содержание .. 1 2 ..

Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 1

СПИСОК АВТОРОВ

СССР

Демнер Л. М. —проф., д-р мед. наук, зав. кафедрой ортопедической

стоматологии. Казанский Государ-
ственный медицинский институт им. С.
В. Курашова

Малыгин Ю. М. — канд. мед. наук, доцент кафедры. ортодонтии.

Центральный ордена Ленина институт
усовершенствования врачей

Хорошилкина Ф. Я. — проф., д-р мед. наук, зав. кафедрой ортодонтии.

Центральный ордена Ленина институт
усовершенствования врачей

ГДР — д-р мед. наук, директор Че-Ф д люстно-
ортодонтического ин-
(Faick F.)

ститута

цвикау

Френкель К. — канд. мед. наук, старший (F r a n k e 1 С h.)

врач Челюстно-ортодонтиче-ского института, Цвикау

Френкель Р. — проф. д-р мед. наук, науч-(Frankel R.) ный
руководитель Челюстно-

ортодонтического института,
Цвикау

ПРЕДИСЛОВИЕ

Последнее   десятилетие   характеризуется   развитием     ортодонтии   как   в
нашей   стране,   так   и   за   рубежом.   Значительные   успехи   достигнуты   в
разработке   новых   методов   дифференциальной   диагностики
зубочелюстно-лицевых нарушений и функциональных способов лечения
аномалий прикуса.

Однако некоторые существенные вопросы остаются недостаточно

освещенными.   Мало   сведений   о   закономерностях   роста   и   развития
лицевого скелета и об их практическом значении для функционального
челюстно-ортопедического лечения. Без достаточных знаний о влиянии
формы и функций зубочелюстной системы на развитие лицевого скелета
трудно   объяснить   их   патогенетическую   роль   в   образовании   аномалий
прикуса.   Особое   место   в   динамике   этого   процесса   занимает   связь
формирования и прорезывания зубов с ростом челюстей.

Данные о клинической диагностике местных и общих нарушений

организма, связанных с аномалиями прикуса, о необходимости их учета
при планировании ортодонтического лечения и при прогнозировании его
результатов разрозненны. Морфологические отклонения в зубочелюстной
системе   обычно   сочетаются   со   значительными   функциональными   и
эстетическими   нарушениями,   которые   сопровождаются   изменениями
осанки, синусобронхопневмопа-тией, функциональными расстройствами
в малом круге кровообращения, задержкой психосоматического развития.
Они   прогрессируют   с   возрастом,   приводят   к   заболеваниям   тканей
пародонта, ранней потере зубов.

Расширение представлений о взаимосвязи аномалий прикуса с

общими нарушениями организма требует качественно нового подхода к
обучению специалистов и к оказанию комплексной помощи.

Назрел вопрос о создании в ортодонтии, как и в общей медицине,

лабораторной диагностики.

Мало внимания уделяется изучению размеров коронок зубов,

соотношений   сегментов   зубных   дуг,   трансверсальных,   сагиттальных   и
вертикальных размеров зубных рядов и их апикальных базисов, а также
размеров и форм альвеолярных отростков и неба. Уменье определять их
среднюю индивидуальную норму позволяет избежать ряда клинических
ошибок.   Изучение   размеров,   формы   лицевого   скелета   и
зубоальвеолярных   дуг   у   детей   и   их   родителей   помогает   правильно
планировать ортодонтическое и комплексное лечение.

Основными проблемами остаются несовершенная ортодонтиче-ская

диагностика,   большое   количество   разноречивых   классификаций
зубочелюстных   аномалий,   отсутствие   единой   терминологии   и
номенклатуры.   В   специальной   литературе   описаны   лишь   отдельные
методы диагностики, данные обследования интерпретируются "е всегда
логично. Недостаточное теоретическое обоснование по-

становки диагноза и систематизации разновидностей зубочелюст-ных
аномалий значительно снижает качество диагностики, отражается на
планировании и прогнозировании лечения.

Мало внимания уделяется определению степени трудности ор-

тодонтического лечения. Имеются лишь разрозненные данные о зависимости
его сроков и объема от выраженности морфологических и функциональных
нарушений, а также от контакта пациента с лечащим врачом.

К настоящему времени предложено большое количество разнообразных

функциональных ортодонтических аппаратов. Их классификация позволила
определить   место   каждого   аппарата   в   общей   системе,   выявить   общее   в
конструкциях,   их   модификации   и   наметила   пути   оптимизации
ортодонтического   лечения.   Получил   мировое   признание   метод   Френкеля
[Frankel R., 1961].  Его следует популяризировать и в нашей стране. Врачи
стремятся к овладению этим методом, но недостаток знаний, клинической и
технической учебной литературы, а также отсутствие навыков сдерживаю!
его внедрение в практику.

В данной книге обосновывается применение функционально-

ортопедического лечения зубочелюстных аномалий с помощью специальных
аппаратов—регуляторов функций I, II и III типов, описываются их
модификации, клинико-лабораторные этапы изготовления, биомеханика
перестройки тканей под их воздействием.

Отдельные главы посвящены функциональному челюстно-орто-

педическому   лечению   отдельных   нозологических   форм   зубочелюст-но-
лицевых   аномалий.   Изложены   тактика   построения   плана   лечения   и
последовательность   проведения   лечебных   мероприятий,   анализируются
достигнутые результаты.

Принципиально новым направлением в развитии функциональной

терапии   является   сочетанное   применение   функционально   действующих
ортодонтических   аппаратов   с   внеротовой   опорой   и   тягой.   Эта   методика
вызвала   интерес   у   специалистов   многих   государств   мира   и   все   шире
используется в СССР, в странах Европы и Америки. Однако недостаточная
информация о ней сдерживает ее более интенсивное внедрение.

Уделено внимание оказанию комплексной помощи, сочетанию

ортодонтического лечения и других мероприятий: стоматологических,
оториноларингологических, общих ортопедических, психоневрологических,
педиатрических, логопедических.

Основные цели книги — проанализировать эффективность функ-

ционального челюстно-ортопедического (ортодонтического) лечения, его
возможности и границы, оценить происходящие изменения в зубочелюстно-
лицевой области, причины неудач в лечении и рецидивов аномалий прикуса.

Ф. Я. Хорошилкина Ю.

М. Малыгин.

1. ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ И РОСТА ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА

ЧЕРЕПА И ИХ ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Взаимообусловленность формы и функции подтверждается при изучении
развития, роста, формирования и прорезывания зубов с развитием и ростом
челюстей, лица и всего организма ребенка.

1.1. РАЗВИТИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В ПРЕНАТАЛЬНОМ

ПЕРИОДЕ

В   период   эмбриогенеза   в   определенной   последовательности   происходит
формирование лица, челюстей и зубов. При этом под развитием понимают
возникновение   качественно   различных   структур   (тканей,   органов)   из
зародыша, под ростом—увеличение их размеров и числа. Согласно данным
эмбриологии,   гистологии   и   физиологии,   со   2-й   недели   беременности
начинает   формироваться   лицевая   часть   головы.   После   окончания
дифференцировки   тканей   в   головном   участке   эмбриона   образуются
структуры мозговой, а затем лицевой частей. Последняя развивается из так
называемых   7   жаберных   дуг:   лобной,   2   носовых,   2   верхнечелюстных,   2
нижнечелюстных.

На 4-й неделе прорывается перепонка, отделяющая ротовую ямку от

полости  глотки.  В   последующем  это  соответствует   расположению   небных
дужек,   глоточных   миндалин   и   корня   языка.   Кпереди   от   этого   места
происходит формирование зубочелюстной системы. Сбоку от ротовой ямки
отмечается   усиленное   размножение-клеток   мезенхимы,   и   развиваются
верхнечелюстные отростки.

С 6—7-й недели внутриутробного развития начинается отграничение

ротовой полости за счет образования твердого и мягкого неба, при этом язык
опускается   вниз,   что   становится   возможным   в   результате   быстрого
увеличения   размеров   нижней   челюсти.   Располагавшаяся   до   этого   сзади
нижняя   челюсть   оказываегся   в   переднем   положении   по   отношению   к
верхней. Под давлением языка стимулируется рост нижней челюсти. Однако
эмбриональную про-гению не следует связывать с соответствующей фазой
развития зубов. Она исчезает в следующий месяц.

Примордиальное хрящевое основание черепа и носовой капсулы является

той ростковой зоной, вокруг которой формируются кос-

верхней и средней

частей лица, относящиеся к группе покровных костей. Кости этих отделов
образуются непосредственно из мезенхимы, а их границы определяются
надкостницей, которая в местах соприкосновения костей участвует в
построении швов.

В отличие от верхней челюсти нижняя строится из меккелева хряща

энхондральным путем, напоминая этим трубчатые кости. Часть меккелева
хряща в задних отделах служит, матрицей для

формирования элементов среднего уха. С клинической точки зрения важно
учитывать, что поражение в этой зоне, возникающее под влиянием разных
причин, приводит к нарушению развития и роста височной кости, элементов
височно-нижнечелюстного сустава и уха. Например, при врожденной атрезии
ушной раковины наблюдают глухоту и одностороннюю и врожденную
мандибулярную мик-рогнатию.

Рост зубов начинается с тонкой зубной пластинки, которая становится

различимой   на   8-й   неделе   беременности   при   длине   эмбриона   12—13   мм.
Эпителиальные   зубные   пластинки,   заложенные   в   мезенхиме   челюстей,
постепенно приобретают форму дуг. Становятся заметными первые признаки
развития   зачатков   временных   (молочных)   зубов,   которое   происходит   в
определенной   последовательности   и   в   тесной   связи   с   ростом   челюстей.
Зачатки нижних резцов закладываются раньше и развиваются быстрее, чем
верхних   резцов,   отмечается   более   быстрый   рост   нижней   челюсти.   На   III
месяце   внутриутробного   развития   в   альвеолярных   отростках   челюстей
появляются   межальвеолярные   перегородки,   сначала   во   фронтальном,   а
позднее в боковых отделах. Наблюдается неравномерность формирования и
минерализации   зубных   тканей,   которая   происходит   на   16-й   неделе
беременности.   На   V—VI   месяце   эмбрио-1енеза   в   связи   с   усиленным
развитием зубных фолликулов происходит значительный рост альвеолярных
отростков. На VII—VIII месяце их рост продолжается, однако темпы роста и
минерализации замедляются. С IX месяца усиливается рост альвеолярных от-
ростков,   зачатки   воеменных   зубов   окружаются   со   всех   сторон   костной
тканью и происходит интенсивное обызвествление коронок временных зубов.
Это чрезвычайно важный период жизни для организма, поскольку он бурно
растет,   например,   альвеолярный   отросток   верхней   челюсти   за   период
беременности увеличивается на 55% своей будущей величины. Этот процесс
роста   идет   волнообразно,   т.   е.   ускоренное   построение   костной   ткани
сменяется периодами замедления.

1.2. ФОРМИРОВАНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОИ СИСТЕМЫ В ПОСТНАТАЛЬНОМ

ПЕРИОДЕ

Л.1Л. Период новорожденности

Ребенок   рождается   с   так   называемой   младенческой   ретрогенией
(мандибулярная   ретрогнатия),   которую   можно   объяснить   физиологической
необходимостью,   поскольку   при   этом   облегчаются   роды   и   уменьшается
возможность травмы подвижной нижней челюсти. Последняя расположена в
дистальном и язычном положении относительно верхней челюсти в среднем
на 5—6 мм. Между альвеолярными отростками имеется вертикальная щель
2,5—2,7   мм,   ее   отсутствие   обусловливает   развитие   глубокого   прикуса.
Функциональная  нагрузка нижней  челюсти  во  время  акта  сосания способ-
ствует ее быстрому росту в длину. К 6—8 мес жизни в период про-
10

резывания временных резцов соотношение челюстей нормализуется, поэтому
дистальное соотношение челюстей у новорожденных рассматривают как
физиологическую закономерность

Большую роль в этот период играют характер и способ вскармливания.

Каждое   кормление   ребенка   (6   раз   в   сутки   по   30   мин)   способствует
тренировке нижней челюсти, жевательных, мимических мышц и мышц языка
ежедневно в течение до 3 ч. Зоны роста ьостей обусловлены генетически,
подвержены влиянию окружающей среды. Поэтому неправильное, особенно
искусственное,   вскармливание,   при   котором  ребенок   получает   быстро   и   в
большом количестве молоко, не способствует необходимой функциональной
нагрузке, а в ряде случаев ребенок вынужден даже смещать нижнюю челюсть
кзади, чтобы проглотить пищу при запрокинутой голове. Все это задерживает
нормальный   рост   нижней   челюсти,   тогда   в   дальнейшем   физиологическая
мандибулярная ретрогнатия может стать патологической, в результате чего
формируется дис-тальный прикус.

Ко времени рождения обе половины нижней челюсти соединены

волокнистым хрящом На 1-м году жизни рост нижней челюсти в ширину в
области   симфиза   заканчивается   в   связи   с   его   окостенением   Рост   верхней
челюсти в ширину осуществляется, по всеобщему мнению, на 1-м году жизни
за счет швов. В течение периода развития, т. е. в первые 2 года жизни, рост
швов резко замедляется Отмечается расхождение половины неба вследствие
сильного роста небных пластинок по срединному шву, что способствует уве-
личению   альвеолярной   дуги.   Челюсти   новорожденного   состоят   пре-
имущественно   из   альвеолярных   отростков.   Перед   прорезыванием   зачатки
зубов   перемещаются   в   растущих   альвеолярных   огростках   челюстей.   При
этом   происходят   резорбция   костной   ткани   впереди   зачатка   и   аппозиция
позади него.

С язычной стороны альвеолярного отростка напластовывается новая

костная ткань, а также значительно увеличивается костная стенка альвеолы с
дистальной стороны каждого бокового зуба и язычной поверхности передних
зубов. Со щечной и окклюзионной сторон зачатков прироста новой костной
ткани   не   отмечают.   Это   свидетельствует,   что   зубы   перемещаются   по
направлению   к   окклюзионной   плоскости,   и   уровень   окклюзии   медленно
поднимается. Кроме этого, зубы двигаются вперед  [Brash J.  С., 1926, 1927].
Усиление   роста   челюстей   в   переднем   и   заднем   направлениях   с   одно-
временным   дистальным   ростом   зубных   пластинок   происходит   пе-Ред
закладкой постоянных зубов.

1-2.2. Период временного прикуса

анатомической и клинической точек зрения целесообразно выделить первый

шестилетний период роста и формирования детско-

г0

организма, поскольку

он совпадает с образованием временного "рикуса. Этот период можно
разделить на 2 трехлетних этапа:
Формирующийся временный прикус (до 3 лет) и сформированный

временный прикус (3—6 лет). Каждый из этапов в свою очередь состоит из 2
фаз, каждая по 1,5 года (рис. 1).

I этап — формирующийся временный прикус. В 5—7 мес начинается

прорезывание временных зубов. Оно заканчивается в среднем к 28—30 мес.
Прорезывание   их   до   4   мес   считается   преждевременным,   после   1   года—
запоздалым.   При   прорезывании   первых   временных   моляров   перестают
смыкаться   беззубые   участки   челюстей,   на   которых   в   дальнейшем
прорежутся   временные   клыки   и   вторые   временные   моляры.   Это
оценивается как 1-е физиологическое повышение прикуса  [Schwarz A. M.,
1958]. В I фазу, т. е. от рождения до 1,5 лет, наблюдают интенсивный рост
ребенка,   в   том   числе   зубоальвеолярных   дуг.   Во   II   фазе   (1,5—3   года)
отмечают   прорезывание   временных   клыков   и   временных   моляров.   Это
сопровождается   активным   ростом   зубоальвеолярных   дуг,   однако   его
интенсивность по сравнению с I фазой несколько снижается.

Динамика прорезывания зубов имеет большое значение при развитии

скелета лица, поскольку альвеолярный отросток возникает и формируется
параллельно росту и прорезыванию зубов. При прорезывании временных
зубов начинается интенсивное развитие альвеолярного отростка челюстей в
горизонтальном и вертикальном направлениях. После полного
прорезывания образуются временные зубные дуги, мало изменяющиеся в
длину и ширину,. фронтальные участки челюстей не увеличиваются, в то
время как в других областях черепа отмечают оживленное начало роста.

II этап — сформированный временный прикус. После прорезы-

зывания коронок временных зубов заканчивается формирование зубных дуг.
Однако   рост   и   формирование   альвеолярной   дуги   продолжается,   что
обусловлено ростом и формированием корней временных клыков и вторых
моляров. Это продолжается в течение I фазы (3—4,5 года). У четырехлетнего
ребенка   в   челюстях   находятся   20   прорезавшихся   временных   зубов   и   28
зачатков   постоянных   з\-бов   (расположенных   в   области   орбит,   носовой
полости и нижней челюсти), покрытых тонким слоем кости в 2—4 мм. К 4
годам  после  прорезывания  и  формирования  корней  временных  зубов рост
альвеолярных   отростков   челюстей   практически   прекращается   и   снова
начинается в 5,5—6 лет.

Долго существовало мнение, что в возрасте 4—6 лет между временными

зубами   появляются   тремы,   свидетельствующие   об   активном   росте
зубоальвеолярных   дуг,   причем   преимущественно   на   верхней   челюсти   для
установления   крупных   постоянных   резцов.   Этот   вывод,   сделанный  W.
Zielinsky  (1908,   1910),   был   общепризнан,   но  L.   J.   Baume  (1943)   доказал
другое,   установив   2   типа   сформированных   временных   зубных   рядов
стремами и без них. Наблюдения показывают, что физиологические тремы
представляют   собой   признак,   встречающийся   как   один   из   вариантов
временных зубных рядов, который обнаруживается уже в период завершения
их   формирования.   А.   Л.   Владиславов   (1969)   отрицает   образование   ^peм
между временными зубами в период сформированного временного прикуса.
По   его   данным,   встречаются   3   вида   временных   зубных   дуг:   1—в   56,9%
случаев   с   наличием   трем   между   фронтальными   зубами,   иногда   между
клыками и первыми временными молярами (на верхней челюсти—в 76,7%,
на нижней—в 60%):
2   —   в   21,5%   случаев   отсутствуют   тремы   во   фронтальном   отделе
одновременно   на   обеих   челюстях   (только   на   верхней   челюсти   в   23%,   на
нижней—40%); 3—в 33,3% случаев на верхней челюсти и 46,8%—на нижней
челюсти встречаются тремы приматов.

Некоторые исследователи считают, что отсутствие трем не является

патологией, в то время как другие рассматривают такие случаи
как"зубочелюстные аномалии.

Отсутствие трем — это действительно неблагоприятное условие Для

правильного   установления   в   зубной   ряд   прорезающихся   постоянных
фронтальных   зубов,   поскольку   обнаружено,   что   ширина   'и   длина   зубных
рядов   меньше   у   детей   без   трем,   чем   с   треками.   В   то   же   время   бывают
благоприятные случаи, когда суммарная Щирина коронок временных резцов
при отсутствии трем достоверно больше таковой при их наличии. Наличие
трем   —   благоприятный   симптом,   так   как   в   таких   случаях   наблюдают
прорезывание и правильное установление постоянных резцов в зубной ряд.
Только

16,3% случаев на верхней челюсти и в 21,5% на нижней при наличии

трем возникает тесное положение постоянных резцов в за-ьисимости от их
размеров. При отсутствии трем неправильное положение фронтальных зубов
встречают значительно чаще: на верхней челюсти в 62,5% случаев, на
нижней — в 79,2%. Таким ^разом, временный прикус без трем между зубами
следует оцени-

содержание .. 1 2 ..