Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

219

Ситуационная задача 184 [K000247]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 20 лет, студент, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на

боли в левой половине грудной клетки, одышку, повышение температуры до 39°С.

Анамнез: в течение трѐх месяцев отмечал повышенную утомляемость, слабость,

похудание,  повышение  температуры  до  субфебрильных  цифр,  колющие  боли  под  левой
лопаткой,  которые  расценивались  как  невралгия.  Самочувствие  ухудшилось  резко  после
переохлаждения, появились кашель без мокроты, одышка при небольшой нагрузке, боли и
тяжесть  в  грудной  клетке,  связанные  с  дыханием,  повысилась  температура.  Год  назад
имел контакт с родственником, больным туберкулѐзом с МБТ (+).

При осмотре: состояние средней тяжести. Бледность, одышка с ЧД – 30 в минуту в

покое.  Пульс  -  110  ударов  в  минуту,  удовлетворительного  наполнения.  Тоны  сердца
чистые.  Левая  половина  грудной  клетки  отстаѐт  в  акте  дыхания,  межрѐберные
промежутки  сглажены.  Отмечается  укорочение  перкуторного  звука  над  нижними
отделами  левого  лѐгкого,  голосовое  дрожание  ослаблено,  дыхание  в  этих  отделах  не
прослушивается. Со стороны органов брюшной полости - без особенностей.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,8×10

/л,

лейкоциты - 5,0×10

%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы -

66%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 18%, моноциты - 7%, СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии. R-Манту с 2 ТЕ: папула 17 мм. Диаскинтест -

папула 15 мм.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: отмечается гомогенное затенение

нижних отделов левого лѐгочного поля и реберно-диафрагмального синуса. Затенение
имеет косую верхнюю границу, идущую сверху вниз и снаружи внутрь.

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Обоснуйте предположительный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие лабораторные данные исследования плевральной жидкости будут в пользу
туберкулезной этиологии плеврита у этого больного.

5. Назначьте режим химиотерапии при отсутствии обнаружения МБТ в
патологическом материале.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

220

Ситуационная задача 185 [K000398]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 38 лет с ДТЗ (диффузный токсический зоб) предъявляет жалобы на

ощущение песка в глазах, двоения, слезотечение, светобоязнь. При осмотре отмечается
двусторонний экзофтальм (больше справа), инъецированность склер.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. В каких дополнительных обследованиях нуждается по поводу глазных симптомов?

4. Назначьте лечение.

5. Прогноз в отношении заболевания.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

221

Ситуационная задача 186 [K000404]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка Н. 28 лет в течение трѐх лет страдает болезнью Аддисона. Получает

заместительную терапию: 5 мг Преднизолона утром, 2,5 мг в 16.00, Флудрокортизон 0,1
мг утром. Состояние было удовлетворительным. Четыре дня назад заболела гриппом.
Дозу глюко- и минералокортикоидов не изменяла. Состояние больной резко ухудшилось
сутки тому назад: появились резчайшая слабость, адинамия, тошнота, рвота. Доставлена в
стационар с проявлениями сосудистого коллапса скорой медицинской помощью.

Объективно: состояние тяжѐлое. Продуктивному контакту не доступна. Кожа

сухая, смуглая, обращает на себя внимание выраженная гиперпигментация кожи в области
сосков, на шее, локтевых сгибах. Пульс - 128 ударов в минуту, слабого наполнения, АД -
60/40 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Определите объѐм дополнительных обследований, необходимых для уточнения
диагноза и проведения лечения. Предположите ожидаемые результаты обследований
в данной ситуации.

4. Определите тактику лечения пациента.

5. Определите профилактические мероприятия по предотвращению развития у
пациентки данного состояния.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

222

Ситуационная задача 187 [K000405]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приѐме у врача-терапевта участкового пациент М. 48 лет. Сахарный диабет 2

типа выявлен случайно при диспансеризации неделю тому назад. Медикаментозную
терапию не получает. Из анамнеза: инфаркт миокарда, инсульт не переносил. Обратился к
врачу-терапевту участковому для назначения лечения.

Объективно: рост - 170 см, вес - 106 кг. Индекс массы тела (ИМТ) - 37,5 кг/м

Объѐм талии – 120 см. Кожа умеренной влажности, отложение подкожной клетчатки
преимущественно в области живота. Дыхание везикулярное. Пульс - 76 ударов в минуту.
Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД - 160/90 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отѐков
нет.

Представил результаты самоконтроля по глюкометру: глюкоза натощак – 7,8

ммоль/л, глюкоза через 2 часа после еды – 10 ммоль/л. HbA1c - 7,5%. Биохимический
анализ крови: общий белок –75 г/л, альбумин – 46 г/л, общий билирубин – 13,1 мммоль/л,
креатинин – 80 мкмоль/л, АЛТ – 65, АСТ – 53. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) -
91 мл/мин.

Вопросы:

1. Сформулируйте основной клинический диагноз сахарного диабета согласно
современным требованиям.

2. Обоснуйте выбор индивидуального целевого уровня гликозилированного
гемоглобина у данного пациента. Определите целевые параметры гликемии у
данного пациента.

3. Определите объѐм дополнительного обследования пациента согласно стандарту
оказания медицинской помощи при сахарном диабете 2 типа.

4. Определите тактику лечения пациента.

5. Определите показатели гликемического контроля, которые должны использоваться
для оценки эффективности гипогликемизирующей терапии при динамическом
наблюдении.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

223

Ситуационная задача 188 [K000406]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка М. 30 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

снижение массы тела на 10 кг в течение 3-х последних месяцев, учащѐнные сердцебиения
как в покое, так и при физической нагрузке, ощущение дрожи в теле, раздражительность,
нарушения сна, слабость. При осмотре: рост - 168 см, вес - 53 кг, ИМТ - 19 кг/м

. Кожные

покровы теплые, «бархатистые». Мелкий тремор тела и пальцев рук. Экзофтальм с обеих
сторон, симптом Грефе положительный. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия -
120 ударов в минуту, АД - 145/70 мм рт. ст. Щитовидная железа при осмотре однородная,
доли значительно больше дистальной фаланги первого пальца пациентки, изменена
конфигурация шеи.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,9×10

/л, гемоглобин – 135 г/л, лейкоциты –

6,4×10

/л, тромбоциты – 311×10

/л, СОЭ – 16 мм/час. Биохимический анализ крови:

общий белок – 65 г/л, альбумин – 45 г/л, общий билирубин – 14,1 мкмоль/л, креатинин –
0,09 ммоль/л, глюкоза – 5,1 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 126 ударов в минуту,
нормальное положение ЭОС.

УЗИ щитовидной железы: объѐм железы - 48 мл, эхогенность обычная, структура

однородная, усилен кровоток.

Гормональное обследование: тиреотропный гормон - 0,005 мМЕ/л (норма 0,2-4,2

мМЕ/л), свободный тироксин - 60 пМоль/л (норма 9-22 пМоль/л).

Вопросы:

1. Поставьте и сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Определите объѐм дополнительного обследования, необходимого для уточнения
диагноза.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Определите тактику лечения.

5. Определите параметры контроля за эффективностью и безопасностью терапии в
процессе лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

224

Ситуационная задача 189 [K000427]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная И. 23 лет на приѐме в поликлинике жалуется на слабость, снижение

работоспособности, нервозность, раздражительность, потливость, похудание, повышение
аппетита, плохая переносимость тепла, тремор, сердцебиение, ощущение «песка в глазах»,
слезотечение.

Из анамнеза известно, что начало заболевания связывает с переутомлением. Из

перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы на

ощупь влажные, отмечается припухлость век. Подкожно жировой слой развит умеренно
(рост - 170 см., вес - 54 кг). Отмечается тремор вытянутых пальцев рук, мышечная
слабость. Симптомы Грефе и Мобиуса положительные. Щитовидная железа увеличена до
II степени, эластична, однородная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту.
При аускультации сердца выслушивается систолический шум, громкие тоны. ЧСС



120

ударов в минуту. АД



160/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул

регулярный, иногда 2-3 раза в сутки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый для
подтверждения диагноза.

4. Назначьте лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи.

5. Показано ли больной с ДТЗ назначение глюкокортикоидов? Обоснуйте свой ответ.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

225

Ситуационная задача 190 [K000428]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 44 лет на приѐме у врача-терапевта участкового жалуется на быструю

утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запор, увеличение веса, снижение
слуха, осиплость голоса.

Из анамнеза известно, что указанные жалобы возникли 6 лет назад без видимой

причины и развивались постепенно. За это время вес увеличился с 76 до 118 кг. В
анамнезе - повторные ангины.

При осмотре: состояние удовлетворительное, рост – 165 см, кожные покровы

чистые,  сухие,  особенно  на  локтях,  холодные  на  ощупь.  Лицо  одутловатое,  бледное.
Кисти  пастозны.  На  нижних  конечностях  плотный  отѐк.  Распределение  жировой
клетчатки равномерное. Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, больше
правая;  железа  плотная,  безболезненна.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧД  -  16.
Границы  относительной  тупости  сердца:  левая  -  1,5  см  кнаружи  от  средне-ключичной
линии;  правая  –  на  1,5  см  кнаружи  от  правого  края  грудины.  Тоны  сердца  резко
ослаблены.  Пульс  -  53  в  минуту,  ритмичен.  АД  -  90/70  мм  рт.  ст.  Язык  влажный,  со
следами  зубов.  Живот  увеличен  за  счет  жировой  клетчатки  и  вздутия.  Пальпация  его
безболезненна. Печень не увеличена. Стул регулярный.

При лабораторном исследовании было выявлено ТТГ: 14мМЕ/л (норма 0,4-

4мМЕ/л), св. Т4 – 5,6 пмоль/мл (10 пмоль/л-25 пмоль/л, анти-ТПО - 364 МЕ/Мл (до 30
МЕ/мл).

Общий анализ крови: эритроциты - 3,5×10

/л, лейкоциты - 5,8×10

/л, гемоглобин -

96 г/л. Холестерин крови - 8,8 ммоль/л. Общий анализ мочи без патологии.
Электрокардиография – снижение вольтажа зубцов, брадикардия, уплощения зубца Т.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый для
подтверждения диагноза.

4. Назначьте лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи.

5. Через 3 месяца после назначенной патогенетической терапии уровень ТТГ - 7,2
мМЕ/л. Ваша дальнейшая тактика.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

226

Ситуационная задача 191 [K000429]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 52 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

постоянную сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, общую слабость, кожный зуд.

Считает себя больной в течение полугода, когда появилась сухость во рту, жажда.

Неделю назад появился кожный зуд, что и заставило обратиться к врачу.

Работает поваром в детском учреждении. В анамнезе - 5 лет хронический

панкреатит.

Мама страдала сахарным диабетом.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ - 36 кг/м

. Окружность талии –

106 см, окружность бедер – 109 см. Кожные покровы чистые, на руках следы расчѐсов. В
лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечные тоны ритмичные. ЧСС - 70 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезѐнка не
увеличены. Дизурии нет

В анализах: глюкоза крови натощак - 5,8 ммоль/л, общий холестерин - 6,1 ммоль/л,

ТГ - 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования пациента.

3. В результате проведенного исследования было выявлено, что у пациентки глюкоза
крови натощак - 6,1 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы - 11,1 ммол/л;
HbA1c - 7,1%. Назначьте лечение. Обоснуйте свой выбор.

4. Дайте больной рекомендации по питанию.

5. Через 6 месяцев больная вновь пришла на приѐм к врачу. В результате
проведѐнной терапии вес пациентки снизился на 6 кг. HbA1c снизился на 0,5% и
была достигнута индивидуальная цель. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

227

Ситуационная задача 192 [K000430]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 51 года обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость,

жажду, полиурию, ухудшение зрения.

Болен в течение 2 лет. Диету не соблюдал. Самоконтроль гликемии не проводил.

На ночь принимал Метформин 500 мг.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ – 26 кг/м

. Кожные покровы

обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16. Тоны сердца
ритмичные, приглушены, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 70 ударов в минуту,
АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах.
Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный.

При осмотре окулистом выявлена непролиферативная ретинопатия на правом

глазу.

В анализах: гликемия натощак - 9,0 ммоль/л, постпрандиальная – 12 ммоль/л.

Общий холестерин - 6,9 ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л; креатинин –
101 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 70,8 мл/мин; альбуминурия - 100 мг/сут.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты какой группы Вы порекомендуете пациенту для коррекции
гипергликемии? Обоснуйте свой выбор.

5. Препараты какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой
выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

228

Ситуационная задача 193 [K000431]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У больной 28 лет сахарный диабет выявлен 3 года назад. С момента постановки

диагноза  находится  на  интенсифицированной  инсулинотерапии  (сут.  доза  32-46  ЕД),
активно  использует  средства  самоконтроля.  Последние  2  недели  нарушился  режим
питания  из-за  работы.  Часто  стала  отмечать  приступы  голода,  которые  сопровождались
дрожью  в  теле,  сердцебиением,  головной  болью,  агрессивностью  поведения.  При
измерении глюкометром глюкоза крови в этот момент - 2,8-3,5 ммоль/л. Данные явления
купировала самостоятельно приѐмом пищи, содержащей много углеводов.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.

3. Обоснуйте причину гипогликемических состояний.

4. Обоснуйте необходимость определения гликированного гемоглобина (HbA1c).

5. Дайте рекомендации пациенту для избежание гипогликемических состояний.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

229

Ситуационная задача 194 [K000434]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 39 лет на приѐме у врача-терапевта участкового жалуется на слабость,

учащѐнное мочеиспускание, нарушение сна, похудение. Из анамнеза известно, что первые
симптомы  заболевания  появились  примерно  через  2  месяца  после  тяжѐлого  гриппа,
протекавшего  с  расстройством  сознания  и  судорогами,  по  поводу  чего  пациент  был
госпитализирован в инфекционную больницу. После выписки из стационара сохранялась
утомляемость,  нарастала  слабость,  бессонница,  ухудшение  аппетита,  снижение  пото-и
слюноотделения, появилась жажда, из-за которой стал ежедневно выпивать до 5-6 литров
жидкости,  потерял  4  кг.  При  обследовании  патологии  внутренних  органов  не  выявлено.
Нарушений  обмена  глюкозы  не  обнаружено.  Исследование  мочи  по  Зимницкому:
суточный диурез



7,5 л при относительной плотности мочи 1001



1005 г/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Нарушение секреции какого гормона приводит к развитию данного заболевания и
каков его патогенез?

3. Какие обследования необходимо провести для установления окончательного
диагноза?

4. Сформулируйте и обоснуйте рекомендации по соблюдению питьевого режима для
пациента с таким заболеванием.

5. Какой препарат необходимо назначить пациенту?

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

230

Ситуационная задача 195 [K000435]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 64 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость

кожных покровов, избыточный вес (ИМТ



28), снижение температуры тела, снижение

аппетита,  запоры,  снижение  памяти,  сонливость.  При  осмотре:  кожные  покровы  сухие,
холодные  на  ощупь.  Отѐчность  лица.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧСС  -  58  в
минуту.  АД  -  110/70  мм  рт.  ст.  Температура  тела



36,3°С. Живот мягкий,

безболезненный. Печень +1,5 см из-под края рѐберной дуги. Стул нерегулярный,
склонность к запорам. По данным лабораторного обследования: общий анализ крови:
гемоглобин



104 г/л, холестерин



9,4 ммоль/л, триглицериды



5,5 ммоль/л, КФК – 247,

АСТ



48, ТТГ



15,3 мЕ/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите наиболее вероятную причину заболевания.

3. Составьте план обследования данной пациентки.

4. Какова тактика лечения данного пациента?

5. Показано ли данной пациентке оперативное лечение?

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

231

Ситуационная задача 196 [K000436]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась женщина 36 лет с

жалобами на выраженную общую слабость, сонливость, ухудшение памяти, сухость
кожных покровов, избыточную массу тела (ИМТ



27,2 кг/м

), отсутствие менструаций.

Из анамнеза известно, что 2 года назад пациентка оперирована по поводу узлового зоба.
Заместительная терапия не назначалась. При осмотре: кожные покровы сухие, бледные с
желтушным оттенком. Лицо одутловатое, язык с отпечатками зубов. АД



105/60 мм рт.

ст. По данным лабораторного обследования выявлена анемия: гемоглобин - 102 г/л,
холестерин



7,8 ммоль/л, триглицериды



4,7 ммоль/л, глюкоза крови



3,4 ммоль/л. На

ЭКГ: брадикардия



54 удара в минуту, низкий вольтаж зубцов.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Составьте диагностический алгоритм обследования данной пациентки.

3. Консультации каких специалистов следует включить в план обследования?

4. Какова тактика лечения данного пациента?

5. Какова длительность назначения патогенетической терапии?

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

232

Ситуационная задача 197 [K002013]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Б. 26 лет, домохозяйка, поступила в эндокринологическое отделение в

плановом порядке с жалобами на головную боль по утрам, кошмарные сновидения,
«разбитость» в утренние часы.

Из анамнеза известно, что страдает сахарным диабетом 1 типа 3 года. На

протяжении  всех  лет  регулярно  вводит  препараты  инсулина:  Протафан  (продленный
инсулин) 12 Ед в 8.00 и 14 ед. п/к в 20.00 и Ново-Рапид (инсулин короткого действия) 8ед.
–  6  ед.  –  4  ед.  п/к.  НbA1c  3  месяца  назад  –  6,0%.  В  течение  последней  недели  стала
отмечать  вышеописанные  жалобы.  Регистрировала  глюкозу  утром  натощак



9,8-8,2

ммоль/л. Самостоятельно увеличила вечернюю дозу Протафана до 16-18 ед., улучшения
не отмечалось, просыпалась ночью от кошмарных сновидений и выраженной потливости.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное Активна. Кожные

покровы и слизистые нормальной влажности и тургора. Отѐков нет, стрий нет. Масса тела



70 кг, рост



175 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД



16 в 1 минуту. Сердечные

тоны ясные, ритмичные, ЧСС - 80 в минуту, АД



120/70 мм рт. ст. Пульс на всех

артериях удовлетворительного качества. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный.
Печень не увеличена. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный.
Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена. Щитовидная железа не
увеличена, безболезненная. Лактореи нет.

В анализах: в 12.00 глюкоза капиллярной крови (экспресс методом)



4,7 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

233

Ситуационная задача 198 [K002014]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Б-я И. 54 лет, секретарь-референт, обратилась на приѐм к врачу с жалобами на

приливы жара несколько раз в день на фоне постоянного сердцебиения, бессонницу,
плаксивость, непереносимость духоты.

Из анамнеза известно, что за последний год после стресса похудела на 10 кг. С

детства  витилиго.  Менструальный  цикл  с  15  лет  до  настоящего  времени,  регулярный,  2
беременности  и  2  родов.  При  осмотре:  состояние  удовлетворительное,  больная
эмоционально лабильна, суетлива, мелкоразмашистый тремор век, пальцев рук.  Вес  - 61
кг,  рост



170 см. Кожные покровы эластичные, диффузно влажные, тѐплые.

Периферических отѐков нет. Гиперемия шеи, зоны декольте, депигментированы кисти. ЧД
- 16 в минуту. Дыхание везикулярное. Пульс



118 в минуту. Сердечные тоны громкие,

ритм правильный. АД



130/60 мм рт. ст. Печень у края рѐберной дуги. Щитовидная

железа  видна  на  глаз,  при  пальпации  увеличена,  эластична,  подвижна  при  глотании,
безболезненна.  Симптомы  Мебиуса,  Грефе,  Кохера,  Краузе  положительны;  отѐчный
экзофтальм с двух сторон. Гормональный профиль: ТТГ = 0,05 мкМЕ/мл (0,3-3,2); св. Т4 =
76,2  пкмоль/л  (12,3-25,6);  АТ  к  рецепторам  ТТГ  =  47  (0).  Записана  ЭКГ:  ЧСС



116 в

минуту, ритм синусовый.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

234

Ситуационная задача 199 [K002015]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка П. 31 года, учитель географии, поступила в эндокринологическое

отделение с жалобами на сердцебиение, бессонницу, чувство жара, периодические
подъѐмы температуры до 37,1°С, снижение массы тела на 5 кг.

Из анамнеза известно, что больна около года, когда сама стала обращать внимание

на  повышенную  раздражительность,  сердцебиение  по  ночам,  иногда  бессонницу.  Около
двух  месяцев  стала  ощущать  повышение  температуры  до  37,2°С,  постоянное  чувство
жара,  приступы  сердцебиения  при  физической  нагрузке.  Около  месяца  назад  появилась
светобоязнь, чувство «песка» в глазах.

Объективно: состояние удовлетворительное, суетливая, рост



162 см, вес



55 кг.

Кожные  покровы  телесного  цвета,  диффузно  влажные,  тѐплые.  Подкожная  жировая
клетчатка  истончена.  Отмечается  мелкоразмашистый  тремор  вытянутых  рук,  языка.
Отѐчность  век.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Границы  сердца  в  пределах  нормы.
Тоны  сердца  громкие,  ритм  правильный.  ЧСС



108 в минуту, АД



130/55 мм рт. ст.

Пальпация живота безболезненная. Печень по краю рѐберной дуги. Щитовидная железа
визуализируется на расстоянии, диффузно увеличена обеими долями, плотная, с неровной
поверхностью, безболезненная, шум не определяется. Симптом Мебиуса (+) с обеих
сторон, Грефе (+), Кохера (-).

При лабораторных исследованиях:

общий анализ крови: СОЭ - 15 мм/час, гемоглобин – 125 г/л, лейкоциты –

5,6×10

/л; глюкоза плазмы – 6,61 ммоль/л, мочевина - 6,3 ммоль/л, общий билирубин -

17,5 ммоль/л; холестерин – 3,3 ммоль/л, ТТГ - 0,035 мкМЕ/мл, Т4св - 40 пкмоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 34