Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 65

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

154 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 145 [K003107]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

На приѐме у врача-педиатра участкового мама с девочкой 4 лет. Мама предъявляет 

жалобы  на  запоры  у  ребѐнка:  стул  1  раз  в  3-5  дней,  вначале  «овечий»,  затем  плотный 
большого  диаметра,  иногда  жидкий.  Акт  дефекации  затруднѐн,  ребѐнок  вынужденно 
натуживается. При отсутствии стула в течение 5 дней мама делает очистительную клизму.

 

При  дополнительном  расспросе  выяснено,  что  периодически  беспокоят  боли  в 

животе, не связанные с приѐмом пищи, аппетит избирательный, снижен.

 

Из анамнеза заболевания: запоры начались 3 месяца назад после начала посещения 

детского  сада,  ранее  периодически  бывали  задержки  стула,  по  поводу  которых  не 
обращались, не лечились.

 

Из  анамнеза  жизни:  от  второй  беременности,  первых  самостоятельных  срочных 

родов, до 5 месяцев на грудном вскармливании, до 1 года состояла на учѐте у невролога 
по  поводу  перинатального  поражения  ЦНС  гипоксического  генеза,  средней  степени 
тяжести,  синдрома  пирамидной  недостаточности.  Наследственность  по  заболеваниям 
желудочно-кишечного тракта не отягощена.

 

Объективно:  состояние  удовлетворительное.  Рост  102  см,  масса  16,5  кг.  Кожные 

покровы  чистые,  отмечается  симптом  «грязных  локтей  и  коленей»,  суборбитальный 
цианоз,  влажность  снижена  на  конечностях.  Язык  умеренно  обложен  у  корня  белым 
налѐтом. В лѐгких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧД - 24 в минуту. Тоны сердца ясные, 
ритмичные,  ЧСС  -  106  в  минуту.  Живот  мягкий,  безболезненный,  над  лоном 
пальпируются  каловые  массы.  Печень  –  по  краю  рѐберной  дуги.  Селезѐнка  не 
пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

 

ОАК  (общий  анализ  крови):  WBC  –7,5,0×10

9

/л,  RBC  –  4,2  ×10

12

/л,  HGB  –120  г/л, 

NEU – 38%, LYM – 54,5%, MONO – 5%, EOS – 2,5% СОЭ – 8 мм/час.

 

В  копрограмме:  непереваримая  клетчатка  +++,  крахмал  вне-  и  внутриклеточный 

++, йодофильная флора ++, слизь

 

УЗИ органов брюшной полости – без структурных изменений.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте индивидуальный план лечения пациента.

 

4. Дайте характеристику диеты, назначаемой при функциональных запорах у детей 
старше 3 лет.

 

5. Назовите сроки первичной оценки эффективности терапии и план действий при 
отсутствии эффекта от лечения.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

155 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 146 [K003108]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

На  приѐме  мальчик  14  лет  с  жалобами  на  повышение  температуры  до  37,4  °С, 

жидкий стул с прожилками крови до 6 раз в сутки.

 

Из анамнеза заболевания:  3 недели назад с жалобами на повышение температуры 

до фебрильных цифр, боли в животе, жидкий стул с примесью слизи и крови до 8 раз в 
сутки  был  госпитализирован  в  инфекционное  отделение  стационара.  Обследование  на 
шигеллез, сальмонеллез, кампилобактериоз – отрицательные, в копрограмме простейшие 
и  яйца  глистов  не  обнаружены.  Пальцевое  ректальное  исследование  патологии  не 
выявило.  По  данным  ректороманоскопии:  слизистая  прямой  и  сигмовидной  кишки 
гиперемирована,  отѐчна,  с  множественными  эрозиями,  сосудистый  рисунок  смазан.  На 
фоне  эмперически  назначенной  антибактериальной  терапии  отмечалось  незначительное 
улучшение,  в  связи  с  чем  ребѐнок  был  выписан  домой.  В  общем  анализе  крови  при 
выписке:  RBC  –  3,7×10

12

/л,  HGB  –  98  г/л.  Через  3  дня  после  выписки  вновь  отмечено 

повышение температуры тела, кашицеобразный стул с прожилками крови, что заставило 
обратиться к врачу.

 

Из анамнеза жизни: у деда по линии матери – колоректальный рак. Ребѐнок рос и 

развивался по возрасту. Привит по календарю, проба Манту 6 мм (4 месяца назад).

 

Объективно:  состояние  средней  степени  тяжести.  Рост  154  см,  масса  42  кг  (за  4 

месяца  похудел  на  2  кг).  Кожные  покровы  чистые,  бледные,  влажность  снижена.  Язык 
густо обложен у корня белым налетом. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД - 
20  в  минуту.  Тоны  сердца  ясные,  ритмичные,  ЧСС  -  84  в  минуту.  Живот  мягкий, 
болезненный  в  левой  подвздошной  области.  Сигмовидная  кишка  пальпируется  в  виде 
плотного  болезненного  урчащего  тяжа  диаметром  2,5  см.  Печень  –  по  краю  рѐберной 
дуги. Селезѐнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. 
Дизурии нет.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Укажите, какие лабораторно-инструментальные исследования необходимы для 
подтверждения диагноза.

 

4. Какие препараты используются для патогенетической терапии данного 
заболевания  у детей и подростков?

 

5. Назовите принципы диетотерапии данного пациента.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

156 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 147 [K003109]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

На  приѐме  врача-педиатра  участкового  девочка  13  лет  с  жалобами  на  поздние, 

голодные  боли  в  эпигастральной  области.  Просыпается  от  боли  по  ночам.  Боль 
уменьшается  при  приѐме  пищи,  но  спустя  1,5-2  часа  после  еды  усиливается. 
Периодически беспокоит изжога, отрыжка кислым. Считает себя больной в течение года, 
но  в  последнее  время  приступы  боли  в  животе  стали  чаще  и  интенсивнее.  Не 
обследовалась.

 

Из  анамнеза  жизни:  учится  в  английской  и  музыкальной  школах.  Отличница. 

Режим  питания  не  соблюдает.  У  отца  –  язвенная  болезнь  желудка.  Мать  считает  себя 
здоровой.

 

Объективно:  девочка  правильного  телосложения,  пониженного  питания.  Кожа 

чистая, влажная. Язык обложен грязно-белым налѐтом. Саливация сохранена. Лимфоузлы 
не увеличены. Дыхание везикулярное, ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, 
ЧСС  –  68  ударов  в  минуту.  При  поверхностной  пальпации  живота  определяется 
мышечное  напряжение  в  эпигастральной  и  пилородуоденальной  области.  Здесь  же 
локальная  болезненность  при  глубокой  пальпации.  Печень  не  увеличена.  Селезѐнка  не 
пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Мочеиспускания безболезненные.

 

Вопросы:

 

1. Поставьте предварительный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Укажите методы диагностики инфекции Helicobacter pylori. 

 

4. Какова тактика врача – педиатра участкового в отношении данного пациента?

 

5. Назовите принципы диетотерапии данной патологии.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

157 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 148 [K003110]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

На  приѐме  врача-педиатра  участкового  мама  с  мальчиком  1  года,  с  жалобами  на 

отсутствие  прибавки  в  массе,  обильный  зловонный  с  жирным  блеском  стул,  увеличение 
размеров живота, отсутствие аппетита. 

 

Из  анамнеза  заболевания:  в  6  месяцев  ребѐнок  стал  получать  в  прикорм  овсяную 

кашу. С 7 месяцев перестал прибавлять в массе, стал бледным, исчез аппетит,  увеличился 
в объѐме живот. 

 

Из  анамнеза  жизни:  от  второй  беременности,  первых  самостоятельных  срочных 

родов,  масса  при  рождении  3200  г.  С  2  месяцев  переведѐн  на  искусственное 
вскармливание адаптированными молочными смесями.

 

Наследственность: у папы псориаз, у бабушки по линии матери сахарный диабет I 

типа.

 

Объективно:  состояние  средней  тяжести.  Негативен,  плаксив,  бледен. 

Самостоятельно  не  сидит,  не  стоит.  Отѐков  нет.  Рост  72  см,  вес  тела  –  8,2  кг.  Большой 
родничок 1,0×1,5 см, не напряжен. Кожа сухая, бледная. Саливация снижена. Зев розовый. 
Зубная  формула:  1/2.  Снижен  тургор  тканей,  исчезновение  подкожно-жирового  слоя, 
мышечная  гипотония.  Периферические  лимфатические  узлы  не  увеличены.  В  лѐгких 
дыхание  пуэрильное,  хрипов  нет.  ЧДД  35  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены, 
ритмичные. ЧСС – 130 ударов в минуту, АД – 80/50 мм рт. ст. Живот вздут, урчит по ходу 
восходящего  и  нисходящего  отделов  толстой  кишки.  Печень  +  1,0  см  из-под  края 
рѐберной  дуги,  край  ровный,  безболезненный,  эластической  консистенции.  Селезѐнка  не 
увеличена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. 
Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, яички в мошонке.

 

ОАК (общий анализ крови): WBC–5,6×10

9

/л, RBC–3,2×10

12

/л, HGB–82 г/л, HCT–32 

%, MCV–69,0мкм

3

, MCH  –  22,0 пг, MCHC  –  319,0 г/л, RDW  –18,6 %, PLT  – 340,0×10

9

/л, 

NEU-30 %, LYM- 60 %, MONO- 8 %, EOS- 2 %, СОЭ – 2 мм/час.

 

ОАМ  (общий  анализ  мочи):  относительная  плотность  -  1010,  реакция  - 

слабокислая,  белок  -  отрицательный,  сахар  -  отрицательный,  лейкоциты  -  0-1  в  поле 
зрения, эритроциты - 0, эпителий- плоский 0-1-3 в поле зрения.

 

Копрограмма:  консистенция  –  кал  жидкий,  с  резким  запахом;  жирные  кислоты 

++++, мыла +, перевариваемая клетчатка ++, йодофильные бактерии +++, слизь ++.

 

УЗИ  органов  брюшной  полости  и  забрюшинного  пространства:  органы  без 

патологии. Выраженный метеоризм.

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

158 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Тактика врача-педиатра участкового в данной клинической ситуации. 

 

4. Укажите принципы диеты данного заболевания, запрещѐнные и разрешѐнные 
злаковые продукты.

 

5. Укажите кратность диспансерного наблюдения за ребѐнком после выписки из 
стационара. Какова тактика врача-педиатра участкового  по дальнейшему 
наблюдению ребѐнка на педиатрическом участке?

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

159 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 149 [K003111]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

На  приѐме  повторно  мама  с  девочкой  3  недель  с  жалобами  на  жидкий  стул  с 

кислым запахом, снижение темпов прибавки массы тела.

 

Из  анамнеза  заболевания:  частый  водянистый  стул,  иногда  с  пеной,  слизью, 

зеленью,  наблюдается  с  возраста  2  недель  жизни.  Бактериологический  посев  кала  - 
отрицательный.

 

При  дополнительном  расспросе  установлено,  что  отец  ребѐнка  плохо  переносит 

молоко.

 

Из анамнеза жизни: ребѐнок от второй беременности, протекавшей на фоне анемии 

легкой степени, угрозы прерывания, ОРВИ в 22 недели. Роды вторые, срочные. Масса при 
рождении  3100  г,  длина  52  см  оценка  по  шкале  Апгар  7/8  баллов.  На  грудном 
вскармливании.  Прививки по возрасту. Аллергоанамнез не отягощѐн.

 

Объективно:  состояние  средней  тяжести,  масса  тела  3500,  длина  53  см. 

Эмоциональный тонус сохранен. Отѐков нет. Большой родничок 1,0×1,0 см, не напряжен. 
Кожа  бледная,  чистая,  умеренной  влажности.  Саливация  сохранена.  Снижен  тургор 
тканей,  умеренная  мышечная  гипотония.  Подкожно-жировой  слой  умеренно  снижен  на 
животе.  Периферические  лимфатические  узлы  не  увеличены.  В  лѐгких  дыхание 
пуэрильное,  хрипов  нет.  ЧД  40  в  минуту.  Тоны  сердца  ритмичные.  ЧСС  –  130  ударов  в 
минуту.  Живот  вздут,  безболезненный  при  пальпации.  Печень  +1,0  см  из-под  края 
рѐберной  дуги.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области  отрицательный. 
Мочеиспускания  безболезненные,  диурез  сохранен.  Стул  от  2  до  5  раз  в  сутки,  жидкий, 
водянистый,  с  примесью  слизи  и  кислым  запахом.  Наружные  половые  органы 
сформированы по женскому типу.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Перечислите план и цель дополнительных методов исследования у пациента.

 

4. Какова Ваша тактика ведения пациента при сохранении грудного вскармливания? 
Дайте родителям подробные указания.

 

5. Укажите тактику вакцинопрофилактики у данного пациента с лактазной 
недостаточностью.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

160 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 150 [K003113]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

На  приѐме  врача-педиатра  участкового  мать  с  девочкой  1  год  4  месяца.  Мама 

предъявляет  жалобы  на  появление  отѐков  у  ребѐнка  на  лице,  конечностях,  редкие 
мочеиспускания.

 

При расспросе выявлено, что 2 недели назад девочка перенесла ОРВИ.

 

Из анамнеза жизни: девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом II 

половины.  Родилась  в  срок,  с  массой  тела  3600  г.  Раннее  развитие  без  особенностей, 
несколько  раз  болела  ОРВИ.  У  матери  –  хронический  тонзиллит.  Наследственность  по 
патологии органов мочевой системы не отягощена.

 

Объективно:  состояние  средней  тяжести,  бледная,  выраженные  отѐки  на  лице, 

конечностях,  туловище.  Масса  тела  –  14  кг,  рост  –  77  см.  Температура  тела  –  37,5  °С. 
Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 104 удара в минуту. 
АД – 115/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает 
из-под  края  рѐберной  дуги  на  3,5см.  Селезѐнка  не  увеличена.  Диурез:  выпито  жидкости 
накануне – 300 мл, выделено мочи - 150 мл. Моча пенится.

 

ОАК  (общий  анализ  крови):  лейкоциты  -  18,6×10

9

/л,  эритроциты  -  4,43×10

12

/л, 

гемоглобин  -  117  г/л,  тромбоциты  -  220,0×10

9

/л,  эозинофилы  –  5%,  нейтрофилы  –  74%, 

лимфоциты – 17%, моноциты – 4%, СОЭ – 37 мм/ч.

 

ОАМ (общий анализ мочи): относительная плотность мочи – 1020, белок – 16,6 г/л, 

эритроциты - 0-1 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и 
зернистые 2-3 в поле зрения.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Укажите, какие лабораторно-инструментальные исследования необходимы для 
подтверждения диагноза. 

 

4. Обоснуйте необходимость госпитализации в данной ситуации

 

5. Какова тактика врача-педиатра участкового при организации специфической 
иммунопрофилактики у ребѐнка, перенѐсшего данное заболевание?

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

161 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 151 [K003114]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

На приѐме врача-педиатра участкового мать с мальчиком 6 лет. Жалоб активно не 

предъявляет. Ребѐнок перенес скарлатину, при контрольном исследовании мочи выявлено: 
белок 1 г/л, эритроциты 50-80 в поле зрения.

 

Из анамнеза жизни: мальчик от первой беременности, родился в срок, с массой тела 

3600 г. Раннее развитие без особенностей. Перенѐс несколько раз ангину, ветряную оспу. 
Наследственность по заболеваниям органов мочевой системы не отягощена.

 

Объективно:  состояние  средней  тяжести.  Кожа  и  видимые  слизистые  оболочки 

бледные, чистые. Пастозность голеней и стоп. Температура тела  – 36,8 °С. Зев умеренно 
гиперемирован,  миндалины  II  степени,  рыхлые,  без  наложений.  Границы  сердца  в 
пределах нормы, тоны сердца ритмичные, АД - 125/70 мм рт. ст. Живот обычной формы, 
мягкий,  доступен  глубокой  пальпации  во  всех  отделах,  безболезненный.  Печень  не 
увеличена.  Селезѐнка  не  увеличена.  Почки  не  пальпируются,  симптом  Пастернацкого 
отрицательный  с  обеих  сторон.  Мочеиспускания  безболезненные,  моча  жѐлтая,  не 
пенится.

 

ОАК  (общий  анализ  крови):  лейкоциты  -  12,5×10

9

/л,  эритроциты  -  4,43×10

12

/л, 

гемоглобин  -  117г/л,  тромбоциты  -  279,0×10

9

/л,  эозинофилы  –  5%,  нейтрофилы  –  65%, 

лимфоциты – 24%, моноциты – 6%, СОЭ – 42 мм/час.

 

ОАМ  (общий  анализ  мочи):  относительная  плотность  –  1025,  белок  –  1,05  г/л, 

эритроциты – 60-80 в поле зрения, свежие и измененные, лейкоциты – 3-5 в поле зрения.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Укажите, есть ли необходимость госпитализации и какие лабораторно-
инструментальные исследования необходимы для подтверждения диагноза.

 

4. Укажите группы медикаментозных препаратов для лечения данного заболевания.

 

5. Какова тактика врача-педиатра участкового по дальнейшему наблюдению ребѐнка 
на педиатрическом участке после выписки из стационара?

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

162 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 152 [K003120]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

На  патронаже  новорождѐнная  девочка,  возраст  –  7  сутки  жизни.  Родилась  с 

оценкой  по  шкале  Апгар  8/9  баллов,  с  массой  тела  3400  г,  длиной  52  см.  Мать  ребѐнка 
жалоб не предъявляет.

 

Из анамнеза: матери ребѐнка 22 года, здорова, беременность первая, протекала на 

фоне анемии и преэклампсии лѐгкой степени (отѐчная форма) с 34 недель, роды срочные 
(39  недель),  самостоятельные,  без  осложнений.  Состояние  ребѐнка  с  рождения 
удовлетворительное.  К  груди  была  приложена  в  родильном  зале.  Сосательный  рефлекс 
был активный. На 3 сутки жизни появилась умеренно выраженная желтушность кожного 
покрова.  На  5  сутки  ребѐнок  был  выписан  под  наблюдение  участкового  педиатра  с  Ds: 
здоров.

 

При  объективном  исследовании:  состояние  удовлетворительное.  При  кормлении 

активна.  Спонтанная  двигательная  активность  достаточная.  Рефлексы  орального  и 
спинального автоматизма выражены хорошо. Кожа желтушная, чистая, пупочное кольцо 
без  воспалительных  изменений.  Слизистые  носа,  полости  рта  розовые,  чистые.  Склеры 
субиктеричны,  коньюнктивы  чистые.  Физиологический  мышечный  гипертонус.  Костно-
суставная  система  сформирована  правильно.  ЧД  -  48  в  минуту,  ЧСС  -  136  в  минуту. 
Аускультативно дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, при 
пальпации  безболезненный,  печень  выступает  из-под  края  рѐберной  дуги  на  1  см, 
селезѐнка  не  определяется.  Мочеиспускания  частые,  моча  светлая  прозрачная.  Стул 
кашицеобразный, почти после каждого кормления, жѐлтого цвета.

 

По данным обследования из выписки из родильного дома:

 

ОАК  (общий  анализ  крови):  лейкоциты  –  9,0×10

9

/л,  эритроциты  –  5,0×10

12

/л, 

гемоглобин  –  180  g/L,  тромбоциты  –  220×10

9

/л;  эозинофилы  –  4%,  палочкоядерные 

нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 48%,  лимфоциты – 41%, моноциты – 
5%, СОЭ – 3 мм/час.

 

Биохимическое исследование крови: общий белок – 54 г/л, общий билирубин – 180 

ммоль/л за счѐт непрямого, непрямой билирубин – 145 ммоль/л, АЛТ – 20 ммоль/л, АСТ – 
18  ммоль/л,  холестерин  –  3,6  ммоль/л,  мочевина  –  4,2  ммоль/л,  калий  –  5,1  ммоль/л, 
натрий – 140 ммоль/л.

 

Ребѐнок БЦЖ - вакцинирован, отказ от вакцинации против гепатита В со стороны 

матери.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Дальнейшее наблюдение данного ребѐнка на амбулаторном этапе.

 

4. Какие клинические симптомы будут свидетельствовать о данном заболеваниии 
необходимости дальнейшего обследования и лечения в условиях стационара?

 

5. Составьте план вакцинопрофилактики для данного ребѐнка на первые 3 месяца.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

163 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 153 [K003122]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Первичный патронаж новорождѐнного.

 

Девочка 5 дней родилась от первой беременности, протекавшей на фоне анемии и 

повторной угрозы прерывания. У матери с детства аутоиммунный тиреоидит. Роды на 43 
неделе гестации. Оценка по Апгар 8/9 баллов. Родилась с массой тела  - 4100 г, длиной – 
50 см, окружность головы – 34 см, окружность груди – 33 см. С первых суток находилась 
в палате «Мать и дитя», вскармливание грудное в свободном режиме. Выписана домой на 
4 сутки.

 

При  осмотре  врач-педиатр  участковый  отмечает  признаки  незрелости,  низкий  и 

грубый  голос  при  плаче,  увеличенный  язык,  иктеричность  кожного  покрова  1  степени, 
отѐчность  лица  и  тыльных  поверхностей  кистей  и  стоп.  Пупочный  остаток  не  отпал. 
Рефлексы  вызываются,  но  снижены.  Мышечная  гипотония.  Форма  головы  правильная, 
большой  родничок  3×3см,  не  напряжѐн.  Носовое  дыхание  свободное.  При  аускультации 
дыхание  пуэрильное,  хрипов  нет,  ЧД  -  52  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм 
правильный,  ЧСС  -  110  в  минуту.  Мама  отмечает,  что  ребѐнок  неохотно  и  вяло  сосѐт 
грудь.  Живот  мягкий,  безболезненный  при  пальпации.  Печень  по  краю  рѐберной  дуги. 
Селезѐнка не пальпируется. Половые органы сформированы правильно. Стул был дважды, 
не обильный, жѐлтого цвета, слизи не отмечали. Мочится редко, моча светлая, без запаха.

 

Из выписки из родильного дома выяснено, что неонатальный скрининг  у ребѐнка 

не проведѐн. Рекомендовано провести в условиях амбулаторного наблюдения.

 

Вопросы:

 

1. Ваш предполагаемый диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Обоснуйте и составьте план обследования пациента

 

4. При обследовании ребѐнка уровень ТТГ составил 98,0 мЕД/л. Обоснуйте терапию 
конкретного ребѐнка.

 

5. Какова дальнейшая тактика врача-педиатра участкового?

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

164 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 154 [K003123]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мальчик  Витя  И.  7  лет  доставлен  в  приѐмное  отделение  с  жалобами  на  кашель, 

затруднѐнное дыхание, слышимое на расстоянии.

 

Анамнез:  респираторными  инфекциями  болеет  3-4  раза  в  год.  В  течение 

предыдущих  3-4  дней  у  ребѐнка  отмечается  кашель,  усиливающийся  после  игры  с 
котѐнком,  которого  взяли  в  дом  две  недели  назад.  Мама  самостоятельно  давала  ребенку 
Лазолван, эффекта не отмечено. Состояние резко  ухудшилось сегодня ночью, появилось 
затруднѐнное дыхание, возбуждение. Родители вызвали бригаду скорой помощи.

 

Наследственность: поллиноз у матери.

 

При  осмотре  в  приѐмном  отделении:  состояние  тяжѐлое.  Физическое  развитие 

соответствует  возрасту.  Температура  тела  -  36,5  °С.  Ребѐнок  беспокойный.  Сидит  с 
опорой  руками  на  край  кушетки.  Кожа  бледная.  SaO2  -  91%.  Кашель  сухой,  частый. 
Дыхание  шумное,  свистящее,  ЧДД  -  42  в  минуту.  В  акте  дыхания  участвует 
вспомогательная  мускулатура,  отмечается  западение  межрѐберных  промежутков,  над-  и 
подключичных  впадинах.  Грудная  клетка  увеличена  в  переднезаднем  размере.  При 
аускультации лѐгких на фоне резко удлиненного выдоха определяются рассеянные сухие 
хрипы с обеих сторон. Коробочный звук при перкуссии лѐгких. Тоны сердца приглушены, 
ритм правильный, ЧСС  – 132 в минуту, АД  – 100/60  мм рт. ст. Живот мягкий, печень  у 
края рѐберной дуги. Селезѐнка не увеличена. Мочеиспускание не нарушено.

 

В анализах: ОАК (общий анализ крови): лейкоциты  - 8,1×10

9

/л, эозинофилы - 6%, 

гемоглобин - 125 г/л, эритроциты - 4,3×10

12

/л.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

4. Определите и обоснуйте тактику неотложных мероприятий.

 

5. Проведите оценку эффективности неотложной терапии и определите показания к 
госпитализации данного пациента.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

165 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 155 [K003126]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мальчик  10  лет  на  приѐме  у  врача-педиатра  участкового  с  жалобами  на  вялость, 

уменьшение  диуреза,  изменение  цвета  мочи.  Ребѐнок  от  первой  беременности, 
протекавшей  с  гипертензией  и  отѐчным  синдромом  в  третьем  триместре.  Роды  в  срок. 
Масса при рождении 3000 г, длина 49 см. На естественном вскармливании до 3 месяцев. 
Прививки по возрасту. Из инфекций перенѐс ветряную оспу, дважды лакунарную ангину, 
1-2 раза в год болеет ОРВИ.

 

2  недели  назад  перенес  ангину  с  повышением  температуры  до  39  °С,  лечился 

Амоксициллином.  Настоящее  заболевание  началось  с  резкого  ухудшения  самочувствия, 
потери  аппетита,  слабости,  повышенной  утомляемости,  появилась  моча  цвета  «мясных 
помоев». 

 

При осмотре: кожные покровы бледные с мраморным рисунком. Пастозность век и 

голеней. В лѐгких хрипов нет. Тоны сердца умеренно приглушены, систолический шум на 
верхушке. АД - 130/95 мм рт. ст., ЧСС – 100 ударов в 1 минуту. Живот мягкий. Печень у 
края рѐберной дуги. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. 
За сутки выделил 300 мл мочи. Количество выпитой жидкости не измерялось.

 

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты – 9,2×10

9

/л, палочкоядерные 

нейтрофилы  –  7%,  с  –  71%,  лимфоциты  –  18  %,  моноциты  –  3  %,  тромбоциты  – 
530,0×10

9

/л, СОЭ – 35 мм/час.

 

Общий  анализ  мочи:  белок  –  0,15  г/л,  эритроциты  –  покрывают  все  поля  зрения, 

лейкоциты – 1-2 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 1-2 в поле зрения, зернистые 4-8 в 
поле зрения.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

4. Охарактеризуйте принципы диетотерапии при данном заболевании. Как 
рассчитать объем жидкости?

 

5. Назовите показания для госпитализации.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

166 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 156 [K003127]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Девочка  8  лет    с  жалобами  на  повышенную  утомляемость,  на  постоянные  боли  в 

животе,  не  локализованные,  не  связанные  с  приѐмом  пищи,  повышение  температуры  до 
38,9°С.

 

Девочка  от  первой  беременности,  протекающей  с  токсикозом  второй  половины, 

роды  на  39-й  неделе.  Масса  ребѐнка  при  рождении  3300  г,  длина  51  см.  Роды  без 
стимуляции,  безводный  промежуток  3  часа.  При  рождении  отмечалась  асфиксия, 
проводились  реанимационные  мероприятия.  Выписана  на  7-е  сутки.  Период 
новорожденности  без  особенностей.  До  1  года  ничем  не  болела.  Далее  развивалась 
хорошо. Болела 5-6 раз в год ОРВИ. За 3 дня до обращения к врачу-педиатру участковому 
отмечался подъѐм температуры до 38,5°С, однократная рвота, боли в животе. Осмотрена 
хирургом, хирургическая патологии не обнаружена.

 

При  осмотре:  состояние  тяжѐлое,  высоко  лихорадит,  кожные  покровы  чистые, 

слизистые сухие, лихорадочный румянец. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 
–  28  в  1  минуту.  Тоны  сердца  ясные,  шумов  нет.  ЧСС  –  118  уд/мин.  Живот  мягкий, 
болезненный  в  околопупочной  области.  Печень  +1  см  из-под  рѐберного  края.  Симптом 
поколачивания  по  пояснице  отчѐтливо  положительный  справа.  Мочеиспускания  редкие, 
безболезненные.

 

Общий  анализ крови:  гемоглобин  –  118  г/л,  эритроциты  -  5,6×10

12

/л,  лейкоциты  - 

18,5×10

9

/л,  палочкоядерные  нейтрофилы  –  9%,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  69%, 

лимфоциты – 20%, м - 2%, СОЭ - 25 мм/час.

 

Общий  анализ  мочи:  белок  –  следы,  относительная  плотность  –  1002,  эпителий 

почечный  -  3-4  в  поле  зрения,  лейкоциты  –  38-45  в  поле  зрения,  эритроциты  –  нет. 
Бактерии +++

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

4. Определите приоритетный выбор антимикробного препарата, пути введения, 
длительность курса. Обоснуйте необходимость коррекции антимикробной терапии.

 

5. В процессе обследования выявлен 

пузырно-мочеточниковый рефлюкс

  2 степени. 

Какова ваша дальнейшая лечебно-профилактическая тактика?

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

167 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 157 [K003130]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Таня  Ш.  3  лет  заболела  остро  два  дня  назад:  повысилась  температура  до  39  °С, 

появился  насморк,  кашель,  ухудшение  аппетита.  Лечили  девочку  симптоматически.  С 
сегодняшнего  дня  появилась  одышка,  шумное  дыхание.  В  городе  эпидемия  гриппа. 
Родители здоровы.

 

Анамнез не отягощен, одышка у ребѐнка возникла впервые в жизни.

 

Объективно:  состояние  средней  степени  тяжести,  температура  38,9  °С. 

Капризничает,  негативно  реагирует  на  осмотр.  В  зеве  гиперемия,  умеренная  инъекция 
склер,  носовое  дыхание  свободное,  необильное  слизистое  отделяемое.  Кашель  редкий, 
сухой.  В  лѐгких  дыхание  жѐсткое,  выдох  несколько  удлинен,  по  всем  полям  -  сухие 
свистящие  хрипы  на  выдохе  и  единичные  влажные  хрипы  с  обеих  сторон.  ЧДД  -  36  в 
минуту. Живот мягкий. Печень и селезѐнка не увеличены. Стул оформленный.

 

Общий  анализ  крови:  лейкоциты  -  9,2×10

9

/л,  лейкоформула  не  изменена, 

гемоглобин - 116 г/л, эритроциты - 3,4×10

12

/л.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

 

2. Определите и обоснуйте тактику терапии.

 

3. При присоединении бактериальной флоры какое обследование необходимо 
выполнить в первую очередь? Укажите предполагаемые результаты обследования.

 

4. В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции какой препарат 
следует выбрать в первую очередь? Укажите дозы, предпочтительный путь введения, 
критерии эффективности антибактериальной терапии.

 

5. Назовите метод специфической профилактики респираторных инфекций у детей с 
первого года жизни, перечислите препараты.

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

168 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 158 [K003131]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мальчик  Артѐм  Р.  25  дней  осмотрен  врачом-педиатром  участковым.  Жалобы  на 

усиление  желтухи,  повышение  температуры  тела  до  субфебрильных  цифр,  судороги  во 
время осмотра.

 

Анамнез: маме 20 лет. Студентка ветеринарного факультета. Беременность первая 

протекала  с  угрозой  прерывания,  многоводием.  В  сроке  30  недель  гестации  мать 
перенесла  заболевание,  сопровождающееся  недомоганием,  повышением  температуры 
тела, увеличением лимфоузлов. Выявлены IgM "+" и   IgG "+" к токсоплазме. Срочные 1-е 
роды  в  38  недель.  Предлежание  головное.  Оценка  по  шкале  Апгар  7-7  баллов.  Вес  при 
рождении 2900 г, рост 51 см, окружность головы 35 см, окружность груди 34 см. К груди 
приложен  в  течение  первого  часа  после  рождения.  Совместное  пребывание  матери  и 
ребѐнка  в  родильном  доме.  У  ребѐнка  желтуха  со  вторых  суток  жизни.  Вакцинация 
п/гепатита и БЦЖ. В роддоме проведено обследование:

 

Ообщий анализ крови: гемоглобин - 115 г/л, эритроцитов - 3,1×10

12

/л, лейкоцитов - 

18×10

9

/л,  эозинофилы  –  3,  палочкоядерные    нейтрофилы  –  4,  сегментоядерные 

нейтрофилы– 68, Л – 17, моноциты – 8,  тромбоциты - 112×10

9

/л, общий билирубин – 156 

мкмоль/л, прямой - 63 мкмоль/л. СРБ - 60 мг/л, АЛТ - 230 МЕ/л, АСТ - 180 МЕ/л.

 

Нейросонография  –  повышение  эхогенности  перенхимы,  увеличение  размеров 

боковых  желудочков  (S  -  14  мм,  D  -  16  мм),  множественные  гиперэхогенные  тени  в 
подкорковой зоне.

 

 

При осмотре состояние тяжѐлое. Температура тела 37,6 °С. Ребѐнок беспокойный. 

Негативная  реакция  на  осмотр.  Тактильная  гиперестезия.  Тремор  рук  и подбородка.  Вес 
3200  г.  Голова  гидроцефальной  формы,  окружность  –  39  см,  большой  родничок  4×4  см, 
напряжен. Выражена венозная сеть на коже головы. Голова запрокинута назад. Симптом 
Грефе.  Кожные  покровы  желтушные  с  серым  оттенком.  Дыхание  над  всеми  полями 
лѐгких  пуэрильное,  хрипов  нет.  ЧДД  -  45  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм 
правильный,  ЧСС  -  138  ударов  в  минуту,  АД  -  76/43  мм  рт.  ст.  Живот  слегка  поддут, 
мягкий при пальпации. Печень выступает на 3 см из-под края рѐберной дуги, селезѐнка +1 
см. Стул желтый, кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

4. Определите тактику антибактериальной терапии.

 

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

 

 

СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017 

169 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 159 [K003138]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

На приѐме у врача-терапевта участкового мама с    ребенком 3 лет с жалобами на 

малопродуктивный  приступообразный  кашель,  подъѐм  температуры  до  38,5ºС,  отказ  от 
еды, шумное затруднѐнное дыхание.

 

Из  анамнеза  заболевания  известно,  что  ребѐнок  болен  3  дня,    появилась 

температура, насморк,  подкашливание. На 3 день болезни присоединилось затрудненное 
дыхание.

 

Из анамнеза жизни известно, что ребѐнок родился доношенным, с весом 3500 г, к 

груди приложен в родовом зале. Вскармливание грудное до 6 месяцев, затем переведѐн на 
искусственное (у мамы не стало молока). Развитие по возрасту. Привит в соответствии с 
календарем  прививок.  Болеет  2-3  раза  в  год,  не  тяжело.  Антибиотики  не  получал.  
Аллергоанамнез  не  отягощѐн.  Тубконтакты  отрицает.  Наследственность:  у  бабушки  по 
линии мамы – экзема. Мама не переносит пенициллин.

 

При  осмотре:  состояние  средней  степени  тяжести.  Ребѐнок  возбужден,  на  осмотр 

реагирует  негативно.  Кожные  покровы  бледные,  параорбитальный  и  периоральный 
цианоз.  Подкожно-жировой  слой  выражен,  паратрофик.  Слизистые  сухие.  В  зеве 
умеренная  гиперемия.  Из  носа  слизистое  отделяемое.  Пальпируются  заднешейные 
лимфоузлы  1-2  размера,  безболезненные,  не  спаянные  с  тканью,  эластичные.  Грудная 
клетка  цилиндрической  формы.  Дыхание  слышно  на  расстоянии,  с  затрудненным 
выдохом  и  втяжением  межреберных  промежутков.  Частота  дыхания  до  45  в  минуту. 
Перкуторно  по  всем  полям  определяется  коробочный  звук.  При  аускультации  сухие 
свистящие и влажные хрипы различного калибра. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 
120  в  минуту.  Живот  несколько  вздут,  пальпации  доступен,  безболезненный.  Печень  и 
селезѐнка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.

 

При обследовании в общем анализе крови: лейкоциты – 19 тысяч; палочкоядерные 

нейтройфилы  - 8%; сегментоядерные нейтрофилы  - 47%; лимфоциты  - 42%; моноциты  - 
3%. СОЭ – 23 мм/ч.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Препарат какой группы необходимо назначить ребенку в качестве основной 
терапии для купирования бронхообструктивного синдрома? Обоснуйте свой выбор. 

 

5. На фоне проводимой терапии состояние ребѐнка улучшилось: купировалась 
одышка, появился продуктивный кашель, нормализовалась температура тела. Какова 
Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.