Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

235

Ситуационная задача 200 [K002016]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина А. 48 лет, слесарь, обратился на приѐм к терапевту поликлиники с

жалобами на головные боли диффузного характера. Выявлена артериальная гипертензия:
АД сидя



150/95 мм рт. ст. АД лежа



165/100 мм рт. ст. При обследовании глазного дна:

выявлено сужение артерий, расширения и извитость венул, артериовенозные перекресты
(С-Г2), микроаневризмы и единичные точечные кровоизлияния по периферии; глюкоза
крови натощак - 10,1 ммоль/л, в случайное время дня - 15,0 ммоль/л.

Из анамнеза известно: головные боли беспокоят около года, не обследовался.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета,

чистые. Отеков, стрий нет. Слизистые чистые. ОТ – 103 см, ОБ – 88 см, вес



107 кг, рост



172 см. ЧД в покое – 18 в минуту. При перкуссии в лѐгких ясный лѐгочный перкуторный

звук. При аускультации дыхание везикулярное над всеми лѐгочными полями. АД



175/90

мм рт. ст., ЧСС – 100 в минуту. Левая граница сердца расширена на 1 см влево, верхняя и
правая - в норме. Тоны ритмичные, приглушены. Язык обложен белым налѐтом, влажный.
Живот увеличен за счет жирового слоя. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 3 см,
край закруглѐн. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание
не  учащено,  безболезненное.  Стул  ежедневно.  Диурез  не  считал.  При  осмотре  нижних
конечностей:  кожные  покровы  обычной  окраски  и  влажности,  чистые.  Отсутствует
температурная чувствительность на стопах и в нижней 1/3  голени, тактильная и болевая
чувствительность  сохранены.  Проведено  УЗИ  органов  брюшной  полости:  свободной
жидкости нет. Печень: правая доля



183 мм (КВР:130-150), левая доля



90 мм (КВР 50-

60) контуры ровные, структура диффузно неоднородна, повышенной эхогенности.
Сосудистый рисунок печени несколько обеднѐн. Внутрипечѐночные желчные протоки не
расширены. Желчный пузырь обычной формы, 68×28 мм, стенка



2 мм, содержимое

эхонегативное. ОЖП



6 мм (4-6 мм). Поджелудочная железа нормальных размеров,

контуры ровные, чѐткие, структура диффузно неоднородная, повышенной эхогенности.
Селезѐнка



48 см

(до 50) не изменена.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

236

Ситуационная задача 201 [K002017]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 36 лет, продавец, обратилась к врачу-терапевту участковому с

жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, выпадение волос, ухудшение
памяти, снижение интереса к жизни, отѐчность лица, запоры, отсутствие менструаций в
течение 7 месяцев.

Из анамнеза: считает себя больной в течение последнего года.

Состояние постепенно ухудшалось, прибавила в весе 5 кг за период болезни.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост



163 см. Вес



66 кг.

Температура тела



36,1°С. Кожа бледная, сухая, на голенях выражено шелушение.

Пастозность  лица,  плотные  отеки  стоп,  нижней  трети  голени.  Волосы  на  голове  редкие,
ломкие.  Оволосение  на  туловище  соответствует  женскому  полу  и  возрасту.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы не изменены.
Лакторея (++). Над симметричными областями грудной клетки перкуторно определяется
ясный  лѐгочной  звук.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧД  –  16  в  минуту.
Область сердца визуально не изменена. Пульс на лучевых артериях ритмичный, слабого
наполнения, симметричный, 55 в минуту, АД



126/80 мм рт. ст. Границы относительной

сердечной тупости: правая – 1 см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край
III  ребра,  левая  –  1,5  см  кнутри  от  среднеключичной  линии.  Тоны  сердца  приглушены,
ритм правильный, шумов нет, 55в минуту. Язык чистый, отпечатки зубов на языке. Живот
мягкий, безболезненный. Печень при пальпации мягкая, безболезненная. Размеры печени
по Курлову: 9×8×7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи,
Кера,  Мюсси,  Ортнера)  –  отрицательные.  Поясничная  область  внешне  не  изменена.
Симптом  поколачивания  отрицателен  с  обеих  сторон.  Не  пальпируются.  Костно-
мышечная система без особенностей. Щитовидная железа не увеличена при осмотре, при
пальпации  плотно-эластичная,  безболезненная,  узловые  образования  не  определяются.
Симптомы Мебиуса, Кохера, Грефе – отрицательные.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие

данные.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×10

/л (3,5-4,7×10

/л), гемоглобина - 101

г/л; СОЭ - 15 мм/ч. Общий анализ мочи: жѐлтая, удельный вес - 1022, белок - отр., сахар –
отр., эпителий - 2 в поле зрения, лейкоциты - 0-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле
зрения, глюкоза – 4,0 ммоль/л; железо – 5,5 мкмоль/л. ТТГ – 22,7 мкМЕ/мл , Т4 своб. – 6,3
пкмоль/л; АТ к ТПО – 250 Ед/мл (0-30). УЗИ щитовидной железы: V общ. – 6,3 см

(8,3-

18,0). Повышенной эхогенности. Структура выражено диффузно-неоднородная.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

237

Ситуационная задача 202 [K002018]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 36 лет поступила в плановом порядке в терапевтическое отделение, с

жалобами на головокружение при вставании с постели, выраженную мышечную слабость,
снижение массы тела на 5 кг в течение 2 месяцев.

Из анамнеза жизни: 2 месяца назад на фоне ОРВИ ухудшилось общее состояние,

стала беспокоить общая слабость и слабость в мышцах рук и ног, нарастающая к вечеру,
отметила потемнение кожи, снижение аппетита.

Объективно: масса тела - 54 кг, рост - 169 см. Общее состояние средней степени

тяжести.  Отмечается  диффузная  гиперпигментация  кожных  покровов,  особенно  лица,
складок  шеи,  ладонных  складок,  послеоперационного  рубца  после  аппендэктомии.
Слизистая  полости  рта  гиперпигментирована.  Кожа  умеренно  влажная.  Отѐков  нет.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 76
ударов в минуту. АД – 90/60 мм рт. ст. в положении лежа, сидя - 80/50 мм рт. ст. Границы
сердца  в  пределах  нормы.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  и  селезѐнка  не
увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Щитовидная  железа  пальпаторно  не  увеличена,  эластичная,  безболезненная,  узловые
образования не пальпируются.

Исследования.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,7×10

/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -

4,0×10

/л, эозинофилы - 4%, базофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%,

сегментоядерные нейтрофилы - 41%, лимфоциты - 48%, моноциты - 3%, СОЭ - 13 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1018 , белок – 0,01 г/л, сахар – отр.,
эпителий – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Биохимические показатели:
АСТ - 21 ед/л, АЛТ - 16 ед/л, глюкоза – 3,5 ммоль/л, мочевина – 6,3 ммоль/л, кальций - 2,5
ммоль/л, калий - 5,6 ммоль/л, натрий - 120 ммоль/л, хлор - 97 ммоль/л, креатинин - 98
мкмоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 79 в мин. ЭОС – вертикальная. Без патологии.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

238

Ситуационная задача 203 [K002021]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная П. 35 лет обратилась на консультативный приѐм в поликлинику с

жалобами на сонливость, слабость, пастозность лица, сухость кожных покровов, запоры.

Из анамнеза заболевания: данные симптомы беспокоят в течение последние 5

месяцев. Полгода назад была прооперирована по поводу диффузного токсического зоба
(ДТЗ). С этого времени к врачам не обращалась, лечения не получала.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие.

Пастозность лица, отпечатки зубов на языке. Отѐков, стрий, гирсутизма нет. При
перкуссии лѐгких над всеми лѐгочными полями определяется ясный лѐгочной звук.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД



16 в минуту. Границы относительной сердечной

тупости в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС



55 в минуту. АД



95/70 мм рт.

ст.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Почки  не
пальпируются.  Симптом  поколачивания  отрицателен  с  обеих  сторон.  На  коже  шеи
послеоперационный  рубец.  Щитовидная  железа  пальпаторно  не  определяется.  Лактореи
нет

Результаты исследования. Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×10

/л,

гемоглобин - 105 г/л, лейкоциты - 6,4×10

/л, эозинофилы - 1%, базофилы - 1%,

палочкоядерные  нейтрофилы  -  3%,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  64%,  лимфоциты  -
24%, моноциты - 7%, СОЭ - 10 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес -
1022, белок - отр., сахар – отр., эпителий - 4 в поле зрения, лейкоциты - 0-2 в поле зрения,
эритроциты - 0-1 в поле зрения. Биохимический анализ крови: сахар – 4,2 ммоль/л, АСТ -
17  Ед/л,  АЛТ  –  21  Ед/л,  Na  –  139  ммоль/л,  К  –  4,2  ммоль/л,  Fе  –  4,7  мкмоль/л.  УЗИ
щитовидной  железы:  V  пр.  доли  –  0  см

, V лев. доли – 1,1 см

, V общ. – 1,1 см

Нормальной эхогенности. Структура диффузно-неоднородная, узловые образования не
определяются.

ЭКГ: ритм - синусовая брадикардия, ЧСС - 56 в минуту, ЭОС горизонтальная.

Умеренные метаболические изменения миокарда. Гормональный профиль и определение
антител: ТТГ – 19,8 мкМЕ/мл, Т4 своб. – 7,0 пкмоль/л

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

239

Ситуационная задача 204 [K002022]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная В. 45 лет поступила в стационар по направлению врача-терапевта

участкового. Беспокоят головные боли, мелькание мушек перед глазами, постоянная
жажда, учащенное мочеиспускание, боли в пояснице, резкая слабость, изменение
внешности.

Из анамнеза: за последние 5 лет после прекращения менструаций заметно

изменилась внешность: покраснело и округлилось лицо, похудели конечности, увеличился
в  объѐме  живот,  стала  сухой  кожа,  поредели  волосы  на  голове,  появились  усы.
Наблюдалась  невропатологом  в  течение  3  лет  в  связи  с  болями  в  пояснице,  которые
трактовались  как  остеохондроз.  В  течение  2  лет  наблюдалась  терапевтом  по  поводу  АГ
(максимальное АД - 170/100 мм рт. ст.)

Объективно: рост



175, вес



110 кг, ИМТ



35,9 кг/м

. Больная выглядит

значительно  старше  своих  лет,  отмечается  перераспределение  подкожной  жировой
клетчатки,  еѐ  избыточное  отложение  в  области  VII  шейного  позвонка,  в  надключичных
областях,  на  груди  и  животе.  Кожа  сухая,  «мраморная»,  истончена,  множество
геморрагий; на локтях, животе, в подмышечных впадинах - гиперпигментация. На бедрах
- багрово-красные широкие стрии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД



17 в

минуту. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС -
92 в минуту. АД



190/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счѐт

подкожной жировой клетчатки. Печень по краю реберной дуги, безболезненная.

Лабораторное исследование. Общий анализ крови: эритроциты – 5,3×10

/л,

гемоглобин - 135 г/л, лейкоциты – 10,2×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы - 10%,

сегментоядерные нейтрофилы - 76%, лимфоциты - 12%, моноциты - 2%, эозинофилы –
0%, СОЭ - 3 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 7,7 ммоль/л, К+ - 2,5 ммоль/л, Nа – 170

ммоль/л, холестерин - 5,7 ммоль/л, Са - 3,6 ммоль/л, АЛТ - 34 МЕ, АСТ - 42 МЕ, общий
белок - 57 г/л.

Общий анализ мочи: реакция - щелочная, удельный вес - 1025, сахар ++, белок -

0,25, лейкоциты ++.

ЭКГ: ритм - синусовый, ЧСС



84 в минуту. Электрическая ось горизонтальная.

Гипертрофия ЛЖ. Дистрофические изменения миокарда ЛЖ.

При рентгенологическом обследовании черепа и позвоночника выявлены

выраженный остеопороз спинки турецкого седла, остеопороз костей позвоночника.

При МРТ отмечается диффузное увеличение обоих надпочечников.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

240

Ситуационная задача 205 [K002023]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 46 лет поступил в стационар по направлению врача-терапевта

участкового районной поликлиники. Беспокоят головные боли, мелькание мушек перед
глазами, постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, боли в пояснице, усиливающиеся
при движении, резкая слабость.

Из анамнеза: последние полгода стал отмечать изменения внешности: округлилось

лицо, похудели конечности, увеличился в объѐме живот, беспокоит сухость кожи,
выпадение волос на голове. Обращался к неврологу в связи с болями в пояснице.
Последнее время отмечает повышение АД - до 220/110 мм рт. ст., принимает Эналаприл 5
мг×2 р/сут.

Объективно: состояние удовлетворительное, рост - 161 см. Вес - 95 кг. ИМТ = 36,7

кг/м

. Больной выглядит значительно старше своих лет, отмечается перераспределение

подкожной  жировой  клетчатки:  еѐ  избыточное  отложение  в  области  VII  шейного
позвонка,  в  надключичных  областях,  на  груди  и  животе.  Кожа  сухая,  «мраморная»,
истончена. На животе - багрово-красные широкие стрии. В лѐгких дыхание везикулярное,
хрипов  нет.  ЧД  -  17  в  минуту.  Границы  сердца  расширены  влево.  Тоны  сердца
приглушены,  ритмичные.  ЧСС  -  88  в  минуту.  АД  -  190/100  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,
безболезненный, увеличен за счѐт подкожной жировой клетчатки. Печень и селезѐнка не
увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Щитовидная  железа  пальпаторно  не  увеличена,  эластичная,  безболезненная,  узловые
образования не пальпируются.

Результаты исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 5,3×10

/л,

гемоглобин - 135 г/л, лейкоциты – 10,2×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы - 10%,

сегментоядерные нейтрофилы - 73%, лимфоциты - 12%, моноциты - 4%, эозинофилы - 1%,
СОЭ - 3 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 11,2 ммоль/л, К+ - 3,1 ммоль/л, Nа - 140

ммоль/л, холестерин - 5,7 ммоль/л, Са - 3,6 ммоль/л, АЛТ - 34 МЕ, АСТ - 33 МЕ, общий
белок - 67 г/л. Общий анализ мочи: реакция - щелочная, удельный вес - 1025, сахар ++,
белок - 0,03, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий - 2-3 в п/зрения.

ЭКГ: ритм - синусовый, ЧСС - 84 в минуту. Электрическая ось горизонтальная.

Гипертрофия ЛЖ. Дистрофические изменения миокарда ЛЖ.

Рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника: остеопороз костей

позвоночника.

УЗИ надпочечников: правый надпочечник значительно увеличен в объѐме.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

241

Ситуационная задача 206 [K002024]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 60 лет. Обратилась на консультативный приѐм в поликлинику с

жалобами на запоры, осиплость голоса, снижение памяти, слабость, сонливость,
пастозность лица, выпадение волос, сухость кожных покровов.

Из анамнеза известно: данные симптомы беспокоят в течение последних 12

месяцев.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие,

гиперкератоз  локтей.  Пастозность  лица,  умеренные  плотные  отеки  нижних  конечностей
(стопы,  голеностопный  сустав,  верхняя  треть  голени).  Стрий,  гирутизма  нет.  При
перкуссии  лѐгких  над  всеми  лѐгочными  полями  определяется  ясный  лѐгочной  звук.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 15 в минуту. Границы относительной сердечной
тупости в норме. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС  - 60 в минуту. АД - 110/70
мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Почки  не
пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа
пальпаторно  не  увеличена,  безболезненная,  узловых  образований  не  определяется.
Лактореи нет.

Результаты исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 3,8×10

/л,

гемоглобин - 122 г/л, лейкоциты - 5,9×10

/л, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%,

палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты -
26%, моноциты - 5%, СОЭ - 11 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес -
1021, белок - отр., сахар – отр., эпителий - 2 в поле зрения, лейкоциты - 0-1 в поле зрения,
эритроциты - 0-1 в поле зрения. Биохимический анализ крови: сахар – 4,4 ммоль/л, АСТ -
16 Ед/л, АЛТ – 19 Ед/л, Na – 142 ммоль/л, К – 3,9 ммоль/л. УЗИ щитовидной железы: V
пр. доли – 3,0 см

, V лев. доли – 2,1 см

, V общ. – 5,1 см

. Эхогенность повышена.

Выраженная диффузно-неоднородная структура, узловых образований не определяется.

ЭКГ: ритм - синусовая брадикардия, ЧСС - 59 в минуту, ЭОС вертикальная.

Определяется умеренное снижение вольтажа зубцов. Умеренные метаболические
изменения миокарда.

Гормональный профиль и определение антител: ТТГ – 26,7 мкМЕ/мл.

Т4своб – 6,1 пмоль/л, АТ к ТПО – 271 Ед/мл, АТ к тиреоглобулину – 310 мкг/мл.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

242

Ситуационная задача 207 [K002026]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 18 лет играл с друзьями в футбол. Через 1 час от начала игры стал

менее активным, бледным, пожаловался на головную боль и дрожь в теле, затем
появилась потливость, стал бессвязно разговаривать, после чего потерял сознание.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение 4 месяцев страдает сахарным

диабетом 1 типа, получает инсулинотерапию 32 ЕД в сутки.

Объективно: питания удовлетворительного, рост - 174 см, вес - 68 кг. Сознание

отсутствует. Кожные покровы бледные, холодные, диффузный гипергидроз. На передней
брюшной стенке следы инъекций. Отѐков нет. Тонус мышц повышен. Тонус глазных
яблок повышен. Сухожильные рефлексы повышены. В лѐгких ясный лѐгочной звук,
дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД



16 в минуту. Границы относительной сердечной

тупости: правая - правый край грудины, верхняя - верхний край III ребра, левая - на 1 см
кнутри от среднеключичной линии, тоны ясные, ритмичные, ЧСС



100 ударов в минуту,

пульс ритмичный, удовлетворительных качеств, 100 ударов в минуту. АД



130/80 мм рт.

ст.  Язык  влажный.  Живот  мягкий,  на  пальпацию  не  реагирует.  Печень  не  пальпируется,
размеры  по  Курлову:  10×9×7  см,  пузырные  симптомы  отрицательные,  селезѐнка  не
пальпируется,  почки  не  пальпируются,  синдром  поколачивания  -  отрицательный.
Щитовидная  железа  при  пальпации  не  увеличена,  эластичная,  узловые  образования  не
определяются.

Данные обследования. Общий анализ крови: эритроциты - 4,5×10

/л, гемоглобин -

146 г/л, лейкоциты - 6,9×10

/л, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, палочкоядерные

нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 55 %, лимфоциты - 31%, моноциты -
6%, СОЭ - 8 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1017, белок – 0,067
г/л, сахар - отр, ацетон - отр, эпителий – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 1-3 в поле зрения,
эритроциты – 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: билирубин – 16,9, общ. белок – 69 г/л, сахар – 2,2

ммоль/л, АСТ - 17 Ед/л, АЛТ - 23 Ед/л, Na+ - 141,65 ммоль/л, K+ - 4,6 ммоль/л.

ЭКГ: ритм - синусовый, ЧСС - 100 в минуту. ЭОС - горизонтальная. Признаки

метаболических изменений миокарда.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

243

Ситуационная задача 208 [K002027]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная П. 24 лет дома потеряла сознание, родственники вызвали скорую помощь.

Анамнез заболевания: известно, что месяц назад появились сухость во рту, жажда

(выпивала до 8,0 л/сут), полиурия, слабость, похудела на 10 кг. К врачам не обращалась.
Последние  3  дня  стали  беспокоить  постепенно  нарастающие  тянущие  боли  в  животе,
разлитого  характера,  отсутствие  аппетита,  тошнота,  накануне  была  2-кратная  рвота.
Сегодня  утром  стала  безучастной  к  происходящему  вокруг,  с  затруднением  отвечала  на
вопросы.  Постепенно  начала  терять  сознание,  дыхание  стало  учащенным,  глубоким,
шумным.

Объективно: состояние тяжѐлое. Положение пассивное (лѐжа на кровати), сознание

отсутствует.  Питание  пониженное,  гипотрофия  подкожно-жирового,  мышечного  слоя.
Рост  -  154  кг,  вес  -  33  кг.  Кожные  покровы  и  видимые  слизистые  бледные,  холодные,
сухие, тургор  снижен, цианоз губ. Черты лица заострившиеся. Стрий, гирсутизма нет.  В
лѐгких  при  перкуссии  -  ясный  лѐгочной  звук.  Дыхание  глубокое,  шумное,  резкий  запах
ацетона  в  выдыхаемом  воздухе,  ЧД  –  32  в  минуту.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,
хрипов  нет.  Границы  относительной  сердечной  тупости:  правая  -  правый  край  грудины,
верхняя- верхний край III ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии, ЧСС -
110  ударов  в  минуту.  Тоны  ритмичные,  приглушены,  шумов  нет,  110  в  минуту.  Пульс
ритмичный, малого наполнения, 110 в минуту, АД - 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, красный.
Живот подвздут, в акте дыхания не участвует, напряжѐн при пальпации во всех отделах,
перитонеальные симптомы отрицательные, печень +2 см из-под рѐберной дуги. Селезѐнка
не  пальпируется,  почки  не  пальпируются,  синдром  поколачивания  -  отрицательный.
Щитовидная  железа  при  пальпации  не  увеличена,  эластичная,  узловые  образования  не
определяются. Лактореи нет.

Данные обследования. Общий анализ крови: эритроциты - 3,7×10

/л, гемоглобин -

124 г/л, лейкоциты - 10,2×10

/л, эозинофилы - 4%, базофилы - 1%, палочкоядерные

нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 17%, моноциты -
8%.

СОЭ - 24 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1032, белок – 0,376 г/л, сахар -

10%, ацетон - 4++++, эпителий – 0-1 в поле зрения, лейкоциты – 3-5 в поле зрения,
эритроциты - 3-5 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок – 67 г/л, креатинин – 135 мкмоль/л,

мочевина - 12,7 ммоль/л, сахар – 35,6 ммоль/л, АСТ - 24 Ед/л, АЛТ - 28 Ед/л, Na+ - 131,3
ммоль/л, K+ - 3,2 ммоль/л, Fe2+ - 17,3 мкмоль/л. КЩС: рН - 7,23, ВЕ - 8,3.

ЭКГ: ритм - синусовый, ЧСС - 110 в минуту, предсердные экстрасистолы (3). ЭОС

– вправо. Метаболические изменения миокарда.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

245

Ситуационная задача 209 [K002029]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 37 лет предъявляет жалобы на выраженную общую слабость,

головокружение,  снижение  аппетита,  выраженную  мышечную  слабость  в  конечностях  и
при  жевании  пищи.  Последние  3  дня  стали  беспокоить  тошнота  в  течение  всего  дня  и
боли  в  животе,  сопровождающиеся  диареей  до  2  раз  в  сутки  и  несколькими  эпизодами
рвоты. Отмечает снижение массы тела на 8 кг за последние 3 месяца.

Из анамнеза заболевания: 2 года назад больной проходил лечение в туберкулѐзном

диспансере с диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез, МБТ (+), множественная
лекарственная устойчивость». Абацилирован на 2 ряде препаратов. Находится на 2 группе
диспансерного учѐта. 6 месяцев назад начал отмечать постепенное нарастание общей и
мышечной слабости во всем теле, появились вышеперечисленные симптомы.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Масса тела - 63 кг, рост -

169  см.  Отмечается  диффузная  гиперпигментация  кожных  покровов,  особенно  шеи,
плечей,  ладонных  складок.  Слизистая  полости  рта  пигментирована.  Периферические
лимфатические  узлы  не  пальпируются.  Отѐков  нет.  Дыхание  по  всем  легочным  полям
везикулярное,  хрипов  нет.  ЧД  –  16  в  минуту.  Тоны  сердца  ритмичные,  приглушѐнные,
шумы  не  выслушиваются.  АД  -  85/60  мм  рт.  ст.  в  положении  лѐжа,  в  положении  сидя  -
75/45 мм рт. ст. ЧСС – 88 ударов в минуту, пульс пониженного наполнения и напряжения.
Границы  сердца  в  пределах  нормы.  Язык  влажный,  слегка  обложен  у  корня  бело-серым
налѐтом.  При  пальпации  живота  по  всей  поверхности  отмечается  умеренная
болезненность.  Печень  и  селезѐнка  не  пальпируются.  Почки  не  пальпируются.  Симптом
поколачивания  отрицателен  с  обеих  сторон.  Щитовидная  железа  пальпаторно  не
увеличена, эластичная, безболезненная, узловые образования не пальпируются.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

247

Ситуационная задача 210 [K002063]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому по поводу головных

болей. В последнее время заметил появление красно-синюшной окраски кожи лица,
инъецированность сосудов склер, потливость. В течение двух лет беспокоит кожный зуд,
который усиливается после приѐма водных процедур. Периодически беспокоят головные
боли, которые в последнее время усилились, появился шум в ушах. Полгода назад во
время диспансерного осмотра зарегистрировано повышение АД до 160/100 мм рт. ст.

Постоянной антигипертензивной терапии никогда не получал. В прошлом считал

себя практически здоровым человеком, анамнестические сведения о заболеваниях
сердечно-сосудистой системы, болезней органов дыхания, органов пищеварения
отсутствуют. Вредных привычек нет.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 25 кг/м

Выраженная  гиперемия  кожных  покровов  и  слизистых.  Лимфатические  узлы  не
увеличены.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  приглушены,
ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 66 ударов в минуту, АД – 170/100
мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  при  пальпации  безболезненный  во  всех  отделах.  У  рѐберного
края  пальпируется  умеренно  увеличенная  селезенка  (+3  см),  при  пальпации
безболезненна.  Дизурических  расстройств  нет.  Симптом  поколачивания  по  поясничной
области отрицательный.

Общий анализ крови: эритроциты – 7,5×10

/л, гемоглобин - 187 г/л; лейкоциты -

12,8×10

/л, эозинофилы - 4%, базофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 12%,

сегментоядерные нейтрофилы - 74%, лимфоциты - 5%, моноциты - 1%, тромбоциты -
434×10

/л, СОЭ – 1 мм/ч. Увеличение селезѐнки. Гематокрит - 56%, ОЦК – 8,5 л. Общий

анализ мочи без патологических отклонений.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Составьте план дополнительного обследования для уточнения основного диагноза.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

248

Ситуационная задача 211 [K002065]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 64 лет доставлена в клинику без сознания. По словам родственников, в

течение нескольких лет жаловалась на резкую слабость, одышку, плохой аппетит, боли в
поясничной  области  при  резких  наклонах,  парестезии,  периодически  тошноту  и
дискомфорт  в  эпигастральной  области  после  приѐма  пищи,  по  поводу  чего  3  года  назад
находилась  в  больнице,  где  у  неѐ  была  обнаружена  анемия.  В  результате  лечения
состояние больной улучшилось. После выписки из больницы она жила в деревне, к врачам
не обращалась и не лечилась. За несколько месяцев до поступления самочувствие больной
ухудшилось,  появились  слабость,  одышка,  отмечалось  изменение  походки,  ухудшение
аппетита,  бледность.  Состояние  больной  прогрессивно  ухудшалось:  нарастала  слабость,
заторможенность. Больная была госпитализирована.

При осмотре: состояние очень тяжѐлое, больная без сознания, температура 36°С,

резкая бледность кожи и слизистых оболочек, кожа чистая, отѐков нет. Органы дыхания
без особенностей. Сердце несколько расширено вправо и влево. Тоны глухие, нерезкий
систолический шум над верхушкой. Тахикардия, пульс - 120 в минуту, ритм правильный.
АД - 90/60 мм рт. ст. Язык ярко-красного цвета, сосочки сглажены, живот мягкий, печень
увеличена на 3 см, мягкая, пальпируется селезѐнка.

Анализ крови: эритроциты – 1×10

/л, гемоглобин - 50 г/л, цветовой показатель -

1,5, макроцитоз, тельца Жолли и кольца Кебота; имеются мегалобласты; тромбоциты -
18×10

/л, лейкоциты - 4×10

/л, базофилы - 0%, эозинофилы - 3%, палочкоядерные

нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 42%, моноциты -
5%, полисегментированные гигантские нейтрофилы, ретикулоциты - 0,1%, СОЭ - 30 мм/ч.
Сахар в крови и креатинин в пределах нормы. Анализ мочи без патологии. На ЭКГ: ритм
синусовый, отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Дополнительные методы обследования.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

249

Ситуационная задача 212 [K002071]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной В. 56 лет поступил в стационар с жалобами на одышку в покое,

усиливающуюся  при  малейшем  физическом  напряжении  (из-за  одышки  больной  не  мог
выходить  из  дома),  кашель  с  гнойной  мокротой,  отѐки  голеней,  тяжесть  в  правом
подреберье, увеличение живота. В анамнезе: 20 лет назад перенѐс пневмонию. С тех пор
беспокоит кашель с мокротой, преимущественно по утрам, кашель усиливался в осеннее и
зимнее  время.  Периодически  при  повышениях  температуры  до  37-39°С  принимал
антибиотики  и  сульфаниламиды.  В  последние  3  года  стала  беспокоить  одышка.
Ухудшение  состояния  наступило  в  последние  4  месяца,  когда  после  простуды  и
повышения  температуры  (до  38°С)  впервые  появились  отѐки,  боли  и  тяжесть  в  правом
подреберье, увеличение живота.

Анамнез жизни. Курит 25 лет по 1 пачке сигарет в день. Работает на вредном

производстве – в литейном цехе. Туберкулѐзом ранее не болел, контакт с больными
туберкулѐзом отрицает. Аллергологический анамнез – без особенностей.

Состояние тяжѐлое, выражен диффузный цианоз, цианоз губ. Снижение мышечной

массы  верхнего  плечевого  пояса.  Конечности  на  ощупь  тѐплые,  отѐки  голеней,  бѐдер.
Положение  в  постели  горизонтальное.  Грудная  клетка  бочкообразной  формы.
Надключичные  пространства  выбухают.  Экскурсия  грудной  клетки  ограничена.  При
перкуссии  над  лѐгкими  -  коробочный  звук  и  опущение  нижних  границ  лѐгких.  Дыхание
ослабленное,  на  некоторых  участках  с  бронхиальным  оттенком.  С  обеих  сторон
выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы и рассеянные сухие хрипы на выдохе.
ЧД  -  36  в  минуту.  Границы  сердца  в  норме.  Эпигастральная  пульсация,  тоны  сердца
глухие, акцент II тона на лѐгочной артерии. Пульс - 112 ударов в минуту, ритмичен. АД -
100/70 мм рт. ст. Шейные вены набухшие, особенно на выдохе. Живот увеличен в объѐме
из-за асцита. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 4-5 см, эластичная, болезненная
при пальпации.

Рентгенограмма – диффузное усиление лѐгочного рисунка, горизонтальный ход

рѐбер, признаки эмфиземы лѐгких, уплощение купола диафрагмы и ограничение
подвижности диафрагмы при дыхательных движениях.

ЭКГ: синусовая тахикардия, правограмма. Признаки перегрузки правого

предсердия и правого желудочка. Смещение переходной зоны влево до V4.

Анализ крови: эритроциты - 5,4×10

/л, гемоглобин - 174 г/л, цветовой показатель -

1, полихроматофилия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоциты - 3%, лейкоциты -
12,5×10

/л, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные

нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 34%, тромбоциты – 33×10

/л, моноциты - 9%, СОЭ - 2

мм/ч.

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 35