Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 32

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

187 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 155 [K002058]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Пациент К. 29 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на частые 

слабые  ноющие  боли  в  эпигастральной  области,  уменьшающиеся  после  приѐма  пищи, 
чувство  быстрого  насыщения,  отрыжку  кислым.  Также  отмечает  общую  слабость, 
неустойчивость стула.

 

Указанные  жалобы  периодически  беспокоят  в  течение  последних  5  лет,  текущее 

ухудшение самочувствия - 1,5 недели назад.

 

Самостоятельно  принимал  антациды  с  кратковременным  положительным 

эффектом.

 

При  объективном  осмотре:  состояние  удовлетворительное.  Кожные  покровы  и 

видимые  слизистые  нормальной  окраски,  чистые.  Со  стороны  сердечно-сосудистой, 
дыхательной  систем  без  особенностей.  Язык  влажный,  обложен  белым  налѐтом.  Живот 
обычной формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области.

 

В  клиническом  анализе  крови:  эритроциты  -  4,8×10

12

/л,  гемоглобин  -  140  г/л, 

цветовой показатель - 0,87, тромбоциты - 380×10

9

/л, лейкоциты - 7,2×10

9

/л, СОЭ - 16 мм/ч.

 

В биохимическом анализе крови: АЛТ - 21 Ед/л, АСТ - 18 Ед/л, амилаза - 53 Ед/л, 

щелочная фосфатаза - 78 Ед/л.

 

Выполнено  ФГДС:  в  просвете  желудка  большое  количество  слизи.  Явления 

умеренной  атрофии  в  пилорическом  отделе  желудка,  отѐк  и  гиперемия  в  фундальном 
отделе желудка. Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом.

 

Хелпил-тест +++.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

 

2. Есть ли необходимость проведения эрадикационной терапии в данном случае?

 

3. Предложите план лечения.

 

4. Какие факторы естественной защиты слизистой оболочки желудка и факторы 
агрессии Вы знаете?

 

5. Какие осложнения данного заболевания возможны в случае отсутствия 
специфического лечения?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

188 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 156 [K002059]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Врач-терапевт  участковый  поликлиники  вызвал  машину  скорой  медицинской 

помощи с целью возможной госпитализации для женщины 45 лет, у которой предположил 
диагноз  «Ишемическая  болезнь  сердца.  Острый  коронарный  синдром.  Бронхиальная 
астма, обострение».

 

Из  анамнеза  известно,  что  в  течение  последних  10  лет,  после  значительного 

уменьшения  физической  активности,  отмечает  постоянное  увеличение  массы  тела,  на 
фоне  чего  стала  отмечать  приступообразный,  преимущественно  сухой  мучительный 
кашель, сопровождающийся ощущением нехватки воздуха.

 

Через  некоторое  время  стала  также  отмечать  боли  за  грудиной  при  физической 

нагрузке, наиболее выраженные во время работы в огороде (прополка грядок).

 

Была обследована амбулаторно. Выставлен диагноз «Бронхиальная астма тяжѐлого, 

непрерывно рецидивирующего течения. ИБС: стенокардия напряжения III ф. к. Ожирение 
II ст.».

 

Назначенное  лечение  -  Преднизолон,  ингаляционные  глюкокортикоиды, 

бронхолитики, - имело незначительный эффект.

 

Приѐм  нитратов,  со  слов  больной,  был  эффективен,  приводя  к  купированию 

загрудинной боли в течение получаса.

 

В  течение  последних  2-3  недель  отмечает  появление  загрудинной  боли  в  ночное 

время  в  первой  половине  ночи,  особенно  после  плотного  позднего  ужина,  что  стало 
поводом для обращения за медицинской помощью.

 

Бригадой  скорой  помощи  по  данным  клинической  картины,  а  также  по  данным 

ЭКГ и высокочувствительного тропонин-теста, диагноз ОКС отвергнут.

 

При аускультации дыхание жѐсткое, хрипов нет.

 

Рентгенография органов грудной клетки – без патологии.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз заболевания, которое объединяет 
жалобы больной.

 

2. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

 

3. Какие специальные методы исследования применяются при данном заболевании?

 

4. Какие рекомендации по изменению образа жизни и питания необходимо дать 
пациентке?

 

5. Какие препараты применяются для лечения данного заболевания (указать группу и 
название препарата)?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

189 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 157 [K002060]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

В  кабинет  врача-терапевта  участкового  обратился  мужчина  55  лет, 

злоупотребляющий  алкоголем,  курильщик,  с  жалобами  на  боли  в  глубине  живота, 
распространяющиеся вверх, возникают чаще через 1,5-2 часа после обильной, острой или 
жирной  еды,  длящиеся  до  3  часов,  усиливающиеся  в  положении  лѐжа  на  спине, 
уменьшающиеся в положении сидя с наклоном вперѐд, подтянув ноги к груди.

 

Иногда боли иррадиируют в левую половину грудной клетки.

 

Также отмечает тошноту, отсутствие аппетита, вздутие живота.

 

После каждого приѐма пищи в течение 1 часа возникает кашицеобразный, иногда 

водянистый стул, содержащий капли жира.

 

Отмечает снижение массы тела.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

 

2. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

 

3. Какие методы обследования используются для подтверждения и уточнения 
диагноза?

 

4. Каковы основные задачи консервативного ведения/лечения пациентов с данным 
заболеванием?

 

5. Перечислите основные медикаментозные и немедикаментозные лечебные 
мероприятия, показанные для данного больного.

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

190 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 158 [K002061]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная 38 лет, инженер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на 

повторные  приступы  сердцебиения,  возникающие  без  всяких  причин,  без  какой-либо 
связи с движением, волнениями, приѐмом пищи, сопровождающиеся стеснением в груди, 
нехваткой воздуха, дрожанием всего тела. Приступы купируются самостоятельно. После 
купирования одного из приступов сердцебиения была кратковременная потеря сознания. 
Вне приступа беспокоит слабость, быстрая утомляемость, головокружение.

 

Больной  считает  себя  в  течение  года.  Началось  все  с  недомогания,  длительного 

субфебрилитета,  артралгий,  перебоев  в  работе  сердца.  Ставился  диагноз  миокардита, 
лечилась  в  стационаре.  При  выписке  врачи  рекомендовали  принимать  препараты 
белладонны,  т.  к.  была  постоянная  наклонность  к  брадикардии  -  частота  пульса  была  в 
пределах 50-55 в минуту.

 

Три месяца назад возник первый приступ сердцебиения, затем он повторился через 

три недели, а в последнее время приступы бывают по 3-4 раза в неделю. ЭКГ картина во 
время приступа:

 

 

 

 

Анамнез жизни: в прошлом практически здорова, серьезных заболеваний не было, 

всегда была физически активна, ходила на лыжах, посещала бассейн.

 

Гинекологический анамнез без особенностей, роды 1 без осложнений.

 

Объективно: в момент осмотра состояние больной удовлетворительное. Пульс - 48 

в  минуту,  неритмичный  (5-7  выпадений,  или  пауз,  в  минуту).  АД  -  130/70  мм  рт.  ст. 
Границы относительной сердечной тупости в  V межреберье по среднеключичной линии. 
В  лѐгких  везикулярное  дыхание,  хрипов  нет.  Живот  мягкий,  безболезненный    при 
пальпации, печень не увеличена. Отѐков нет.

 

На ЭКГ сразу после осмотра больной:

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

191 

 

Вопросы:

 

1. Ваш предположительный основной диагноз.

 

2. Критерии основного диагноза

 

3. С какими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз?

 

4. Укажите дополнительные методы обследования с целью уточнения диагноза.

 

5. Лечебная тактика.

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

192 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 159 [K002062]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мужчина 39 лет на приеме у врача-терапевта участкового предъявляет  жалобы на 

одышку,  сердцебиение,  кашель.  Небольшую  одышку  и  периодические  сердцебиения 
отмечает  в  течение  5  лет.  Около  недели  назад  заболел  ангиной  с  появлением  высокой 
температуры,  кашля.  В  ночь  перед  обращением  к  врачу  не  мог  спать  из-за  выраженной 
одышки,  усиливающейся  в  горизонтальном  положении.  В  подростковом  возрасте  были 
частые  ангины,  на  фоне  которых  беспокоили  боли  в  крупных  суставах.  Наблюдался  у 
невропатолога по поводу хореи.

 

Объективно: ортопноэ, акроцианоз, ЧДД - 28 в минуту, отѐки нижних конечностей, 

приподнимающий верхушечный толчок. Пульс слабого наполнения, аритмичен, 96 ударов 
в минуту. ЧСС по данным аускультации - 110 в минуту. Артериальное давление - 100/60 
мм  рт.  ст.,  температура  тела  -  37,4°С.  Печень  увеличена,  слегка  болезненна  при 
пальпации.  При  перкуссии  сердце  увеличено  влево  и  вправо.  В  нижних  отделах  лѐгких 
мелкопузырчатые  хрипы.  При  аускультации  сердца  –  аритмия  с  отсутствием  периодов 
правильного ритма. На верхушке трѐхчленная мелодия с низким глухим дополнительным 
компонентом, акцент II тона на лѐгочной артерии. Трѐхчленная мелодия выслушивается в 
точке Боткина. Систолический и протодиастолический шум на верхушке. Систолический 
шум на верхушке усиливается на выдохе, проводится в аксиллярную область.

 

Общий анализ крови: СОЭ - 32 мм/час, лейкоциты – 11300 в 1 мм

3

. Биохимическое 

исследование крови: С – реактивный белок (++++). ДФА – 0,500 (N до 0.200).

 

Вопросы:

 

1. Ваш предположительный диагноз.

 

2. Критерии основного диагноза.

 

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

 

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

5. Лечебная тактика, выбор препаратов

 

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

193 

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (часть 3) 

 

для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году подготовку по 

образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с 

федеральным государственным образовательным стандартом по специальности 

«Лечебное дело» 

Ситуационная задача 160 [K000219] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  49  лет  предъявляет  жалобы  на  выраженную  слабость,  постоянную 

сонливость, похудание на 6 кг за полгода, десневые и носовые кровотечения, увеличение 
живота в объѐме, зуд. Из анамнеза – длительное злоупотребление алкоголем.

 

Состояние  средней  тяжести.  При  осмотре  выявляется  желтушность  кожи, 

слизистых,  склер,  сосудистые  звѐздочки  в  области  шеи,  груди,  пальмарная  эритема, 
контрактура  Дюпюитрена.  Имеется  атрофия  мышц  верхнего  плечевого  пояса,  дефицит 
веса  (вес  58  кг  при  росте  177  см  –  ИМТ  -  17).  Определяются  подкожные  гематомы  на 
руках и ногах. Живот увеличен в объѐме. При перкуссии выявляется жидкость в брюшной 
полости. Печень пальпируется на 4 см ниже уровня рѐберной дуги, край острый, плотный. 
Перкуторные  размеры  -  13×11×6  см.  Увеличены  перкуторные  размеры  селезенки  17×12 
см. 

 

Белок  общий  -  59  г/л,  альбумины  -  48%,  глобулины  -  52%,  гамма-глобулины  – 

28,5%.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Назовите синдромы поражения внутренних органов.

 

3. Обоснуйте, почему выделили указанные синдромы.

 

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

5. Какие группы препаратов следует назначить больному?

 

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

194 

 

Ситуационная задача 161 [K000220] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная  Р.  35  лет  обратилась  в  поликлинику  с  жалобами  на  ноющие  боли  внизу 

живота, больше в левых отделах, жидкий стул до 5-7 раз в сутки. В стуле часто примесь 
слизи  и  крови.  Беспокоит  выраженная  слабость,  снижение  трудоспособности,  снижение 
аппетита, повышение температуры тела до 37,5°С, боли в суставах рук, снижение массы 
тела за последние недели на 5 кг.

 

Объективно:  состояние  средней  тяжести.  Кожные  покровы  и  слизистые  бледные. 

Периферические  лимфатические  узлы  не  пальпируются.  Узловатая  эритема  на 
медиальной  поверхности  левого  предплечья  -  1,5×2  см.  Суставы  не  изменены,  функция 
сохранена. Со стороны лѐгких - без особенностей. Пульс - 96 в минуту, ритмичный, АД - 
100\70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные. Язык обложен 
у корня грязным налѐтом, суховат. Живот вздут, при пальпации чувствительный в левом 
нижнем  квадранте.  Урчание  при  пальпации  в  области  сигмовидной  кишки.  Печень, 
селезѐнка не увеличены.

 

Анализ  крови:  эритроциты  -  3,4×10

12

/л,  гемоглобин  –  85  г/л,  лейкоциты  - 

10,0×10

9

/л, СОЭ - 25 мм/час. Анализ мочи - без патологии.

 

Рентгенологическое  исследование:  в  левых  отделах  толстого  кишечника  (до 

селезѐночного изгиба) отмечается потеря гаустрации, уменьшение просвета и ригидность 
кишки, неравномерность рисунка слизистой оболочки.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

 

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

 

5. Определите тактику лечения больной.

 

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

195 

 

Ситуационная задача 162 [K000221] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной М. 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку при небольшой 

физической  нагрузке,  периодически  малопродуктивный  кашель  (особенно  при 
переохлаждении, в сырую погоду), ощущение хрипов и тяжести в груди, сердцебиение.

 

Из анамнеза: курит 30 лет по пачке в день. Одышка появилась 3 года назад и стала 

прогрессировать  за  последний  год.  В  течение  последнего  месяца,  после  перенесѐнного 
ОРЗ, одышка усилилась, мокроты стало выделяться больше, она приобрела жѐлто-зелѐный 
цвет. Несколько лет наблюдается с диагнозом  «стенокардия II ФК», 2 года назад перенѐс 
крупноочаговый инфаркт миокарда переднебоковой, в связи с чем постоянно принимает 
Соталол, Кардиомагнил, Моночинкве (изосорбида-5-мононитрат).

 

Объективно:  общее  состояние  средней  тяжести.  Лѐгкий  акроцианоз.  Больной 

пониженного питания, грудная клетка расширена в поперечнике, при перкуссии грудной 
клетки  -  лѐгочный  звук  с  коробочным  оттенком.  При  аускультации  лѐгких  -  дыхание 
ослабленное,  в  нижних  отделах  лѐгких  сухие  низкотембровые  и  пневмосклеротические 
хрипы, выдох удлинен.

 

При осмотре ЧДД - 24 в минуту, ЧСС - 100 в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст.

 

На  ЭКГ:  рубцовые  изменения  на  боковой  стенке  левого  желудочка.  Единичные 

желудочковые экстрасистолы.

 

Спирография: ЖЕЛ - 52%, ОФВ1 - 37%, Тест Тифно - 57,2.

 

На  рентгенограмме  органов  грудной  клетки  -  признаки  эмфиземы  и 

пневмосклероза лѐгких. Общий анализ мокроты: лейкоциты – до закрытия полей зрения, 
нейтрофилы - 90%, лимфоциты - 10%.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

 

2. Обоснуйте диагноз. Определите индекс курильщика у больного.

 

3. Составьте и обоснуйте план дообследования больного.

 

4. Какая базисная терапия необходима больному в соответствии с его диагнозом?

 

5. Что бы Вы изменили в базисной терапии ИБС? Обоснуйте почему.

 

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

196 

 

Ситуационная задача 163 [K000222] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  Б.  35  лет  доставлен  в  клинику  машиной  скорой  помощи  с  жалобами  на 

чувство стеснения в груди, затруднѐнное дыхание, особенно выдох, мучительный кашель. 
Болен  10  лет  бронхиальной  астмой.  До  этого  –  несколько  лет  наблюдался  с  диагнозом 
«хронический  бронхит».  5  лет  принимал  Преднизолон  2  таблетки  в  сутки  и  ингаляции 
Беротека при  удушье.  Обострения бронхиальной астмы 3-4 раза в год, часто требующие 
госпитализации  в  стационар.  Настоящее  ухудшение  состояния  связывает  с  отменой 
неделю  назад  Преднизолона.  Аллергоанамнез  –  спокойный.  Приступам  удушья 
предшествует короткий эпизод мучительного кашля, в конце приступа он усиливается, и 
начинает выделяться в небольшом количестве тягучая слизистая мокрота. 

 

Объективно: состояние тяжѐлое, при осмотре кожные покровы больного бледные, с 

синюшным  оттенком.  Больной  сидит  в  положении  «ортопноэ».  Больной  повышенного 
питания  (прибавил  в  весе  за  3  года  15  кг).  «Кушингоидное  лицо»,  стрии  на  бѐдрах  и 
животе.  Разговаривает  отдельными  словами,  возбуждѐн.  Грудная  клетка  находится  в 
положении  глубокого  вдоха.  Мышцы  брюшного  пресса  участвуют  в  акте  дыхания. 
Дыхание  резко  ослаблено,  небольшое  количество  сухих  свистящих  хрипов,  32 
дыхательных  движения  в  минуту.  Перкуторно  над  лѐгкими  коробочный  звук  по  всем 
лѐгочным  полям,  особенно  в  нижних  отделах.  Тоны  сердца  ритмичные,  приглушены. 
Пульс - 120 ударов в минуту, ритмичный. АД - 140/90 мм рт. ст., SpO2 - 85%.

 

В течение суток получил более 15 ингаляций Беротека. Врачом скорой помощи уже 

внутривенно введено 10,0 мл 2,4% раствора Эуфиллина, 60 мг Преднизолона.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

 

2. Обоснуйте диагноз. Чем объяснить ухудшение состояния больного?

 

3. Что показано больному в первую очередь в этой ситуации?

 

4. Какое дообследование необходимо провести больному при стабилизации 
состояния?

 

5. Правильную ли терапию больной получал последние годы? Почему? Какую 
базисную терапию назначите больному?

 

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

197 

 

Ситуационная задача 164 [K000223] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  Н.  30  лет    обратился  в  поликлинику  с  жалобами  на  общую  слабость, 

сухость  во  рту,  полиурию,  ухудшение  зрения,  онемения,  парестезии  в  нижних 
конечностях,  частые  гипогликемические  состояния  (ночью  и  днем).  Болен  сахарным 
диабетом  с  15  лет.  Диабет  манифестировал  кетоацидозом.  Получает  Хумулин  НПХ  -  20 
ЕД  утром,  18  ЕД  вечером  и  Хумулин  регулятор  -  18  ЕД/сутки.  Ведѐт  активный  образ 
жизни, обучен методике самоконтроля.

 

Объективно:  общее  состояние  удовлетворительное.  Телосложение,  оволосение  по 

мужскому  типу.  ИМТ  –  19  кг/м

2

.  Кожные  покровы  сухие,  чистые.  В  углах  рта  заеды. 

Периферических  отѐков  нет.  Щитовидная  железа  не  увеличена,  в  лѐгких  –  дыхание 
везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  ритмичные,  пульс  -  82  удара  в  минуту.  АД  - 
120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Кожа 
голеней и стоп сухая, на стопах участки гиперкератоза, пульсация на артериях тыла стопы 
удовлетворительная.

 

Результаты  обследования:  глюкоза  крови  натощак  -  10,4  ммоль/л,  через  2  часа 

после  еды  -  14,5  ммоль/л.  Общий  анализ  мочи:  удельный  вес  –  1014,  белок  -  следы; 
лейкоциты  -  1-2  в  поле  зрения.  Окулист:  глазное  дно  –  единичные  микроаневризмы, 
твердые экссудаты, отѐк макулярной области. 

 

Подиатр: снижение вибрационной, тактильной чувствительности.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Назовите и обоснуйте целевой уровень гликозилированного гемоглобина у 
данного больного.

 

5. Проведите и обоснуйте коррекцию сахароснижающей терапии.

 

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

198 

 

Ситуационная задача 165 [K000224] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная Р. 24 лет жалуется на раздражительность, мышечную слабость, постоянное 

сердцебиение,  снижение  массы  тела  на  3  кг  за  последние  5  месяцев  при  повышенном 
аппетите,  одышку  при  ходьбе,  плаксивость.  Заболевание  связывает  со  стрессовой 
ситуацией  в  семье  за  3  месяца  до  обращения  к  врачу.  Принимала  Корвалол,  Седуксен; 
состояние не улучшилось. В анамнезе частые ангины.

 

Объективно:  состояние  удовлетворительное,  температура  тела  -  37,2°С.  Кожные 

покровы влажные, тѐплые на ощупь, периферических отѐков нет. Умеренно выраженный 
двусторонний  экзофтальм.  Положительный  симптом  Розенбаха.  Мелкий  тремор  пальцев 
вытянутых  рук.  Щитовидная  железа  эластичная,  увеличена  за  счет  перешейка  и  правой 
доли.  Мягкая.  При  глотании  свободно  смещается.  Ретробульбарной  резистентности  и 
диплопии  не  отмечается.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  ясные, 
ритмичные,  1  тон  на  верхушке  усилен.  Пульс  -  118  ударов  в  минуту,  ритмичный.  АД  - 
155\60 

мм  рт.  ст.,  патологии  со  стороны  желудочно-кишечного  тракта  и 

мочевыделительной системы нет.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Определите тактику лечения данной больной.

 

5. Оценка эффективности проводимой терапии.

 

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

199 

 

Ситуационная задача 166 [K000225] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная М. 54 лет жалуется на выраженную слабость, одышку и сердцебиение при 

незначительной  физической  нагрузке;  при  быстром  вставании  с  постели  – 
головокружение  и  шум  в  ушах.  Подобные  жалобы  беспокоят  несколько  месяцев,  но  за 
последние  2  недели  самочувствие  стало  быстро  прогрессивно  ухудшаться.  Больная 
доставлена  в  гематологическое  отделение  по  договорѐнности  машиной  скорой 
медицинской помощи на носилках, т. к. идти на приѐм к участковому терапевту не смогла.

 

В  анамнезе  обильные  менструации  в  течение  15  лет  (после  установления 

внутриматочной спирали), с ориентировочной кровопотерей до 400,0-450,0 мл за цикл, 3 
родов,  5  абортов.  Менопауза  3  года.  В  течение  10  лет  -  фанатичная  вегетарианка,  мясо, 
рыбу полностью исключила из рациона.

 

Объективно:  общее  состояние  больной  тяжѐлое.  Вялость,  на  вопросы  отвечает 

тихо,  медленно,  односложно.  Выражены  бледность  кожи  и  слизистых.  Иктеричность 
склер.  Язык  малиновый,  географический,  лакированный.  Койлонихии.  Ангулярный 
стоматит.  Много  разрушенных  зубов,  5  зубов  удалены.  Пристрастие  к  мелу  и 
подсолнечным  семечкам.  Отѐки  на  голенях,  бѐдрах,  брюшной  стенке.  Периферические 
лимфоузлы не увеличены. Предпочитает возвышенное положение в постели. ЧД  - 34 в 1 
минуту. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс мягкий, 96 ударов в минуту. 
Границы сердца расширены влево на 2 см, тоны сердца приглушены, систолический шум 
на  всех  точках  и  сосудах  шеи.  Живот  мягкий,  безболезнен.  Печень  и  селезѐнка  не 
увеличены.

 

Проведено  срочное  обследование:  эритроциты  -  1,2×10

12

/л;  гемоглобин  –  30  г/л; 

гематокрит  -  12%;  цветовой  показатель  -  1,0;  тромбоциты  -  156,4×10

9

/л,  лейкоциты  – 

2,4×10

9

/л  (палочкоядерные  нейтрофилы  –  3%,  сегментоядерные  нейтрофилы  –  42%, 

лимфоциты  –  50%,  моноциты  –  5%),  СОЭ  -  40  мм/час.  Общий  белок  крови  -  4,2  г/л; 
билирубин крови - 48 мкмоль/л, реакция Ван-ден-Берга - непрямая; в моче уробилин +++. 
На ЭКГ – дистрофические изменения миокарда, единичные предсердные и желудочковые 
экстрасистолы. В миелограмме:  гиперплазия красного ростка, красный росток с чертами 
выраженной мегалобластоидности.

 

Вопросы:

 

1. Какова основная причина тяжести состояния больной?

 

2. Есть ли у больной сидеропенический синдром?

 

3. Какова причина дефицита железа?

 

4. Почему цветовой показатель нормальный?

 

5. Сформулируйте развѐрнутый диагноз больной.

 

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

200 

 

Ситуационная задача 167 [K000226] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная  К.  60  лет  госпитализирована  в  ЦРБ  по  месту  жительства  в  связи  с 

выраженной  слабостью,  одышкой,  сердцебиением  при  малейшей  физической  нагрузке. 
Слабость ощущала несколько лет, последние 2 года стала отмечать боли в позвоночнике. 
В  молодости  была  донором  крови  8  раз,  имеет  3-х  детей,  было  4  аборта.  Участковым 
терапевтом в связи с выявленной анемией (эритроциты - 3,12×10

12

/л) назначен Сорбифер 

Дурулес по 2 таблетки в день в течение 1,5 месяцев. Эффекта не получено. Общий анализ 
крови:  эритроциты  -  1,42×10

12

/л;  гемоглобин  -  50  г/л,  цветовой  показатель  -  1,0; 

ретикулоциты  -  0,4%;  тромбоциты  -  98×10

9

/л;  лейкоциты  -  2,6×10

9

/л  (палочкоядерные 

нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы  – 30%, лимфоциты – 60%, моноциты – 
7%), анизоцитоз ++++, пойкилоцитоз +++; СОЭ - 72 мм/ час.

 

Вопросы:

 

1. Можно ли предварительно поставить один из следующих диагнозов: 
«апластическая анемия»? «острый лейкоз»? «множественная миелома»?

 

2. Как правильно поставить предварительный диагноз?

 

3. Нуждается ли больная в консультации гематолога, в стернальной пункции?

 

4. В биохимических анализах выявлено: общий белок крови - 140 г/л, альбумины - 
30%, глобулины - 70%, выявлен М-градиент в зоне гамма-глобулинов. Сократится ли 
Ваш диагностический поиск?

 

5. В каком отделении должна лечиться данная больная?

 

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

201 

 

Ситуационная задача 168 [K000227] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мужчина  52  лет  госпитализирован  с  приѐма  в  поликлинике  с  жалобами  на 

лихорадку  до  39,5°С,  повышенную  потливость,  озноб,  одышку,  головокружение  при 
небольшой  физической  нагрузке,  слабость,  отсутствие  аппетита,  похудание  на  10  кг  за 
последние 2 месяца.

 

Вредные привычки: в течение многих лет злоупотребляет алкоголем, в течение 30 

лет курит по 1 пачке в день.

 

Около  2,5  месяцев  назад  перенѐс  экстракцию  зуба.  Через  неделю  после 

манипуляции появились субфебрилитет и повышенная потливость. В течение двух недель 
лечился  народными  средствами,  на  фоне  чего  появилась  лихорадка  с  ознобами, 
повышенная  потливость,  боли  в  мышцах  и  суставах.  Ещѐ  в  течение  недели  за 
медицинской  помощью  не  обращался.  При  обращении  в  поликлинику  по  месту 
жительства при рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено. 

 

В анализах крови отмечались лейкоцитоз  - 14×10

9

/л, увеличение СОЭ до 24 мм/ч. 

Был назначен ампициллин в дозе 2 г/сут, на фоне чего отметил уменьшение температуры 
тела  до  субфебрильных  цифр  и  болей  в  суставах.  Сохранялись  повышенная  потливость, 
резкая  слабость,  отсутствие  аппетита.  Через  5  дней  после  завершения  приема 
антибиотиков вновь отметил повышение температуры тела до 39°С с ознобом. 

 

При осмотре. Состояние тяжѐлое. Заторможен. Ортопноэ. Температура тела 39,5°С. 

Пониженного  питания.  Кожные  покровы  бледные  с  желтушным  оттенком,  влажные, 
тургор  снижен,  на  ладонях  безболезненные  геморрагические  пятна  3  мм  в  диаметре. 
Отѐков  нет.  Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.  При  сравнительной  перкуссии 
легких - звук с коробочным оттенком, с притуплением в нижних отделах. Границы лѐгких 
в  норме.  При  аускультации  дыхание  жѐсткое,  влажные  хрипы  в  нижних  отделах  обоих 
лѐгких. ЧД - 24 в минуту. Верхушечный толчок в шестом межреберье по левой передней 
подмышечной  линии.  Границы  относительной  сердечной  тупости:  правая  -  на  1  см 
кнаружи  от  правого  края  грудины,  верхняя  -  верхний  край  III  ребра,  левая  -  по  левой 
передней  подмышечной  линии  в  VI  межреберье.  При  аускультации  сердца:  тоны  сердца 
ритмичные, ослабление I тона в VI межреберье по левой передней подмышечной линии, 
ослабление  II  тона  во  II  межреберье  справа  от  грудины.  Во  II  межреберье  справа  от 
грудины  и  в  точке  Боткина-Эрба  -  мягкий  дующий  протодиастолический  шум,  в  VI 
межреберье  по  левой  передней  подмышечной  линии  -  систолический  шум.  Пульс 
высокий, скорый, ритмичный, симметричный на обеих руках. ЧСС - 115 удара в минуту. 
АД  -  130/40  мм  рт.  ст.  Пульсация  сонных  артерий.  Живот  мягкий,  безболезненный. 
Размеры  печени  по  Курлову:  14×12×10  см.  Пальпация  печени  умеренно  болезненна. 
Селезѐнка пальпируется у края реберной дуги, мягкая, болезненная. Поперечник - 10 см, 
длинник - 12 см. 

 

Общий  анализ  крови:  гемоглобин  -  85  г/л,  лейкоциты  -  22×10

9

/л,  палочкоядерные 

нейтрофилы-  8%,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  78%,  эозинофилы  -  1%,  лимфоциты  - 
8%,  моноциты  -  5%.  СОЭ  -  38  мм/ч.  Биохимический  анализ  крови:  общий  билирубин  - 
41,2 мкмоль/л, СРБ +++, фибриноген - 6,5 г/л, альбумины - 40%, ревматоидный фактор +. 
Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,99 г/л, лейкоциты - 5-6 в поле зрения, 
выщелоченные эритроциты - 5-8 в поле зрения.

 

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

202 

 

ЭхоКГ: толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 

- 1,0 см. Расширение полости левого желудочка: конечный диастолический размер левого 
желудочка  -  6,0  см,  размер  левого  предсердия  -  5,5  см.  На  створке  аортального  клапана 
имеется  эхогенное  образование  размерами  1,0×0,8  см.  Аортальная  регургитация  III 
степени, митральная регургитация II степени.

 

Вопросы:

 

1. Выделите синдромы, имеющиеся у больного.

 

2. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

 

3. Какое самое главное дополнительное исследование необходимо выполнить 
больному для уточнения диагноза? Как правильно выполнить данное исследование?

 

4. Назовите основные принципы лечения больного и показания к хирургическому 
лечению.

 

5. Какие меры и кому должны были быть предприняты для профилактики развития 
данного заболевания?