Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 3

головы   влияют   на   морфологическое   развитие   черепа.   При   изучении   роста
костей   среднего   отдела   лица,   кроме   оценки   роста   синдесмозов   в
соединительных   швах,   важно   учитывать   также   аппозиционный   рост   на
большой   поверхности   за   счет   надкостницы.   Нельзя   также   забывать
периостальную   выстилку   носоглотки   и   воздухонос-ных   пазух   черепа.
Первостепенное значение имеет тот факт, что тканевые структуры, в которых
полноценно   протекают   процессы   оссификации,   имеют   тенденцию   к
реактивным,   компенсаторным   процессам   роста.   Индуцирующую   и
регулирующую роль при этом играют биомеханические факторы. Они влияют
на направление и размер костной аппозиции и резорбции.

При   попытке   объяснения   взаимосвязи   между   положением   головы

(запрокинутое  или  опущенное), позвоночным столбом, развитием  черепа  и
формированием прикуса с помощью этих факторов D. H. Enlow (1968) указал
на роль растущего мозга, который определяет развитие черепа не только в
сагиттальном, но и в вертикальном направлении. В раннем детском возрасте
последний фактор определят осанку.

На основании исследований М. L. Moss (1959, 1964), F. Pauwels (1960), К.

Altmann  (1964),   К.  Koski  (1965)   и   других   авторов   можно   утверждать,   что
хрящевые   зоны   роста   в   области   головы   обладают   способностью   к
адаптационно-компенсаторному   росту.   Имеется   тесная   взаимосвязь   между
различными   функциями   зубочелюстной   и   пограничных   систем,
определяющих   положение   головы.   При   этом   сохранение   свободной
проходимости воздуха по воздухоносному пути является фактором, который
влияет   на   орофациальный   регулирующий   механизм   и   через   него   на
удержание головы в том или ином положении, обеспечивающем оптимальное
протекание функций дыхания, зрения, слуха и т. д.

Рост нижней  челюсти. Нижние зубы, как  и верхние, в процессе  роста

челюсти   передвигаются   мезиально.   Альвеолярный   отросток   растет   более
интенсивно   в   период   полового   созревания.   Рост   нижней   челюсти   в   длину
происходит за счет построения костной ткани на ее дистальных краях и ее
убыли на мезиальных краях ветвей, а также в результате интерстициального
роста суставного хряща. При проекции нижней челюсти новорожденного на
нижнюю челюсть взрослого человека можно отметить, что увеличение ее ши-
рины происходит в основном за счет удлинения ее дивергирующих задних
отделов. Рост нижней челюсти в длину в целом превышает таковой верхней и
продолжается   в   результате   активного   роста   суставных   головок,   который
заканчивается лишь к совершеннолетию. Несоответствие в приросте костной
ткани может привести к временному отклонению в соотношении челюстей.
Однако нижняя челюсть постоянно приспосабливается к растущим скуловой
кости и верхней челюсти. При этом хорошим резервом, позволяющим ком-
пенсировать   возникающее   несоответствие   с   верхней   челюстью,   являются
углы нижней челюсти. У новорожденного они тупые, у ребенка в среднем
составляют 135—140°, у взрослого—105—110° [Курляндский В. Ю., 1962].
Таким образом, нерезко выраженные

22

зубочелюстные аномалии являются индивидуальным оптимумом, поскольку
недостаток   длины   нижней   челюсти   на   1  мм  может   компенсироваться
увеличением ее углов на 1° [Schwarz A .М., 1958].

Темпы роста челюстей.  Тела челюстных костей у детей растут вперед

медленнее,   чем   их   альвеолярные   отростки,   но   у   подростков   этот   рост
продолжатся с большей скоростью [Swed A., 1954]. Минимальный рост швов
и сосцевидных отростков височных костей отмечен  в возрасте 11,5 лет, а
максимальный   у   14-летних   детей.   Рост   тела   наблюдают   намного   раньше;
минимальный—в 11 лет, а максимальный—в 14. В целом увеличение швов,
сосцевидных отростков и тел происходит в возрасте 13 лет. Рост челюстей
достигает максимума у взрослых, а затем почти прекращается. У девочек это
происходит   на   1,5   года   раньше,   чем   у   юношей.   Ежегодный   прирост   в
юношеском   возрасте   равен   в   среднем   1   мм.   Перед   возмужалостью   он
уменьшается  до минимума  и колеблется в  пределах  0,25 мм  в год, затем
увеличивается до 1,5 мм в период возмужалости и прекращается в среднем к
17 годам (см. рис. 1). Таким образом альвеолярные отростки с зубами растут
очень   быстро   в   раннем   детском   возрасте,   затем   скорость   их   прироста
снижается, в то время как таковая челюстей увеличивается, что позволяет
устранить временное физиологическое несоответствие между челюстями и
их   альвеолярными   отростками   с   зубными   рядами.   Сглаживание   такого
различия приводит к улучшению формы профиля лица.

Период   сформированного   постоянного   прикуса.  Начало   мине-

рализации бугров третьих постоянных моляров наблюдают в 6—7, чаще в 7
—8 лет, к 9—13 годам у девочек и к 9—14 годам у мальчиков выявляют
зачатки этих зубов в  I—III стадиях развития. Они формируются раньше на
нижней челюсти у лиц обоих полов. Считают, что они должны прорезаться в
17—18   лет,   отсутствие   их   в   21   год   или   вестибулярное   прорезывание
указывают   на   недостаточный   рост   челюстей   в   длину.   Активное
прорезывание   зубов   продолжается   вместе   с   их   постоянным   мезиальным
перемещением.   С   установлением   постоянного   прикуса   процессы
формирования   и   перестройки   кости   замедляются,   но   не   прекращаются.
Мезиальное   перемещение   зубов   продолжается   в   течение   всей   жизни,   в
частности, за счет стирания контактных пунктов на боковых поверхностях
зубов. На протяжении возрастного периода от 6,5 до 19,5 лет уменьшаются
пространство, занимаемое зубами в зубном ряду, и длина зубных дуг.

Изменяются   форма   окклюзионной   поверхности   зубных   рядов   от

плоскостной к выраженной сферической, а также формы суставных головок
и ямок в связи с повышающейся функциональной нагрузкой.

Сферическая форма окклюзионной поверхности зубных рядов наиболее

целесообразна   для   восприятия   жевательной   нагрузки   и   се   правильной
передачи   на   тела   челюстных   костей.   Изменяется   отношение   длины   ветви
нижней челюсти к длине тела, а также к величине нижнечелюстного угла.
Различия в форме и размерах между верхней и нижней челюстями являются
результатом их взаимно-

23

ro  приспособления.   К   17   годам   прекращается   рост   швов,   к   19—   рост
суставных отростков, который, однако, может заканчиваться и позднее, вплоть
до 23 лет [Bjork A., 1951, 1955, 1963]. Окостенение небного шва происходит в
период возмужалости в среднем к 25 годам [Логановскис Л. Я., 1968].

Челюсти достигают своей полной длины во время прорезывания третьих

постоянных   моляров.   Рост   челюстей   и   скуловых   костей   сопровождается
смещением   лицевого   скелета   вперед   по   отношению   к   черепу.   Рост   и
прорезывание зубов существенно влияют на изменение высоты лица, которая
увеличивается с прорезыванием временных зубов на 17%, первых постоянных
моляров и последующих зубов на 14%, вторых постоянных моляров на 24%. В
сумме это составляет 55%. В различные периоды роста изменяются пропорции
лица и его внешняя форма в результате смещения костей лицевого скелета.
Однако это не приводит к диспропорции растущих частей лица. Постоянство
формы растущей кости обеспечивается процессом ремоделирующего роста.

Развитие   и   рост   челюстных   костей   связаны   с   формированием   и

прорезыванием   зубов,   а   также   с   единым   процессом   развития   и   роста
организма. Они носят прерывистый, скачкообразный характер и совпадают с
периодами   активного   роста   всего   организма.   Физиологический,   а   не
хронологический   возраст   дает   более   правильное   представление   о   развитии
зубных   рядов.   Для   этого   наиболее   рационально   комплексное   изучение
соответствия хронологического, соматического, зубного и костного возраста.
Особенно критические периоды в развитии зубочелюстной системы—первый
месяц   жизни,  период  прорезывания  временных  резцов,   первых  постоянных
моляров и постоянных резцов, конечный период смены зубов. Рост челюстей
заканчивается   с   прорезыванием   третьих   постоянных   моляров.   После   этого
процессы формирования прикуса и перестройки костной ткани замедляются,
но   не   прекращаются.   Окклюзионная   поверхность   зубных   дуг   принимает
форму, наиболее целесообразную для восприятия давления при жевании. Это
придает прикусу взрослого значительную устойчивость.

Взаимообусловленность формы и функции подтверждается при изучении

связи   формирования   и   прорезывания   зубов   с   ростом   челюстей   и   лица.
Изучение   этого   взаимовлияния   в   динамике   позволяет   отдифференцировать
временное неправильное соотношение зубных рядов и челюстей вследствие
неравномерного   роста,   определить   пределы   компенсаторных   возможностей
организма   и   выяснить,   когда   и   при   каких   обстоятельствах   неправильное
соотношение зубных рядов и челюстей является патологией.

2. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕСТНЫХ И ОБЩИХ 

НАРУШЕНИЙ ОРГАНИЗМА И ИХ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ 
ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ

Индивидуальность   человека,   кроме   всего   прочего,   в   значительной   степени
определяется особенностями строения его лица. Во внешнем облике больных
с аномалиями прикуса нередко отмечаются общие черты. Внешнее сходство
таких   пациентов   объясняется   аналогичными   морфологическими   и
функциональными особенностями развития зубочелюстной системы.

При   обнаружении   зубочелюстных   аномалий   стремятся   к   выявлению   их

причинно-следственных   взаимосвязей   и   к   раскрытию   сущности   этой
патологии.   Клиническое   обследование   является   ведущим   методом   при
постановке диагноза.

В паспортной части истории болезни указаны фамилия, имя и:

отчество   больного,   его   пол,   возраст,   национальность.   В   ней   регистрируют
также   место   проживания   больного   и   его   родителей,   условия   воспитания   и
обучения, социальное положение пациента, фамилию лечащего врача.

Сравнение   паспортного   возраста   с   соматическим,   зубным   и   костным

служит   для   выявления   отклонений   роста   и   формирования   зубочелюстной
системы, а учет национальности позволяет определить. расовые особенности.

Анамнез собирают со слов больного и его родителей. При этом уточняют

возраст  родителей   ко  времени   рождения  ребенка, наличие  наследственных,
хронических   и   профессиональных   заболеваний^   семейных   особенностей
строения   зубочелюстной   системы,   социально-бытовые   условия   жизни.   Эти
сведения   помогают   определить   этиологию   зубочелюстных   аномалий   и
деформаций у больного.

Особое внимание уделяют выяснению состояния здоровья матери в период

беременности.   Уточняют,   от   какой   беременности   родился   данный   ребенок.
Если   беременность   была   не   первой,   то   осведомляются,   как   закончились
предыдущие.   Важно   знать,   предпринимались   ли   попытки   прервать
беременность,   имелись   ли   у   матери   неспецифические   или   специфические
заболевания, гормональные расстройства и нарушения обмена веществ в этот
период,   наблюдались   ли   токсикозы   и   в   какой   период   беременности.
Воздействие   фармакологических,   радиационных   или   других   факторов   в
первой половине беременности может быть, например, причиной врожденной
расщелины   верхней   губы,   альвеолярного   отростка   и   неба.   Токсикозы   во
второй половине беременности могут обусловить гипоплазию эмали зуба и
другие нарушения. Важно уточнить были ли отклонения в положении плода,
не подвергался ли он механической или термической травме, как протекали
роды. Родовая травма может быть причиной отклонений в росте и развитии
ребенка, в частности, его зубочелюстной системы. Выясняют, сколько детей в
семье, вс& ли живы и здоровы.

25

Существенное значение имеет определение состояния здоровья ребенка в

1-й   год   его   жизни.   По   таким   признакам,   как   вид   вскармливания,   сроки
прорезывания временных зубов и их количество к 1-му году, время, когда
ребенок начал ходить и говорить, судят как он рос и развивался. Уточнение
способа   вскармливания   позволяет   судить   о   функциональной   нагрузке
нижней челюсти в 1-й год жизни ребенка, т. е. в период ее активного роста.

Выясняют   заболевания,   которые   перенес   ребенок   (инфекционные,

аллергические,   системные   и   др.),   в   каком   возрасте   и   как   часто   они
повторялись.   Особое   внимание   обращают   на   стоматологические
заболевания: преждевременную потерю отдельных зубов вследствие кариеса,
травмы, воспалительных и других повреждений зубо-челюстной системы и
лица.   Необходимо   знать,   какие   операции   перенес   больной   (в   том   числе
аденотомию, тонзиллэктомию, стоматологические вмешательства), как они
отразились на росте челюстей.

Среди общих заболеваний организма обращают внимание на нарушения

опорно-двигательного аппарата, заболевания сердечно-сосудистой, легочной,
эндокринной   и   нервной   систем,   врожденные   системные   аномалии
формообразования мягких тканей и костей лица.

Выясняют   наличие   вредных   привычек   у   больного,   не   имеющих

физиологически   приспособительного   значения   (сосание   и   прикусы-вание
пальца,   губ,   щек,   языка,   различных   предметов),   или   играющих
компенсаторно-приспособительную   роль   (нарушение   функций
зубочелюстной системы), которые могут быть причинами зубоче-люстных
аномалий. Уточняют, имеются ли другие парафункции, например, бруксизм,
подражает   ли   ребенок   манерам   поведения   родителей,   особенно   вредным
привычкам.   Выясняют,   обращался   ли   больной   ранее   за   ортодонтической
помощью: куда, к кому и каков был результат.

Осмотр  больного состоит из общего осмотра, изучения строения лица,

обследования   полости   рта,   зубов,   зубных   рядов   и   челюстей   и   выявления
функциональных нарушений.

При   общем   осмотре   оценивают   соматическое   и   психическое   развитие

больного и их соответствие возрасту, рост, массу тела, конституцию. Особое
внимание   уделяют   физическому   развитию   и   осанке   больного.   Его
осматривают в фас, в профиль, со стороны спины и определяют положение
головы,   плеч,   лопаток,   живота,   форму   талии,   ног,   в   том   числе   голеней,
ступней, форму позвоночного столба, грудной клетки, спины, живота, наклон
головы,   таза.   Уточняют   наличие   вторичных   половых   признаков,   период
появления   менструации   у   девочек.   Эти   сведения,   кроме   общей
характеристики   роста   и   формирования   организма,   позволяют   обнаружить
патогенетическую   взаимосвязь   зубочелюстных   аномалий   с   ослаблением
опорно-связочного аппарата и нарушением осанки.

Голова и лицо (при их изучении в фас) бывают  широкими, средними,

узкими. Кроме того, их форма может быть подобна кругу, квадрату, ромбу,
усеченному конусу, шестиграннику, треугольнику с основанием вверху или
внизу. Для выяснения взаимосвязи формы

26

лица   и   челюстей   важно   также   изучить   профиль,   который   может   быть
выпуклым,   прямым   или   вогнутым.   Индивидуальные   врожденные
особенности строения лица и положения головы либо подчеркивают, либо
сглаживают нарушения, обусловленные аномалией прикуса.

Наряду с общей характеристикой формы головы и лица следует подробно

описать их отдельные части: форму лба, глаз, их выражение и направление
взгляда   (прямое,   исподлобья).   Это   необходимо   для   уточнения   расовых
особенностей и психосоматического развития. По форме носа, в частности,
его спинки, по направлению кончика, активности крыльев нередко судят о
наличии   отоларингологических   изменений.   Они   приводят   к   нарушению
функции   дыхания   и   к   задержке   роста   средней   части   лица,   в   результате
которой   могут   возникнуть   микроринодисплазия   и   аденоидное   выражение
лица. Отклонения в развитии ушных раковин (атрезия, оттопыренные уши
—«уши сатира» и др.) являются косвенными признаками нарушения роста
височной   кости,   которое   иногда   отражается   на   расположении   височно-
нижнечелюстных суставов и нижней челюсти.

Особенно тщательно изучают нижнюю часть лица. Нарушение ее формы,

смыкания и положения губ в биометрическом профильном поле [Dreyfus S.,
1922] являются симптомами сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса
и   нарушения   функций   зубочелюстной   системы.   Об   этом   свидетельствует
также   сглаженность   носогубных   складок,   трещины   на   красной   кайме   губ,
заеды,   выраженность   супраментальной   складки,   наличие   точечных
углублений на коже подбородка («симптом наперстка»). Оценивают форму и
размер последнего, его положение (точка pg) относительно переносицы (п) и
верхней челюсти (sn), что позволяет уточнить форму профиля лица. Размеры
и форма подбородка могут быть обусловлены семейными особенностями и
сагиттальными аномалиями прикуса. Привычка всасывания щек отражается
на   их   конфигурации   и   может   способствовать   развитию   вертикальных   и
трансверсальных аномалий прикуса. Двойной подбородок свидетельствует о
неправильном расположении языка в полости рта — глосоптозе. Определяют
величину нижнечелюстных углов, длину ветвей и тела нижней челюсти.

Обследование полости рта и ротоглотки  включает последовательный

осмотр твердых и мягких тканей. По зубной формуле судят о соответствии
зубного возраста паспортному. Осмотр зубов позволяет выявить аномалии их
числа, прорезывания, положения, величины, формы, цвета, структуры эмали
и т. д. Неправильное положение отдельных зубов или их групп отражается на
форме   и   величине   зубоальвеолярных   дуг.   Для   характеристики   последних
имеют значение такие симптомы, как тесное положение зубов, наличие трем,
диастемы,   сужение,   расширение,   укорочение,   удлинение   зубных   дуг,
зубоальвеолярное   укорочение   или   удлинение   в   отдельных   участках.
Суммарно   такие   нарушения   могут   приводить   к   изменению   расположения
зубоальвеолярных дуг относительно •друг друга, че-

27

люстей   и   черепа,   т.   е.   к   зубоальвеолярным   или   гнатическим   формам
аномалии.

Пороки развития и положения зубов, зубоальвеолярных дуг и» челюстей

обусловливают   изменения   прикуса.   При   клиническом   обследовании
оценивают   смыкание   зубных   рядов   в   трех   взаимно-перпендикулярных
направлениях   (сагиттальном,   вертикальном   и   трансверсальном),   уточняют
выраженность   отклонений   и   соответственно   этому   характеризуют   прикус.
Смыкание   зубных   рядов   —   важный   симптом,   в   значительной   степени
определяющий   показания   к   лечению.   В   связи   с   этим   установление
разновидности   нарушения   прикуса   рассматривают   как   предварительный
диагноз зубо-челюстных аномалий.

При осмотре мягких тканей полости рта обращают внимание на величину

и   место   прикрепления   уздечек   губ   и   языка,   щечных.   тяжей,   глубину
переходной   складки   слизистой   оболочки   полости   рта.   Аномалии   мягких
тканей   могут   быть   причинами   диастемы,   нарушения   состояния   краевого
пародонта,   подвижности   языка,   функций   зубочелюстной   системы.   Важное
значение   имеет   характеристика   языка,   поскольку   его   размер,   форма,
расположение,   подвижность   непосредственно   влияют   на   те   же   параметры
челюстей.

Складчатость   языка,   продольные   и   поперечные   борозды,   наличие

отпечатков зубов на языке, щеках, губах, гипертрофия глоточных миндалин
могут   указывать   на   недостаток   пространства   для-языка,   что   приводит   к
нарушению   его   расположения   и   к   развитию»   зубочелюстных   аномалий.
Задненижнее   положение   языка   характерно   для   дистального   прикуса,
передненижнее—для   мезиального,.   межзубное—для   открытого,   а   иногда
глубокого прикуса. Обращают также внимание на подвижность мягкого неба,
глубину дна полости рта и его предверия.

После выявления морофологических отклонений в строении? твердых и

мягких тканей лица, полости рта, пограничных органов и тканей, уточняют
нарушения функций зубочелюстной системы.

Функциональные   нарушения   в   зубочелюстно-лицевой   области'   могут

развиваться и проявляться от младенчества до старости. Их определяют при
изучении лицевых и внутриротовых признаков, npw постановке клинических
функциональных   проб   с   помощью   лабораторных   методов
(мастикоциография, ринопневмография, миотоно-метрия, электромиография,
рентгенокинематография и др.).

2.1. ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИЙ МЫШЦ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ 

СИСТЕМЫ

Возникновению   функциональных   нарушений   способствуют   неправильные
приемы   искусственного   вскармливания   ребенка   (низкое   или   высокое
расположение бутылочки с молоком, ее расположение сбоку на подушке у
головы   ребенка,   форма   и   длина   соски,   величина   отверстия   в   ней).
Зафиксированные двигательные реакции в виде-привычек сосания пальцев,
прикусывания губ, щек, языка, различных предметов, а также неправильно
осуществляемые функции

28

дыхания,   глотания,   речи   и   жевания   обусловливают   нарушения   в
зубочелюстно-лицевой системе. Под влиянием различных вредных привычек
кости   лицевого   скелета   деформируются,   что   приводит   к   смещению
отдельных зубов и их групп, изменению формы зубных рядов и положения
подъязычной кости, развитию аномалий прикуса, нарушению функции мышц
шеи и к другим общим неблагоприятным последствиям.

Парафункция мышц губ, щек и других мимических мышц может быть

установлена по некоторым клиническим симптомам. Изучение лица пациента
во время разговора с ним, а также пауз позволяет определить напряжение
нижней губы во время ее контакта с языком, когда ее отведение от зубов
возможно   лишь   с   усилием.   При   осмотре   губ   и   ротовой   щели   выявляют
привычное   напряжение   мышц   губ   и   подбородка   в   результате   нарушения
функций дыхания, глотания и речи.

Губы и щеки участвуют в мимике, функциях речи, глотания, жевания. Их

расположение   связано   с   величиной   челюстей,   наклоном   резцов,
генетическими   и   этническими   особенностями   развития.   Несмыкание   губ
часто свидетельствует о нарушении носового дыхания. Изучение типичных
положений   губ   при   ортогнатичсском   прикусе   и   сагиттальных   аномалиях
прикуса помогает определить ту конфигурацию профиля нижней части лица,
которая может быть достигнута в результате лечения.

Парафункция мышц рта обусловлена повышенной активностью мышц

языка, дна полости рта и мягкого неба и нередко наблюдается при наличии
аденоидных   разрастании   в   носоглотке,   а   также   гипертрофии   миндалин.
После   ранней   потери   временных   зубов,   в   частности,   моляров,   нередко
изменяется   положение   языка,   который   занимает   освободившееся
пространство. Появившаяся привычка прокладывать язык в дефекты зубных
рядов   препятствует   прорезыванию   постоянных   зубов,   их   правильному
установлению   в   прикусе,   способствует   смещению   нижней   челюсти   и
снижению высоты прикуса.

Постоянный прикус более устойчив, но и он изменяется, особенно после

потери   отдельных   зубов,   стирания   их   коронок,   а   также   под   влиянием
разнообразных вредных привычек. Мнение, что последние бывают только в
детском возрасте, ошибочно. Они закрепляются и наблюдаются у подростков
и   взрослых.   У   них   нередко   отмечают   расшатывание   зубов   из-за
сохранившейся   вредной   привычки   прокладывания   языка   в   имевшийся
Дефект   зубного   ряда,   что   затрудняет   зубное   протезирование.   Сосание
пальцев   и   различных   предметов,   распространенное   у   детей,   у   взрослых
встречается реже. Так называемые «видимые» детские привычки заменяются
малозаметными или «невидимыми», например, сосание пальца — сосанием
или прикусыванием языка. Выявить такую привычку помогает оценка формы
зубных дуг, величины щелей между зубами и зубными рядами, наличие на
языке   отпечатков   зубов.   Привычка   давления   языком   на   резцы   и
присасывания   губы   может   развиться   после   появления   дефекта   коронки
переднего зуба при наличии диасте-

29