума,   треска,   щелкания   при   движениях   нижней
челюсти.

Оценка   положения   покоя   челюсти   имеет   значение   для   определения

выраженности   функциональных   нарушений   в   зубочелюстной   области   и,
следовательно, прогноза лечения.

Дифференциальную   диагностику   зубочелюстных   аномалий,   со-

четающихся   и   отчасти   обусловленных   смещением   нижней   челюсти,
начинают с осмотра лица пациента в фас и в профиль, обращают внимание на
положение   челюсти   в   покое   и   в   процессе   разговора.   Выявляют   лицевые
признаки   аномалий   прикуса   и   асимметрию   лица   (изучение   в   состоянии
физиологического   покоя).   Затем   пациенту   предлагают   сомкнуть   зубы,   не
размыкая   губ.   В   случаях   привычного  смещения   нижней   челюсти   лицевые
признаки   нарушения   становятся   более   выраженными,   соответственно
направлению сдвига челюсти. Мезиальное или дистальное смещение челюсти
определяют по форме профиля лица, латеральное—по форме его фаса (изу-
чение привычной окклюзии).

Для   дифференциальной   диагностики   разновидностей   дистально-го

прикуса   запоминают   форму   лица   пациента   в   профиль   при   привычной
окклюзии.   Затем   предлагают   выдвинуть   нижнюю   челюсть   вперед   до
нейтрального   соотношения   боковых   зубов.   Если   форма   лица   при   этом
улучшается,   то   дистальный   прикус   обусловлен   недоразвитием   нижней
челюсти. Если форма лица ухудшается, то нет показаний к стимулированию
роста нижней челюсти, а причина аномалии прикуса—в нарушении величины
или положения верхней челюсти и ее зубного ряда. Если же выражение лица
сначала   ухудшается,   а   затем   ухудшается,   то   дистальный   прикус   вызван
нарушением   роста   и   развития   обеих   челюстей.   При   этом   определяют,   до
какой степени стимулировать рост нижней челюсти.

При   дифференциальной   диагностике   разновидностей   мези-ального

прикуса   оценивают   форму   лица   пациента   в   профиль   при   привычной
окклюзии   (симптом   «капризного   выражения   лица»).   Затем   предлагают
переместить нижнюю челюсть кзади до краевого смыкания резцов. Если это
возможно,  то  имеется  мезиальный   прикус  со  смещением   нижней  челюсти
вперед. В другом случае мезиальный прикус обусловлен разницей в размерах
зубоальвеоляр-ных дуг и (или) челюстей. При наличии смещения челюсти
выражение лица улучшается после ее установления в правильное положение.

Для   дифференциальной   диагностики   разновидностей   перекрестного

прикуса   при   осмотре   полости   рта   особое   внимание   обращают   на   форму
зубных   рядов,   контакты   зубов   справа   и   слева,   совпадение   средней   лини
между зубными рядами.

При   несовпадении   средней   линии   зубных   дуг   последовательно

определяют   расположение   верхних   и   нижних   зубов,   нижней   челюсти
относительно   срединной   линии   лица,   проведенной   через   переносицу   (п),
кончик   носа,   подносовую   точку  (sn),  бугорок   верхней   губы   (центр   «лука
купидона»), центры нижней губы и подбородка (pq).

3t

Если   срединная   линия   лица   проходит   через   центр   верхней   зубной   дуги

(контактная точка между верхними центральными резцами), то не верхние зубы
обусловливают   несовпадение   средней   линии   между   зубными   рядами.   При
изучении   расположения   нижних   зубов   и   нижней   челюсти   для   дальнейшей
ориентации   можно   использовать   центр   верхней   зубной   дуги.   Пациенту
предлагают   широко   открыть   рот   и   определяют   отсутствие   или   наличие
смещения   нижней   челюсти   в   сторону.   Если   степень   несовпадения   центров
между зубными рядами сохраняется, то оно обусловлено смещением нижних
зубов. Это дополнительно уточняется по количеству и размеру зубов слева и
справа,   разрушению   проксимальных   поверхностей   зубов,   вытеснению   их   из
зубного   ряда.   Если   это   несовпадение   зависит   от   нижней   челюсти,   то   при
широком   открывании   рта   оно   самоустраняется   (функциональная
разновидность) или, наоборот, усугубляется (морфологическая разновидность)
в   результате   ее   смещения.   В   последнем   случае   определяют   направление
смещения нижней челюсти и причину: неправильное смыкание зубов и зубных
рядов,   изменения   в   височно-нижнечелюстных   суставах,   препятствующие   их
нормальной   функции,   различия   в   напряжении   жевательных   мышц   правой   и
левой   сторон.   Пациента   просят   медленно   закрывать   рот,   изучают   путь
движения   нижней   челюсти   и   следят   за   совпадением   или   несовпадением
центров верхней и нижней зубных дуг. Если челюсть центрирована, а в момент
смыкания зубных рядов резко сдвигается в сторону, то имеется окклюзионная
разновидность функционального смещения нижней челюсти. Если она плавно
сдвигается   в   сторону   еще   до   контакта   с   верхними   зубами,   то   речь   идет   о
мышечном дисбалансе, и можно говорить о мышечной разновидности функци-
онального   смещения   нижней   челюсти.   Если   сдвиг   происходит   рывками,
ступенеобразно, то можно думать о суставной разновидности функционального
смещения нижней челюсти в сторону.

При максимальном открывании рта измеряют расстояние между зубными

рядами, которое обычно равно 5 см. Затрудненное от-крывание рта наблюдают
при   сужении   ротовой   щели   (микросто-мия)   и   при   ограничениях   движений
нижней челюсти в связи с суставными или мышечными контрактурами. Для
выявления асимметрии лица, возникающей как следствие поражения одного из
суставов изучают параллельность между зрачковой линией и линией смыкания
губ   (шпательная   проба),   а   также   боковой   наклон   окклюзионной   плоскости.
Движения   челюсти   непосредственно   связаны   с   функцией   височно-
нижнечелюстных   суставов,   в   одном   из   которых,   как   правило,   имеются
серьезные   морфологические   нарушения   (анкилоз   и   т.   д.),   приводящие   к
поражению   зоны   роста,   одностороннему   укорочению   челюсти,   ее
компенсаторно-приспособи-тельному   смещению   в   больную   сторону   и   к
деформации   зубных   дуг.   В   таких   случаях   мы   говорим   о   морфологической
разновидности смещения нижней челюсти в сторону.

32

2.2. ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Основными функциями зубочелюстной системы являются жевание, глотание,
речь, дыхание, открывание и закрывание рта.

Нарушение жевания из-за отсутствия отдельных или всех зубов либо их

неправильного смыкания отрицательно влияет на пищеварение, может быть
причиной   перегрузки   или   недогрузки   отдельных   участков   зубных   рядов,
зубоальвеолярного удлинения смещения зубов в сторону дефекта или нижней
челюсти в различных направлениях. Нередко затруднены откусывание пищи
при зубочелюстных аномалиях, локализующихся в переднем участке зубных
дуг, и ее пережевывание при нарушениях в их боковых участках.

Резко   выраженные   изменения   прикуса,   особенно   сагиттальные   и

вертикальные,   характеризуются   уменьшением   площадей   жевательных
поверхностей   зубов,   контактирующих   во   время   жевания.   Такие   нарушения
приводят   к   удлинению   времени   пережевывания   пищи   и   затрудняют   ее
измельчение.   Деформации   зубных   дуг,   обусловленные   ретенцией   зубов,   их
ранней   потерей   в   результате-   кариеса,   пародонтоза,   воспалительных   или
травматических   повреждений,   приводят   к   неблагоприятным   последствиям,
которые   бывают   особенно   значительными   при   множественной   или   полной
адентии.

Неправильное глотание отрицательно влияет на функции мышц в области

рта,   на   формирование   зубочелюстной   системы   и   может   быть   причиной
удлинения   срока   ортодонтического   лечения   и   реци-дивов   зубочелюстных
деформаций.   Неправильное   глотание   определяют   на   основании   данных
электромиографии   и   клинического   обследования   больного.   При   этом
наблюдают повышенную активность мимических мышц, особенно подбородка
и   нижней   губы.   С   целью   выявления   изменений   больному   предлагают
проглотить  воду. Если  в это время отмечают  толчок  кончика языка о внут-
реннюю   поверхность   губы   и   последующее   ее   выбухание,   то   диагностируют
нарушение   функции   глотания.   При   этом   зубные   ряды   разобщаются,   и
увеличивается   высота   нижней   части   лица.   В   некоторых   случаях   на   коже
подбородка   и   возле   углов   рта   заметны   точечные   углубления   («симптом
наперстка»),   характеризующие   повышенное   напряжение   мимических   мышц.
Если   во   время   глотания   быстрым   движением   раздвинуть   губы,   то   можно
увидеть   характерное   расположение   кончика   языка   между   зубными   рядами.
Подрастая, ребенок продолжает при глотании упираться языком в губы и щеки.
Постоянное   переднее   положение   языка   способствует   развитию   аномалий
прикуса.   Губы   и  щеки   становятся  опорой   для  языка.  Инфантильный   способ
глотания   сохраняется   на   многие   годы   или   на   всю   жизнь   (рис.   3).   При
врожденной расщелине твердого и мягкого неба нарушение глотания возникает
вследствие сообщения между полостями рта и носа.

Функция   речи.  Артикуляция   может   быть   неправильной,   что   заметно   в

покое,   но   особенно   во   время   речи.   Для   определения   изменений   пациенту
предлагают произнести фразы с большим количе-

0    t r^r\f\

3—1303

33

ством   свистящих   и   шипящих   звуков.   Нечеткое   произношение   и   рас-
положение   кончика   языка   между   зубными   рядами   свидетельствуют   о
неправильной артикуляции, что нередко сочетается с наличием щели между
зубными рядами. В таких случаях требуется консультация логопеда.

Функция  дыхания.   Затрудненное   носовое   или   ротовое   дыхание

характеризуется несмыканием губ, изменением положения языка» что влияет
на формирование зубных рядов и прикуса. При этом ноздри обычно узкие,
переносица широкая, губы не сомкнуты, контур подбородка нередко двойной
(симптом   глосоптоза).   Положение   языка   в   полости   рта   нарушается:   его
кончик смещается кзади» спинка располагается низко, пространство между
корнем языка и мягким небом увеличивается.

Затрудненное   носовое   или   ротовое   дыхание   определяют   путем

поочередного прикладывания к ноздрям ворсинок ваты, при этом наблюдают
их отклонение при вдохе и выдохе либо отсутствие колебаний. Пациенту
предлагают также взять в рот воду и удерживать ее. Если дыхание носовое,
то   это   возможно,   если   оно   ротовое,   то   через   некоторое   время   больной
вынужден   проглотить   воду,   чтобы   сделать   вдох.   В   таких   ситуациях
требуется   консультация   отори-ноларинголога,   поскольку   увеличенные
аденоиды   и   миндалины   являются   механическими   препятствиями   для
носового дыхания.

Нарушение   закрывания  рта   может   быть   симптомом   расстройства

функции дыхания или самостоятельным изменением. Постоянное ротовое
дыхание   (несмыкание   губ)   приводит   к   нарушению   синергизма   и
антагонизма   циркулярных   и   радиальных   пучков   круговой   мышцы   рта   с
преобладанием последних (симптом «шатра»

34

или   «лука»).   Под   нижней   губой   образуется   глубокая   супрамен-тальная
борозда,   неправильная   функция   подбородочной   мышцы   приводит   к
выпячиванию   губ.   Нарушается   клапанная   функция   губ,   исчезает
отрицательное давление в полости рта, развивается глосо-птоз, изменяются
функции глотания и речи.

В тех случаях, когда нарушение закрывания рта не связано с изменением

дыхания, речь идет об ослаблении психологической готовности пациента к
совершению   волевых   поступков,   поскольку   рот   с   филогенетической   точки
зрения является «инструментом» нападения и защиты.

2.3. ИЗУЧЕНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ МЕСТНЫХ И ОБЩИХ НАРУШЕНИЙ ОРГАНИЗМА ПРИ

ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЯХ

Целостность организма человека, взаимообусловленность формы и функции
его  органов и систем  наглядно подтверждаются  при  изучении  взаимосвязи
местных   и   общих   нарушений   организма,   возникающих   при   дефектах
зубочелюстной системы.

Аномалии   прикуса,   как   правило,   характеризуются   неправильным

расположением   зубов,   отсутствием   контактов   между   зубными   рядами,
изменением   формы   альвеолярного   отростка,   размеров   челюстей   и   их
расположения.   При   этом   нарушения   функций   зубочелюстной   системы
усугубляют   имеющиеся   отклонения   и   отражаются   на   развитии   смежных
органов и всего организма в целом.

2.3.1. Нарушения опорно-двигательного аппарата

Функциональное   состояние   данной   системы   определяет   осанку   человека.
Зафиксированные   позотонические   рефлекты,   обусловленные   вредными
привычками,   приводят   к   неправильной   позе   тела,   "то   в   свою   очередь
способствует   развитию   зубочелюстных   аномалий.   При   пониженной
минерализации   костной   ткани   форма   костей   изменяется   даже   при
незначительном   отклонении   от   нормы,   но   длительном   воздействии
функционирующих   мышц.   В   связи   с   этим   привычное   неправильное
положение   тела   и   особенно   головы   во   время   сна   (сон   на   одном   боку,   с
подложенной   под   щеку   рукой,   или   кистью   руки,   сжатой   в   кулак)
обусловливает   несимметричное   развитие   челюстей,   чаще   одностороннее
сужение зубных дуг в смещение нижней челюсти. Привычка спать на спине,
запрокидывая голову назад, или со склоненной на грудь головой, вызывает
нарушение роста челюстей.

Развитию аномалий прикуса способствует также неправильная посадка за

столом,   партой,   привычка   поддерживать   голову   ладонями   или   опираться
одновременно на локоть и кисть руки, приложенной к подбородку.

При изучении профиля стоящего человека с гармонично развитой статной

фигурой отмечают: центры тяжести его головы, плечевого пояса, бедер, колен
и стоп находятся, как правило, на одной вертикальной оси. При аномалиях
прикуса центр тяжести головы

                                                                    35

нередко располагается впереди этой оси, что влечет за собой изменение
осанки. Нагрузка на мышцы шеи увеличивается,  сохранение при этом
правильного положения головы и горизонтального направления взгляда
возможны лишь  при  дальнейшем  усилении  напряжения мышц  шеи. В
результате   их   функциональной   перегрузки   у   большинства   больных   с
сагиттальными   аномалиями   прикуса   наблюдают   наклоненное   вперед
положение   головы,   западение   грудной   клетки,   уменьшение   ее
переднезаднего   размера,   изменение   угла   наклона   ребер,   выступание
лопаток,   выпячивание   живота,   искривление   голеней,   плоскостопие.
Такие   отклонения   на   ранних   стадиях   можно   охарактеризовать   как
слабость   осанки.   Нарастание   изменений,   а   также   их   усугубление   с
возрастом   характеризуются   как   нарушение   осанки.   Нередко   оно
обусловлено лордозом, кифозом,
сколиозом.

В зависимости от выраженности изгибов позвоночника различают

следующие   виды   осанок:   1)   нормальную,   2)   кифотическую,   3)
сколиотическую.   При   нарушенной   осанке   изменяется   форма   шейного
участка позвоночника (рис. 4).

У   больных   с   зубочелюстными   аномалиями   функциональные   из-

менения   нередко   сочетаются   с   морфологическими,   в   том   числе   с
нарушением осанки, которая самопроизвольно не исправляется.

2.3.2. Нарушения дыхательной и сердечно-
сосудистой систем

Зубочелюстные   изменения   отражаются   на   функции   дыхания.   Де-
формация   верхней   челюсти   при   сагиттальных   аномалиях   прикуса
сопровождается   уменьшением   объема   полости   носа   и   нарушением
пневматизации   воздухоносных   пазух   черепа.   Затрудненное   носовое
дыхание приводит к недостаточному увлажнению и обогреву воздушной
струи,   к   недостаточному   бактериостатическому   и   бак-^epициднoмy
действию слизистой оболочки полости носа. Такие

36

больные чаще страдают трахеитом и хроническим бронхитом. Нарушенная
осанка затрудняет развитие грудной клетки и функции легких. Для оценки
дыхательной недостаточности целесообразно применять клиническую пробу
Штанге (на вдохе) и Генча (на выдохе), спиро- и рентгенографию, а также
другие   методы   лабораторной   диагностики.   У   64,3%   больных   с   резко
выраженными   зубочелюстными   аномалиями   время   задержки   дыхания
меньше, чем в норме: на вдохе 12—19 и 30—60 с, на выдохе 11—20 и 20—30
с соответственно. Более чем у 20% больных жизненная емкость легких (ЖЕЛ)
меньше   должной   (ДЖЕЛ);   снижение   ДЖЕЛ   до   25%   находится   в
физиологических   пределах.   Изменения   в   легких   выражаются   главным
образом   в   нарушении   архитектоники   легочного   рисунка,   его   диффузном
усилении,   обогащении   в   локализованном   обеднении.   Это   связано   с
перибронхиальной   периваскулярной   инфильтрацией   и   проявлениями
эмфиземы, что уточняется на обзорных рентгенограммах легких.

Нарушение функции дыхания нередко сочетается с сердечнососудистой

недостаточностью.   Уменьшается   сердечно-легочный   коэффициент,   т.   е.
соотношение рентгенологической тени сердца и легких.

2.3.3. Нарушения пищеварения

Нарушения  пережевывания  пищи  наблюдают   после   множественной   потери
зубов   в   результате   их   кариозного   разрушения,   травм,   воспалительных
процессов,   оперативных   вмешательств   по   поводу   новообразований   и   т.   д.
Этому   способствуют   также   множественная   ретенция   зубов,   адентия,   резко
выраженные   сагиттальные,   вертикальные   и   трансверсальные   аномалии
прикуса,   сочетающиеся   со   значительным   уменьшением   количества   зубов.
Нарушения   приема   пищи   отмечают   при   врожденных   пороках   развития   в
челюст-но-лицевой   области:   врожденной   расщелине   губы,   альвеолярного
отростка и неба. В таких случаях пища, попадающая в полость носа, вызывает
воспаление   ее   слизистой   оболочки.   Проглатывание   остатков   пищи,
разложившихся в полости носа, приводит к хроническому гастриту, колиту и
другим желудочно-кишечным расстройствам.

Значительно   нарушено   пищеварение   при   ангидротической   экто-

дермальной   дисплазии—врожденном   заболевании   с   симптомоком-плексом
гипо- или аплазии желез кожи, слизистых оболочек волосяных фолликулов и
большинства   зачатков   зубов.   Перечисленные   дефекты   значительно
затрудняют   функцию   жевания.   Гипопла-зия   желез   слизистых   оболочек
обусловливает:   1)   сухость   в   полости   рта,   сниженную   секрецию   слюны;   2)
хриплый, грубый голос с детства и смягчение его тембра к препубертатному
периоду;   3)   склонность   к   респираторным   заболеваниям,   хроническому
риниту, озене;
4)   сухость   глаз,   сниженное   слезоотделение,   склонность   к   воспалениям
конъюнктивы; 5) гастриту, язве желудка или двенадцатиперстной кишки. В
связи с поражением различных органов и сис-

37

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  2  3  4  5   ..