Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

203

Ситуационная задача 169 [K000228]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент 69 лет направлен врачом-терапевтом участковым в клинику с жалобами на

выраженную одышку при незначительной физической нагрузке, приступы удушья по
ночам. Ухудшение состояния наблюдается около недели до госпитализации.

Из анамнеза: 6 лет назад диагностирована дилатационная кардиомиопатия.

Больной  постоянно  получал  подобранное  лечение:  Гипотиазид  -  12,5  мг  в  сутки,
Фозиноприл - 20 мг ежедневно, Карведилол - 12,5 мг 2 раза в день. Наблюдалась слабость
при  физической  нагрузке.  Пациент  сообщил,  что  несколько  дней  назад  после
переохлаждения  появился  кашель,  повышалась  температура  тела  до  37.4°С.  Вследствие
нарастания  слабости,  прекратил  приѐм  Карведилола,  использовал  обильное  питьѐ,
витамины. Состояние ухудшилось.

Объективно: вес - 76 кг, рост - 168 см. Цианоз. При аускультации: застойные хрипы

в легких с двух сторон; тоны сердца глухие, ритмичные, протодиастолический ритм
галопа. ЧСС - 105 ударов в минуту. АД - 105/70 мм рт. ст. Симметричные отѐки нижних
конечностей.

В анализах крови: натрий - 138 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм, блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковые

экстрасистолы. QRS 0,13 сек.

ЭхоКГ: диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, фракция выброса - 36%,

конечный диастолический размер левого желудочка - 69 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Чем обусловлена тяжесть состояния пациента? Что способствовало развитию
декомпенсации сердечной недостаточности? Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы препаратов следует назначить больному? Как быть с назначенным
ингибитором АПФ фозиноприлом в связи с АД 105/70 мм рт. ст. - отменить,
уменьшить или увеличить дозу? Как быть с Карведилолом?

5. Если, несмотря на проведение адекватной терапии, не удастся добиться стойкой
компенсации сердечной недостаточности, имеются ли резервы в лечении?

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

204

Ситуационная задача 170 [K000229]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина Ф. 34 лет, грузчик. При госпитализации в пульмонологическое

отделение предъявляет жалобы на слабость, похудание в течение последнего месяца,
одышку, боли в грудной клетке.

Объективно: состояние больного средней степени тяжести, температура 37,6°С,

справа  отмечается  сглаживание  межрѐберных  промежутков,  там  же  резко  снижено
голосовое дрожание и значительно укорочен перкуторный звук от 5 ребра по лопаточной
и  подмышечным  линиям.  Дыхание  в  верхних  отделах  правого  лѐгкого  несколько
ослаблено,  в  нижних  -  не  проводится.  Слева  по  всем  легочным  полям  –  везикулярное.
Пульс  ритмичный,  82  удара  в  минуту  удовлетворительного  наполнения  и  напряжения,
тоны ясные, шумов нет.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: лейкоциты - 9,9×10

/л; эритроциты - 1%; палочкоядерные

нейтрофилы - 3%; сегментоядерные нейтрофилы - 76%; лимфоциты - 15%; моноциты -
5%; СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ промывных вод бронхов: лейкоциты - 2-3 в поле зрения, единичные

альвеолярные и эпителиальные клетки.

Промывные воды бронхов (3 анализа) на микобактерии туберкулѐза методом

микроскопии – КУМ отриц.

Посев промывных вод бронхов на неспецифическую микрофлору – роста

патогенной микрофлоры нет.

Общий анализ мочи: норма.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: справа ниже V ребра до

диафрагмы определяется интенсивное гомогенное затемнение с чѐткой косой верхней
границей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

5. Определите тактику ведения пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

205

Ситуационная задача 171 [K000230]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 35 лет. На приѐме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы

на слабость, повышенную утомляемость, кашель с небольшим количеством мокроты,
одышку при незначительной физической нагрузке, потливость по ночам в течение 1,5-2
месяцев. Сегодня во время приступа кашля больной почувствовал острую боль в правой
половине грудной клетки, усиление одышки, учащение сердцебиения.

Из анамнеза: 3 года назад перенѐс правосторонний сухой плеврит, лечился у врача-

терапевта участкового. Контакт с больными туберкулѐзом отрицает. ФЛГ проходит
регулярно, последняя - год назад (без патологии).

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37,5°C. Больной

пониженного питания, кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не
увеличены. Правая половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания. ЧДД - 24 в минуту.
Перкуторно справа – тимпанический звук, слева – в верхних отделах укорочение
лѐгочного звука. Аускультативно справа – дыхание резко ослаблено, слева в
межлопаточной области выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца ясные,
ритм правильный, тахикардия. Пульс - 120 ударов в минуту, АД - 90/50.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,1×10

/л, гемоглобин – 143 г/л; лейкоциты –

9,6×10

/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные

нейтрофилы - 69%, лимфоциты - 19%, моноциты - 5%; СОЭ – 25 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологических изменений.

Анализ мокроты на МБТ: м/скопия – КУМ не найдены.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: справа

лѐгкое коллабировано на 1/5 гемиторакса за счѐт прослойки воздуха. В лѐгочной ткани в
верхних и средних полях определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней
интенсивности, склонные к слиянию. В С1, С2 с обеих сторон – полости распада 1-2,5 см
в диаметре. Корни плохо дифференцируются. Сердце без особенностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

5. Определите тактику ведения пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

206

Ситуационная задача 172 [K000231]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Т. 48 лет. при обращении к врачу-терапевту участковому предъявляет

жалобы на слабость, повышенную утомляемость, температуру (утрами не выше 37°C,
вечерами до 38,5°C), одышку при движении, кашель с небольшим количеством слизистой
мокроты, боли в животе, жидкий стул до 4-х раз в день.

Анамнез жизни: язвенная болезнь желудка в течение 7 лет с частыми

обострениями. Курит по 1 пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет. Ранее
туберкулѐзом не болел. Контакт с больным туберкулѐзом отрицает. ФЛГ регулярно.
Последняя 1 год назад без патологии.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения,

пониженного  питания,  кожные  покровы  и  видимые  слизистые  обычной  окраски.
Периферические  лимфатические  узлы  не  увеличены.  Грудная  клетка  обычной  формы,
равномерно  участвует  в  акте  дыхания,  перкуторно  –  укорочение  лѐгочного  звука
паравертебрально  с  обеих  сторон,  аускультативно  –  дыхание  везикулярное,  при
форсированном  дыхании  паравертебрально  выслушиваются  влажные  хрипы,  больше
справа.  ЧДД  -  21  в  минуту.  Тоны  сердца  ясные,  ритм  правильный.  Пульс  -  80  ударов  в
минуту,  АД  -  120/80  мм  рт.  ст.  Живот  правильной  формы,  при  пальпации  некоторое
напряжение  мышц  и  болезненность  в  околопупочной  области,  симптомы  раздражения
брюшины отсутствуют.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,8×10

/л, гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты -

11,2×10

/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные

нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 15%, моноциты - 14%; СОЭ – 38 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологических изменений.

Общий анализ мокроты: вязкая, слизистого характера, лейкоциты – небольшое

количество.

Анализ мокроты микроскопия на КУМ (3 анализа) – КУМ не найдены.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: с обеих

сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней
интенсивности, разных размеров, с нечѐткими контурами, местами склонные к слиянию.
На уровне I-II ребра в обоих лѐгких – полости распада от 1,5 до 3 см в диаметре. Корни
структурны. Синусы свободны. Сердце без особенностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

5. Определите тактику ведения пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

207

Ситуационная задача 173 [K000234]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 48 лет в течение 3 лет страдает сахарным диабетом. В течение

последних  6  месяцев  беспокоят  нарастающая  слабость,  быстрая  утомляемость,  кашель  с
мокротой. Периодически отмечает повышение температуры тела. К  врачу не обращался,
так  как  перечисленные  жалобы  связывает  с  заболеванием  сахарным  диабетом.  При
очередном

профилактическом

флюорографическом

обследовании

выявлены

патологические изменения в лѐгких.

Рентгенографически – в правом лѐгком от верхушки до III ребра определяется

негомогенное затемнение с просветлением в центре 2×3 см, контуры нечѐткие. В
окружающей ткани лѐгкого – очаговые тени малой интенсивности.

В общем анализе крови: лейкоциты - 11,0×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы -

12%, сегментоядерные нейтрофилы - 58%, лимфоциты - 19%, моноциты - 11%, СОЭ – 18
мм/час.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 11 мм. В связи с возникшим лѐгочным

кровотечением исследование мокроты на МБТ не произведено.

Вопросы:

1. Перечислите заболевания, о которых можно думать в данном случае.

2. Поставьте диагноз.

3. Дайте обоснование диагноза.

4. Объясните малую выраженность клинической симптоматики.

5. Дайте рекомендации по дальнейшему ведению больного и обоснуйте их.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

208

Ситуационная задача 174 [K000235]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 33 лет переведѐн в стационар противотуберкулѐзного диспансера из

инфекционной  больницы  в  тяжѐлом  состоянии.  В  течение  10  лет  наблюдается  в  центре
СПИД,  в  настоящее  время  –  с  диагнозом  «ВИЧ-инфекция,  стадия  4В  вторичных
заболеваний,  АРВТ  фаза  прогрессирования».  Заболел  остро  неделю  назад  –  поднялась
температура  до  38°С,  появились  выраженная  слабость,  потливость,  одышка  в  покое,
приступообразный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты.

При осмотре – кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой выражен слабо.

Аскультативно – над всей поверхностью лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет, ЧДД - 36 в
минуту. Тоны сердца – ритмичные, ясные, АД - 90/60 мм рт. ст., ЧСС - 122 в минуту.

Рентгенологически – в обоих лѐгких от верхушек до диафрагмы визуализируются

множественные  мелкие  (до  2  мм  в  диаметре)  однотипные  очаговые  тени  средней
интенсивности,  с  нечѐткими  размытыми  контурами.  Проба  Манту  с  2  ТЕ  ППД-Л  –
отрицательная.  В  общем  анализе  крови:  лейкоциты  -  15,0×10

/л, палочкоядерные

нейтрофилы - 10, сегментоядерные нейтрофилы - 76, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%,
СОЭ - 46 мм/час. В мокроте методом люминесцентной микроскопии 3-х-кратно МБТ не
обнаружены.

Вопросы:

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Объясните, почему у больного отрицательная проба Манту.

3. С какими неспецифическими болезнями лѐгких следует дифференцировать данное
заболевание?

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания с пневмоцистной
пневмонией.

5. Какова тактика дальнейшего ведения больного? Ответ обоснуйте.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

209

Ситуационная задача 175 [K000236]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент М. 20 лет поступил на госпитализацию в неврологическое отделение

городской больницы №1 с жалобами на слабость в нижних конечностях, невозможность
ходить, а также на общее недомогание, снижение аппетита и массы тела, субфебрилитет
по вечерам.

Заболел два года назад, когда начала беспокоить постепенно нарастающая слабость

в ногах. Неоднократно обращался к участковому терапевту, который оценивал состояние
пациента как проявление остеохондроза позвоночника. В последнее время перестал
ходить, в связи с чем осмотрен неврологом, который заподозрил у пациента рассеянный
склероз. Из анамнеза известно, что в детстве был контакт с больной туберкулѐзом
асоциальной матерью, которая 15 лет назад погибла от автотравмы, впоследствии пациент
воспитывался бабушкой.

В стационаре проведѐн комплекс диагностических мероприятий. На обзорной

рентгенограмме (в двух проекциях) и МРТ позвоночника выявлена контактная деструкция
тел XI-XII грудных позвонков и I поясничного позвонка с формированием некротических
масс, компрессией соответствующего отдела спинного мозга. Общий анализ крови:
гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты – 8,9×10

/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные

нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 17%, моноциты –
4%, СОЭ - 21 мм/час. Общий анализ мочи: в пределах нормы.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 22 мм папула. На рентгенограмме органов грудной

клетки патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. С какими заболеваниями нужно дифференцировать данную патологию?

3. Какие лечебные мероприятия необходимо провести пациенту?

4. По какой группе диспансерного учѐта подлежит наблюдению больной М. и
почему?

5. Назначьте режим химиотерапии и схему этиотропного лечения больного.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

210

Ситуационная задача 176 [K000237]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

При массовом флюорографическом обследовании населения у больного были

выявлены  единичные  очаговые  тени  в  области  верхушки  правого  лѐгкого.  Рентгенолог
оценил эти очаги как остаточные изменения после перенесѐнного туберкулѐза и не вызвал
больного  на  дообследование.  Через  4  месяца  этот  больной  обратился  в  поликлинику  с
жалобами  на  общую  слабость,  недомогание,  субфебрильную  температуру  по  вечерам,
потливость,  особенно  в  ночное  время,  кашель  с  небольшим  количеством  слизистой
мокроты.  При  рентгенологическом  обследовании  в  верхней  доле  правого  лѐгкого  от
верхушки  до  III  ребра  обнаружены  множественные  очаговые  тени  полиморфного
характера, местами сливающиеся между собой, и несколько полостей распада размерами
до  2  см  в  диаметре.  В  мокроте  методом  люминесцентной  микроскопии  обнаружены
микобактерии туберкулѐза.

Вопросы:

1. Своевременно ли выявлено заболевание у данного больного? Обоснуйте свой
ответ.

2. Правильно ли поступил рентгенолог после обнаружения очагов у больного 4
месяца назад? Обоснуйте свой ответ.

3. Какие мероприятия необходимо было провести в то время?

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести этому больному? Обоснуйте
свой ответ.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

211

Ситуационная задача 177 [K000239]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Б. 24 лет поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение

температуры до 38,5°С, кашель со скудной мокротой слизистого характера,
преимущественно по утрам, одышку в покое, ночные поты. Имеет контакт с больным
туберкулѐзом отцом.

Болен в течение 10 дней, когда после переохлаждения повысилась температура,

появилась  слабость,  одышка  в  покое.  Обратился  к  врачу-терапевту  участковому;  после
рентгенологического  обследования  выявлена  патология  в  лѐгких.  Направлен  в
пульмонологическое  отделение  с  диагнозом  «внебольничная  двусторонняя  очаговая
пневмония».

При осмотре: кожные покровы бледные, румянец щѐк, периферические лимфоузлы

не увеличены. При перкуссии над лѐгкими тимпанит, дыхание ослабленное, хрипов нет.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×10

/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -

11,8×10

/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные

нейтрофилы - 52%, лимфоциты - 18%, моноциты - 12%, СОЭ - 30 мм/час. Общий анализ
мочи: солменно-жѐлтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1017, белок – 0,066‰,
эпителий плоский - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 5-6 в поле зрения.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная. Анализ мокроты на МБТ методом

люминесцентной микроскопии – МБТ не обнаружены.

Рентгенологически: в лѐгких определяется тотальная мелкоочаговая диссеминация,

очаги размерами 2-3 мм, расположены периваскулярно, средней интенсивности, с чѐткими
контурами, без склонности к слиянию.

Терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель эффекта

не дала.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.

3. Какие ещѐ заболевания протекают с подобной рентгенологической картиной?

4. Какие методы микробиологической диагностики можно использовать в данном
случае?

5. Составьте план лечения пациента и обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

212

Ситуационная задача 178 [K000240]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 44 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на кашель

с прожилками крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучия.

Ранее ничем не болел. ФГ ежегодно, последняя - год назад, на дообследование не

вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулѐзом на работе в рефрижераторном депо
во время длительной командировки.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В лѐгких

дыхание везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве
выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца ясные,
ритмичные. ЧСС - 80 ударов в минуту. А/Д - 120/70 мм рт. ст.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,0×10

/л, гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты -

9,7×10

/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные

нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ - 22 мм/час. Общий анализ
мочи: цвет соломенно-жѐлтый, удельный вес - 1010, реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в
поле зрения, эпителий пл. - 1-2 в поле зрения.

В общем анализе мокроты: цвет - кровянистый, эритроциты - покрывают все поле

зрения, лейкоциты - единичные, свежие эластические волокна - единичные. При
бактериоскопии преобладают кокки. МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по
Цилю-Нильсену не выявлены. Диаскинтест - инфильтрат 12 мм.

ФОГ гр. клетки – справа в верхней доле определяется участок инфильтрации

средней интенсивности неправильно округлой формы до 5 см в диаметре, без чѐтких
контуров, неоднородной структуры за счѐт просветления около 1 см в диаметре в центре,
с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень
без особенностей.

Больной был направлен к фтизиатру на консультацию.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.

3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную
диагностику.

4. Перечислите клинико-рентгенологические типы инфильтратов. Определите тип
инфильтрата у данного больного.

5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

213

Ситуационная задача 179 [K000241]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина П. 24 лет обратился в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правой

половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38°С, слабость.

Считает себя больным в течение месяца, когда впервые после переохлаждения

появились указанные симптомы. Лечился домашними средствами. Состояние не
улучшалось. Контакт с больным туберкулѐзом отрицает. Последняя ФОГ год назад – на
дообследование не вызывали.

При обследовании правая половина грудной клетки несколько отстаѐт в акте

дыхания,  а  при  перкуссии  определяется  притупление  перкуторного  звука  в  нижних
отделах.  При  аускультации  здесь  же  дыхание  не  прослушивается.  ЧДД  -  20  в  минуту.
Сердечные  тоны  приглушены,  ритмичные,  акцент  II  тона  над  лѐгочной  артерией  слева.
ЧСС - 86 в минуту.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,8×10

/л, гемоглобин – 141 г/л, лейкоциты -

11,7×10

/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные

нейтрофилы - 67%, лимфоциты - 13%, моноциты - 8%, СОЭ - 40 мм/час. Общий анализ
мочи: соломенно-жѐлтый, удельный вес - 1012, белка нет, сахар отр., реакция кислая,
лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в нижних отделах справа

определяется интенсивное, гомогенное затемнение с косой верхней границей от уровня
переднего отрезка IV ребра до диафрагмы. Небольшое смещение средостения влево.

Больной направлен в лѐгочно-хирургическое отделение областного туберкулѐзного

диспансера,  где  ему  произведена  торакоскопия  с  биопсией  плевры.  При  этом
эвакуировано около 2 литров плевральной жидкости соломенно-жѐлтого цвета. Визуально
париетальная  плевра  инъецирована,  с  наложением  фибрина  и  мелкими,  белесоватыми
бугорками.  Гистологически  обнаружены  гранулемы  с  казеозным  некрозом,  окружѐнные
валом  эпителиоидных  клеток,  среди  которых  встречаются  клетки  Лангханса  и
фуксинофильные палочки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.

3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную
диагностику.

4. Определите трудоспособность пациента.

5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

214

Ситуационная задача 180 [K000242]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная С. 21 года в течение двух недель отмечает слабость, сонливость,

повышенную раздражительность, потерю аппетита, субфебрилитет. Также отмечается
непостоянная головная боль без чѐткой локализации, не снимаемая анальгетиками, рвота,
не связанная с приемом пищи, без предшествующей тошноты.

Обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. После

проведѐнного  обследования  врачом-терапевтом  участковым  выставлен  диагноз  «ОРВИ,
средней  степени  тяжести».  Назначена  симптоматическая  терапия  (жаропонижающие,
антигистаминные  препараты,  витаминотерапия)  с  повторной  явкой  на  приѐм  через  три
дня.  На  фоне  проводимого  лечения  состояние  больной  резко  ухудшилось:  нарастала
интенсивность  головной  боли,  температура  повысилась  до  39°С,  стали  отмечаться
спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди.

Учитывая вышеперечисленные клинические симптомы и течение заболевания,

врачом-терапевтом участковым назначена консультация невролога. При исследовании
неврологического статуса выявлены положительные менингиальные симптомы,
расширение зрачка, расходящееся косоглазие. Для дальнейшего обследования доставлена
в инфекционное отделение.

При проведении спинномозговой пункции обнаружено: повышенное давление

(жидкость вытекает струѐй), цитоз – 200 клеток (нейтрофилы – 10%, лимфоциты – 90%),
хлориды – 70 ммоль/л, сахар – 0,6 ммоль/л, белок – 1,2 г/л. Методом ПЦР в ликворе
обнаружены МБТ.

В общем анализе крови: эритроциты - 3,5×10

/л, гемоглобин - 115 г/л, лейкоциты -

9,4×10

/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные

нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 17%, моноциты – 12%, СОЭ – 22 мм/час.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2. Какая пара черепно-мозговых нервов поражена у больной? Какие еще черепно-
мозговые нервы могут поражаться при данном заболевании?

3. Назовите изменения в ликворе, подтверждающие этиологию заболевания.

4. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную
диагностику.

5. Составьте план лечения данной больной и обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

215

Ситуационная задача 181 [K000243]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приѐмный покой многопрофильного стационара доставлен мужчина 26 лет с

жалобами на повышение температуры до 39°С, боли в грудной клетке, кашель с мокротой
с примесью крови. Профессия – учитель в школе.

Из анамнеза: в течение 4-х месяцев постепенно нарастала слабость, снижение

аппетита, похудание. В прошлом году имел туберкулѐзный контакт с родственником.
Ухудшение 3 дня назад: повышение температуры, кашель.

При осмотре: состояние средней тяжести. Истощѐн. Кожные покровы бледные,

акроцианоз. При кашле сплѐвывает кровь,  выделено 30-40 мл крови. Одышка, ЧД - 30 в
минуту  в  покое.  Правая  половина  грудной  клетки  отстаѐт  в  акте  дыхания.  Укорочение
перкуторного  звука  над  верхней  долей  правого  лѐгкого.  Там  же  бронхиальное  дыхание,
мелко- и среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Печень на 1 см выступает
из-под края рѐберной дуги. В остальном – без особенностей.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 95 г/л, эритроциты – 3,8×10

/л,

лейкоциты – 15,0×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные

нейтрофилы – 70%, эозинофилы – 1%, моноциты – 7%, лимфоциты – 8%, СОЭ – 45 мм/ч.
В анализе мокроты – кислотоустойчивые палочки.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: в верхней доле правого лѐгкого –

массивная неоднородная инфильтрация с множественными полостями распада. Очаги
обсеменения в нижних отделах обоих лѐгких.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

5. Назовите осложнение данного заболевания, требующее неотложных мероприятий.
Назначьте и обоснуйте лечение.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

216

Ситуационная задача 182 [K000245]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 35 лет выявлена при профилактическом ФЛГ-обследовании.

Из анамнеза: хронические заболевания – тиреоксикоз, у эндокринолога

наблюдается нерегулярно. Условия жизни благополучные, профессиональных вредностей
нет, работает продавцом-консультантом. В прошлом 1,5 года назад имел место
туберкулѐзный контакт с коллегой по работе, профилактические мероприятия не
проводились. Профилактическая ФЛГ не делалась 3 года.

Жалоб не предъявляет, симптомы интоксикации отсутствуют. Перкуторно,

аускультативно изменений нет.

Микроскопия мокроты на МБТ – отр.

Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ – р. 12 мм, ДСТ – р. 4 мм

Рентген - томографически: в верхней доле левого лѐгкого субплеврально,

определяется неоднородное ограниченное затемнение округлой формы, размерами 1,5×2,0
см.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие основные методы лечения рекомендуются?

5. Определите сроки нетрудоспособности пациентки.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

217

Ситуационная задача 183 [K000246]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Молодой человек 18 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышенную

утомляемость, снижение аппетита, похудание, непостоянный субфебрилитет, навязчивый
кашель. Эти симптомы появились после ОРВИ и усиливались в течение 1,5 месяцев,
несмотря на противокашлевую и антибактериальную терапию. Ухудшение самочувствия в
течение последней недели: повышение температуры до 38°С, усиление кашля с мокротой,
появление одышки. Профилактическая флюорография 2 года назад, обнаружены
единичные очаги Гона.

Из анамнеза: контакт с больным туберкулѐзом отцом, умершим от туберкулѐза 1

год

назад.

противотуберкулѐзном

диспансере

никогда

не

наблюдался.

Противоэпидемические мероприятия в очаге не проводились. Условия жизни
неблагополучные, живет с матерью в коммунальной квартире. Курит в течение 5 лет.

Объективно: состояние средней тяжести, масса тела - 50 кг, выражены симптомы

интоксикации, ЧД – 30 в минуту, бледность, акроцианоз. Перкуторно – укорочение звука
в верхних и средних отделах, непостоянные влажные хрипы над всеми лѐгочными
полями.

Рентгенологически: очаговая диссеминация по всем лѐгочным полям с обеих

сторон, преимущественно в верхних и средних отделах. Контуры очагов нечѐткие, очаги
сливаются в фокусные тени, с участками просветления.

Был госпитализирован во фтизиатрический стационар.

Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ – папула 12 мм, Диаскинтест – папула 10

мм.

Исследование мокроты на МБТ микроскопически – отр. Посев методом BACTEC -

рост МБТ, устойчивых к рифампицину и изониазиду.

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 33