Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 66

 

  Главная      Учебники - Разные     Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..     64      65      66      67     ..

 

 

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 66

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

170 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 160 [K003139]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

У ребѐнка 7 лет жалобы на продуктивный кашель, подъѐм температуры до 38,5ºС.

 

Из  анамнеза  заболевания  известно,  что  ребѐнок  болен  2  дня,  когда  появился 

насморк, першение в горле, кашель с мокротой жѐлтого цвета, больше в  утренние часы. 
Затем появилась температура. Обратились к врачу-педиатру  участковому,  Был назначен 
Амоксциллин/Клавуланат через рот, Ацетилцистеин. Температура сохраняется в течение 3 
дней. 

 

Из анамнеза жизни известно, что ребѐнок родился доношенным, с весом 3200 г, к 

груди приложен в родовом зале. Вскармливание грудное до 1,5 лет. Развитие по возрасту. 
Привит в соответствии с календарем прививок.

 

Болеет  часто  до  8-10  раз  в  год,  часто  получает  антибиотики.  Стоит  на  учѐте  у 

пульмонолога в течение года с диагнозом «хронический бронхит». Последнее обострение 
было  3  месяца  назад.  Лечился  Ампициллином/Сульбактамом  парентерально. 
Аллергоанамнез  не  отягощѐн.  Тубконтакты  отрицает.  Наследственность:  у  бабушки  по 
линии мамы – хронический бронхит.

 

При  осмотре:  состояние  средней  степени  тяжести.  Кожные  покровы  бледные, 

параорбитальный  и  периоральный  цианоз.  Подкожно-жировой  слой  не  выражен. 
Слизистые  сухие.  В  зеве  умеренная  гиперемия.  Из  носа  слизистое  отделяемое. 
Пальпируются  заднешейные  лимфоузлы  1  размера,  безболезненные,  не  спаянные  с 
тканью,  эластичные.  Одышка  смешанного  характера  до  42  в  минуту,  с  участием 
вспомогательной  мускулатуры.  Перкуторно  по  всем  полям  определяется  лѐгочный  звук. 
При  аускультации  –  обильные  средне-пузырчатые  влажные  хрипы  слева  в  нижних 
отделах.  Тоны  сердца  ритмичные,  звонкие.  ЧСС  –  95  в  минуту.  Живот  доступен 
пальпации, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Стул и мочеиспускание не 
нарушены.

 

При обследовании в общем анализе крови: лейкоциты- 16 тысяч; палочкоядерные 

нейтрофилы  -  8%;  сегментоядерные  нейтрофилы  -  47%;  лимфоциты  -  42%;  моноциты  - 
3%, СОЭ – 26 мм/ч.

 

На рентгенографии органов дыхания слева в нижней доле – усиление и деформация 

легочного рисунка.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Какой антибактериальный препарат необходимо назначить ребѐнку? Обоснуйте 
свой выбор.

 

5. На фоне проводимой терапии состояние ребѐнка улучшилось на третий день: 
купировалась одышка, нормализовалась температура тела. Какова Ваша дальнейшая 
лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

171 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 161 [K003140]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Девочка Даша Н. 12 лет обратилась к врачу-педиатру  участковому с жалобами на 

повышение  температуры  тела  до  37,8ºСв  вечернее  время,  боли  в  коленных  и 
голеностопных суставах «летучего» характера, слабость и утомляемость, сердцебиение и 
одышку при подъѐме по лестнице на 2  этаж.

 

Анамнез:  девочка  больна  в  течение  последних  трѐх  дней,  когда  появились 

вышеперечисленные жалобы. Три недели назад жаловалась на боли в горле при глотании, 
температуру  не  измеряла,  за  медицинской  помощью  не  обращалась,  лечилась 
самостоятельно с применением препаратов местного действия.

 

При  осмотре:  состояние  средней  степени  тяжести.  Физическое  развитие 

соответствует возрасту. Температура тела 37,7ºС.Кожа бледная. Слизистые зева и ротовой 
полости  розовые,  чистые.  Периферические  суставы  визуально  не  изменены,  активные  и 
пассивные  движения  в  них  безболезненны,  не  ограничены.  В  лѐгких  дыхание 
везикулярное,  хрипов  нет,  ЧДД  -  20  ударов  в  минуту.  Верхушечный  толчок  сердца 
определяется  в  V  межреберье  на  2  см  кнаружи  от  левой  срединно-ключичной  линии. 
Границы  относительной  сердечной  тупости:  правая  на  1,0  см  вправо  от  правого  края 
грудины,  верхняя  –  III  ребро,  левая  –  на  2  см  кнаружи  от  левой  срединно-ключичной 
линии.  Тоны  сердца  приглушены,  I  тон  ослаблен,  дующий  систолический  шум  на 
верхушке, ритм правильный, ЧСС - 84 удара в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Печень на 1 
см  выступает  из-под  рѐберного  края.  Селезѐнка  не  пальпируется.  Мочеиспускание  не 
нарушено.

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

172 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Определите показания к 
госпитализации данного пациента.

 

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента в условиях 
соматического отделения детского стационара.

 

3. Уточните и обоснуйте поставленный Вами диагноз с учетом полученных данных 
проведенного дополнительного обследования.  

Общий анализ крови: эритроциты - 4,7×10

12

/л, гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 

12×10

9

/л (палочкоядерные нейтрофилы  - 4%, сегментоядерные  нейтрофилы - 72%, 

моноциты - 10%, лимфоциты - 14%), тромбоциты - 210×10

9

/л, СОЭ - 28 мм/час. 

Общий анализ мочи: реакция - кислая, удельная плотность - 1018, белок и сахар – 
отрицательные, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты – не обнаружены. 
Биохимия крови: СРБ - 1,5 мг/дл (референс 0-0,5), протеинограмма: общий белок - 68 
г/л, альбумины - 53%, глобулины α1 - 8%, α2 - 13%, β - 10%, γ - 16%, КФК-МВ - 28 
МЕ/л (0-30), АЛТ - 21 Ед/л (0-33), АСТ - 12 Ед/л (0-32), мочевина – 5,8 ммоль/л, 
креатинин – 72 мкмоль/л. Титр АСЛО – 542,0 IU/ml (0-150). Высев из зева β-
гемолитического стрептококка группы А >10

3

 КОЭ/мл.  

Электрокардиография: электрическая ось сердца не отклонена, ритм синусовый с 
ЧСС - 74 в минуту, атриовентрикулярная блокада I степени (интервал PQ - 0,22 сек), 
усиление биоэлектрической активности миокарда левого желудочка. 
Эхокардиография: митральный клапан: створки утолщены с краевым фиброзом, 
регургитация ++; аортальный клапан: створки тонкие, регургитация 0; 
трикуспидальный клапан: створки тонкие, регургитация +; легочный клапан: створки 
тонкие, регургитация 0. Левое предсердие не расширено. Фракция выброса: 58%. 
Наличие перикардиального выпота: нет.

 

4. Определите и обоснуйте мероприятия и тактику немедикаментозного и 
медикаментозного лечения.

 

5. Определите и обоснуйте тактику вторичной профилактики ОРЛ (острая 
ревматическая лихорадка) у пациента после выписки из стационара.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

173 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 162 [K003141]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

У ребѐнка 10 лет  жалобы на сыпь в виде отѐчных красных зудящих образований по 

туловищу и на нижних конечностях.

 

Из  анамнеза  заболевания:  сыпь  появилась  внезапно,  предварительно  беспокоил 

выраженный  зуд  кожи.  Родители  ребѐнка  связывают  появление  сыпи  с  употреблением  в 
питании морепродуктов.

 

Из анамнеза жизни известно, что у ребѐнка на первом году жизни были проявления 

атопического дерматита на белок коровьего молока. Респираторными инфекциями болеет 
часто.  Антибиотики  получает  2-3  раза  в  год.  Одышки  не  было.  Тубконтакты  отрицает. 
Наследственность:  у бабушки по линии мамы  – бронхиальная астма. Мама не переносит 
пенициллин.

 

При  осмотре:  состояние  средней  степени  тяжести.  Кожные  покровы  бледные.  На 

коже туловища, и нижних конечностях – сыпь по типу эритематозных волдырей красного 
цвета  размером  от  нескольких  5  до  10  сантиметров  в  диаметре,  четко  ограниченные  и 
возвышающиеся  над  поверхностью  кожи,  умеренного  количества.  Подкожно-жировой 
слой  выражен  слабо.  Слизистые  сухие.  В  зеве  умеренная  гиперемия.  Пальпируются 
заднешейные лимфоузлы 1 размера, безболезненные, не спаянные с тканью, эластичные. 
Голос не осип. Одышки нет. ЧД  - 26 в минуту. Перкуторно по всем полям определяется 
лѐгочный  звук.  При  аускультации  легких  -  хрипов  нет.  Тоны  сердца  ясные,  ритмичные. 
ЧСС  –  87  в  минуту.  Живот  несколько,  пальпации  доступен,  безболезненный.  Печень  и 
селезѐнка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Препарат какой группы необходимо назначить ребѐнку в качестве основной 
терапии? Обоснуйте свой выбор.

 

5. На фоне проводимой терапии к концу суток состояние ребѐнка улучшилось: новых 
подсыпаний не было. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

174 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 163 [K003142]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

У  ребѐнка  12  лет  жалобы  на  отѐчность  в  области  век,  кистей  рук  и  стоп,  сыпь  в 

виде отечных, красных, зудящих образований по туловищу и на конечностях.

 

Из  анамнеза  заболевания:  сыпь  появилась  внезапно,  предварительно  беспокоил 

выраженный  зуд  кожи,  затем  появились  отѐки.  Родители  ребѐнка  связывают  появление 
отѐков и сыпи с употреблением в питании цитрусовых.

 

Из анамнеза жизни известно, что у ребѐнка на первом году жизни были проявления 

крапивницы  неоднократно  на  шоколад,  на  лекарственные  препараты  -  Нурофен, 
Ацетилцистеин. Респираторными инфекциями болеет часто. Часто получает антибиотики. 
Тубконтакты  отрицает.  Наследственность:  у  мамы  –  аллергический  ринит,  экзема  на 
стиральный порошок.

 

При  осмотре:  состояние  средней  степени  тяжести.  Кожные  покровы  бледные. 

Отмечается  отечность  век,  отѐки  кистей  и  стоп.  На  коже  туловища,  верхних  и  нижних 
конечностях  –  сыпь  по  типу  эритематозных  волдырей  красного  цвета  размером  от 
нескольких  5  до  10  сантиметров  в  диаметре,  имеющие  тенденцию  к  слиянию  чѐтко 
ограниченные  и  возвышающиеся  над  поверхностью  кожи.  Подкожно-жировой  слой 
выражен  слабо.  Слизистые  сухие.  В  зеве  умеренная  гиперемия.  Носовое  дыхание 
отсутствует.  Голос  не  осип.  Одышки  нет.  ЧД  -  26  в  минуту.  Перкуторно  по  всем  полям 
определяется легочный звук. При аускультации легких - хрипов нет. Тоны сердца ясные, 
ритмичные.  ЧСС  –  90  в  минуту.  Живот  безболезненный,  пальпации  доступен.  Печень  и 
селезѐнка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Препарат какой группы необходимо назначить ребенку в качестве основной 
терапии? Обоснуйте свой выбор.

 

5. На фоне проводимой терапии к концу суток состояние ребѐнка улучшилось: 
отѐков не стало, новых подсыпаний не было. Какова Ваша дальнейшая лечебная 
тактика? Обоснуйте.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

175 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 164 [K003144]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

На приѐме больная М. 13 лет с жалобами на слабость, недомогание, повышенную 

утомляемость,  длительный  субфебрилитет,  высыпания  на  лице  и  нижних  конечностях, 
носовое  кровотечение,  отѐчность  коленных  и  голеностопных  суставов,  головные  боли, 
головокружение.

 

Из  анамнеза  заболевания  известно,  что  около  2    месяцев  назад  (после 

перенесѐнного  тяжѐлого  гриппа)  появилась  и  стала  нарастать  слабость,  недомогание  и 
повышенная  утомляемость,  затем  присоединился  субфебрилитет,  который  длится  уже 
месяц.  При  обследовании:  антинуклеарный  фактор  –  положительный,  ревматоидный 
фактор  –  положительный.  Неделю  назад  появилась  отѐчность  и  боль  при  движениях  в 
коленных  и  голеностопных  суставах.  Три  дня  назад  присоединились  геморрагические 
высыпания на нижних конечностях и на лице; вчера - обильное длительное кровотечение 
из обеих половинок носа, которое рецидивировало в течение суток.

 

Из  анамнеза  жизни:  от  пятой  беременности,  первых  родов  (предыдущие 

закончились  самопроизвольными  выкидышами  на  ранних  сроках).  Беременность 
протекала  на  фоне  гестоза  I  и  II  половин,  угрозы  прерывания  в  24  недели.  Роды  в  срок, 
самостоятельные,  к  груди  приложена  на  1-е  сутки,  естественное  вскармливание  до  4-х 
месяцев, затем коровье молоко и прикормы. Из перенесѐнных заболеваний: ОРВИ 3-4 раза 
в год, ветряная оспа, корь, с 8 лет хронический пиелонефрит с ежегодными обострениями, 
по  поводу  которых  получала  уросептики.  Аллергический  анамнез  не  отягощен. 
Наследственность  отягощена,  по  линии  матери  в  семье:  ишемическая  болезнь  сердца, 
инсульт,  артериальная  гипертензия,  со  стороны  отца  -  цирроз  печени,  хронический 
пиелонефрит.

 

При  осмотре:  температура  37,5°С,  АД  145-150/95  мм  рт.  ст.,  кожные  покровы  и 

видимые  слизистые  бледные,  на  стопах  и  голенях  большое  количество  петехий  и 
единичные  полихромные  экхимозы;  на  щеках  и  спинке  носа  гиперемированные  пятна 
округлой  формы  (в  виде  бабочки),  которые  при  физической  и  эмоциональной  нагрузке 
становятся  более  заметными  и  пульсируют.  В  носовых  ходах  геморрагические  корочки. 
Коленные  и  голеностопные  суставы  увеличены  в  объѐме,  отѐчные  с  экссудативным 
компонентом,  кожа  над  ними  нормальной  окраски,  горячая;  затруднение  активных  и 
пассивных движений. Горизонтальный нистагм. Со стороны лѐгких и сердца патологии не 
выявлено. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень + 4 см, селезѐнка + 1 см, 
оба  органа  мягкие,  эластичные,  безболезненные.  Стул,  диурез  б/о.  Дизурических 
расстройств нет.

 

При обследовании:

 

общий  анализ  мочи:  реакция  -  кислая,  цвет  светло-жѐлтая,  удельный  вес  1004, 

сахар отрицательный, белок 0,645 г/л, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты 30-40 в 
поле зрения.

 

Клинический анализ крови:

 

эритроциты  3,8×10

12

/л,  гемоглобин  –  84  г/л,    ретикулоциты  -  10‰,  тромбоциты  – 

48,5×10

9

/л,  лейкоциты  3,6×10

9

/л,  эозинофилы  -  1%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  8%, 

сегментоядерные нейтрофилы

 - 

66%, лимфоциты - 22%, м-3%, СОЭ 38 мм/ч.

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

176 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. С какого препарата следует начать лечение у данного пациента? Обоснуйте свой 
выбор.

 

5. Назовите показания для назначения цитостатического препарата – Циклоспорина и 
его дозу.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

177 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 165 [K003146]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Девочка  1  года  9  месяцев  поступила  с  жалобами  на  одышку,  лихорадку,  плохой 

аппетит, вялость.

 

Из  анамнеза  известно,  что  ребѐнок  домашний,  из  хороших  социальных  условий. 

Больна в течение недели, начало заболевания острое, с кашля, насморка, гиперемии зева, 
повышения  температуры  до  38,5  °С.  Получала  дома  Парацетамол,  на  фоне  которого 
температура  снизилась  до  субфебрильных  цифр.  Вчера  состояние  больной  вновь 
ухудшилось  –  усилился  кашель,  отказалась  от  еды,  температура  поднялась  до  39,4  °С, 
появилась одышка.

 

Объективно:  состояние  девочки  тяжѐлое,  отказывается  от  еды,  пьѐт  неохотно, 

температура  тела  –  39,3  °С,  негативная,  вялая,  одышка  смешанная  до  60  в  минут,  с 
участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Кожные покровы розовые, руки 
и ноги горячие, влажные, цианоз носогубного треугольника. Крылья носа напряжены. При 
перкуссии  в  лѐгких  справа  ниже  угла  лопатки  определяется  укорочение  перкуторного 
звука.  Аускультативно  в  данной  области  –  ослабленное  дыхание.  Тоны  сердца 
приглушены,  ритмичные,  ЧСС  –  158  в  минуту.  Печень  выступает  из-под  края  рѐберной 
дуги на 1 см.

 

В клиническом анализе крови:

 

эритроциты  4,8×10

12

/л,  гемоглобин  -  132  г/л,  ретикулоциты  -  10‰,  тромбоциты  – 

48,8×10

9

/л, лейкоциты 17,5 х 10

9

/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы  - 9%, 

сегментоядерные нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 21%, моноциты – 4%, СОЭ 28 мм/ч.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Назначьте стартовый антибиотик и обоснуйте свой выбор.

 

5. Укажите критерии неэффективности антибактериальной терапии.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

178 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 166 [K003148]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Девочка  13  лет  обратилась  с  жалобами  на  «голодные»  боли  в  эпигастральной  области, 
изжогу, отрыжку кислым, головные боли.

 

Из  анамнеза  известно,  что  данные  симптомы  появились  3  месяца  назад.  После  приѐма 
пищи  боли  стихают.  Находилась  на  стационарном  лечении,  ушла  под  расписку.  По 
данным выписки из стационара:

 

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 16,5 мкмоль/л, прямой – 7,6 мкмоль/л; 
амилаза - 80 Ед/л (норма – до 120 Ед/л), АлАТ - 17 Ед/л, АсАТ - 21 Ед/л, ЩФ - 98 Ед/л 
(норма – до 140 Ед/л).

 

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается полностью. 
В  просвете  желудка  слизь,  слизистая  во  всех  отделах  отѐчная,  гиперемированная. 
Слизистая  луковицы  двенадцатиперстной  кишки  -  отѐчная,  на  передней  еѐ  стенке 
язвенный дефект округлой формы с гиперемированным валиком размером 0,9х0,7 см, дно 
покрыто  фибрином.  Уреазный  тест  на  НР-инфекцию:  положительный  (+++).  Выполнена 
биопсия.

 

Внутрижелудочная рН-метрия: базальная гиперацидность.

 

Имеется отягощенная наследственность по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 
(у отца), у бабушки по линии матери – хронический гастрит. 

 

Объективно: рост 158,5 см, масса 46 кг, АД – 90/55, частота PS – 65-67 в минуту, кожные 
покровы  бледные,  периорбитальный  цианоз;  язык  обложен  белым  налѐтом;  живот  при 
поверхностной пальпации мягкий, без мышечного напряжения, положительный симптом 
Менделя,  при  глубокой  пальпации  отмечается  значительная  болезненность  в 
эпигастральной  и  пилородуоденальной  зоне.  По  другим  внутренним  органам  без 
патологии.  Стул  ежедневный,  1  раз  в  день,  тѐмно-коричневый,  без  патологических 
примесей.

 

Общий анализ крови:

 

гемоглобин  - 108 г/л, эритроциты  - 4,3×10

12

/л, лейкоциты  - 6,9×10

9

/л;  палочкоядерные   - 

4%, сегментоядерные  - 53%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 32%, моноциты - 8%, СОЭ - 
8 мм/час.

 

Общий анализ мочи:

 

цвет  светло-жѐлтый,  прозрачность  полная;  рН  -  6,2;  удельный  вес  -  1019;  белок  – 
отрицательный,  сахар  -  отрицательный,  эпителий  -  2-3  в  поле зрения,  лейкоциты  -  2-3  в 
поле зрения.

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

179 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Назовите дополнительные (косвенные) эндоскопические признаки НР-инфекции 
(хеликобактериоза) в клинической практике (по результатам ФГДС). 

 

5. Сформулируйте и обоснуйте план лечения  пациентки. Назовите основные направления 
в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и какие группы 
препаратов следует назначить в настоящее время.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

180 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 167 [K003152]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мама  с  девочкой  3  лет  обратились  в  поликлинику  с  жалобами  на  боли  в  животе, 
повышение температуры до 39 °С, вялость, снижение аппетита.

 

Из  анамнеза  известно,  что  девочка  от  третьей  беременности.  Две  предыдущие 
беременности  закончились  выкидышами  на  ранних  сроках.  Данная  беременность 
протекала на фоне гестоза, угрозы прерывания в первом триместре беременности. Матери 
29  лет,  работает  лаборантом  в  баклаборатории,  страдает  хроническим  пиелонефритом, 
отец  –  здоров,  оба  родителя  курят.  Бабушка  по  линии  матери  оперирована  по  поводу 
нефроптоза.  Девочка  в  возрасте  1  года  2  месяцев  перенесла  кишечную  инфекцию 
(получала Амоксициллин), после чего склонна к запорам.

 

Анамнез заболевания: при профилактическом обследовании в возрасте 1 года по данным 
УЗИ отмечалось расширение чашечно-лоханочной системы обеих почек. В последующем 
по  этому  поводу  не  обследовалась.  В  течение  последнего  года  отмечались  эпизоды 
субфебрилитета без катаральных явлений. После охлаждения в течение 5 дней держится 
температура 38,5 °С-39 °С, боли в животе, недомогание, снижение аппетита.

 

Объективно:  физическое  развитие  среднее,  дисгармоничное  за  счет  дефицита  массы. 
Стигмы  дисэмбриогенеза:  оттопыренные  и  асимметричные  ушные  раковины,  приросшая 
мочка  уха, гипертелоризм глаз, сосков, эпикант, клинодактилия. Отѐков нет, АД  – 80/40 
мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  точки  проекции  мочеточников  болезненны.  Стул  1  раз  в  день 
оформленный. Мочится 6-8 раз в сутки. Моча светло-жѐлтая, мутная.

 

В общем анализе крови:

 

RBC  - 4,15×10

12

/л, HYB - 122 г/л, WBC - 12,5×10

9

/л, эритроциты - 2%, палочкоядерныей 

нейтрофилы  -  14%,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  65%,  LYM-25%,  МON-4%,  СОЭ  -24 
мм/час.

 

Общий анализ мочи:

 

цвет  -  жѐлтая,  прозрачность  -  мутная,  рН–  6,0,  удельный  вес  -  1010,  белок  –  0.33  г/л,  
лейкоциты – большое количество, эритроциты неизмененные –1-2 в поле зрения.

 

Вопросы:

 

1. Оцените анамнестические данные, выделите факторы риска и обоснуйте их.

 

2. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите 
наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.

 

5. Какой антибиотик Вы рекомендовали бы пациенту в качестве стартовой эмпирической 
терапии? Обоснуйте свой выбор. Какой результат ожидаете получить при эффективности 
выбранной Вами антибактериальной терапии?

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

181 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 168 [K003153]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мама  с  мальчиком  5  лет  обратились  с  жалобами  на  уменьшение  диуреза  и  отѐки.  Из 
анамнеза  известно,  что  патологии  почек  в  семье  нет,  родители  молодые,  у  матери 
атопическая  бронхиальная  астма.  Ребѐнок  от  первой  беременности,  протекавшей  без 
осложнений, родился в срок с массой тела 3200 г, длиной - 52 см, оценка по Апгар - 8/9 
баллов. Вскармливание грудное до 1 года, ОРВИ болел редко. Наблюдается аллергологом 
по  поводу  поллиноза  (конъюнктивит,  ринит).  Через  2  недели  после  профилактической 
прививки  противогриппозной  вакциной  появились  отѐки,  которые  в  динамике  стали 
нарастать.

 

Объективно:  физическое  развитие  среднее,  гармоничное,  отѐк  лица,  конечностей, 
поясницы, передней брюшной стенки, асцит, отѐк мошонки, гидроторакс. АД - 108/67 мм 
рт. ст. Дизурических расстройств нет, суточный диурез 250 мл.

 

Общий анализ мочи:

 

COLOR-светло-жѐлтый, CLA – слабо мутная, рН – 6,5, PRO – 6,6 г/л, BNL - NEG, YRO - 
NORM, GLU – NEG, WBC – единиц в поле зрения, RBC – 0-1 в поле зрения , ЕС – единиц 
в поле зрения, цилиндры CAST гиалиновые и зернистые –2-3 в поле  зрения.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его.

 

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите 
наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.

 

3. Показана ли иммуносупрессивная терапия в данном случае? 

 

4. Назовите наиболее вероятные осложнения от иммуносупрессивной терапии. вероятные 
результаты СГКТ при лечении больных с нефротическим синдромом и наиболее 
вероятные результаты СГКТ у Вашего больного.

 

5. Назовите показания и цели к проведению пункционной биопсии почек у данного 
ребенка больному с НС.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

182 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 169 [K003154]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мальчик Саша 7 лет поступил в отделение с  жалобами на головную боль, недомогание, 
изменение цвета мочи.

 

Из анамнеза известно, что ребѐнок от первой беременности, протекавшей без осложнений, 
родился в срок с массой тела - 3200 г, длиной тела - 52см, оценкой по Апгар 8/9 баллов. 
На грудном вскармливании до 1 года. Из перенесенных заболеваний – редко ОРВИ, после 
5-летнего возраста – трижды лакунарные ангины, у матери - хронический тонзиллит. Три 
недели назад перенес лакунарную ангину, последнюю неделю посещал школу. В течение 
двух  последних  дней  появились  недомогание,  головная  боль,  однократно  было  носовое 
кровотечение, стал редко мочиться.

 

При  осмотре:  выражена  бледность  кожных  покровов,  пастозность  лица,  голеней. 
Перкуторно  над  лѐгкими  легочной  звук,  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Границы 
сердца  расширены  влево  на  1  см,  1  тон  на  верхушке  ослаблен,  тоны  сердца  учащены, 
приглушены,  усилен  2-ой  тон  на  аорте,  АД  -  130/80  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий 
безболезненный,  асцита  нет.  Печень,  селезѐнка  не  увеличены.  За  сутки  выделил  240  мл 
мочи.

 

Общий анализ крови:

 

HGB – 111 г/л, RBC – 4,2×10

12

/л, MCV – 80 fl, MCH – 29 pg, MCHC – 32 g/l, RDW – 9,5% , 

PLT  -  368х10

9

/л,  MPV  –  8,3  fl,  PDW  –  12%,  PCT  –  0,3%,  WBC  –  8,9×10

9

/л,  NEU–  64%, 

LYM – 22%, EOS – 4%, MON– 8%, СОЭ - 25 мм/час.

 

Общий анализ мочи:

 

COLOR  -  бурый,  CLA  -  мутная,  рН  –  6,0,  плотность  -  1024,  PRO  –  1,5  г/л,  BNL  -  NEG, 
YRO - NORM, GLU – NEG, WBC – 10 в поле зрения, RBC – сплошь покрывают все поля 
зрения,  ЕС  –  единицы  в  поле  зрения,  цилиндры  CAST  гиалиновые  –  5-6  в  поле  зрения, 
цилиндры CAST – эритроцитарные — 10-15 в поле зрения.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования. Укажите наиболее 
вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.

 

4. Составьте план медикаментозного лечения.

 

5. В каком случае данному больному показано проведение биопсии почек.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

183 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 170 [K003160]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мальчик  1,5  лет  поступил  в  отделение  с  жалобами  на  припухлость  и  резкую 
болезненность при движении в области правого коленного сустава в течение 2  дней.

 

Ребѐнок  второй  в  семье,  старшая  дочь  –  здорова.  Дядя  по  линии  матери  страдает 
повышенной  кровоточивостью  (межмышечные  гематомы,  гемартрозы,  кровотечения  из 
ран).  Мальчик  2  дня  назад  упал,  после  чего  появилась  припухлость  и  резкая 
болезненность при движении в области правого коленного сустава.

 

Из  анамнеза  жизни  известно:  ребѐнок  от  второй  беременности,  протекавшей  на  фоне 
угрозы прерывания 1 половины, вторых родов. Роды в срок, самостоятельные, масса при 
рождении 3250 г, длина тела - 52 см. Закричал сразу, к груди приложен в родзале, сосал 
активно, не срыгивал. Выписан из роддома на 5 сутки с чистой кожей, из пупочной ранки 
необильное  кровянистое  отделяемое  в  течение  2-  недель.  На  грудном  вскармливании  до 
года.  Прикормы  введены  в  срок.  Привит  по  возрасту,  в  местах  внутримышечного 
введения  вакцин  отмечались  небольшие  гематомы.  В  11  месяцев  сел  на  игрушку,  после 
чего в области ягодицы появилась обширная гематома, которую по рекомендации врача-
педиатра участкового смазывали гепариновой мазью.

 

Объективно:  мальчик  возбуждѐн,  негативен  при  осмотре,  занимает  вынужденное 
положение. Телосложение правильное,  удовлетворительного питания. Рост 79 см, вес 11 
кг. Кожа бледная, на нижних конечностях различной степени давности гематомы до 3 см в 
диаметре.  Подкожно-жировой  слой  развит  удовлетворительно,  распределен  равномерно. 
Правый  коленный  сустав  увеличен  в  объѐме,  кожа  над  ним  блестит,  горячая  на  ощупь, 
движения  невозможны  из-за  резкой  болезненности.  Дыхание  через  нос  свободное, 
отделяемого  нет.  Аускультативно  пуэрильное  дыхание,  хрипов  нет.  Область  сердца 
внешне  не  изменена.  АД  80/50  мм  рт.  ст.  Гемодинамика  стабильная.  Живот  правильной 
конфигурации,  равномерно  участвует  в  акте  дыхания.  При  поверхностной  и  глубокой 
пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см вступает из-под края рѐберной дуги, 
край гладкий, эластичный. Селезѐнка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, оформленный, 
без патологических примесей. Дизурических расстройств нет. Моча – жѐлтая.

 

Общий анализ крови:

 

RBC - 4,2×10

12

/л, Hb - 111 г/л, Ret - 8 ‰, PLT - 300×10

9

/л, WBC – 6,3×10

9

/л, NEUT-30%, 

EO - 1%, LYM - 63%, МON - 7%, СОЭ - 8 мм/час.

 

Длительность кровотечения - 4 минуты.

 

Время свертывания: начало – 7 минут, конец – 13 минуты.

 

Коагулограмма:  АЧТВ  -  63  секунд,  фибриноген  –  2,4  г/л,  ПТИ  -  92%,  протромбиновое 
время — 12 с, фактор Виллебранда — 90%, VIII фактор - 3%, IX фактор – 73%.

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

184 

 

Вопросы:

 

1. Определите тип кровоточивости у больного. Что характерно для данного типа 
кровоточивости.

 

2. Сформулируйте клинический диагноз

 

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

4. Ваша лечебная тактика.

 

5. Показано ли данному пациенту профилактическое лечение? Обоснуйте свой ответ.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

185 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 171 [K003161]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

На приѐме мама  с ребѐнком 8 месяцев.Ребѐнок  от  шестой беременности, вторых родов. 
Настоящая  беременность  протекала  на  фоне  угрозы  прерывания  второй  половины  и 
анемии, по поводу которой женщина получала Фенюльс по 1 капсуле в течение последних 
1,5 месяцев, эффективность лечения не оценивалась. Роды на 38-39 неделе беременности, 
масса  тела  при  рождении  3100  г,  длина  тела  –  50  см.  Ребѐнок  с  3-х  месяцев  на 
искусственном вскармливании коровьим молоком, картофельное пюре с 5 месяцев, каша 
манная на цельном коровьем молоке с 6 месяцев, мясо не получает.

 

Объективно:  масса  тела  9  кг  300  г,  рост  70  см.  Аппетит  снижен.  Кожа  бледная,  сухая, 
видимые  слизистые  бледные.  Сухие  и  ломкие  волосы,  ногти  ломкие  с  койлонихиями, 
ангулярный  стоматит.  При  аускультации  области  сердца:  тоны  несколько  приглушены, 
выслушивается систолический шум, не связанный с I тоном, мягкого тембра. ЧСС - 130 в 
мин.  Печень  +  2  см,  селезѐнка  –  у  края  рѐберной  дуги,  мягкие,  эластичные.  Стул 
ежедневно, моча жѐлтая.

 

Анализ периферической крови:

 

RBC - 3,1×10

12

/л, Hb - 75 г/л, MCH -21 пг, МСНС – 310 г/л, МСV—76 фл, RDW-23%, Ret -

10‰, PLT - 210×10

9

/л, СОЭ -13 мм/ч, WBC - 7,7×10

9

/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные 

нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы  – 31%, лимфоциты – 55%, моноциты – 
8%.

 

Вопросы:

 

1. Оцените анамнез, выделите неблагоприятные факторы риска (причины развития данной 
патологии).

 

2. Выделите клинические синдромы. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 
Обоснуйте его.

 

3. Составьте план дополнительного лабораторного обследования. Укажите наиболее 
вероятные результаты лабораторных данных, подтверждающие Ваш диагноз.

 

4. Ваша лечебная тактика.

 

5. Укажите критерии эффективности лечения данного заболевания. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..     64      65      66      67     ..