Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017

138

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 132 [K001459]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать девочки 4 лет обратилась к врачу-педиатру участковому. Из анамнеза

заболевания известно, что ребѐнок заболел 2 дня назад, когда вечером поднялась
температура тела до 38,9 °С, отмечалась незначительная заложенность носа. Была вызвана
бригада скорой медицинской помощи. Врач скорой медицинской помощи диагностировал
ОРВИ, дан Нурофен, ребѐнок оставлен дома с рекомендацией обратиться к врачу-
педиатру участковому.

Сегодня состояние ребѐнка ухудшилось, появились жалобы на снижение аппетита,

слабость, головную боль, мышечные боли, сухой навязчивый кашель, повторный подъѐм
температуры до 38,8 °С.

Из анамнеза жизни известно, что ребѐнок от первой нормально протекавшей

беременности.  Роды  срочные,  физиологические,  росла  и  развивалась  соответственно
возрасту.  С  3,5  лет  посещает  детский  сад,  стала  часто  болеть  ОРВИ,  дважды  перенесла
острый  простой  бронхит.  Последний  эпизод  ОРВИ  два  месяца  назад,  по  поводу  чего
получала  Флемоксин  солютаб.  Вакцинация  в  соответствии  с  возрастом.  Против
пневмококковой инфекции не привита.

При осмотре врачом-педиатром участковым состояние ребѐнка средней тяжести.

Кожные  покровы  чистые,  бледные.  Зев  рыхлый,  чистый,  нѐбные  миндалины
гипертрофированы  до  II  степени,  налѐтов  нет.  При  перкуссии  справа  в  нижних  отделах
грудной  клетки  отмечается  укорочение  перкутоного  звука,  при  аускультации  -
ослабленное везикулярное дыхание, крепитирующие хрипы. ЧД 28 в минуту. Тоны сердца
слегка  приглушены,  ритмичные,  ЧСС  112  ударов  в  минуту.  Живот  мягкий,
безболезненный, печень у края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Стул был вчера
оформленный. Диурез не снижен.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Показана ли ребѐнку госпитализация? Составьте и обоснуйте план
дополнительного обследования пациента.

4. Назовите и обоснуйте группу препаратов, используемых для этиотропной терапии
данного заболевания. Какова доза и длительность назначения данного препарата?

5. Через день получены результаты дополнительного обследования: рентгенографии
органов грудной клетки в прямой проекции описано наличие очагов инфильтрации
cправа в S6. В клиническом анализе крови: гемоглобин 138 г/л, эритроциты 4,4 Т/л,
тромбоциты 223 Г/л, лейкоциты 16,6 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы 7%,
сегментоядерные нейтрофилы 70%, лимфоциты 17%, моноциты - 6%, эозинофилы -
0%, СОЭ 20 мм/ч. Дайте интерпретацию результатам дополнительного обследования.
Поставьте окончательный диагноз. Обоснуйте необходимость повторного
обследования.

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017

139

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 133 [K002813]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 12 лет предъявляет жалобы на боли в верхней половине живота ноющего

характера, возникающие сразу после еды, особенно обильной, жирной, иногда на
голодный желудок.

Обычно боли проходят самостоятельно.

Часто беспокоит чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области,

быстрое насыщение.

Иногда бывает отрыжка воздухом, тошнота, редко рвота съеденной пищей,

приносящая облегчение.

Указанные признаки появились у мальчика около года назад и первоначально

отмечались редко, а в течение последних 3 месяцев беспокоят постоянно и стали более
выраженными.

Со слов мамы, аппетит у мальчика избирательный.

Несмотря на интенсивный линейный рост в течение последних 6 месяцев, вес

ребѐнка не увеличился.

Из анамнеза известно, что у отца ребѐнка язвенная болезнь, у деда по линии отца

рак желудка.

При клиническом обследовании состояние мальчика удовлетворительное.

Активный, контактный.

Астенического телосложения.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые.

Язык влажный.

На спинке языка налѐт белого цвета.

Рост 148 см, масса тела 35 кг.

АД 110/70 мм рт. ст., пульс 72 удара в минуту.

Тоны сердца звучные, чистые.

В легких выслушивается везикулярное дыхание.

Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания, умеренно болезненный

в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне.

Печень и селезѐнка не пальпируются.

Пузырные симптомы отрицательные.

Мочеиспускание безболезненное.

Стул со слов мальчика бывает ежедневно, оформленный, коричневой окраски.

Щитовидная железа не увеличена.

Половое развитие по мужскому типу, яички в мошонке.

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017

141

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 134 [K002814]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 13 лет предъявляет жалобы на постоянные, тупые, ноющие боли и чувство

тяжести в правом подреберье.

Часто бывает отрыжка воздухом, тошнота.

Периодически отмечаются боли в эпигастрии.

Указанные жалобы беспокоят более 6 месяцев.

Со слов мамы, девочка очень любит чипсы, бутерброды, жареное, острые

приправы.

Девочка ведет малоподвижный образ жизни, предпочитает чтение, занятия за

компьютером, рисование.

Из анамнеза жизни известно, что мама пациентки страдает холециститом, у

бабушки по линии матери хронический панкреатит и желчнокаменная болезнь.

При клиническом обследовании состояние пациентки средней степени тяжести.

Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, чистые.

Слизистая полости рта бледно-розовой окраски, имеется краевая иктеричность

склер.

Язык влажный, незначительно обложен беловато-жѐлтым налѐтом у корня.

Девочка правильного телосложения, подкожно-жировая клетчатка развита

умеренно, распределена равномерно.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Тоны сердца звучные, чистые.

Живот округлой формы, участвует в акте дыхания.

При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в эпигастральной,

околопупочной областях.

Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1,5 см, край печени округлый,

мягкоэластической консистенции; определяются слабо положительные симптомы Кера и
Ортнера.

Селезѐнка не пальпируется.

Мочеиспускание безболезненное.

Стул со слов девочки бывает 1 раз в 2-3 дня, крутой, иногда типа «овечьего».

Выполнена ФЭГДС: слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки

слабо отѐчна и гиперемирована.

Гистологическое исследование биоптата желудка: активность воспалительного

процесса умеренная, в цитологических мазках обнаружен Нр.

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017

143

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 135 [K002815]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приѐме мама с ребѐнком мальчиком 7 месяцев

Ребѐнок от второй беременности, вторых срочных родов. Родился с массой тела

3200, длиной



52 см.

Неонатальный период без особенностей.

С 3 месяцев на искусственном вскармливании адаптированной смесью, прикормы

введены по возрасту.

Из анамнеза известно: ребѐнок болен в течение одной недели.

На 2 день заболевания обратились к врачу-педиатру участковому по поводу

повышения температуры до 37,5°С, слизистых выделений из носа, «покашливания».

Назначена противовирусная терапия (Виферон), капли в нос с Ксилометазолином.

На фоне лечения состояние несколько улучшилось, но с 5 дня болезни вновь

повышение температуры до фебрильных цифр, усиление кашля, беспокойство, отказ от
еды.

Врачом-педиатром участковым дано направление в стационар.

При поступлении: масса тела 8200 г, рост 68 см. Ребѐнок беспокойный.

Температура тела 38,8 °С.

Кожные покровы бледные, горячие на ощупь, с «мраморным рисунком», цианоз

носогубного треугольника. Частота дыхания 48 в минуту.

Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение

межреберных промежутков).

Частый малопродуктивный кашель.

Перкуторно над лѐгкими звук с коробочным оттенком, слева ниже угла лопатки –

притупление.

Аускультативно жѐсткое дыхание, слева ниже угла лопатки дыхание ослаблено,

выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, паренхиматозные органы не

увеличены.

Физиологические отправления в норме.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для стартовой антибактериальной терапии Вы бы
рекомендовали пациенту? В какие сроки проводится оценка эффективности
стартовой антибактериальной терапии? Укажите длительность антибактериальной
терапии.

5. Назовите группы препаратов, используемые для симптоматической и
патогенетической терапии данной патологии.

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017

144

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 136 [K003050]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Подросток 15 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на

головные боли, чаще после занятий в школе.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились около 3 месяцев назад, за

медицинской помощью не обращался.

На профосмотре в школе выявили повышение АД до 150/80 мм рт. ст.

Рекомендована консультация детского врача-кардиолога, на приѐме выявлено повышение
АД до 140/80 мм рт. ст., рекомендовано соблюдать режим дня, снизить физическую и
умственную нагрузку, контроль за АД и явка через 10 дней.

В течение 10 дней родители измеряли АД утром и вечером.

По утрам АД было в норме – в среднем 120/70 мм рт. ст. По вечерам отмечалось

повышение АД до 140-150/80 мм рт. ст.

На втором приѐме врача-педиатра участкового через 10 дней АД вновь 140/80 мм

рт. ст. (95-й процентиль АД для данного пола, возраста и роста составляет 133 мм рт. ст.).
Рекомендовано провести обследование.

Из анамнеза жизни известно, что ребѐнок рос и развивался соответственно

возрасту, привит по календарю прививок, редко болел ОРВИ. За последний год вырос на
15 см, появилась неустойчивость настроения, конфликты со сверстниками, повышенная
потливость, стал уставать от школьных нагрузок.

Гуляет мало, предпочитает играть в компьютерные игры, нарушился сон. В течение

последнего года курит по 1-2 сигареты в день. У отца – гипертоническая болезнь с 45 лет.

При осмотре.

Кожные покровы обычной окраски, выражена потливость, угревая сыпь на лице и

спине, красный стойкий дермографизм, хорошо развиты вторичные половые признаки.

Подкожный жировой слой развит удовлетворительно, распределѐн равномерно.

Рост 178 см, масса тела 63 кг. Лимфатические узлы не увеличены.

В лѐгких перкуторный звук лѐгочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в

1 минуту.

Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины,

верхняя - III межреберье, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 90 в 1 минуту, шумы не выслушиваются.

Среднее АД по результатам 3 измерений - АД 150/80 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный, печень по краю рѐберной дуги. Стул оформленный, диурез в норме.

Общий анализ крови:

гемоглобин - 142 г/л, эритроциты - 4,8×10

/л, тромбоциты - 300×10

/л, лейкоциты

– 6,3×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 67%,

эозинофилы - 1%, лимфоциты - 24%, моноциты - 6%, СОЭ - 5 мм/час.

Общий анализ мочи:

удельный вес - 1030, белка, сахара нет, лейкоциты – 0-1 в поле зрения.

ЭКГ – вариант возрастной нормы.

ЭХОКГ – структурных изменений не выявлено.

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017

145

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте, поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте подростку лечение.

5. Подросток не выполнял рекомендации по лечению и через 2 недели. На последнем
уроке в школе пожаловался на резкое ухудшение состояния: головокружение,
головная боль. Мальчика отвели в медицинский кабинет, школьный врач измерил
АД 180/96 мм рт. ст., отмечалась бледность кожи, озноб, тошнота, однократно рвота
съеденной пищей. Ваша тактика оказания помощи как школьного врача?

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017

146

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 137 [K003051]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мама девочки 7 месяцев обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на

вздрагивания ребѐнка и повышенное потоотделение.

Анамнез: девочка от третьей беременности, протекавшей на фоне гестоза 2

половины.  Первые  2  ребѐнка  здоровы.  Роды  в  срок.  Масса  тела  3580  г,  рост  -  53  см,
окружность головы - 35 см, окружность груди - 33см, оценка по Апгар 8 баллов. Закричал
сразу.  К  груди  ребѐнок  приложен  в  первые  30  минут.  Сосала  активно.  На  естественном
вскармливании  до  6  месяцев,  затем  молочная  смесь.  Профилактика  рахита  не
проводилась.  В  3  месяца  сделана  прививка  АКДС  и  против  полиомиелита,  реакции  на
прививку  не  было.  В  4  и  5  месяцев  на  профилактический  приѐм  мать  с  ребѐнком  не
явилась.  Прогулки  у  ребѐнка  нерегулярные  до  1-2  часов  в  день.  Прикорм  не  введѐн.  В
течение  последнего  месяца  мать  обратила  внимание,  что  ребѐнок  стал  сильно  потеть,
вздрагивает во сне.

Физическое развитие: рост 63 см, масса тела 7500 г, окружность головы 42 см,

окружность груди 43 см.

Нервно-психическое развитие: поворачивается со спины на живот, свободно берѐт

игрушку из разных положений, гулит.

Объективное обследование: обнаружено уплощение и облысение затылка,

податливость  костей  черепа  по  ходу  стрело-  и  лямбовидного  швов,  размягчение  краѐв
большого  родничка.  Нижняя  апертура  грудной  клетки  развернута,  пальпируются
рѐберные  четки.  Большой  родничок  -  3×3  см.  Мышечная  гипотония.  Ребѐнок  плохо
опирается  на  ноги.  Лѐгкие  и  сердце  –  без  особенностей.  Живот  мягкий,  распластанный.
Печень на 3 см выступает из-под рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется.

Общий анализ крови: концентрация гемоглобина - 110 г/л, количество

эритроцитов-3,9×10

/л, цветной показатель - 0,9; число лейкоцитов - 7,9×10

/л, доля

эозинофилов в лейкоцитарной формуле - 4%, палочкоядерных лейкоцитов - 2%,
гранулоцитов - 33%, лимфоцитов - 60%, моноцитов - 4%, СОЭ - 12мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет жѐлтый, прозрачность полная удельный вес - 1016 г/л,

рН-кислый, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - 0-1 в поле зрения, лейкоциты -
0-1 в поле зрения.

Концентрация кальция в плазме крови - 2,1 ммоль/л (норма-2,3-2,8ммоль/л).

Концентрация фосфатов в плазме крови - 1,3 ммоль/л (норма-1,3-1,8 ммоль/л).

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.

3. Назовите причины, которые привели к развитию выявленной патологии у ребѐнка.

4. Какой курс лечения Вы назначите? Назовите дозы лекарственного средства.

5. Назовите виды профилактики выявленной патологии.

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017

147

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 138 [K003085]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 5 лет заболел после переохлаждения остро, отмечался подъѐм

температуры до 39,0°С, появился сухой болезненный кашель, головная боль.

Ребѐнок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем

протяжении,  первых  преждевременных  родов.  В  периоде  новорожденности  -  синдром
дыхательных  расстройств.  Находился  на  искусственном  вскармливании  с  рождения.  На
первом  году  жизни  трижды  перенѐс  ОРВИ.  В  последующие  годы  ребѐнок  часто  болел
ОРВИ  (4-5  раз  в  год),  перенес  лакунарную  ангину,  ветряную  оспу,  краснуху.  Страдает
поливалентной  (пищевой,  лекарственной)  аллергией.  Привит  по  возрасту,  реакций  на
прививки не было.

При осмотре на дому: состояние тяжѐлое, жалобы на головную боль, сухой кашель.

Кожные покровы бледные, с «мраморным» рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев
гиперемирован.  Дыхание  кряхтящее.  ЧД  -  32  в  1  минуту.  Грудная  клетка  вздута,  правая
половина  отстаѐт  в  дыхании.  Перкуторно:  справа,  ниже  лопатки,  определяется  область
притупления  перкуторного  звука.  Аускультативно:  дыхание  жѐсткое,  над  областью
притупления  ослабленное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  громкие,  шумов  нет,  ЧД  -  120  в
минуту.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  у  края  рѐберной  дуги,  селезѐнка  не
пальпируется.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 115 г/л, лейкоциты – 18,6×10

/л,

палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 57%, эзинофилы –
1%, лимфоциты - 23%, моноциты - 9%, СОЭ - 28 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области

VIII и IX сегментов правого лѐгкого.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой препарат выбора, доза и длительность антибактериальной терапии Вы бы
рекомендовали пациенту?

5. Какова тактика диспансерного наблюдения пациента, перенесшего это
заболевание?

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017

148

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 139 [K003086]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 4 лет 8 месяцев осмотрен врачом-педиатром участковым по поводу

гипертермии и болей в животе.

Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, когда на фоне полного

здоровья  вдруг  повысилась  температура  до  39,4°С.  Мама  отметила  резкое  ухудшение
общего  состояния  ребѐнка,  появление  болезненного  кашля  с  небольшим  количеством
вязкой,  стекловидной  мокроты,  сильный  озноб.  Ребѐнок  стал  жаловаться  на  появление
боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах.
Утром мама вызвала неотложную помощь.

При осмотре врач обратил внимание на заторможенность мальчика, бледность

кожных  покровов  с  выраженным  румянцем  щѐк  (особенно  справа),  бледность  ногтевых
лож,  одышку  в  покое  смешанного  характера  с  втяжением  уступчивых  мест  грудной
клетки.  Ребѐнок  лежал  на  правом  боку  с  согнутыми  ногами.  Наблюдалось  отставание
правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края
правого  лѐгкого.  Отмечалось  укорочение  перкуторного  звука  в  нижних  отделах  правого
лѐгкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого лѐгкого перкуторный звук
имел коробочный оттенок. Хрипы не выслушивались. ЧДД - 42 в минуту.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 134 г/л, эритроциты - 4,8×10

/л,

лейкоциты - 16,2×10

/л, юные нейтрофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%,

сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты - 24%, моноциты - 2%, СОЭ - 42 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая

нижнюю долю правого лѐгкого, повышение прозрачности лѐгочных полей слева.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. О какой этиологии заболевания
следует думать в первую очередь в описанном клиническом случае?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой препарат выбора, доза и режим антибактериальной терапии Вы бы
рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор.

5. Определите комплекс мероприятий по неспецифической и специфической
профилактике данного заболевания у детей.

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017

149

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 140 [K003090]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 16 лет после сдачи экзамена в школе пожаловался на «пронзительную

головную  боль»  затылочной  локализации,  появилась  тошнота,  рвота,  боли  в  животе.
Больной  отмечает  «мелькание  мушек  перед  глазами»,  «звон  в  ушах»,  потливость,
покраснение  лица,  частое  обильное  мочеиспускание.  Сознание  сохранено.  Ребѐнок
осмотрен  врачом-педиатром  участковым  -  АД  160/100  мм  рт.  ст.  Из  анамнеза  известно,
что дома мама измеряла ребѐнку давления, которое составляло от 165/85 до 155/75 мм рт.
ст. У врача-педиатра участкового не обследовался и не наблюдался.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите основные критерии диагностики предполагаемого заболевания

3. Назначьте дополнительные методы обследования после купирования острого
состояния.

4. Назовите принципы неотложной терапии.

5. Составьте план дальнейшего лечения.

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017

150

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 141 [K003091]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная С. 11 лет осмотрена врачом-педиатром участковым на дому с жалобами на

приступы удушья, кашель, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди.

Анамнез заболевания: заболела остро, после поездки на дачу. Появился кашель,

сегодня лекарственные средства не принимали.

Анамнез  жизни:  ребѐнок  от  второй  беременности,  вторых  срочных  родов.  Беременность
протекала  нормально.  Роды  путем  кесарева  сечения.  Асфиксия  1  степени.  Росла  и
развивалась соответственно возрасту. В течение 5 лет состоит на диспансерном учѐте по
поводу  бронхиальной  астмы.  Получала  базисную  терапию  –  Серетид,  закончила  приѐм
препарата  около  3  месяцев  назад.  В  период  приема  и

нгаляционных кортикостероидов

(ИКС)  отмечались  незначительные  одышки  по  вечерам  1-2  раза  в  неделю,  которые
проходили  самостоятельно  или  после  однократной  ингаляции  Сальбутамола  (со  слов
мамы).  Приступы  стали  отмечаться  через  1,5  месяца  после  окончания  приѐма  базисного
препарата.  Приступы  удушья  4-5  раз  в  неделю,  включая  ночные.  Для  купирования
приступов применяла Дитек, Сальбутамол, Эуфиллин. К врачу не обращалась.

Объективный осмотр: общее состояние ребѐнка нарушено значительно,

одновременно  отмечается  беспокойство  и  чувство  страха,  речь  затруднена.  Положение
вынужденное.  Кожные  покровы  бледные,  цианоз  носогубного  треугольника,  ушных
раковин,  кончиков  пальцев.  ЧДД  -  40  в  минуту.  Отмечается  участие  в  акте  дыхания
вспомогательной  мускулатуры.  Результаты  физикального  обследования:  в  лѐгких
выслушиваются  сухие  хрипы  как  на  выдохе,  так  и  на  вдохе,  время  выдоха  в  два  раза
превышает  время  вдоха.  Тоны  сердца  приглушены,  тахикардия,  ЧСС  -  более  120,  АД  -
130/90 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Представьте тактику неотложной терапии.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику
данного заболевания у детей?

4. Какие препараты можно порекомендовать для базисной терапии?

5. Какие мероприятия не рекомендуется использовать при приступе этого
заболевания у детей?

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017

151

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 142 [K003103]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В детскую поликлинику в отделение оказания неотложной педиатрии поступил

вызов:

у мальчика 3,5 лет появилось затруднѐнное дыхание, сильный нарастающий

кашель.

При посещении ребѐнка на дому дежурным врачом-педиатром отделения было

выяснено, что данные признаки появились внезапно на фоне нормальной температуры
тела с появления сухого приступообразного кашля и затем затруднения дыхания.

Из анамнеза заболевания установлено следующее: на 2 и 3 году жизни ребѐнок до 3

раз в год переносил острый обструктивный бронхит, по поводу чего лечение проводилось
в стационаре. За последний год приступы удушья возникают ежемесячно, провоцируются
физической нагрузкой и затем самостоятельно купируются. Связь с приѐмом аллергенных
пищевых продуктов отчѐтливо не прослеживается. Данное состояние развернулось в
период цветения растений.

Наследственный анамнез: у матери мальчика хроническая экзема.

Объективно: состояние тяжѐлое. Температура тела 36,6 °С. Бледность, лѐгкий

цианоз  носогубного  треугольника.  Слышны  дистантные  хрипы,  дыхание  через  нос
затруднено, одышка с удлинѐнным выдохом до 40 в минуту с участием вспомогательной
мускулатуры.  Кожа  бледная,  слизистые  чистые.  Перкуторно  над  лѐгкими  –  коробочный
звук.  Аускультативно  дыхание  в  лѐгких  ослаблено  диффузно,  рассеянные  сухие
свистящие  хрипы,  преимущественно  на  выдохе.  Тоны  сердца  ритмичные,  средней
громкости. ЧСС  – 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень  увеличена на 1
см.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Тактика и обоснование действий врача-педиатра отделения неотложной помощи в
данной клинической ситуации. Перечислите спектр и цель дополнительных методов
исследования у пациента.

4. Назовите виды медикаментозной терапии купирования синдрома бронхиальной
обструкции на госпитальном этапе для данного пациента и критерии эффективности
терапии.

5. Через неделю ребѐнок был выписан из стационара. Какова тактика врача-педиатра
участкового по дальнейшему наблюдению ребѐнка на педиатрическом участке?

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017

152

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 143 [K003104]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В детскую поликлинику в отделение оказания неотложной педиатрии поступил

вызов:

у мальчика 10 лет появился приступ удушья - затруднѐнное дыхание, кашель.

При посещении ребѐнка на дому дежурным врачом-педиатром отделения было

выяснено, что больной в течение 4 последних лет наблюдается с диагнозом: бронхиальная
астма,  атопическая  форма,  среднетяжѐлое  персистирующее  течение,  контролируемая.
Получает базисную терапию – Серетид. В течение последних 10 дней базисная терапия не
проводилась.  Накануне  (вчера  вечером)  развился  приступ  удушья.  Применение
Сальбутамола  (2-кратно  с  перерывом  в  4  часа)  дало  кратковременный  эффект.  Из
анамнеза жизни: в раннем возрасте у ребѐнка были проявления атопического дерматита, у
матери ребѐнка - рецидивирующая крапивница.

Объективно: состояние средней тяжести, обусловленное синдромом дыхательной

недостаточности. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) составляет 60% от нормы. Сознание
ясное. Кожа бледная, температура тела – 36°С. Дистантные хрипы.

Вынужденное положение – ортопноэ. Экспираторная одышка с участием

вспомогательной мускулатуры. ЧД – 30 в минуту. Перкуторно над лѐгкими коробочный
звук; аускультативно дыхание ослаблено, в нижних отделах не прослушивается. Тоны
сердца приглушены, тахикардия, ритмичные. ЧСС – 120 в минуту. АД – 110/50 мм рт. ст.
Живот мягкий безболезненный, печень увеличена на 1 см. Селезѐнка не увеличена.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Тактика и обоснование действий врача-педиатра отделения неотложной помощи в
данной клинической ситуации.

4. Назовите критерии и необходимость госпитализации в данной клинической
ситуации. Какова тактика наблюдения за ребѐнком в случае отмены госпитализации?

5. Через неделю симптомы обострения астмы были полностью купированы. Какова
тактика врача-педиатра участкового по дальнейшему наблюдению ребѐнка на
педиатрическом участке?

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017

153

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 144 [K003105]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В детскую поликлинику поступил вызов: у ребѐнка 6 лет повысилась температура

тела до 38,5°С и появился кашель.

При посещении ребѐнка на дому врачом-педиатром участковым было выяснено,

что накануне ребѐнок переохладился в результате длительной прогулки на улице.

Из анамнеза установлено, что ребѐнок болеет ОРЗ не чаще 1-2 раз в год,

своевременно прививается против гриппа, вакцинация против пневмококка (Превенар) и
гемофильной палочки проводилась на первом году жизни; в течение последних лет
антибактериальная терапия не применялась, болеющие дети в семье отсутствуют,
хорошие жилищно-бытовые условия.

При объективном исследовании: температура 38,5°С, ребѐнок вялый,

подкашливает.  Носовое  дыхание  свободное,  слизистые  глаз  чистые,  в  зеве  –  умеренная
гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки, миндалины незначительно выступают
из-за  дужек,  налѐтов  нет,  умеренная  гиперемия.  Шейные,  подчелюстные  лимфоузлы  не
увеличены.  Грудная  клетка  правильной  формы;  тахипноэ  –  ЧД  -  36  в  минуту,
соотношение  вдох/выдох  не  нарушено,  ритмичное,  средней  глубины,  тип  дыхания
смешанный.  При  пальпации  грудная  клетка  безболезненна.  При  перкуссии  лѐгких  в
нижних отделах правого лѐгкого по задней поверхности укорочение перкуторного звука, в
этой  же  локализации  аускультативно  дыхание  ослаблено,  хрипы  не  выслушиваются.  По
остальной  поверхности  лѐгких  дыхание  жѐсткое.  Тоны  сердца  умеренно  приглушены,
ритм  правильный,  ЧСС  –  120  в  минуту.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Край  печени
пальпируется у рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Диурез адекватный, стул 1 раз
в сутки, без патологических примесей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Тактика и обоснование действий врача-педиатра участкового в данной
клинической ситуации.

4. Назовите необходимость госпитализации в данной клинической ситуации. Какова
тактика наблюдения за ребѐнком в случае отмены госпитализации?

5. Какова тактика врача-педиатра участкового при организации специфической
иммунопрофилактики у ребѐнка, перенесшего внебольничную пневмонию?

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 64