Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 40

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

315

Ситуационная задача 254 [K002942]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 65 лет, пенсионер, обратилась к врачу-терапевту участковому с

жалобами  на  боли  в  коленных,  тазобедренных,  дистальных  межфаланговых  суставах
кистей,  в  поясничном  отделе  позвоночника,  возникающие  при  нагрузке  и  движениях,
больше  к  вечеру,  затихающие  в  покое;  утреннюю  скованность  до  20  минут.  Не  может
точно  определить  давность  заболевания.  Отмечает  постепенное,  в  течение  5-7  лет,
нарастание  вышеописанных  болей  в  перечисленных  суставах  и  поясничном  отделе
позвоночника. Ранее не обследовалась, не лечилась. Последние 20 лет пациентка работает
уборщицей  в  школе  (продолжает  работать  и  на  пенсии),  отмечает  частые  интенсивные
физические нагрузки.

При осмотре: рост - 160 см, вес - 80 кг. Кожные покровы телесного цвета,

повышенной влажности. Отѐков нет. Коленные суставы деформированы, кожные покровы
над  ними  обычной  окраски,  местная  температура  не  изменена,  небольшое  ограничение
подвижности  за  счет  болезненности,  при  активных  движениях  в  коленных  суставах
слышен  хруст.  Отмечается  болезненность  при  пальпации  и  ограничение  подвижности
дистальных  межфаланговых  суставов;  их  внешний  вид  представлен  ниже.  Остальные
суставы  не  изменены.  Болезненна  пальпация  остистых  и  поперечных  отростков
поясничного  отдела  позвоночника,  движения  в  этом  отделе  ограничены  из-за
болезненности.

Дыхание

везикулярное,

хрипов

нет.

Пульс

ритмичный,

удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 в минуту. АД - 135/80 мм рт. ст.,
границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Лабораторно.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 6,7×10

/л, эозинофилы -

3%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные – 57%, лимфоциты – 30%,
моноциты - 6%, СОЭ - 20 мм/ч.

Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей, субхондральный

склероз, краевые остеофиты.

Рентгенография кистей: многочисленные остеофиты дистальных межфаланговых

суставов, умеренно выраженное сужение суставных щелей, остеосклероз.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

316

Ситуационная задача 255 [K002943]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 25 лет, учитель, предъявляет жалобы на затруднение вдоха при ходьбе,

подъеме  на  2-й  этаж,  сухой  кашель,  повышение  температуры  до  38,6°С,  сердцебиение,
слабость.  Два  года  назад,  после  ангины,  возникли  колющие  боли  в  области  верхушки
сердца  без  связи  с  физической  нагрузкой,  различной  длительности  и  интенсивности;
появились  летучие  боли  в  коленных  и  плечевых  суставах.  За  медицинской  помощью  не
обращалась.  Ухудшение  3  недели,  лечилась  амбулаторно  по  поводу  ОРВИ  (принимала
Парацетамол).  Несмотря  на  проводимое  лечение,  сохранялись  слабость,  кашель,
колебания температуры в течение суток.

При осмотре: кожа и видимые слизистые бледные, чистые, цианоз губ, кончика

носа,  цианотический  румянец.  Отѐков  нет.  Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.
Дыхание  везикулярное,  влажные  незвучные  мелкопузырчатые  хрипы  в  нижних  отделах.
Пульс малый, ослаблен на левой лучевой артерии, 90 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт.
ст.  Границы  относительной  сердечной  тупости:  правая  -  2  см  вправо  от  правого  края
грудины,  верхняя  –  нижний  край  II  ребра,  левая  –  на  0,5  см  кнутри  от  левой
среднеключичной  линии.  Тоны  сердца  ритмичные,  трѐхчленный  ритм,  на  верхушке
сердца – хлопающий I тон, диастолический шум, во втором межреберье слева от грудины
– акцент II тона, над мечевидным отростком  – ослабление I тона. Живот симметричный,
мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не  увеличена. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.

Лабораторно.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,2×10

/л, лейкоциты –

12,1×10

/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные

нейтрофилы - 53%, лимфоциты - 30%, моноциты - 6%, СОЭ - 37 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1019, белок – нет, лейкоциты – 3-4,

эпителий - 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: фибриноген - 6,2 г/л, общий белок – 57 г/л,

альбумины – 34%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 14%, β – 18%, γ – 28%, СРБ – 7,5 мг/л (N - 1-6
мг/л).

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

317

Ситуационная задача 256 [K002944]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 35 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами

на  общее  недомогание,  слабость,  похудание  на  5  кг  за  3  месяца,  мигрирующие  боли  в
межфаланговых суставах кистей и голеностопных суставах, красные пятна неправильной
формы на лице, субфебрильную температуру тела. Считает себя больной около 6 месяцев.
Начало  заболевания  постепенное.  Появились  боли  в  межфаланговых  суставах,  их
припухлость  и  гиперемия,  поочерѐдно  на  правой  и  левой  кисти.  Постепенно
присоединились  слабость,  недомогание.  За  медицинской  помощью  не  обращалась.  2
месяца  назад  (июль)  -  отдых  в  Таиланде.  После  возвращения  отметила  ухудшение
самочувствия: усилилась слабость, присоединились боли в голеностопных суставах, стала
худеть  без  видимой  причины,  повысилась  температура  тела  до  37,5°С,  без  ознобов.
Отметила наличие красных пятен на лице, долгое время считала их последствиями загара.
Во время очередного планового медосмотра выявлены анемия и изменения в моче, в связи
с чем обратилась к участковому терапевту.

При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, «сосудистая

бабочка»  в  области  переносицы  и  щек  неправильной  формы,  волосы  тусклые,  ломкие,
имеются  участки  облысения.  Подкожно-жировая  клетчатка  практически  отсутствует.
Отеков нет. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы 0,5-1 см в
диаметре,  мягкой  консистенции,  безболезненные  при  пальпации.  Тонус  и  сила  мышц  в
норме, одинаковые с обеих сторон. Части скелета пропорциональны, кости при пальпации
и поколачивании безболезненны. Отмечается  припухлость проксимальных и дистальных
межфаланговых суставов кистей и голеностопных суставов, болезненность при движениях
в  них,  местная  гиперемия.  Грудная  клетка  нормостеничная,  симметричная,  равномерно
участвует  в  дыхании.  Перкуторно  над  лѐгкими  ясный  лѐгочный  звук.  Дыхание
везикулярное,  хрипов  нет.  Пульс  ритмичный,  78  в  минуту,  АД  -  120/80  мм  рт.  ст.
Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Границы относительной
сердечной тупости: правая - на 0,5 см от правого края грудины, верхняя - нижний край III
ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Аускультативно: тоны глухие,
ритмичные,  ЧСС  -  78  в  минуту.  Отѐчность  и  гиперемия  красной  каймы  губ.  Живот
симметричный,  мягкий,  безболезненный  во  всех  отделах  при  поверхностной  и  глубокой
пальпации. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон,
почки не пальпируются, пальпация в их проекции безболезненна.

Лабораторно.

Общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, эритроциты - 2,9×10

/л, цветовой

показатель - 0,9; лейкоциты - 2,7×10

/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы -

3%, сегментоядерные - 52%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%; СОЭ - 30 мм/ч,
тромбоциты - - 98×10%.

Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1,016;

белок - 0,3 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий почечный - 2-4 в поле
зрения, эритроциты - 3-4 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 5-8 в поле зрения,
цилиндры восковидные - 2-3 в поле зрения, соли - нет.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

318

Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 38,8 мкмоль/л, прямой -

8,2, непрямой - 30,6 мкмоль/л, креатинин - 0,09% ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, ACT -
10,0 ммоль/л, АЛТ - 19,0 ммоль/л, холестерин - 4,0 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, общий
белок - 86 г/л, альбумины - 45%, α1 - 3,5%, α2 – 10,5%, β - 13,6%, γ - 27,4%, фибриноген -
6,2 г/л, СРБ - + + +, серомукоид - 0,32 г/л.

Обнаружены антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, 6 LE-клеток на 1000

лейкоцитов.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 64 удара в минуту. Электрическая ось отклонена

влево. Диффузные дистрофические изменения миокарда левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки: без патологии.

Рентгенография суставов кистей и голеностопных суставов: патологических

изменений не выявлено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

319

Ситуационная задача 257 [K002945]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 44 лет, программист, поступила в терапевтическое отделение с жалобами

на  нарастающую  общую  слабость,  боль,  ограничение  движений  и  онемение,
преимущественно пальцев, в обеих кистях, незначительный сухой кашель, сердцебиение
при  физической  нагрузке,  снижение  аппетита,  сухость  во  рту,  затруднение  жевания  и
глотания. Считает себя больной с 32 лет: после сильного переохлаждения впервые стала
отмечать  онемение  пальцев  обеих  рук  при  мытье  их  холодной  водой,  постепенно
продолжительность  онемения  увеличивалась,  оно  стало  возникать  при  незначительном
понижении  температуры  воздуха.  Одновременно  появилась  повышенная  потливость
обеих  ладоней.  Постепенно  в  течение  6  месяцев  присоединилась  общая  слабость,
снижение аппетита, в связи с чем больная обратилась в поликлинику по месту жительства.
Было  сделано  исследование  общего  анализа  крови,  рентгенография  органов  грудной
клетки,  ФГДС,  однако  причина  астенизации  не  была  выявлена.  Онемение  пальцев  рук
сохранялось, постепенно появились ограничение подвижности пальцев и боли в ногтевых
фалангах кистей. При повторном осмотре через год был выставлен диагноз ревматоидного
артрита, и больной назначили Преднизолон по 20 мг/сут, с помощью которого боли были
купированы, но онемение кистей рук сохранялось, и больная самостоятельно прекратила
принимать Преднизолон. В 42 года после инсоляции больная стала отмечать затруднение
глотания,  присоединение  сухого  кашля  и  сердцебиения  при  ходьбе.  В  последние  6
месяцев  резко  усилились  боли  в  ногтевых  фалангах  при  попытке  работы  на  клавиатуре
компьютера.

При осмотре: внешний вид больной представлен на рисунке. Кожные покровы

равномерно  гиперпигментированы.  Кожа  кистей  и  пальцев  рук  холодная,  уплотнена,
равномерно  утолщена,  не  берѐтся  в  складку,  морщины  над  межфаланговыми  суставами
отсутствуют.  Ногтевые  фаланги  всех  пальцев  укорочены.  Мышцы  плечевого  и  тазового
пояса  атрофичны,  предплечий  –  уплотнены,  ригидны.  Объѐм  пассивных  и  активных
движений в межфаланговых суставах резко снижен. Дыхание поверхностное, 24 в минуту.
Выявлено  уменьшение  экскурсии  легких  и  симметричное  ослабление  везикулярного
дыхания в нижних отделах. АД - 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца неритмичные, 88 в минуту,
единичные  экстрасистолы;  I  тон  над  верхушкой  и  основанием  мечевидного  отростка
ослаблен.  Живот  мягкий,  безболезненный  как  при  поверхностной,  так  и  при  глубокой
пальпации.

Лабораторно.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,1×10

/л, гемоглобин - 95 г/л, цветовой

показатель - 0,85; лейкоциты - 15,3×10

/л; эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы

– 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 72%, лимфоциты – 17%, моноциты – 1%; СОЭ - 27
мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л; альбумины - 40%, глобулины -

60%, 1 - 3,8%, 2 – 12%; – 12%; – 32,2%; фибриноген – 6,6 г/л; СРБ (++).

Повторные исследования LE клеток в крови отрицательны.

ЭКГ:

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

320

Рентгенография

органов

грудной

клетки:

«сотовое»

лѐгкое,

явления

пневмосклероза, преимущественно в нижних отделах.

Рентгенография кистей: остеолиз дистальных фаланг, эпифизарный остеопороз.

Приложение: лицо больной.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите тактику лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз болезни и трудоспособность пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

321

Ситуационная задача 258 [K003187]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 42 лет жалуется на выраженную слабость, головокружение, одышку при

малейшей  физической  нагрузке.  Около  2  недель  назад  3  дня  находился  на  больничном
листе  с  диагнозом  «острая  респираторная  вирусная  инфекция».  5  дней  назад  вновь
повысилась  температура  до  субфебрильных  цифр,  потом  появились  постоянные  боли  за
грудиной средней интенсивности, облегчающиеся в вертикальном положении и приѐмом
анальгина. последние 2 дня боли не беспокоят, но появилось ощущение тяжести в правом
подреберье, пастозность стоп и голеней. Сегодня утром по совету тѐщи принял 2 таблетки
Фуросемида,  выделил  около  1,5  литров  мочи.  состояние  резко  ухудшилось,  одышка
усилилась, при попытке встать кратковременная потеря сознания. Вызвана бригада скорой
медицинской помощи. При осмотре состояние средней тяжести. В сознании. Лежит низко.
Голени  пастозны.  В  лѐгких  везикулярное  дыхание,  хрипов  нет.  Частота  дыхательных
движений - 22 в минуту, шейные вены набухшие. Верхушечный толчок не определяется.
Тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений - 128 в минуту. Ритм правильный, АД
-  110/70  мм  рт.  ст.,  при  обычных  цифрах  -  130/80  мм  рт.  ст.  На  вдохе  величина
систолического  давления  снижается  на  15  мм  рт.  ст.  Печень  +  4  см,  чувствительна  при
пальпации. На ЭКГ синусовая тахикардия. Амплитуда желудочкового комплекса во всех
отведениях снижена, зубец Т во всех отведениях сглажен.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

322

Ситуационная задача 259 [K003188]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больного 38 лет беспокоят жажда, снижение аппетита, кожный зуд, резко

выраженная слабость, уменьшение количества мочи до 300 мл/сут, тошнота, однократная
рвота  при  поступлении.  В  течение  10  лет  повышение  цифр  артериального  давления  до
200/110  мм  рт.  ст.  При  объективном  исследовании  кожные  покровы  бледные  с
субиктеричным  оттенком,  сухие,  следы  расчѐсов.  Отѐков  нет.  В  лѐгких  везикулярное
дыхание.  Тоны  сердца  ритмичные,  акцент  II  тона  над  аортой.  Частота  сердечных
сокращений  -  90  в  минуту.  Артериальной  давление  -  220/120  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,
безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Анализ крови: гемоглобин - 72 г/л,
лейкоциты  -  6,2×10

/л. Лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ - 22 мм/ч. Общий

анализ мочи: относительная плотность - 1,006, белок – 0,66 г/л, эритроциты - 3-5 в поле
зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения. Креатинин сыворотки крови - 1160 мкмоль/л.
Калий крови - 7,0 ммоль/л. Размеры почек при УЗИ: правая – 8,0×3,5 см, левая – 8,2×3,8
см, корковый слой почек подчеркнут и истончѐн.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

323

Ситуационная задача 260 [K003262]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 17 лет жалуется на слабость, повышенную утомляемость, похудание,

субфебрильную  температуру.  Анамнез:  обследован  по  поводу  контакта  с  больным
туберкулѐзом родственником. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 15 мм. Проба с аллергеном
туберкулѐзным  рекомбинантным  (Диаскинтест)  –  10  мм.  На  обзорной  рентгенограмме
органов  грудной  клетки  в  прямой  проекции  –  тень  корня  левого  лѐгкого  расширена,
деформирована,  наружный  контур  размытый,  неровный,  в  верхней  доле  левого  лѐгкого
определяется фокусная тень 1,5×2,5 см в диаметре, средней интенсивности, однородная, с
размытыми контурами.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими неспецифическими заболеваниями лѐгких следует провести
дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

324

Ситуационная задача 261 [K003263]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 42 лет в течение последних 1,5 лет отмечает непостоянную температуру

(до  37,2°С)  по  вечерам,  кашель  с  мокротой  до  10-15  мл  в  сутки,  слабость.  К  врачам  не
обращался,  пытался  лечиться  домашними  средствами  без  эффекта.  Постепенно
самочувствие и состояние ухудшалось - стала нарастать одышка, увеличилось количество
мокроты,  появился  кашель  с  прожилками  крови.  Обратился  в  поликлинику,  где  при
обследовании на флюорограмме органов грудной клетки впервые выявлены изменения в
лѐгких. Направлен в противотуберкулезный диспансер, где при обследовании на обзорной
рентгенограмме  органов  грудной  клетки  справа  и  слева  по  всей  поверхности  лѐгких
определяются многочисленные очаговые тени разной интенсивности и величины, местами
сливающиеся  в  крупные  фокусные  тени  с  участки  просветления,  корни  лѐгких
неструктурные; в нижних отделах лѐгких лѐгочный рисунок усилен; купола диафрагмы не
изменены.  Проба  Манту  с  2ТЕ  -  отрицательная.  Реакция  с  аллергеном  туберкулезным
рекомбинантным (Даскинтест) - папула 8 мм.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

325

Ситуационная задача 262 [K003264]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Т. 45 лет, изменения в лѐгких выявлены после проведения

профилактического  флюорографического  исследования  органов  грудной  клетки.  В
детстве  состояла  на  учѐте  в  противотуберкулѐзном  диспансере  по  поводу  контакта  с
больной туберкулѐзом матерью. Стаж курения 25 лет. Жалоб не предъявляет. Состояние
относительно  удовлетворительное,  пониженного  питания.  Кожные  покровы  и  видимые
слизистые  бледные.  При  аускультации  отмечается  жѐсткое  дыхание,  хрипов  нет.  По
остальным  органам  и  системам  без  изменений.  На  обзорной  флюорограмме  органов
дыхания  в  1-2  сегментах  правого  лѐгкого  на  фоне  усиленного  лѐгочного  рисунка
определяются очаговые тени низкой интенсивности с нечѐткими контурами.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз.

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

326

Ситуационная задача 263 [K003265]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 31 года заболел остро: внезапно повысилась температура до 39°С,

появился озноб, влажный кашель с небольшим количеством мокроты гнойного характера,
потливость  вечернее  время,  одышка,  боли  в  левой  половине  грудной  клетки,
усиливающиеся при дыхании. В течение 2 недель отмечал нарастание слабости, снижение
массы тела на 12 кг. Контакт с больными туберкулѐзом имел в местах лишения свободы 3
года  назад.  По  скорой  помощи  поступил  в  терапевтическое  отделение,  где  на
флюорограмме органов грудной клетки отмечается тотальное затемнение правого лѐгкого
с полостями распада и очагами отсева в левое лѐгкое. Анализ мокроты по Циль-Нильсену
КУМ  ++.  Переведѐн  в  противотуберкулѐзный  стационар.  При  поступлении:  состоянии
средней степени тяжести. Температура до 37,5°С. Кожные покровы влажные, акроцианоз.
Пальпируются  увеличенные  подмышечные  лимфоузлы  до  1  см,  безболезненные.
Перкуторно: справа сзади до средней трети лопатки и спереди до III ребра – укорочение
лѐгочного  звука.  Аускультативно:  бронхиальное  дыхание  справа  и  разнокалиберные
влажные хрипы. Тоны сердца ясные ритмичные. Тахикардия. АД - 90/60 мм рт. ст. Печень
выступает  из-под  края  рѐберной  дуги  на  2  см,  безболезненная.  Снижение  диуреза.  В
клиническом  анализе  крови:  гемоглобин  –  102  г/л,  эритроциты  -  4,1×10

/л; цветовой

показатель - 0,75; лейкоциты - 11,8×10

/л, эозинофилы – 8%, палочкоядерные нейтрофилы

– 52%, сегментоядерные нейтрофилы – 21%, лимфоциты – 8%, моноциты – 12%, СОЭ – 54
мм/час. Люминесцентная микроскопия: КУМ +++. ПЦР - МБТ комплекс обнаружен. На
обзорной рентгенограмме лѐгких отмечается тотальное затенение правого лѐгкого средней
интенсивности, негомогенной структуры, содержащей много мелких и средних полостей
распада и множественные очаги в нижней доле справа и в верхней доле слева. Смещение
органов средостения вправо. Высокое стояние купола диафрагмы.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

327

Ситуационная задача 264 [K003266]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 40 лет, мигрантка из средней Азии, с подчелюстным и шейным

лимфаденитом,

получала

антибиотики

широкого

спектра

действия

физиотерапевтическое  лечение,  после  чего  состояние  ухудшилось,  увеличились  размеры
лимфатических  узлов,  усилились  симптомы  интоксикации.  При  осмотре:  состояние
относительно  удовлетворительное.  Кожные  покровы  и  видимые  слизистые  бледные,
влажные.  При  пальпации  лимфатические  узлы  подвижны,  плотно-эластичной
консистенции,  болезненные.  При  пальпации  и  перкуссии  органов  грудной  клетки
изменений  не  выявлено.  При  аускультации:  везикулярное  дыхание  по  всей  поверхности
лѐгких,  хрипов  нет.  По  остальным  органам  и  системам  без  патологии.  Общий  анализ
крови:  гемоглобин  –  140  г/л,  лейкоциты  -  9,8×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%,

сегментоядерные  нейтрофилы  -  40%,  лимфоциты  -  41%,  моноциты  -  12%,  СОЭ  -  27
мм/час. Микроскопия мокроты по Циль-Нильсену: КУМ отрицательный. Проба Манту  с
2ТЕ  -  папула  20  мм.  Диаскинтест  -  папула  20  мм.  Направлен  в  противотуберкулѐзный
диспансер, при обследование: УЗИ увеличение подчелюстных, шейных лимфоузлов до 3
см.  Люминесцентная  микроскопия  материала  из  лимфоузла  после  пункции:  КУМ  +.  На
обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

328

Ситуационная задача 265 [K003268]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Ю. 30 лет поступила в противотуберкулѐзный стационар с жалобами на

кашель,  слабость.  С  января  отмечает  небольшое  недомогание,  слабость,  потливость,
повышением  температуры  до  37,3-37,5°С.  При  поступлении:  состояние  средней  степени
тяжести, температура тела - 37,2°С. Астенического телосложения, пониженного питания,
кожные  покровы  бледные.  Периферические  лимфоузлы  не  изменены.  Грудная  клетка
цилиндрическая.  Перкуторный  звук  над  всеми  отделами  лѐгочный.  При  аускультации
ослабленное везикулярное дыхание в верхней доле левого лѐгкого, хрипов нет. Границы
сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс - 72 удара в минуту. АД -
120/80  мм  рт.  ст.  По  остальным  органам  и  системам  патологии  не  выявлено.  В  мокроте
методом бактериоскопии и посевом МБТ обнаружены. Анализ мочи без патологии.

Рентгенологически в левом лѐгком на уровне II-III рѐбер округлая, с нечѐткими

контурами, средней интенсивности фокусная тень размером 3,0×3,5 см с участком
просветления в центре и дорожкой к корню. Реакция Манту с 2 ТЕ - папула 10 мм.
Диаскинтест - 10 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте схему лечения для данного заболевания.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

329

Ситуационная задача 266 [K003270]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 36 лет доставлен в областную туберкулѐзную больницу бригадой

скорой  медицинской  помощи  с  приѐма  в  районном  противотуберкулѐзном  диспансере,
куда  пациент  обратился  в  связи  с  ухудшением  самочувствия:  появление  упорного,
надсадного  кашля,  выделение  обильной  гнойной  мокроты  с  прожилками  тѐмной  крови,
общая слабость, потеря 15 кг массы тела за 4 месяца, появление выраженной одышки при
расширении физической нагрузки, сердцебиение, периодическое повышение температуры
тела до 37,4-37,6°С.

История жизни. Родился в сельской местности в Грузии. Рос и развивался

нормально. Женат. Имеет 5 детей. Материальные и жилищные условия жизни
удовлетворительные. Работает водителем-дальнобойщиком. Наличие хронических
заболеваний отрицает. В детстве болел ветряной оспой, краснухой.

История заболевания. 1,5 года назад обратился с жалобами по поводу слабости и

кашля  с  мокротой  в  здравпункт.  При  ФЛГ  были  выявлены  изменения  в  верхней  доле
правого лѐгкого. Отправлен на дообследование в районный диспансер, где по результатам
дообследования  был  установлен  диагноз  «Инфильтративный  туберкулез  верхней  доли
правого  лѐгкого  в  фазе  распада  МБТ  (+)».  В  течение  3  месяцев  лечился  по  1  РХТ:
Изониазид,  Рифампицин,  Пиразинамид,  Этамбутол.  В  результате  лечения  достигнута
положительная

динамика

виде

стойкого

абацилирования,

рассасывания

инфильтративных изменений в верхней доле правого лѐгкого, закрытия полости распада.
Переведѐн на фазу продолжения по РХТ 1 Рифампицином и Изониазидом в условиях
противотуберкулѐзного диспансера. По данным диспансера лечение не соблюдал,
препараты принимал беспорядочно, на обследования не являлся, работал по профессии.

Настоящий статус. Общее состояние средней степени тяжести, пониженного

питания  (рост  -  181  кг,  вес  -  60  кг).  Кожные  покровы  бледные.  Периферические
лимфоузлы  не  увеличены.  Мышцы,  суставы,  костная  система  не  изменены.  Отѐков  нет.
Температура тела - 37,0°С. Грудная клетка конической формы, правая еѐ половина отстаѐт
при  дыхании.  Над  правым  верхним  лѐгочным  полем  определяется  укорочение
перкуторного  звука.  При  аускультации  в  области  укорочения  выслушиваются
бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД в покое - 20 в 1 минуту.
Тоны  сердца  приглушены,  акцент  II  тона  над  лѐгочной  артерией.  Пульс  ритмичный,
удовлетворительного  наполнения,  107  ударов  в  минуту.  АД  -  110/70  мм  рт.  ст.
Обследование  органов  пищеварения,  мочеполовой  и  нервной  системы  патологии  не
выявило. Температура тела у больного нормальная.

Лабораторные и инструментальные исследования.

В общем анализе крови: гемоглобин – 138 г/л; эритроциты - 4,0×10

/л; лейкоциты -

11×10

/л, лимфоциты - 7% эозинофилы - 2% СОЭ - 50 мм/час. Мокрота слизисто-гнойная,

эритроциты, методом ЛЮМ-микроскопии выявлены КУМ 3+. Моча соломенно-жѐлтого
цвета, удельный вес - 1015, белка нет, глюкозы нет, в осадке - 1-2 лейкоцита в поле
зрения.

На ЭКГ: синусовая тахикардия - 102 в минуту, вертикальное положение ЭОС, Р-

pulmonale во II, III, aVF.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

330

Рентгеновское исследование. Лѐгочный рисунок обогащѐн и деформирован. В

правом  верхнем  лѐгочном  поле  определяется  кольцевидное  просветление  неправильной
формы со стенками толщиной 4-6 мм, размерами 3,5×3,0 см, мягкие очаговые тени вокруг
просветления  местами  сливающиеся  в  фокусы.  От  просветления  к  корню  лѐгкого
прослеживается  отводящая  дорожка.  Правый  корень  подтянут  кверху.  Отмечаются
плевроапикальные  наложения  справа.  Слева  в  нижней  доле  группа  мягких  очаговых
теней.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Обоснуйте осложнения основного заболевания.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Назначьте схему лечения с учѐтом осложнений заболевания.

содержание .. 38 39 40 41 ..