Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 37

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

267

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая пищевода

без изменений. Слизистая желудка в теле розовая, ровная, в антральном отделе с очагами
яркой гиперемии. Луковица ДПК обычной формы. Слизистая постбульбарного отдела
ДПК несколько отѐчна.

УЗИ брюшной полости: жидкости брюшной полости нет. Пневматизация

кишечника  повышена.  Печень  не  увеличена,  структура  неоднородная,  повышенной
эхогенности. Желчный пузырь обычной формы, содержимое эхонегативное. ОЖП - 6 мм.
Поджелудочная железа: головка - 35 мм (до 30), тело - 32 мм (до 17), хвост - 37 мм (до 20).
Структура  диффузно  неоднородная,  пониженной  эхогенности.  В  структуре  железы
определяются кальцинаты, наиболее крупный из них в проекции головки поджелудочной
железы.  Вирсунгов  проток  определяется  в  области  хвоста,  размером  3  мм.  Селезѐнка
нормальных размеров.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обозначьте цели патогенетической терапии. Препараты какой группы для
патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в составе
комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Укажите меры профилактики обострения заболевания.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

268

Ситуационная задача 226 [K002894]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 64 лет, работающий пенсионер (ведущий инженер шахты), жалуется на

периодические боли в собственно эпигастрии больше справа через 1,5-2 часа после еды,
иногда ночью, изжогу, кислую отрыжку. Боли носят локальный характер, не
иррадиируют, уменьшаются после молочной пищи.

Анамнез заболевания: в течение 2 лет периодически возникали боли и изжога,

которые  снимал  приѐмом  молока,  иногда  Маалокса  и  Алмагеля.  Полгода  тому  назад
обследовался, выявлен гастродуоденит, принимал Омез 20 мг 2 раза и Маалокс. В течение
трѐх месяцев клинические проявления отсутствовали, в последнее время вновь появились
и  усилились  боли,  особенно  ночные,  изжога и  отрыжка  возникали  ежедневно.  Накануне
госпитализации  была  двукратная  рвота  содержимым  желудка,  а  затем  жѐлчью.  Больной
курит,  последние  3  года  по  2  пачки  сигарет  в  день.  Работа  связана  с  суточными
дежурствами. Отец оперирован по поводу желудочного кровотечения (причину не знает).

Объективно: кожа нормальной окраски, тургор сохранѐн. Периферические

лимфоузлы не пальпируются. Лѐгкие без патологических изменений. Расширена левая
граница сердца до левой среднеключичной линии. Уплотнены стенки лучевых артерий
(пальпируются в виде плотных тяжей). Пульс



70 уд в минуту, высокий, АД - 130/70 мм

рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот участвует в дыхании. При пальпации
отмечает незначительную болезненность в правом подреберье и в собственно эпигастрии.

При пальпации отделы кишечника не изменены. Печень по краю рѐберной дуги,

пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) отрицательные. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 157 г/л, СОЭ



4 мм/час, эритроциты



5,2×10

/л, лейкоциты



7,6×10

/л, эозинофилы



2%, палочкоядерные нейтрофилы



5%,

сегментоядерные нейтрофилы



56%, лимфоциты



37%.

Биохимический анализ крови: общий белок



82 г/л, общий билирубин



16,4

(прямой



3,1; свободный



13,3) ммоль/л, холестерин



3,9 ммоль/л, калий



4,4 ммоль/л,

натрий



142 ммоль/л, сахар



4,5 ммоль/л.

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается, складки слизистой

пищевода нормальные. В антральном отделе желудка определяются очаги отѐка и яркой
гиперемии,  а  также  единичные  подслизистые  кровоизлияния.  Луковица  ДПК
деформирована, на задней стенке луковицы – послеязвенный рубец звѐздчатого характера,
на передней стенке глубокий язвенный дефект (до мышечного слоя) размером 10×12 мм,
над  дефектом  нависает  значительно  увеличенные  гиперемированные  складки  слизистой,
образующие  воспалительный  вал.  На  остальном  протяжении  слизистая  ДПК  с  очагами
гиперемии.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

269

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали
пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 2 месяца поддерживающей терапии клинические явления болезни исчезли
полностью, при ФЭГДС на месте язвы белый рубец, из очагов отѐка и гиперемии в
желудке взят материал для цитологического исследования, выявлен Н. р. в большом
количестве. Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

270

Ситуационная задача 227 [K002895]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 44 лет, ведущий инженер шахты, жалуется на периодические боли в

собственно эпигастрии, больше справа, которые возникают через 20-30 минут после еды,
и значительно уменьшаются или исчезают через 1,5-2 часа. Отмечает изжогу, иногда
горечь во рту, аппетит сохранѐн, стул нормальный 1 раз в сутки. Пациент отметил, что
лучше переносит молочную пищу.

Анамнез заболевания: в течение нескольких лет отмечал дискомфорт в собственно

эпигастрии  после  кислой,  копчѐной,  солѐной  пищи.  Принимал  ферменты,  указанные
явления исчезали. В последние месяцы испытывал перегрузки на работе (ночные смены),
стрессы  (предаварийные  ситуации  на  шахте).  Стал  отмечать  боли  вначале  тупые
умеренные,  которые  снимались  Алмагелем,  молоком.  В  дальнейшем  боли  усилились,
особенно после приѐма пищи, независимо от еѐ качества. Появилась изжога, которая часто
сопровождалась  горечью  во  рту.  Снизил  объѐм  принимаемой  пищи,  однако  боль
прогрессировала, госпитализирован в отделение.

Курил по ½ пачки в день, последние 5 лет не курит.

Объективно: кожа нормальной окраски, тургор сохранен. Периферические

лимфоузлы не пальпируются. Лѐгкие без патологических изменений. Границы сердца в
норме. ЧСС - 70 ударов в минуту, АД - 130/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом.
Живот участвует в дыхании. При пальпации отмечает незначительную болезненность в
эпигастрии.

При пальпации отделов кишечника болезненности, объѐмных образований не

выявлено. Печень по краю рѐберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера)
отрицательные. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 148 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты -

5,2×10

/л, лейкоциты - 7,6×10

/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%,

сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 82 г/л, общий билирубин - 16,4

(прямой - 3,1; свободный - 13,3) ммоль/л, холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 4,4 ммоль/л,
натрий - 142 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л.

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая в

пищеводе без изменений. В средней трети желудка по малой кривизне имеется язвенный
дефект  стенки  (слизистая  и  подслизистая)  до  1,2  см,  дно  дефекта  выполнено  фибрином,
края  дефекта  приподняты,  отѐчные.  На  остальном  протяжении  в  желудке  имеются  очаг
неяркой  гиперемии.  ДПК  без  изменений.  Взята  биопсия  4  кус.  При  взятии  биопсии  из
краев язвы отмечается умеренная нейтрофильная инфильтрация и отѐк.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

271

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали
пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Какие рекомендации необходимо дать пациенту для профилактики обрострения
заболевания?

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

272

Ситуационная задача 228 [K002904]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Г. 55 лет поступил в стационар с жалобами на сильную одышку

смешанного характера при незначительной физической нагрузке и даже при одевании,
кашель с жѐлтой вязкой мокротой до 150 мл\сутки, сердцебиение, слабость, потливость. В
течение 15 лет беспокоит кашель со скудной слизистой мокротой, в основном по утрам, к
врачу по этому поводу не обращался. Последние 7 лет появилась одышка при ходьбе на
расстояние около 500 метров на выдохе, в холодное время ощущает затруднение выдоха и
«свисты» в груди. Самостоятельно принимает Эуфиллин внутрь. Ухудшение состояния 5
дней назад, когда после ОРВИ резко усилилась одышка, ночь спал сидя, увеличилось
количество мокроты.

Работает водителем. Курит. Индекс курения - 120 пачко-лет. Алкоголь употребляет

2 раза в месяц понемногу. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не
отягощен.

Состояние тяжѐлое. Кожа влажная, цианоз губ и кончика носа. Температура -

36,8°С.  Подкожно-жировой  слой  развит  слабо.  Отѐки  на  голенях  до  средней  трети.
Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.  Грудная  клетка  симметричная,  равномерно
участвует в дыхании. ЧД - 28 в минуту. Перкуторный звук мозаичный. При аускультации
по всем лѐгочным полям масса сухих хрипов. Границы сердца расширены вправо. Тоны
сердца ритмичные, ЧСС - 120 в минуту, на лѐгочном стволе - акцент 2 тона. АД - 130/70
мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень
выступает  на  3  см  из-под  края  рѐберной  дуги,  селезѐнка  не  пальпируется.  Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты - 5,4×10

/л; гемоглобин - 177 г/л; лейкоциты -

10,6×10

/л; эозинофилы - 0%; базофилы - 0%; палочкоядерные нейтрофилы - 5%;

сегментоядерные нейтрофилы - 70%; лимфоциты -20%; моноциты - 5 %. СОЭ - 22 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: очаговые и инфильтративные изменения

не определяются. Лѐгочный рисунок деформирован. Корни расширены, бесструктурны.
Диафрагма расположена обычно, синусы свободны. Выбухает ствол лѐгочной артерии.

Спирограмма: индекс Тиффно – 65; ОФВ1 после БДТ - 29%.

КЩС - рО2, 46 мм рт. ст., SаO2 - 78%.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

273

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты какой группы вы бы рекомендовали в качестве неотложной помощи и в
качестве базисной терапии для лечения ХОБЛ? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии пациент бросил курить, отметил уменьшение
одышки, купированы отѐки. При осмотре гепатомегалия не определяется. ЧД – 24 в
минуту. В легких при аускультации единичные сухие хрипы. ОФВ1 – 32% от
должной величины, индекс Тиффно – 64%. Пиковая скорость выдоха – 35% от
должной величины. КЩС - рО2, 70 мм рт. ст., SаO2 – 90. Какова Ваша дальнейшая
лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

274

Ситуационная задача 229 [K002906]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка А. 34 лет (не работает) поступила в клинику с жалобами на повышение

температуры тела до 38,4°С, сопровождающееся интенсивной ночной потливостью;
ознобами; отѐками голеней, увеличением объѐма живота, болью в правом подреберье,
точечными высыпаниями на голенях.

Из анамнеза: курит в течение 20 лет до 2 пачек сигарет в день, в течение последних

2-х  лет  страдает  инъекционной  наркоманией.  Наследственность  не  отягощена.  Из
перенесѐнных заболеваний отмечает скарлатину в детстве. Аллергологический анамнез не
отягощен.  Считает  себя  больной  в  течение  полутора  месяцев,  когда  стала  отмечать
нарастающую  слабость,  ночную  потливость,  повышение  температуры  тела  до  38,4°С,
сопровождающееся  ознобами.  За  помощью  не  обращалась.  Самостоятельно  принимала
жаропонижающие.  В  течение  последних  двух  недель  отметила  нарастание  отѐков  на
ногах, увеличение объѐма живота, появление боли в правом подреберье.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,8°С, кожные

покровы  бледные  с  желтушным  оттенком,  на  коже  нижних  конечностей  элементы
геморрагической  сыпи,  отеки  стоп  и  голеней.  Лимфатические  узлы  не  пальпируются.  В
лѐгких  дыхание  жѐсткое,  хрипов  нет.  Перкуторный  звук  ясный  лѐгочный,  локальных
притуплений не выявляется. При перкуссии сердца правая граница на 4 см правее правого
края  грудины,  другие  границы  в  пределах  нормы.  При  аускультации  тоны  сердца
ритмичные,  ЧСС  –  110  в  минуту,  отмечается  ослабление  первого  тона  над  мечевидным
отростком.  Здесь  же  выслушивается  систолический  шум,  усиливающийся  на  вдохе.
Отмечаются набухшие шейные вены. Живот напряжен, безболезненный, положительный
симптом  флюктуации.  Печень  +5  см  от  края  рѐберной  дуги.  Край  закруглѐн,
мягкоэластической консистенции. Пальпируется край селезѐнки. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 104 г/л, эритроциты - 3,8×10

/л, лейкоциты -

17×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 80%,

лимфоциты - 9%, моноциты - 3%, эозинофилы - 1%, СОЭ - 48 мм/ч.

Общий анализ мочи: жѐлтая, прозрачная, рН нормальная, удельный вес - 1016,

белок - 0,02%, сахара нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроцитов нет.

Биохимическое исследование крови: билирубин - 38,2 ммоль/л, АСТ - 74, АЛТ - 98,

креатинин - 0,108 ммоль/л, глюкоза – 5,7 ммоль/л, холестерин – 5,0 ммоль/л, калий - 4,2
ммоль/л.

Гемокультура: в одной из 3-х проб рост золотистого стафилококка.

ЭКГ

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

275

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Вопросы:

1. Выделите синдромы и обоснуйте их (объясните патофизиологический механизм их
возникновения).

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

5. Определите план лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

276

Ситуационная задача 230 [K002907]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 56 лет, продавец ювелирного салона, госпитализирована 11.12.2014 г. с

жалобами на интенсивную жгучую боль по всей грудной клетке в течение 7,5 часов, с
иррадиацией в левое плечо, шею, нижнюю челюсть, локоть, также предъявляла жалобы на
испарину, сердцебиение, слабость, одышку в покое, кашель.

Анамнез заболевания:

рост - 178 см, вес - 105 кг. Не курит. Отец в 49 лет перенес инфаркт миокарда. С 35

лет  пациентка  отмечает  повышение  артериального  давления  до  180/100  мм  рт.  ст.
Обследована,  принимает  Периндоприл  10  мг  на  ночь,  Метопролола  сукцинат  100  мг
утром.  В  2011  г.  отмечала  состояние,  характеризующееся  потерей  двигательной
активности правой верхней конечности в течение 3 часов, затем спонтанно двигательная
функция  восстановилась.  Пациентка  с  2001  г.  страдает  сахарным  диабетом  2  типа,
принимает Метформин 1000 мг/сут. Пользуется глюкометром, сахар крови в пределах 9,5
ммоль/л.  С  мая  2014  г.  отмечает  приступы  давящих  болей  за  грудиной  при  физической
нагрузке  (ходьба  по  ровной  местности  до  600  метров)  продолжительностью  до  5  минут,
которые купировались после прекращения ходьбы. Лечилась амбулаторно и стационарно,
выставлялся  диагноз  «ишемическая  болезнь  сердца»,  дополнительно  назначена
Ацетилсалициловая  кислота  75  мг/сут,  Розувастатин  10  мг/сут,  короткодействующие
нитраты  по  потребности.  В  августе  2014  г.  планово  проведена  коронароангиография,
выявлено  изолированное  поражение  передней  нисходящей  (ПНА)  коронарной  артерии  –
95%  стеноз  в  средней  трети.  В  виду  тяжести  поражения  немедленно  выполнено
стентирование  стеноза  ПНА  стентом  с  лекарственным  покрытием.  Пациентке  после
выписки  рекомендовано  продолжить  приѐм  терапии,  включая  Аспирин,  Метопролола
сукцинат,  Периндоприл,  Розувастатин  и  Метформин,  а  также  в  течение  одного  года
Клопидогрел 75 мг/сут. За два дня до настоящего ухудшения пациентка прекратила прием
Клопидогрела,  оправдывая  это  появившейся  кровоточивостью  дѐсен.  Ухудшение
состояния  в  виде  появления  интенсивного  болевого  синдрома  в  грудной  клетке  в  покое
появилось  в  06-00.  Пациентка  самостоятельно  приняла  4  таблетки  Нитроглицерина  без
эффекта  и  в  12-00  после  появления  одышки  и  слабости  обратилась  за  медицинской
помощью.

Вызвала скорую медицинскую помощь (СМП). При осмотре врачом СМП

состояние тяжѐлое за счѐт болевого синдрома в грудной клетке, одышки, гипотонии (АД -
100/60, ЧСС – 98 в минуту). Записана электрокардиограмма (ЭКГ) (см. ниже). С
некупированным болевым синдромом доставлена в приѐмное отделение.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

277

Объективно: состояние тяжѐлое за счѐт болевого синдрома в грудной клетке,

одышки,  гипотонии.  При  осмотре  кожные  покровы  мраморной  окраски,  холодные,
выраженно  влажные.  Сохраняется  одышка  в  покое,  частота  дыхания  до  28  в  минуту,
пациентка  принимает  вынужденную  позу  полусидя.  Аускультативно  над  всеми
лѐгочными  полями  влажные  мелкопузырчатые  хрипы.  Пульс  на  лучевых  артериях
выраженно ослаблен, нитевидный, 120 ударов в минуту. Аускультативно в области сердца
ослаблен  I  тон,  тахикардия  до  120  в  минуту,  выслушивается  систолический  шум  на
верхушке.  Артериальное  давление  на  правой  верхней  конечности  -  80/50  мм  рт.  ст.,  на
левой верхней конечности - 75/50 мм рт. ст. Отѐков на нижних конечностях нет. По ЭКГ в
приѐмном отделении без динамики, по сравнению с пленкой СМП.

Дополнительные методы обследовани. Общий анализ крови: гемоглобин - 139 г/л,

лейкоциты – 11×10

/л, эритроциты – 4,8×10

/л, СОЭ – 8 мм/час.

Биохимический анализ крови: сахар – 22 ммоль/л, креатинкиназа общая фракция –

1900 Е/л, креатинкиназа-МВ фракция – 102 Е/л, тропонин Т – 2,9 нг/мл; общий
холестерин – 6,2 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности – 4,1 ммоль/л; рН
крови – 7,2.

По ЭхоКГ фракция выброса левого желудочка – 38%, выраженная митрально-

папиллярная дисфункция, регургитация на митральном клапане III, гипертрофия миокарда
левого желудочка. По данным измерения инвазивной гемодинамики центральное
венозное давление - 260 мм вод. ст. (N - 90-110 мм. вод. ст.).

Давление заклинивания лѐгочных капилляров – 23 мм рт. ст. (N - 10-18 мм рт. ст.).

Сердечный индекс – 1,9 л/мин/м

(N - 2,5-4,5 л/мин/м

Сатурация – 69% (N - 80-100).

Рентгенологически в лѐгких венозный застой III степени, тень сердца расширена

влево.

ЭКГ на этапе СМП.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

278

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

279

Ситуационная задача 231 [K002908]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Т. 35 лет, офис-менеджер, доставлена бригадой скорой медицинской

помощи  в  приѐмное  отделение  городской  больницы  в  связи  с  внезапно  начавшимся
приступом  одышки  смешанного  характера,  сердцебиением,  колющей  болью  в
прекардиальной области, головокружением и общей слабостью. В анамнезе отмечено, что
за  5  суток  до  приступа  одышки  у  больной  появились  мягкий  отѐк  правой  нижней
конечности  от  стопы  до  паховой  складки,  незначительный  цианоз  и  умеренная
болезненность конечности. В последующем  указанные симптомы сохранялись, пыталась
лечиться  самостоятельно,  используя  различные  мази  с  антибиотиками  и  спиртовые
компрессы.  Настоящий  приступ  одышки  возник  впервые  в  конце  продолжительного
рабочего дня на фоне полного благополучия. Из анамнеза жизни известно, что пациентка
работает  в  офисе  и  проводит  большую  часть  времени  в  положении  сидя,  ведѐт
малоподвижный  образ  жизни,  курит,  применяет  комбинированные  оральные
контрацептивы.

Объективно: состояние тяжѐлое. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые,

видимая  пульсация  шейных  вен.  Отмечается  отѐк  правой  нижней  конечности,  мягкий  и
тѐплый наощупь, распространяющийся от уровня стопы до верхней трети бедра со слабо
выраженным  цианозом,  умеренной  болезненностью  при  пальпации  и  сохранѐнной
пульсацией  на  артериях  стопы,  подколенной  и  общей  бедренной  артериях.  Суставы  без
патологии. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный
звук.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет,  частота  дыхания  -  25  в  минуту.  Пульс
одинаковый на обеих лучевых артериях, слабого наполнения, 110 в минуту, АД - 90/65 мм
рт.  ст.  Акцент  II-тона  в  точке  выслушивания  клапана  лѐгочной  артерии.  Шумов  нет.
Живот  симметричный,  мягкий,  безболезненный  во  всех  отделах  при  поверхностной  и
глубокой  пальпации.  Печень  выступает  из-под  рѐберной  дуги  на  1  см.  Симптом
поколачивания  отрицательный.  Индекс  массы  тела  более  31  кг/м

. Субфебрилитет. При

лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,1×10

/л, лейкоциты -

5,7×10

/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные

нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 35%, моноциты - 4%; СОЭ - 24 мм/ч.

Общий анализ мочи: соломенно-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес -

1010, эпителий – 2-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры, соли не определяются.

Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,8 мкмоль/л, креатинин

- 0,093 ммоль/л, глюкоза – 6,9 ммоль/л, холестерин – 6,2 ммоль/л, калий - 3,7 ммоль/л,
общий белок - 75 г/л, фибриноген – 8,2 г/л, СРБ – 25 мг/л.

ЭКГ

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

280

Рентгенография ОГК

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий.

2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

281

Ситуационная задача 232 [K002909]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 52 лет бухгалтер, госпитализирована с жалобами на неритмичное

сердцебиение, общую слабость, головокружение, быструю утомляемость, одышку при
ускоренной ходьбе.

Анамнез заболевания: в течение 15 лет отмечает повышение артериального

давления  до  максимальных  190/120  мм  рт.  ст.  Регулярно  принимает  Эналаприл  10  мг  2
раза в  сутки,  Амлодипин 5 мг вечером. Адаптированным давлением считает 140/100  мм
рт.  ст.  Болей  в  грудной  клетке  никогда  не  отмечала.  Ухудшение  состояния  отмечает  в
течение  3-х  дней,  когда  впервые  в  жизни  появились  вышеописанные  жалобы.  Учитывая
их прогрессирующий характер, вызвала скорую помощь.

Объективно: сознание ясное, активна. Отѐков нет. Рост - 178 см, вес - 107 кг.

Отложение подкожно-жирового слоя на бѐдрах и животе. Кожные покровы  повышенной
влажности.  Грудная  клетка  гиперстеническая.  В  лѐгких  везикулярное  дыхание,  хрипов
нет. Область сердца не изменена. Левая граница сердца  – на 2 см кнаружи от  срединно-
ключичной линии в V межреберье слева. Тоны сердца неритмичные. ЧСС  - 121 ударов в
минуту. АД в покое сидя - 170/115 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях симметричный,
неритмичный, неравномерный с частотой 100 ударов в минуту.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие

данные.

Липидограмма: общий ХС - 5,9 ммоль/л (норма менее 5,0 ммоль/л), ХС ЛНП - 3,5

ммль/л (норма - менее 3,0 ммоль/л), ХС ЛВП - 0,9 ммоль/л (норма - более 1,0 ммоль/л), ТГ
- 2,0 ммоль/л (норма - менее 1,7 ммоль/л).

Эхо-КГ: толщина задней стенки ЛЖ - 1,3 см (норма - 0,8-1,1 см), ФВ ЛЖ - 53%

(норма - 55-75%).

Записана ЭКГ

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму.

3. Составьте план дополнительных обследований.

4. Какие заболевания необходимо дифференцировать?

5. Назначьте лечение.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

282

Ситуационная задача 233 [K002910]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 46 лет, стюардесса внутренних авиалиний, обратилась с жалобами на

приступы сильного учащенного сердцебиения, не связанные с физической нагрузкой,
сопровождающиеся ноющими болями в прекардиальной области, периодические перебои
в работе сердца.

Из анамнеза: приступы учащѐнного сердцебиения появились в течение последнего

года, участились в течение трѐх месяцев, двукратно отмечала обмороки. В детстве
диагностировали «изменения на ЭКГ», которые в дальнейшем не подтверждались.

Объективно: больная нормального питания. Кожные покровы чистые, умеренной

влажности. Отѐков нет. Лучезапястные суставы гиперподвижны. Плоскостопие. В лѐгких
дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Перкуторно:  границы  относительной  сердечной
тупости  располагаются:  правая  -  на  1  см  кнаружи  от  правого  края  грудины,  верхняя  -
нижний  край  3  ребра,  левая  -  на  1,5  см  кнутри  от  среднеключичной  линии.  При
аускультации:  тоны  сердца  ясные,  ритмичные,  ЧСС  -  120  в  минуту,  на  верхушке
выслушивается короткий систолический шум, мезосистолический щелчок. АД - 130/80 мм
рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги.

Обследования.

ЭКГ

Вопросы:

1. Выделите синдромы, назовите основные механизмы их возникновения.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение.

содержание .. 35 36 37 38 ..