Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

299

Ситуационная задача 243 [K002928]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 35 лет, инженер-электрик, жалуется на выраженную слабость, одышку,

сердцебиение  при  подъеме  до  2-го  этажа,  потливость  по  ночам,  появление  синяков  по
всему телу, частые носовые кровотечения без видимой причины, десневые кровотечения
при гигиене полости рта, ощущение тяжести в правом подреберье. Считает себя больным
около  месяца.  Существенное  ухудшение  самочувствия  в  течение  последней  недели.
Ежегодно  проходит  профосмотры,  последний  –  4  месяца  назад,  патологии  не  выявлено.
Хронические заболевания отрицает.

При осмотре: температура тела - 38,1°С. Кожные покровы и видимые слизистые

бледные,  влажные,  множественные  экхимозы  различной  локализации  разной  стадии
«цветения».  Отѐков  нет.  Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.  Над  лѐгкими  ясный
лѐгочный  звук,  везикулярное  дыхание,  хрипов  нет.  АД  -  110/70  мм  рт.  ст.  Границы
относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные, 98 в
минуту,  мягкий  систолический  дующий  шум  на  верхушке.  Живот  мягкий,
безболезненный.  Нижний  край  печени  пальпируется  на  уровне  пупка,  плотный,  ровный,
умеренно  болезненный;  поверхность  печени  ровная,  плотная.  в  левом  подреберье
пальпируется  нижний  полюс  селезѐнки  на  3  см  ниже  края  рѐберной  дуги,  плотный,
ровный, умеренно болезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон,
почки не пальпируются.

Лабораторно.

Общий анализ крови: гемоглобин - 76 г/л, эритроциты - 2,9×10

/л, цветовой

показатель – 0,79, тромбоциты – 21×10

/л, лейкоциты - 35×10

/л, бласты – 21%,

эозинофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 0%, сегментоядерные нейтрофилы -
79%, лимфоциты - 0%, моноциты - 0%; СОЭ - 76 мм/ч.

Общий анализ мочи: жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1016; белок,

сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий - 2 в поле зрения, эритроциты,
цилиндры, соли - нет.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 48,8 мкмоль/л, креатинин - 0,196

ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, общий холестерин – 5,9 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л,
общий белок – 76 г/л,

Коагулограмма: АЧТВ - 50 с (норма - 32-42 с), ПТИ – 105%, фибриноген – 6 г/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

300

Ситуационная задача 244 [K002929]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 45 лет, грузчик, жалуется на выраженную общую слабость, потливость,

преимущественно  вечером  и  ночью;  постоянные  ноющие  боли  во  всех  суставах,  не
зависящие от  уровня нагрузки;  повышение температуры тела до 37,8°С в течение суток,
похудание  на  5  кг  за  последние  2  месяца,  снижение  аппетита  (характер  питания
стабильный);  ощущение  тяжести  и  периодически  ноющие  боли  в  правом  подреберье,  не
связанные  с  приѐмом  пищи;  постоянное  ощущение  тяжести  в  левом  подреберье,  частые
колющие  боли  в  левом  подреберье,  которые  прогрессивно  нарастают  в  течение
последнего месяца.

При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, суховатые.

Умеренная  пастозность  голеней  и  стоп.  Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.
Суставы внешне не изменены, объѐм активных движений не ограничен. В лѐгких дыхание
ослабленное  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧД  –  16  в  минуту.  АД  –  120/70  мм  рт.  ст.  Тоны
сердца  приглушены,  ритмичные,  96  в  минуту;  мягкий  систолический  шум  в  области
верхушки сердца. Язык влажный, обложен небольшим количеством серого налета. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени на 6 см ниже края рѐберной
дуги;  ровный,  эластичный,  умеренно  болезненный.  Нижний  полюс  селезѐнки
пальпируется  на  уровне  пупка,  селезѐнка  плотно-эластичная,  умеренно  болезненная,  с
ровной поверхностью.

Лабораторно.

Общий анализ крови: гемоглобин - 82 г/л, эритроциты – 3,0×10

/л, цветовой

показатель - 0,87, ретикулоциты – 1%, тромбоциты - 605×10

/л, лейкоциты - 63,1×10

/л,

промиелоциты – 9%, юные нейтрофилы – 8%, эозинофилы – 12%, базофилы – 9%,
палочкоядерные нейтрофилы –5%, сегментоядерные нейтрофилы – 40 %, лимфоциты –
11%, моноциты – 6%, СОЭ – 69 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1039, жѐлтая, прозрачная, белок – 0,567 г/л,

глюкоза – нет, лейкоциты - 6-9 в поле зрения, эритроциты – 3-6 в поле зрения, соли –
ураты умеренное кол-во.

УЗИ органов брюшной полости, почек: УЗ-признаки гепатоспленомегалии.

Диффузная неоднородность ткани печени и селезѐнки. Умеренное увеличение размеров
почек. Конкрементов, объѐмных образований не выявлено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

301

Ситуационная задача 245 [K002930]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 52 лет, программист, жалуется на постоянную слабость, снижение веса

на 5 кг за последние 2 месяца, увеличение лимфатических узлов в области головы, шеи и в
подмышечных  областях;  сердцебиение  и  одышку  смешанного  характера  при  обычной
физической  нагрузке;  ощущение  тяжести  в  области  правого  подреберья;  изжогу  и
отрыжку  преимущественно  после  еды;  снижение  аппетита.  Появление  этих  симптомов
пациент ни с чем не связывает.

При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, суховатые.

Отѐков нет. Пальпируются затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над  - и
подключичные,  подмышечные  лимфоузлы,  округлые,  до  2  см  в  диаметре,  мягко-
эластичные,  однородные,  с  гладкой  поверхностью,  безболезненные,  подвижные,  не
спаянные  с  кожей  и  между  собой,  кожа  над  ними  не  изменена.  В  лѐгких  дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости
не изменены. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 98 в минуту. АД – 120/70 мм рт.
ст. Язык влажный, обложен небольшим количеством серого налѐта. Живот при пальпации
мягкий,  безболезненный.  Край  печени  пальпируется  на  3  см  ниже  края  рѐберной  дуги,
плотно-эластичный, ровный, слегка болезненный. Селезѐнка не пальпируются.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 101 г/л, эритроциты – 2,6×10

/л, цветовой

показатель - 0,87, ретикулоциты – 1%, тромбоциты - 115×10

/л, лейкоциты - 23,1×10

/л,

палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 23%, лимфоциты –
75%, моноциты – 1%, СОЭ – 81 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1039, жѐлтая, прозрачная, белок – 1,1 г/л,

глюкоза – нет, лейкоциты - 9-15 в поле зрения, эритроциты – 3-6 в поле зрения, соли –
ураты небольшое кол-во.

УЗИ органов брюшной полости: УЗ-признаки гепатомегалии, спленомегалии.

Диффузная неоднородность печени и поджелудочной железы. Конкрементов, объѐмных
образований не выявлено.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, общий билирубин – 45

мкмоль/л, АСТ – 0,92 ммоль/л, АЛТ – 0,81 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите тактику лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз болезни и трудоспособность пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

302

Ситуационная задача 246 [K002931]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 49 лет, экономист, жалуется на головные боли, головокружение,

повышение  артериального  давления  до  160/100  мм  рт.  ст.,  инспираторную  одышку  и
чувство сердцебиения при незначительной физической нагрузке, сердце, отѐки верхних и
нижних  конечностей.  Из  анамнеза  известно,  что  5  лет  назад  через  2  недели  после
проведения  вакцинации  у  пациента  в  течение  нескольких  дней  отмечалась
макрогематурия. Из-за занятности за медицинской помощью не обращался. Сохранялось
удовлетворительное  самочувствие.  Последние  полгода  отмечена  артериальная
гипертензия, до 190/100 мм рт. ст. Неделю назад отметил боль в ротоглотке при глотании,
однократное повышение температуры тела до 38,0°С градусов, не лечился. Одновременно
заметил отѐки ног, лица, снижение суточного диуреза. При исследовании общего анализа
мочи  выявлена  протеинурия,  лейкоцитурия.  Перенесѐнные  заболевания:  частые  ОРЗ,
ангины. Вредные привычки отрицает.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Рост - 183 см, масса тела - 90 кг.

Температура  тела  -  36,2°С.  Лицо  бледное,  одутловатое,  веки  отѐчны,  глаза  сужены.
Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные. Выраженные отѐки на голенях.
Щитовидная  железа  не  пальпируется.  Периферические  лимфоузлы  не  пальпируются.
Грудная  клетка  нормостенической  формы,  симметричная.  При  сравнительной  перкуссии
ясный лѐгочный звук. Частота дыхания - 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пульс  одинаков  на  обеих  лучевых  артериях,  90  в  минуту,  удовлетворительного
наполнения,  напряжѐн.  При  аускультации:  тоны  сердца  ясные,  числом  два,  ритм
правильный, акцент II тона над аортой, АД - 180/100 мм рт. ст. Слизистая задней стенки
глотки  и  мягкого  нѐба  бледно  розовая,  чистая.  Нѐбные  миндалины  не  увеличены,
слизистая их бледно-розовая чистая, лакуны их свободные. Живот симметричный, мягкий,
безболезненный  во  всех  отделах  при  поверхностной  и  глубокой  пальпации,  передняя
брюшная  стенка  отѐчна.  Пальпация  правого  подреберья  безболезненна,  край  печени  не
пальпируется,  размеры  по  Курлову:  10×9×8  см.  Селезѐнка  не  увеличена.  Поясничная
область  отѐчна,  симптом  поколачивания  отрицательный  с  обеих  сторон.  Почки  не
пальпируются.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,8×10

/л, лейкоциты -

5,8×10

/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные

нейтрофилы - 53%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%; СОЭ - 30 мм/ч.

Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1,016,

белок – 6,5 г/л, эпителий - ед. в поле зрения, эритроциты - 15-20 в поле зрения, лейкоциты
- 2-4 в поле зрения, цилиндры: гиалиновые - 1-2 в поле зрения, зернистые - 0-2 в поле
зрения.

Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,8 ммоль/л, мочевина -

7,3 ммоль/л., креатинин - 0,096 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, холестерин - 14,2 ммоль/л,
калий - 3,8 ммоль/л, общий белок - 50 г/л., альбумин- 25 г/л.

Суточная протеинурия - 10,2 г, диурез - 900 мл.

Белки мочи методом эл/фореза: А - 80%, Г - 20%.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

303

УЗИ почек, мочевого пузыря: правая почка - 120×56 мм, паренхима - 20 мм, левая

почка - 118×54 мм, паренхима – 19 мм. Паренхима обеих почек диффузно-неоднородная.

Лоханки, чашечки не изменены. Конкременты, объѐмные образования не

выявлены.

Мочевой пузырь б/о.

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы (объясните патофизиологические механизмы их
возникновения).

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.

3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

4. Составьте план дополнительного обследования.

5. Составьте план лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

304

Ситуационная задача 247 [K002933]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка В. 52 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в поясничной

области  справа  с  иррадиацией  в  паховую  область,  которые  возникли  после  физической
нагрузки  (накануне  работала  в  саду),  учащенное  мочеиспускание,  потемнение  мочи,
повышение  температуры  тела  до  субфебрильных  цифр.  Больна  в  течение  2-х  дней,  по
поводу  болей  в  поясничной  области  вызывала  бригаду  скорой  медицинской  помощи.
После оказанной помощи интенсивность болевого синдрома уменьшилась, рекомендовано
обратиться  в  поликлинику.  Болевой  синдром  в  поясничной  области  неоднократно
рецидивировал,  по  поводу  чего  лечилась  антибактериальными  препаратами  с  хорошим
эффектом.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела - 37,4°С,

кожные покровы влажные, обычного цвета. Грудная клетка нормостенической формы. ЧД
- 20 в минуту. Перкуторный тон лѐгочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на
лучевых артериях симметричный, удовлетворительных свойств, 84 удара в минуту. АД –
160/100  мм  рт.  ст.  Во  всех  точках  выслушивается  два  тона,  громкие,  акцент  II  тона  на
аорте.  Ритм  правильный,  ЧСС  –  84  в  минуту.  Язык  влажный,  у  корня  обложен  светло-
серым  налѐтом.  Живот  мягкий,  отмечается  болезненность  в  правом  фланке  живота,  в
месте  проекции  правой  почки.  Печень  не  пальпируется.  Симптом  поколачивания
поясничной  области  положительный  справа.  Отѐков  нет.  Мочеиспускание  учащено,
безболезненное.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие

данные.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,45×10

/л; гемоглобин – 134 г/л; лейкоциты –

5,79×10

/л; эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные

нейтрофилы – 49%, лимфоциты – 38%, моноциты – 5%, СОЭ – 26 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1012; сахар – отр, белок – 0,066 г/л,

эритроциты – 100 в поле зрения; лейкоциты – 20 в поле зрения; соли мочевой кислоты.

Биохимический анализ крови: мочевина – 7,9 ммоль/л, креатинин – 105 мкмоль/л,

мочевая кислота - 524 ммоль/л, холестерин – 5,6 ммоль/л, общий белок – 72 г/л.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, ведущий синдром, объясните механизм их возникновения.

2. Составьте план дифференциальной диагностики.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Составьте план лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

305

Ситуационная задача 248 [K002935]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная П. 40 лет, медсестра, обратилась к врачу-терапевту участковому с

жалобами  на  периодически  учащѐнное  болезненное  мочеиспускание,  ноющие  боли  в
поясничной  области  без  иррадиации,  головную  боль,  слабость.  Считает  себя  больной  в
течение  8  лет.  Боли  в поясничной  области  связывает  с  физическим перенапряжением.  В
течение последних 3 дней ощущает периодическое «познабливание».

Объективно: состояние удовлетворительное. Незначительная пастозность и

бледность лица, температура тела - 37,3°С. При перкуссии над всеми лѐгочными полями
ясный  лѐгочный  звук,  аускультативно  –  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧД  -  16  в
минуту.  Границы  относительной  сердечной  тупости  в  пределах  нормы.  Тоны  сердца
громкие,  ритмичные.  АД  -  155/95  мм  рт.  ст.,  ЧСС  -  84  в  минуту.  Язык  сухой.  Живот
мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезѐнка не пальпируются. Отмечается
незначительная болезненность при поколачивании поясничной области, больше справа.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие

данные.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,9×10

/л, гемоглобин - 107 г/л, цветовой

показатель – 0,8, лейкоциты – 10,2×10

/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы

– 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 48%, лимфоциты – 38%, моноциты - 4%, СОЭ - 25
мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, белок - 0,04%, лейкоциты -

12-16 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, бактериурия.

Моча по Нечипоренко: эритроциты - 1,2×10

/л, лейкоциты – 8,0×10

/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 86 в мин. ЭОС - расположена полувертикально.

Признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки: лѐгочные поля без очаговых и

инфильтративных изменений, расширение границ сердца влево.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий (ведущие).

2. Составьте план дифференциальной диагностики.

3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

4. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза.

5. Составьте программу лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

306

Ситуационная задача 249 [K002936]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 37 лет, шахтѐр, жалуется на изжогу, тошноту, периодически рвоту,

отсутствие аппетита, кожный зуд, слабость, головокружение, похудание, ночное
мочеиспускание до 4-5 раз.

Вышеперечисленные симптомы беспокоят около 2 месяцев. Считает себя больным

более 6 лет, когда после перенесенной ангины в анализе мочи выявлены изменения
(белок, эритроциты). Амбулаторно диагностирован хронический пиелонефрит. На момент
постановки диагноза пациента беспокоили периодические отѐки век по утрам, повышение
АД до 150/90 мм рт. ст., после чего не обследовался и не лечился. Заболевания ЖКТ
отрицает. Биопсия почки не проводилась. Наследственность не отягощена.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Рост – 176 см. Вес - 64 кг.

Кожные  покровы  бледные,  сухие,  со  следами  расчѐсов.  Пастозность  голеней.  ЧД  -  18  в
минуту.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  АД  -  160/100  мм  рт.  ст.  Границы
относительной сердечной тупости: правая - на 1,5 см от правого края грудины, верхняя -
нижний  край  3  ребра,  левая  –  1,5  см  кнаружи  от  среднеключичной  линии.  Тоны  сердца
приглушены,  ритмичные,  ЧСС  -  106  в  минуту,  акцент  II  тона  над  аортой;  в  области
верхушки  сердца  и  во  II  межреберье  справа  -  мягкий  систолический  шум.  Живот
симметричный,  мягкий,  безболезненный  во  всех  отделах.  Край  печени  не  пальпируется.
Селезѐнка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный
с обеих сторон.

В анализах.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,1×10

/л, гемоглобин - 85 г/л, цветовой

показатель – 0,8, гематокрит - 20%, лейкоциты – 7,2×10

/л, эозинофилы - 1%,

палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты –
24%, моноциты - 10%, СОЭ - 15 мм/ч.

Биохимическое исследование крови: глюкоза - 4,2 ммоль/л, мочевина - 28,2

ммоль/л, креатинин - 0,59 ммоль/л, общий белок - 64 г/л, К

- 6,2 ммоль/л, Nа

- 138

ммоль/л, Р - 1,9 ммоль/л, Са - 2,0 ммоль/л, холестерин - 4,2 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1008, белок - 0,4 г/л, лейкоциты и эритроциты -

единичные в поле зрения.

В суточной моче: диурез - 2400 мл/сут., белок – 1,3 г/л.

Проба Зимницкого: дневной диурез - 1060 мл, ночной - 1400 мл, колебания

относительной плотности мочи - от 1006 до 1008.

УЗИ почек: правая почка 80×36 мм, паренхима - 10 мм, левая почка - 84×44 мм,

паренхима - 9 мм. Паренхима обеих почек диффузно-неоднородная. Лоханки, чашечки не
изменены. Конкременты, объѐмные образования не выявлены. Мочевой пузырь без
особенностей.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

308

Ситуационная задача 250 [K002937]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная И. 34 лет, оператор машинного доения, поступила в терапевтическое

отделение с жалобами на повышение АД до 220/120 мм рт. ст., головные боли,
сердцебиение, перебои в области сердца, тошноту, сухость во рту, зуд кожных покровов.

Считает себя больной около 15 лет, когда появились отѐки под глазами, при

амбулаторном  обследовании  было  выявлено  наличие  белка  и  эритроцитов  в  моче,  по
поводу чего в дальнейшем несколько лет находилась под наблюдением терапевта, диагноз
не  помнит.  После  переезда  в  сельскую  местность  (5  лет  назад)  в  поликлинику  не
обращалась.  В  течение  последнего  года  стала  замечать  головные  боли,  головокружение,
которые  больная  связывала  с  повышением  АД  до  180/110  мм  рт.  ст.  (измеряла
самостоятельно;  адаптирована  к  140-160/90  мм  рт.  ст.).  По  совету  фельдшера  при
повышении  АД  принимала  Эналаприл  по  20  мг/сут.  с  удовлетворительным  эффектом;
постоянной гипотензивной терапии не получала. В течение последних 6 месяцев отмечает
отсутствие эффекта от приема  Эналаприла, АД постоянно повышено до 180-200/100-110
мм  рт.  ст.,  эпизодически  -  240/140  мм  рт.  ст.,  неоднократно  вызывала  бригаду  скорой
помощи,  от  госпитализации  отказывалась  по  семейным  обстоятельствам.  Месяц  назад
появилась  тошнота,  склонность  к поносам,  а  2  недели  назад  присоединился  зуд  кожных
покровов.

При осмотре: общее состояние тяжѐлое. Кожные покровы бледные, сухие, со

следами  расчѐсов,  в  подмышечных  областях  как  бы  припудрены  белой  пудрой.
Одутловатость  лица,  пастозность  стоп,  голеней,  передней  брюшной  стенки.  Грудная
клетка симметрична, голосовое дрожание проводится с обеих сторон. При перкуссии над
всеми отделами лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД  - 220/120 мм рт.
ст. Верхушечный толчок  смещен на 1 см  влево от  левой среднеключичной линии. Тоны
сердца приглушены, ритм неправильный (5-7 экстрасистол в минуту), I тон ослаблен над
верхушкой,  основанием  мечевидного  отростка,  акцент  II  тона  над  аортой;  слева  от
грудины  в  V  межреберье  выслушивается  шум  трения  перикарда.  Язык  сухой,  живот
мягкий, безболезненный. Печень не  увеличена, безболезненная. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.

Катетером получено 150 мл мочи.

В анализах.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,6×10

/л, НЬ - 72 г/л, цветовой показатель -

0,9; лейкоциты - 5,7×10

/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%,

сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфоциты - 25%, моноциты - 2%; СОЭ - 40 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, рН нейтральная, удельный вес - 1005, белок -

3,8 г/л, лейкоциты - 2-4 в поле зрения, эритроциты - 10-12, цилиндры зернистые - 3-4 в
поле зрения, восковидные - 2-3 в поле зрения.

Биохимическое исследование крови: ACT - 0,43 ммоль/л, АЛТ - 0,45 ммоль/л, сахар

- 3,8 ммоль/л, холестерин - 7,5 ммоль/л; креатинин - 1,4 ммоль/л, мочевина - 38,2 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 96 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево,

единичные желудочковые экстрасистолы, гипертрофия и систолическая перегрузка
миокарда левого желудочка.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

309

УЗИ почек: правая почка - 80×36 мм, подвижна, контуры ровные, нечѐткие,

толщина паренхимы - 11 мм; левая почка - 84×44 мм, контуры ровные, нечѐткие, толщина
паренхимы - 9 мм. Паренхима обеих почек «неоднородна», с гиперэхогенными
включениями.

Конкременты, объѐмные образования не выявлены.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Дайте рекомендации по дальнейшему лечению.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

310

Ситуационная задача 251 [K002939]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная А. 18 лет, студентка, обратилась к врачу приѐмного отделения с жалобами

на общее недомогание, слабость, боли в поясничной области с двух сторон, сильную
постоянную головную боль, красноватый цвет мочи. Мочеиспускание безболезненное.

Считает себя больной около 3 недель: после сильного переохлаждения повысилась

температура  тела  до  38,0°С,  появились  боли  в  горле  при  глотании.  Обратилась  в
поликлинику  по  месту  жительства,  где  была  диагностирована  лакунарная  ангина  и
назначена  антибактериальная  терапия.  На  седьмой  день  симптомы  ангины  были
купированы,  но  сохранялась  общая  слабость.  5  дней  назад  на  фоне  повышенной
утомляемости появились ноющие боли в поясничной области, головная боль, повышение
температуры  тела  до  37,5°С.  2  дня  назад  уменьшилось  количество  мочи,  которая
приобрела красноватый цвет.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, температура тела 37°С. Рост -

158  см,  вес  -  72  кг.  Кожные  покровы  и  видимые  слизистые  бледные,  чистые,  обычной
влажности. Лицо одутловатое, на верхних и нижних конечностях плотные отѐки, кожа над
ними  тѐплая,  бледная.  Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.  Грудная  клетка
нормостеничная,  симметричная,  равномерно  участвует  в  дыхании.  ЧД  -  22  в  минуту.
Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс
ритмичный,  98  в  минуту,  АД  -  160/100  мм  рт.  ст.  Верхушечный  толчок  визуально  и
пальпаторно  не  определяется.  Границы  относительной  сердечной  тупости:  правая  -  по
правому  краю  грудины,  верхняя  -  нижний  край  III  ребра,  левая  -  на  1  см  кнутри  от
среднеключичной  линии.  Аускультативно:  тоны  сердца  глухие,  ритмичные,  ЧСС  -  78  в
минуту. Живот симметричный, мягкий, болезненный в проекции почек. Размеры печени
по  Курлову  -  9×8×7  см.  Пальпация  правого  подреберья  безболезненна,  край  печени  не
пальпируется. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.

В анализах.

Общий анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, эритроциты - 3,2×10

/л, цветовой

показатель - 0,9; тромбоциты - 270×10

/л, лейкоциты - 10,7×10

/л, эритроциты - 4%,

палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты -
11%, моноциты - 6%. СОЭ - 23 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет «мясных помоев», мутная, рН - кислая, удельный вес -

1008; белок - 3,5 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий почечный - 12-
20 в поле зрения, эритроциты - большое количество, цилиндры: гиалиновые - 10-12,
зернистые - 6-8 в поле зрения, соли - нет.

Суточная протеинурия - 7,3 г/л, суточный диурез - 650 мл.

Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,4 мкмоль/л, прямой -

3,2, непрямой - 9,2 мкмоль/л, креатинин - 0,96 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, холестерин
- 8,0 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, общий белок - 56 г/л, альбумины - 35%, α

- 3,5%, α

10,5%, β - 13,6% у - 27,4%, фибриноген - 4,2 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 64 удара в минуту. Электрическая ось отклонена

влево. Диффузно дистрофические изменения миокарда левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки: без патологии.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

312

Ситуационная задача 252 [K002940]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Ш. 50 лет, дворник, поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами

на тошноту, периодически рвоту, отсутствие аппетита, кожный зуд, одышку, выраженную
слабость. Мочеиспускание ночью 3 раза, безболезненное.

Ранее заболеваниями ЖКТ не страдала. Более 20 лет назад было диагностировано

хроническое заболевание почек. На момент постановки диагноза пациентку беспокоили
общая слабость, повышение АД до 160/100 мм рт. ст., были выявлены изменения в моче
(гематурия), после чего больная не обследовалась и не лечилась. В течение последних 6
месяцев отмечает стойкое повышение АД, снижение остроты зрения.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания,

рост - 162 см, вес - 47 кг. Кожные покровы бледные сухие, со следами расчѐсов. ЧД - 18 в
мин.  В  лѐгких  -  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  АД  -  170/100  мм  рт.  ст.  Границы
относительной сердечной тупости: правая на 2 см от правого края грудины, верхняя по III
межреберью,  левая  –  на  1,5  кнаружи  от  левой  среднеключичной  линии.  Тоны  сердца
приглушены,  ритмичные,  ЧСС  -  100  в  минуту,  в  области  верхушки  сердца  и  во  II
межреберье  справа  мягкий  систолический  шум.  Симптомов  раздражения  брюшины  нет,
пальпация  живота  слабо  болезненна  в  эпигастрии.  Печень,  селезѐнка  не  пальпируются.
Симптом поколачивания отрицательный.

В анализах.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×10

/л, гемоглобин - 106 г/л, цветовой

показатель – 0,78, лейкоциты – 9,2×10

/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы

– 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 24%, моноциты - 10%. СОЭ - 28
мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, лейкоциты и эритроциты - единичные в

поле зрения.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,0 ммоль/л, мочевина - 20,2 ммоль/л,

креатинин - 0,54 ммоль/л, общий белок - 55 г/л, калий - 5,2 ммоль/л, СКФ - 25 мл/мин.

В суточной моче: диурез - 650 мл/сут, белок - 1,659 г/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз болезни и дальнейшей тактики ведения пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

313

Ситуационная задача 253 [K002941]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 48 лет, продавец, жалуется на выраженную слабость, недомогание, боли

в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей,
ограничение объѐма движений, утреннюю скованность в указанных суставах до 10 часов,
похудание.

Больна 11 лет. Постепенно появились боль, припухлость, ограничение

подвижности,  утренняя  скованность  в  течение  30  мин.  во  II-III  пястно-фаланговых
суставах, преимущественно в ночное и  утреннее время, периодически  – общая слабость,
одышка при физической нагрузке. В последующем в процесс вовлеклись проксимальные
межфаланговые  суставы  обеих  кистей,  лучезапястные  суставы,  снизилась  масса  тела,
эпизодически  отмечалось  повышение  температуры  тела  до  38,1°С.  За  медицинской
помощью  не  обращалась,  периодически  принимала  Нимесулид  с  хорошим  эффектом.  В
течение последнего месяца появились боли в локтевых, голеностопных суставах и мелких
суставах  стоп,  появилась  припухлость  этих  суставов  и  увеличилась  длительность
утренней скованности, что существенно затрудняет самообслуживание.

При осмотре: пониженного питания. Кожа бледная, тургор снижен. На

разгибательной  поверхности  локтевых  суставов  -  округлые  плотные  образования  d=1-2
см,  безболезненные  при  пальпации.  С  обеих  сторон  пальпируются  увеличенные
подчелюстные,  подмышечные  лимфоузлы,  умеренно  плотные,  безболезненные.  Атрофия
мышц  тыльных  поверхностей  кистей.  Определяется  припухлость  и  болезненность  при
пальпации  II-IV  пястно-фаланговых  и  II-III  проксимальных  межфаланговых  суставов,
переразгибание  во  II-III  дистальных,  сгибательная  контрактура  II-III  проксимальных
межфаланговых  суставов  с  обеих  сторон.  Объѐм  активных  движений  в  указанных
суставах снижен. Ульнарная девиация кистей. По внутренним органам – без патологии.

Лабораторно.

Общий анализ крови: гемоглобин - 70 г/л, эритроциты – 2,2×10

/л, лейкоциты -

8,8×10

/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные

нейтрофилы - 38%, лимфоциты - 45%, моноциты - 9%, СОЭ - 58 мм/час, тромбоциты –
418,1×10

/л.

Биохимическое исследование крови: РФ - 104 МЕ/л (N - до 16 МЕ/л), фибриноген -

6,6 г/л, общий белок – 58 г/л, альбумины – 32%, глобулины: α

– 6%, α

– 16%, β – 19%, γ –

27%, СРБ – 18,6 мг/л (N - 1-6 мг/л). АЦЦП – 74 Ед/мл (N - до 10 Ед/мл).

Рентгенограмма кистей.

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 39