Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 36

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

251

Ситуационная задача 213 [K002072]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приѐмный покой доставлен больной З. 62 лет с жалобами на озноб, одышку,

нехватку воздуха, резчайшую слабость. Заболел остро 3 дня назад, когда возник озноб,
повысилась температура тела до 40°С, стал беспокоить сухой, а затем влажный кашель с
трудноотделяемой мокротой розового цвета. Прогрессивно нарастала слабость, одышка,
усилился кашель, в течение последних суток не мочился.

При осмотре состояние тяжѐлое, сознание спутанное. Кожные покровы бледные,

прохладные, цианоз губ, акроцианоз. Субиктеричность склер. Температура тела  - 35,8°С.
Дыхание  поверхностное.  ЧД  -  44  в  минуту.  Пульс  -  118  в  минуту,  нитевидный.  Тоны
сердца  глухие.  АД  -  80/50  мм  рт.  ст.  Над  лѐгкими  укорочение  перкуторного  тона  в
заднебоковых  отделах  правого  лѐгкого.  В  этих  же  отделах  дыхание  ослабленное,
выслушиваются влажные хрипы и шум трения плевры. Живот мягкий, печень выступает
на 3 см из-под края рѐберной дуги, край мягкий, умеренно болезненный. Периферических
отѐков нет.

Анализ крови: лейкоциты - 21×10

/л, базофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы

– 18%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 16%, моноциты – 2%, СОЭ - 58
мм/час., ACT - 0,7; АЛТ - 1,28; КЩС: PH - 7,5; Р СО2 - 20; Р О2 - 50; ВЕ - 10.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

252

Ситуационная задача 214 [K002073]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная А. 18 лет, студентка. Поступила на 12 день болезни в тяжѐлом состоянии.

Заболела остро. Повысилась температура до 39°С, появились боли в горле при глотании.
Тогда  же  заметила  увеличение  шейных  лимфоузлов.  Лечилась  амбулаторно,  однако
состояние  не  улучшалось,  нарастала  слабость.  Кожные  покровы  и  слизистые  бледные,
говорит  с  трудом.  Температура  тела  до  40°С.  Шейные,  заднешейные  и  подчелюстные
лимфоузлы увеличены в размерах (3×6, 4×8 мм), болезненные. На коже геморрагические
пятна.  Десна  разрыхлены.  Зев  гиперемирован,  миндалины  увеличены,  отечны,  покрыты
гнойным  налетом,  имеются  некротические  язвы.  Легкие  -  перкуторно  лѐгочный  звук,
дыхание  везикулярное.  Границы  сердца  не  изменены.  Систолический  шум  на  верхушке,
тоны  громкие.  Пульс  -  120  в  минуту,  ритмичный.  Язык  красный.  Живот  мягкий,
безболезненный. Селезѐнка и печень не пальпируются.

Анализ крови: эритроциты - 2,5×10

/л, гемоглобин - 83 г/л, ретикулоциты - 0,1%,

цветовой показатель - 1,0; тромбоциты - 5,0×10

/л; лейкоциты - 0,8×10

/л; эозинофилы –

0%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  1%,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  7%,  ю.  -  90%,
моноциты  -  2%,  СОЭ  -  72  мм/час.  Стернальный  пунктат:  общее  количество
миелокариоцитов  -  6,8×10

/л. Гранулоцитов нет. Группы бластных клеток составляют

70%.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Составьте план дополнительных методов обследования.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

253

Ситуационная задача 215 [K002074]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная В. 24 лет обратилась в поликлинику с жалобами на слабость,

головокружение, желтуху. Больна с 5-летнего возраста.

При осмотре: кожа и склеры желтушные. Обращает на себя внимание «башенный

череп» и  «готическое нѐбо». На коже голеней  – трофические язвы. Пульс  - 98 в минуту,
ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический шум над всеми точками. Дыхание
везикулярное.  Живот  мягкий,  печень  выступает  на  3  см  из-под  края  рѐберной  дуги,
селезѐнка  –  на  6  см.  В  крови  анемия  гиперрегенераторного  типа  (ретикулоцитоз).
Билирубин - 48 мкмоль/л, непрямой - 40 мкмоль/л. Микросфероцитоз эритроцитов.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Проведите дифференциальный диагноз желтухи.

4. Составьте план дополнительных методов обследования.

5. Лечебная тактика.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

254

Ситуационная задача 216 [K002075]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 66 лет страдает приступами стенокардии напряжения при умеренной

физической нагрузке в течение 4 лет. С того же времени знает об артериальной
гипертензии. Регулярной терапии не получал. Утром проснулся из-за резкой жгучей боли
за грудиной, не купировавшейся Нитроглицерином. Вызвал врача скорой помощи через 2
часа от начала болевого синдрома, когда жгучая боль за грудиной усилилась, стала
иррадиировать в левую руку и появилась одышка, перебои в работе сердца.

При осмотре состояние средней тяжести, одышка в покое. Кожные покровы

покрыты  липким  потом,  холодные  на  ощупь,  акроцианоз.  Пульс  -  92  в  минуту,
аритмичный,  5-6  экстрасистол  в  минуту,  АД  -  160/90  мм  рт.  ст.  Тоны  сердца  глухие,
акцент  2  тона  на  лѐгочной  артерии.  Частота  дыханий  -  28  в  минуту.  Выслушиваются
влажные хрипы в нижних отделах лѐгких. Печень у края рѐберной дуги, периферических
отѐков нет. Больной был экстренно госпитализирован в отделение реанимации. На ЭКГ:
ритм  синусовый,  в  отведениях  V1-4  -  подъем  сегмента  ST  3  мм  выше  изолинии,
одиночная  политопная  желудочковая  экстрасистолия  с  полной  компенсаторной  паузой.
Лейкоцитоз - 10,000. Тропонин - 16 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Дополнительные методы обследования.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

255

Ситуационная задача 217 [K002076]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больного В. 52 лет, инженера-строителя, в течение года беспокоят приступы

давящих  загрудинных  болей  при  быстрой  ходьбе  и  подъеме  на  3-й  этаж,  длящихся  5
минут  и  проходящих  в  покое  или  после  приѐма  Нитроглицерина.  В  последние  2  недели
приступы участились, стали возникать при ходьбе в обычном темпе, появились приступы
в  покое.  Обратился  к  врачу-терапевту  участковому  в  поликлинику.  При  съѐмке  ЭКГ
патологических  изменений  выявлено  не  было.  Врач-терапевт  участковый  рекомендовал
приѐм  длительно  действующих  нитратов  и  направил  больного  на  холтеровское
мониторирование  ЭКГ.  Характер  жалоб  у  больного  не  изменился,  а  при  холтеровском
мониторировании  ЭКГ  в  момент  «привычных»  для  больного  приступов  боли
зафиксированы синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы и депрессия сегмента
ST, достигающая 2 мм в отведениях I, V4-V6.

На следующий день после проведения мониторирования при повторном обращении

к врачу-терапевту участковому на ЭКГ у больного в покое отмечены следующие
изменения.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Укажите факторы, определяющие группу риска у данного пациента.

5. Лечебная тактика.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

256

Ситуационная задача 218 [K002077]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 62 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

слабость, сухость во рту, умеренную жажду, боли в ногах, особенно по ночам, чувство
жжения, покалывания стоп, судороги икроножных мышц.

Из анамнеза известно, что за последние 10 лет отмечает постепенную прибавку

веса на 15 кг, отмечает подъѐмы артериального давления до 160/95 мм рт. ст. Регулярной
терапии не получала. Во время последнего визита к терапевту полгода назад было
зарегистрировано АД - 170/95 мм рт. ст. и была выявлена альбуминурия.

Семейный анамнез. Родители страдали ГБ, ожирением, СД тип 2. Вредных

привычек нет.

При осмотре. Общее состояние удовлетворительное. Вес - 87 кг, рост - 165 см,

ИМТ – 32,0 кг/м

, окружность талии - 102 см, распределение жира неравномерное, в

основном на животе и в верхней половине туловища. Стрий нет. Кожа сухая, на голенях
участки пигментации, трещины на стопах, микоз стоп. Пульс - 78 в минуту, ритмичный.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты.

В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации

безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Пульсация aa. dorsalis pedis и tibialis posterior отчетливая. АД - 165/95 мм рт. ст.

В анализе крови: глюкоза натощак - 8,6 ммоль/л, HbA1С - 7,9%, общий холестерин

– 6,8 ммоль/л, ЛПНП – 4,36; ЛПВП - 0,96, триглицериды – 3,8. Общий анализ мочи без
патологии; креатинин – 102 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 71,6 мл/мин;
альбуминурия – 120 мг/сутки.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

257

Ситуационная задача 219 [K002078]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 21 года заболела после переохлаждения. Заболевание началось с

повышения  температуры  до  39°С,  боли  и  припухлости  в  коленных,  голеностопных  и
локтевых  суставах,  увеличения  и  болезненности  подчелюстных  лимфоузлов.  На  щеках
яркий  румянец.  Беспокоят  острые  боли  в  нижних  отделах  лѐгких  при  глубоком  вдохе,
кашле.

При осмотре: состояние тяжѐлое, кожные покровы бледноватые, подчелюстные

лимфоузлы  увеличены,  немного  болезненны  и  уплотнены.  Припухлость  коленных,
голеностопных  и  локтевых  суставов,  кожа  над  ними  горячая.  Движения  в  этих  суставах
болезненны.  В  области  декольте  дисковидные  высыпания.  Пульс  -  118  в  минуту,
ритмичный. АД - 190/40 мм рт. ст. Правая граница относительной тупости сердца на 1 см
смещена вправо от правого края грудины, верхняя - достигает III ребра, левая - на 1,5 см
левее левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на
верхушке,  ритм  галопа.  В  нижнезадних  отделах  лѐгких  -  жѐсткое  дыхание,  шум  трения
плевры.  Периферические  отѐки  нижних  конечностей.  В  анализах  крови  –  анемия,
тромбоцитопения,  лейкопения.  В  анализах  мочи  выраженная  протеинурия,  изменѐнные
эритроциты, зернистые и восковидные цилиндры, суточная потеря белка 4 г.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Укажите диагностические критерии основного заболевания.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Дополнительные методы обследования.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

258

Ситуационная задача 220 [K002079]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 35 лет. За последний год отмечает прибавку веса на 10 кг. Беспокоит

мышечная  слабость,  боли  в  позвоночнике,  умеренная  жажда  и  полиурия,  изменение
внешнего  вида  –  произошло  перераспределение  жира:  много  жира  на  животе,  мало  на
конечностях,  уменьшилась  мышечная  масса,  лицо  красное,  рост  волос  на  лице  и
конечностях,  легко  возникают  синяки.  В  течение  полугода  нет  месячных.  Артериальная
гипертензия - АД 180/100 мм рт. ст. Состояние удовлетворительное. Питание избыточное,
вес - 92 кг, рост - 168 см, окружность талии - 100 см. Много жира на верхней половине
туловища, животе, мало на конечностях. Кожа сухая, широкие багровые стрии на боковой
поверхности  туловища.  Пульс  -  96  в  минуту,  ритмичный.  АД  -  180/90  мм  рт.  ст.  Тоны
приглушены. Дыхание везикулярное. Отѐков нет.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 168 г/л, эритроциты - 5,4×10

/л,

лейкоциты - 10,5×10

/л, СОЭ - 12 мм/ч. Глюкоза в плазме натощак – 8,4 ммоль/л, общий

холестерин - 7,2 ммоль/л, триглицериды – 2,6 ммоль/л, К – 3,8 ммоль/л, Na – 145 ммоль/л,
Са++ 1,01 мкмоль/л. В суточной моче свободный кортизол – 1028 ммоль/л (норма до 250
ммоль/л). Уровень кортизола в плазме в 22.00 – 648 ммоль/л. Ночной подавительный тест
с 1 мг и 8 мг Дексаметазона – подавления секреции кортизола не произошло. Уровень
АКТГ в плазме крови значительно ниже нормы. МРТ области надпочечников – выявлена
аденома левого надпочечника 4 см.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Укажите диагностические критерии основного заболевания.

3. Укажите лечебную тактику.

4. Какова профилактика острой надпочечниковой недостаточности?

5. Тактика ведения больной после хирургического лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

259

Ситуационная задача 221 [K002080]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

К больной 71 года вызван врач скорой помощи. Жалобы на одышку, слабость,

головокружение и учащѐнное сердцебиение в течение 15 минут.

Анамнез заболевания: перенесла Q инфаркт миокарда задненижней стенки левого

желудочка  в  2012  г.,  лечилась  стационарно.  Страдает  гипертонической  болезнью  с
цифрами  АД  180/90  мм  рт.  ст.  в  течение  10  лет.  При  небольшой  физической  нагрузке
(ходьба на расстояние 200 метров спокойным шагом) бывают загрудинные боли, которые
снимаются  приемом  Нитроглицерина.  Приступы  в  течение  последнего  полугода  не
учащались. Отмечает отѐки голеней больше к вечеру. Принимает периодически Кардипин
XL, Фуросемид, Дигоксин.

Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Лежит с высоким изголовьем.

Кожные покровы бледные, влажные. Акроцианоз. Пульс - 120 в 1 минуту, слабого
наполнения, ритмичный. АД - 90/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости
слева в V межреберье от lin.medioclavicularis sin. + 2 см. Тоны сердца приглушены, I тон
на верхушке ослаблен. Акцент II тона на лѐгочной артерии. Частота дыхания - 26 в 1
минуту. В лѐгких жѐсткое дыхание, мелкие влажные хрипы в нижних отделах. Печень + 5
см ниже рѐберной дуги. Отѐки голеней.

На ЭКГ, снятой сразу после осмотра больной с целью оценки характера нарушений

ритма:

Вопросы:

1. Дайте описание изменений на электрокардиограмме.

2. Ваш предположительный диагноз.

3. Проведите обоснование Вашего предположительного диагноза.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

260

Ситуационная задача 222 [K002888]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Д. 55 лет, начальник автоколонны №1236. Обратился с жалобами на

изжогу после еды, усиливающуюся при наклонах туловища и в положении лѐжа; кислую
отрыжку и избыточную саливацию во время сна.

Анамнез заболевания: указанные симптомы испытывает в течение трѐх лет,

вначале  появилась  изжога  после  погрешности  в  питании,  особенно  при  наклонах
туловища;  затем  появились  боли  в  собственно  эпигастрии  и  за  грудиной  жгучего
характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой. В последующем изжога стала возникать
3-4 раза в неделю независимо от качества пищи, появилась отрыжка кислым и горьким. В
последний месяц состояние больного значительно ухудшилось: усилились боли, особенно
ночью, появилась избыточная саливация во время сна, сон нарушился. Для снятия изжоги
и  болей  использовал  соду,  Алмагель,  Маалокс.  В  последний  месяц  эти  препараты
перестали  действовать.  Пытался  снять  боль  за  грудиной  нитроглицерином,  однако
существенного  эффекта  не  было.  Наблюдается  с  гипертонической  болезнью  с  53  лет,
постоянно принимает Кордипин-ретард 20 мг в день. Курит.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания, масса

тела  -  106  кг.  (ИМТ  -  38).  Кожные  покровы  телесного  цвета.  Дыхание  везикулярное,
хрипов нет. ЧД - 17 в минуту. Область сердца без особенностей, перкуторно левая граница
сердца  по  среднеключичной  линии.  Сердечные  тоны  ритмичные,  частотой  66  в  минуту.
АД - 130/90 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот увеличен за счет подкожной
клетчатки,  мягкий,  безболезненный.  Пальпация  внутренних  органов  затруднена  из-за
абдоминального  ожирения.  Печень  по  краю  рѐберной  дуги.  Пузырные  симптомы
отрицательные. Зоны Шоффара, Губергрица - Скульского безболезненные.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемглобин - 143 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты - 4,2×10

/л,

лейкоциты - 8,6×10

/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 56%,

лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 76 г/л, альбумины - 38 г/л, фракции

глобулинов в пределах нормы, глюкоза - 5,2 ммоль/л, билирубин общий - 16,3 мкмоль/л;
прямой – 3,6 ммоль/л; АЛТ - 21 U/L (норма 4-42 U/L); АСТ - 17 U/L (5-37 U/L); амилаза
крови - 16 г/л (12-32 г/л в час).

ФЭГДС: слизистая нижней трети пищевода несколько отѐчна, умеренно

гиперемирована, кардия зияет, при натуживании в грудную полость пролабирует
слизистая желудка; в желудке умеренное количество жидкости, слизь; слизистая желудка
и ДПК без особенностей.

Rg – графия пищевода и желудка: пищевод свободно проходим, прослеживаются

продольные складки на всѐм протяжении. Желудок в форме крючка, газовый пузырь
небольшой. В положение Тренделенбурга дно желудка выступает в грудную полость в
виде округлого образования, вертикально желудок занимает обычное положение, складки
слизистой желудка обычного калибра, перистальтика желудка и эвакуация своевременно,
луковица ДПК без особенностей.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

261

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали
пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор

5. Через 2 месяца рекомендуемой терапии, а также соблюдения диеты, режима труда
и отдыха исчезли клинические проявления болезни, и в последние 2 недели никаких
проявлений рефлюкса и болевого синдрома не было. При ФЭГДС исчезли гиперемия
и отѐк слизистой. Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

262

Ситуационная задача 223 [K002889]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 27 лет, военнослужащий, жалуется на боли в правой подвздошной

области  постоянного  характера  (ночью  нередко  просыпается  от  болей).  На  этом  фоне
периодически  возникают  приступы  болей  по  типу  колики.  Беспокоит  выраженная
слабость, снижение массы тела, диарея - стул 3-4 раза в сутки в виде жидкой кашицы, без
патологических  примесей,  обильный.  Отмечает  повышение  температуры  до  37,6°С
ежедневно, особенно к вечеру.

Анамнез заболевания: заболел 1 год назад, когда внезапно, среди полного здоровья

появились интенсивные боли в правой подвздошной области, повышение температуры до
38,0°С. Доставлен в приѐмное отделение, где осмотрен хирургом, диагностирован острый
аппендицит.  При  исследовании  крови  выявлен  лейкоцитоз,  пациент  взят  на  операцию.
При  ревизии  обнаружены  утолщенная  подвздошная  кишка  с  отѐчной  рыхлой  стенкой,
увеличенные брыжеечные лимфоузлы. Червеобразный отросток не изменѐн. Произведена
аппендектомия. В послеоперационном периоде появилась гипертермия до 38,5°С, на фоне
введения  антибиотиков  температура  снизилась  до  субфебрильных  цифр,  однако
полностью  не  исчезла.  Боли  в  правой  подвздошной  области  сохранялись,  стали  носить
тупой постоянный характер. Пациент стал отмечать учащение стула, вначале до 2-х раз в
сутки,  затем  3-4,  каловые  массы  вначале  имели  характер  густой  каши  («коровий  кал»),
затем  стали  жидкими.  В  испражнениях  периодически  появлялись  слизь  и  кровь  в
небольшом количестве. Постепенно нарастала слабость, за год болезни пациент потерял 6
кг массы тела.

Объективно: пониженного питания, кожа несколько суховата, тургор снижен.

Периферические  лимфоузлы  не  пальпируются.  Лѐгкие  и  сердце  без  патологических
изменений.  Пульс  -  80  ударов  в  минуту,  АД  -  110/70  мм  рт.  ст.  Язык  обложен  белым
налѐтом.  Живот  участвует  в  дыхании,  обычной  конфигурации.  При  пальпации  отмечает
болезненность  в  правом  нижнем  квадранте,  здесь  же  пальпируется  уплотненная
болезненная слепая кишка и несколько выше раздутые урчащие петли тонкой кишки. На
остальном протяжении патологических изменений не выявлено. Печень по краю рѐберной
дуги. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 117 г/л, СОЭ - 34 мм/час, эритроциты -

3,2×10

/л, лейкоциты - 12,6×10

/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%,

сегментоядерные нейтрофилы - 51%, лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, альбумины - 55%, глобулины:

альфа1 - 3,7%, альфа2 - 10,0%, бета - 11,0%, гамма -20,3%. Общий билирубин - 16,4
(прямой - 3,1; свободный - 13,3) ммоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л., холестерин - 3,9 ммоль/л,
калий - 3,5 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, ЩФ - 310 U/L (норма до 306).

RRS: в перианальной области определяются рубцы, в одном из них свищ со

скудным отделяемым. Между рубцами имеются единичные трещины. Осмотрены прямая
кишка и сигмовидная, слизистая на всем протяжении без патологических изменений.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

263

Ирригоскопия: бариевая взвесь ретроградно заполняет все отделы толстой кишки и

подвздошную на протяжении 15-20 см. Имеется неравномерные сужения дистального
отдела подвздошной кишки и неровные контуры, отсутствие гаустр в слепой и
восходящей кишках.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали
пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Каков прогноз при данном заболевании?.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

264

Ситуационная задача 224 [K002891]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Б. 21 года, студент технического вуза, жалуется на боли в правом

подреберье и собственно эпигастрии, снижение аппетита, подташнивание, желтуху,
потемнение мочи, субфебрилитет.

Анамнез заболевания: в летние каникулы путешествовал по Оби. В программу

путешествия  входила  рыбалка,  грибная  охота,  знакомство  с  бытом  народов  Севера,  что
включало  дегустацию  пищи,  в  основном  состоящую  из  рыбы  разного  приготовления.
Через  2  недели  после  окончания  путешествия  стал  отмечать  дискомфорт  в  правом
подреберье,  повышаться  температура  до  37,1°С,  появились  отчѐтливые  боли  в  правом
подреберье и собственно эпигастрии, аппетит снизился, появилось лѐгкое подташнивание,
моча  потемнела,  окружающие  заметили  желтушность  склер.  Температура  в  течение  дня
имела небольшой размах 37,4-37,8°С.

В Сибири находился впервые.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 37,4°С. Кожные

покровы  и  склеры  жѐлтые.  На  коже  немногочисленные  участки  петехиальной  сыпи,
расчѐсы отсутствуют. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Живот болезнен в
правом подреберье за счѐт увеличенной печени, правая доля определяется ниже рѐберной
дуги  на  4  см,  левая  доля  занимает  собственно  эпигастрий,  край  печени  закруглѐн,
поверхность  гладкая,  плотно-эластической  консистенции,  болезненная  при  пальпации.
Положительные пузырные симптомы: Керра, Мерфи и Френикус.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,2×10

/л, лейкоциты –

11,9×10

/л, эозинофилы – 22%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные

нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 10%, моноциты – 2%, СОЭ - 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины – 55%, глобулины:

– 3,

– 12,2, - 6,3, - 23,5%, глюкоза - 5,0 ммоль/л, общий билирубин - 68 (прямой - 50,

непрямой - 18) мкмоль/л, АЛТ - 50 U/L (норма - 4-42 U/L); АСТ - 42 U/L (5-37 U/L),
холестерин - 6,6 мкмоль/л, ЩФ – 392 (норма – 64-306), ГГТП - 170 U/L (норма 7 - 64 U/L),
амилаза крови - 28 г/л (12-32 г/л в час).

Копрограмма: нейтральный жир +, мышечные волокна непереваренные – ед.,

жирные кислоты и мыла жирных кислот +, большое количество бактерий. Паразиты не
выявлены.

УЗИ печени: печень увеличена, размер правой доли - 169 (норма до 150), левая - 85

(норма до 70), структура однородная, эхогенность снижена, имеется расширение крупных
внутрипечѐночных жѐлчных протоков.

Rg лѐгких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

ФЭГДС: в желудке и ДПК имеются участки гиперемии в виде полос.

Вирусологическое исследование: ИФА: вирусы А, В, Е – отрицательные.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

265

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали
пациенту в составе монотерапии или комбинированной терапии? Обоснуйте свой
выбор.

5. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

266

Ситуационная задача 225 [K002893]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 54 лет, слесарь, жалуется на боли в эпигастральной области

постоянного  характера,  усиливающиеся  после  приѐма  еды  и  иррадиирующие  в
подлопаточное  пространство,  беспокоит  постоянное  подташнивание,  отрыжка  воздухом,
снижение  аппетита,  быстрое  насыщение,  вздутие  живота,  после  отхождения  газов  боли
уменьшаются на короткое время. В последние полгода периодически стул со склонностью
к поносам.

Анамнез заболевания: в течение 25 лет часто употребляет алкоголь, за это время

перенѐс острый панкреатит, сопровождавшийся интенсивными болями, повторной рвотой.
При  обследовании  в  хирургическом  отделении  выявлено  увеличение  поджелудочной
железы  в  размерах,  жидкость  в  сальниковой  сумке.  Лечился  консервативно  в  течение
месяца, за время болезни похудел на 10 кг. Выписан с рекомендациями, которые больной
не  соблюдал.  Также  принимал  алкоголь,  но  в  небольших  количествах.  Боли  возникали
часто,  а  в  дальнейшем  стали  постоянными.  Стал  снижаться  аппетит,  возникло
периодическое  подташнивание,  отрыжка,  быстрое  насыщение,  вследствие  чего  больной
снизил  объѐм  потребляемой  пищи.  Постепенно  стул  стал  со  склонностью  к
кашицеобразному, плохо смывался со стенок унитаза. Исходную массу тела полностью не
набрал. Периодически принимал Мезим, Микразим с частичным эффектом, при усилении
боли использовал Но-шпу. Последнее  ухудшение 2 недели назад после четырѐхдневного
приѐма  алкоголя  (водка  200  грамм  ежедневно).  Диету  не  соблюдал.  Боль  значительно
усилилась,  появилась  отчѐтливая  тошнота,  позывы  на  рвоту,  вздутие  живота.
Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение.

Объективно: кожа чистая, тургор нормальный. Вес - 73 кг, ИМТ - 18,5.

Периферические  лимфоузлы  не  пальпируются.  Лѐгкие  и  сердце  без  патологических
изменений.  Пульс  -  90  ударов  в  минуту,  АД  -  110/70  мм  рт.  ст.  Язык  обложен  белым
налѐтом. Живот участвует в дыхании, немного подвздут, перитонеальные симптомы отр.
При пальпации отмечает значительную болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена;
в  зоне  Губергрица  -  Скульского,  точках  Губергрица,  передней  и  задней  точках  Мейо  –
Робсона.

При пальпации отделов кишечника болезненности, объѐмных образований не

выявлено. Печень по краю рѐберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера)
отрицательны. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 157 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты -

5,2×10

/л, лейкоциты - 11,2×10

/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%,

сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 35%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, общий билирубин - 16,4

(прямой - 6,1; свободный - 10,3) ммоль/л, амилаза - 37 ед/л (5-32); глюкоза - 8,5 ммоль/л.
мочевина - 4,7 ммоль/л.

Копрограмма: объѐм утренней порции – 400 грамм, консистенция в виде жидкой

каши. Нейтральный жир +++, жирные кислоты, мыла жирных кислот ++, мышечные
волокна с утраченной поперечной исчерченностью +++, бактерии – большое количество.

Фекальная эластаза – 100 мкг/г испражнений.

содержание .. 34 35 36 37 ..