содержание .. 36 37 38 39 ..

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 38

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

283

Ситуационная задача 234 [K002911]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 63 лет, преподаватель ВУЗа. Сегодня в покое около 3 часов назад без

видимой причины появилась и стала нарастать одышка смешанного характера. Пациент
госпитализирован.

Анамнез заболевания: около 5 лет страдает гипертонической болезнью.

Антигипертензивные препараты принимает нерегулярно.

Объективно: при поступлении состояние средней степени тяжести, ортопноэ, кожа

бледная,  акроцианоз,  число  дыханий  -  26  в  минуту,  при  аускультации  выслушиваются
влажные  мелкопузырчатые  хрипы  над  всеми  отделами  лѐгких.  Перкуторно  границы
сердца  расширены  влево,  пульс  на  лучевой  артерии  100  в  минуту,  ритмичный,  тоны
сердца  приглушены,  ритмичные,  ЧСС  -  100  в  минуту,  АД  -  130/90  мм  рт.  ст.  Живот
мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову - 9×8×7 см.

Вскоре после поступления состояние больного резко ухудшилось: появился

продуктивный кашель, усилилась одышка, увеличилось количество влажных хрипов над
всеми лѐгочными полями.

ЭКГ

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий (объясните патофизиологический
механизм его возникновения).

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

5. Определите план лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

284

Ситуационная задача 235 [K002912]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приѐмный покой скорой помощью доставлен больной 52 лет, шофер, с жалобами

на резкие давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки и левую лопатку, длящиеся
более 4 часов, боль не купируется приемом Нитроглицерина и инъекционными
анальгетиками, сопровождается резкой слабостью, страхом смерти, выраженной
потливостью.

Из анамнеза выяснено, что больного около 10 лет беспокоили приступообразные

головные  боли,  шум  в  ушах,  головокружение,  «мелькание  мушек»  перед  глазами,
кратковременные  колющие  боли  в  области  сердца,  без  иррадиации.  Часто  отмечалось
повышение  АД  до  160/100  мм  рт.  ст.,  иногда  –  до  200/120  мм  рт.  ст.  Обследован
амбулаторно  3  года  назад  –  установлен  диагноз  «гипертоническая  болезнь»,  данных
рекомендаций не придерживался, назначенную терапию не принимал.

Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз. ЧД - 26 в минуту, дыхание

поверхностное.  Перкуторно  над  всеми  лѐгочными  полями  определяется  ясный  лѐгочный
звук,  при  аускультации  -  дыхание  жѐсткое,  большое  количество  влажных  хрипов  в
подлопаточных  областях.  Пульс  одинаков  на  обеих  руках,  ритмичный,  слабого
наполнения и напряжения. ЧСС - 120 в минуту, АД - 80/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие,
ритмичные;  акцент  II  тона  не  определяется.  Живот  мягкий,  безболезненный,  печень  не
увеличена. Отѐков нет.

В анализах: КФК-МВ - 98 Е/л

Записана ЭКГ

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

285

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

286

Ситуационная задача 236 [K002913]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 65 лет, пенсионер, поступил в клинику с жалобами на редкий пульс,

перебои в работе сердца, ощущение его замирания и остановки, чувство нехватки воздуха
при подъеме на 1 лестничный пролѐт, давящие боли за грудиной при обычной физической
нагрузке, купирующиеся приемом Нитроглицерина через 1-2 мин; кратковременные
эпизоды потери сознания.

Из анамнеза: четыре года назад перенѐс инфаркт миокарда. Через год стали

появляться ангинозные боли при обычной физической нагрузке. Неделю назад ощутил
перебои в работе сердца, инспираторную одышку, отметил кратковременные эпизоды
потери сознания, что и явилось причиной госпитализации.

Объективно: состояние средней степени тяжести, акроцианоз, отѐков нет. В

нижних отделах лѐгких небольшое количество незвучных мелкопузырчатых хрипов. Тоны
сердца глухие, аритмичные, ЧСС - 42 ударов в минуту, Ps - 42 в мин. АД - 110/65 мм рт.
ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже рѐберной дуги, край ее ровный,
закруглѐнный, слегка болезненный при пальпации.

Записана ЭКГ

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий.

2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

287

Ситуационная задача 237 [K002915]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 45 лет, водитель автобуса, обратился к врачу-терапевту участковому с

жалобами на периодически возникающие давящие боли за грудиной при обычной ходьбе
на  200-300  м,  подъѐме  на  1  этаж  по  лестнице,  купируются  в  покое  через  5-10  мин,
сопровождаются  слабостью,  головокружением.  Считает  себя  больным  около  3  лет.  В
течение  предшествующей  недели  при  незначительной  физической  нагрузке  стали
возникать приступы сердцебиения с кратковременными синкопальными состояниями.

Из анамнеза жизни: отец больного умер внезапно в возрасте 40 лет.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы

и  видимые  слизистые  бледные,  чистые,  нормальной  влажности.  Отѐков  нет.
Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.  Грудная  клетка  равномерно  участвует  в
дыхании. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов
нет. Пульс ритмичный, 170 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок усилен,
резистентный, определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной
линии. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см кнаружи от правого
края  грудины,  верхняя  -  нижний  край  III  ребра,  левая  -  по  среднеключичной  линии.
Аускультативно:  ритм  правильный,  I  тон  на  верхушке  ослаблен,  ЧСС  -  120  в  минуту,
систолический шум во II межреберье справа. Соотношение II тонов на основании сердца
не  изменено.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  по  краю  рѐберной  дуги.  Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются.

В анализах: гемоглобин - 136 г/л, эритроциты - 4,9×10

/л, лейкоциты - 5,7×10

/л,

эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы -
52%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%, СОЭ - 6 мм/ч.

Билирубин общий - 8,8 мкмоль/, креатинин - 0,096 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л,

общий холестерин – 5,9 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л.

ЭхоКГ: ПЖ - 20 мм (норма - до 23 мм), КДР ЛЖ – 33 мм (норма - до 55 мм), КСР

ЛЖ – 26 мм (норма - до 35 мм), ЛП - 41 мм (норма - до 40 мм), МЖП – 21 мм (норма - до
11 мм), ЗСЛЖ – 10 мм (норма - до 11 мм); ФВ - 70% (N - 60-70%); Ао - 35 мм.
Переднесистолическое

движение

передней

створки

митрального

клапана

соприкосновение ее в диастолу с МЖП, среднесистолическое прикрытие створок клапана
аорты, трансаортальный градиент - 8,0 (норма - 5,0). Трикуспидальный клапан, клапан
лѐгочной артерии - без изменений.

Записана ЭКГ.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

288

Вопросы:

1. Выделите синдромы, назовите основные механизмы их возникновения.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

289

Ситуационная задача 238 [K002916]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 50 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами

на приступы сжимающих болей за грудиной, иррадиирущих в левую руку, возникающих
при обычной ходьбе через 200-300 м и подъѐме на 2-й этаж, купируются они после приема
Нитроглицерина через 1-2 мин и в покое через 3-5 мин., сопровождаются общей
слабостью.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые стал

отмечать появление этого характера болей за грудиной вначале при быстрой ходьбе или
при психоэмоциональных  ситуациях.  Врачом  было  назначено  лечение,  однако  лекарства
принимал  нерегулярно.  Со  временем  боли  стали  появляться  при  обычной  физической
нагрузке  до  2-4  раза  в  неделю.  Настоящее  ухудшение  отмечает  в  течение  последних  2
недель: вышеописанные боли в грудной клетке стали появляться ежедневно до 2-3 раза в
день  и  более  длительные,  купируются  приѐмом  Нитроглицерина  через  3-5  мин.  Из
анамнеза  жизни:  внезапная  смерть  отца  в  возрасте  60  лет.  Курит  по  1  пачке  в  день,
физически мало активен, злоупотребляет спиртными напитками.

Объективно: состояние удовлетворительное. Вес - 95 кг, рост - 170 см. Объѐм талии

-  110  см.  Кожные  покровы  и  видимые  слизистые  обычного  цвета,  чистые,  нормальной
влажности.  Отѐков  нет.  Грудная  клетка  правильной  формы,  соответствует
гиперстеническому  типу  конституции.  Перкуторно  над  лѐгкими  ясный  лѐгочный  звук.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пульс одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, 80 в минуту,

удовлетворительных качеств. АД - 150/95 мм рт. ст. Верхушечный толчок расположен в V
межреберье  по  среднеключичной  линии.  Шумы  в  сердце  не  выслушиваются.  Живот
правильной  формы,  участвует  в  дыхании,  мягкий,  безболезненный.  Край  печени  не
пальпируется.  Симптом  поколачивания  отрицательный  с  обеих  сторон,  почки  не
пальпируются.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 140 г/л, эритроциты – 4,8×10

/л, цветовой

показатель – 0,9, лейкоциты – 5,7×10

/л, эозинофилы – 4%, палочкоядерные нейтрофилы –

3%, сегментоядерные нейтрофилы – 52%, лимфоциты – 35%, моноциты – 6%; СОЭ – 6
мм/ч.

Общий анализ мочи: обычный цвет, прозрачная, рН кислая, удельный вес – 1018;

белок, сахар не обнаружены, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий - 2-4 в поле зрения,
эритроциты, цилиндры, соли не выявлены.

Креатинин – 0,088 ммоль/л (0,014-0,44), АСТ – 10 Ед/л (5-37), АЛТ – 12 Ед/л (4-42),

общий холестерин – 6,2 ммоль/л (4,0), калий – 3,7 ммоль/л (3,4-5,3).

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

290

ЭКГ

ЭхоКГ: КДРЛЖ - 5,5 см (норма - 5,5 см), КСРЛЖ - 3,5 см (норма - 3,5 см), ФВ –

68% (норма - 60-80%), ПЖ - 2,0 см (норма - 2,2 см), ЛП – 3,9 см (норма - 4 см), МЖП – 1,2
см (норма - 0,8-1,1 см), ЗСЛЖ – 1,2 см (норма - 0,8-1,1 см).

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы (объясните патофизиологические механизмы их
возникновения).

2. Дайте заключение по ЭКГ и ЭхоКГ.

3. Составьте дифференциально-диагностический ряд.

4. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

5. Назовите факторы риска ИБС у пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

291

Ситуационная задача 239 [K002918]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 72 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому с

жалобами на головные боли, головокружение, шум в ушах, повышение АД до 210/120 мм
рт. ст.

Анамнез заболевания: высокие цифры АД появились 2 года назад, принимал

Метопролол, Гипотиазид, однако добиться существенного снижения АД не  удавалось. В
течение  полугода  отмечает  усталость  при  ходьбе,  боли  в  ногах,  которые  заставляют
останавливаться (при прохождении менее 200 метров). Госпитализирован для  уточнения
причины и подбора лекарственной терапии.

Объективно: состояние удовлетворительное. Отѐков нет. Над всей поверхностью

легких перкуторно - лѐгочный звук, при аускультации - дыхание везикулярное, хрипов
нет. Область сердца визуально не изменена.

Границы сердца: правая - 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - II

ребро,  левая  -  1,5  см  кнаружи  от  левой  СКЛ в  V  межреберье.  Верхушечный  толчок  в  V
межреберье, кнаружи от СКЛ, разлитой. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент II
тона над аортой, систолический шум на аорте без проведения на сосуды шеи. Пульс  - 76
ударов  в  минуту,  ритмичный.  Сосудистая  стенка  вне  пульсовой  волны  плотная.  АД  -
195/115  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  по  краю  рѐберной  дуги.  Над
брюшной  аортой  выслушивается  систолический  шум.  Симптом  поколачивания
отрицательный. Снижена пульсация на артериях тыла обеих стоп.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 145 г/л, эритроциты - 4,5×10

/л, лейкоциты -

7,9×10

/л, СОЭ - 12 мм/час, цветовой показатель - 1,0.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1020, белок - 0033 г/л, лейкоциты – ед. в поле

зрения, единичные гиалиновые цилиндры.

Биохимический анализ крови: сахар - 5,2 ммоль/л (3,5-6,1), холестерин - 7,2

ммоль/л (4,0), мочевина - 9,0 ммоль/л (2,4-8,3), креатинин - 0,13 мкмоль/л (0,014-0,44),
калий - 5,4 ммоль/л (3,4-5,3), натрий - 135 ммоль/л (130-156).

Изотопная ренография: умеренное снижение секреторной и экскреторной функции

правой почки.

Осмотр глазного дна: ангиопатия сосудов сетчатки.

ЭХО-КГ: ПЖ - 2,1 см (норма - 2,3), МЖП - 1,25 см (норма - 1,0 см), ЗСЛЖ - 1,25 см

(норма - 1,0 см), КДРЛЖ - 5,8 см (норма - 5,5), КСРЛЖ - 3,7 см (норма - 3,5). Фракция
выброса - 54% (норма - 60-80%). Кальциноз митрального, аортального клапанов.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

292

ЭКГ

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы (объясните патофизиологические механизмы их
возникновения).

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.

3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

5. Составьте план лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

293

Ситуационная задача 240 [K002919]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 37 лет, тракторист, обратился с жалобами на перебои в работе сердца,

одышку смешанного характера при обыденной физической нагрузке, приступы удушья в
ночное время, общую слабость. Ранее чувствовал себя вполне удовлетворительно, активно
занимался спортом (лыжи, туризм). Болен в течение 6 месяцев, когда появились чувство
нехватки воздуха при подъѐме на 2-3-й этаж и при быстрой ходьбе, перебои в сердце и
сердцебиение.

Объективно: состояние средней степени тяжести, положение в постели

вынужденное  с  приподнятым  головным  концом.  Кожные  покровы  бледные,  акроцианоз,
цианоз губ. Отѐки до средней трети голеней. Одышка в покое (ЧД - 24 в минуту). Дыхание
везикулярное,  мелкопузырчатые  влажные  хрипы  в  нижних  отделах  лѐгких.  Отмечается
пульсация и набухание шейных вен. АД - 100/70 мм рт. ст. Левая граница относительной
сердечной тупости смещена до передней подмышечной линии. Тоны сердца глухие, 105 в
минуту,  ритм  неправильный,  акцент  II  тона  на  лѐгочной  артерии;  выслушивается
систолический шум на верхушке без проведения, над мечевидным отростком. Печень на 3
см  ниже  края  рѐберной  дуги,  поверхность  еѐ  ровная,  плотная,  слегка  болезненная  при
пальпации, край закруглѐн.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 108 г/л, эритроциты – 3,04×10

/л, лейкоциты -

4,6×10

/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные

нейтрофилы – 55%, лимфоциты – 32%, моноциты – 1%; СОЭ – 19 мм/ч.

Общий анализ мочи: жѐлтая, прозрачная, рН щелочная, удельный вес - 1012, белок

- – 0,033 г/л, сахар – нет, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эпителий, эритроциты, цилиндры,
соли - нет.

Биохимический анализ крови: глюкоза крови - 5,6 ммоль/л (норма - 3,5-6,1), калий

– 4,8 ммоль/л (норма - 3,4-5,3), общий билирубин – 23,0 (8,0-15,0) мкмоль/л (норма - 8,5-
20,5), креатинин – 0,13 ммоль/л (норма - 0,014-0,44).

Протромбиновый индекс – 106%, фибриноген – 4,0 г/л (2-4).

ЭхоКГ: МЖП – 10 мм (норма - до 11 мм), ЗСЛЖ – 10 мм (норма - до 11 мм), КДР

ЛЖ – 69 мм (норма - до 55 мм), КСР ЛЖ – 55 мм (норма - до 35 мм), ФВ 35% (норма - 60-
70%). ПЖ - 33 мм (норма - до 23 мм), ЛП – 50 мм (норма - до 40 мм). Гипокинезия задней
стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки. Аорта - 36 мм. МК: створки не изменены,
регургитация III степени. ТК: створки не изменены, регургитация III степени.

ЭКГ

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

294

R-графия ОГК

Вопросы:

1. Перечислите синдромы, составляющие клиническую картину. Выделите ведущие
синдромы (объясните патофизиологические механизмы их возникновения).

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

5. Составьте план лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

295

Ситуационная задача 241 [K002924]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 32 лет, библиотекарь. Вызов врача на дом. Жалобы на одышку в покое,

сердцебиение, повышение температуры, выраженную слабость и потливость.

Месяц назад лечилась у врача-терапевта участкового по поводу ОРВИ, в течение 5

дней принимала Амоксициллин, однако продолжала сохраняться слабость, одышка в
покое, ознобы по вечерам, температура тела с субфебрильных возросла до фебрильных
цифр (от 37,7°С до 39,5°С). Похудела за это время на 5 кг.

История жизни: с детства наблюдается участковым врачом по поводу перенесѐнной

в прошлом ревматической болезни. К врачам обращалась редко, чувствовала себя вполне
удовлетворительно. Беременность и роды одни. Во время второй половины беременности
госпитализировалась по поводу сохранения беременности в связи с заболеванием сердца.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, на ощупь горячие,

влажные.  На  коже  голеней  отмечаются  мелкоточечные  геморрагические  высыпания,
умеренная  отѐчность  на  голенях.  Температура  тела  -  39,1°С.  В  лѐгких  дыхание
везикулярное,  в  аксиллярных  и  подлопаточных  областях  незвучные  мелкопузырчатые
хрипы. ЧД - 28 в минуту. Пульсация сонных артерий. Пульс - 110 в минуту, ритмичный,
высокий, скорый. АД - 160/40 мм рт. ст. Левая граница относительной сердечной тупости
смещена на 2 см наружи от среднеключичной линии, правая и верхняя в пределах нормы.
Ритм  сердца  правильный,  I  тон  на  верхушке  ослаблен,  II  тон  над  аортой  ослаблен.
Выслушивается протодиастолический шум с эпицентром в т. Боткина. Печень выступает
из-под  рѐберной  дуги  на  4  см,  край  закруглѐн,  уплотнѐн,  чувствителен  при  пальпации.
Пальпируется край селезѐнки. Почки не пальпируются.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 105 г/л; эритроциты - 3,14×10

/л; цветовой

показатель - 096; СОЭ – 60 мм/ч; лейкоциты -15,1×10

/л; эозинофилы - 2%;

палочкоядерные нейтрофилы - 10%; сегментоядерные нейтрофилы - 55%; лимфоциты -
28%; моноциты - 5%.

Общий анализ мочи: обычного цвета; удельный вес – 1028; белок - 0,042 г/л; сахар

– отсутствует; лейкоциты - 2-5 в поле зрения; эритроциты – 25-30 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: креатинин - 0,10 ммоль/л; общий белок -70 г/л; ά1 -

7%; ά2 - 11%; β - 7%; γ - 23%; СРБ - 12 мг/л.

ЭКГ: смещение электрической оси влево, глубокий з. S в V3, высокий з. R в aVL, з.

R V5> з. R V4, слабо (-) з. Т в V1-V6.

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Интерпретируйте данные лабораторно-инструментальных методов обследования.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Какие дообследования необходимо провести?

5. Сформулируйте основные принципы лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

296

Ситуационная задача 242 [K002925]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной В. 35 лет, инженер, жалуется на отѐки на ногах, тяжесть в правом

подреберье, увеличение живота. В анамнезе употребление наркотиков. Два года назад
стали беспокоить перебои в работе сердца, неоднократно лечился в стационаре. Год назад
появилась тяжесть в правом подреберье, эпизодически появлялись отеки на ногах, 3
месяца назад стал увеличиваться живот.

Объективно: диффузный цианоз с желтушным оттенком, иктеричность склер. В

течение  года  субфебрилитет.  Температура  –  36,9°С.  Пастозность  голеней.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 20 в
минуту.  Пульсация  и  набухание  шейных  вен.  Пульс  на  лучевых  артериях  одинаков  с
обеих  сторон,  ритм  неправильный,  удовлетворительного  наполнения,  напряжения,
средней величины. ЧСС - 72 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца неритмичные,
громкие.  У  основания  мечевидного  отростка  I  тон  ослаблен,  выслушивается
систолический  шум,  усиливающийся  на  вдохе.  Живот  «лягушачий».  Симптом
флюктуации  положительный.  Симптомов  раздражения  брюшины  нет.  Печень  выступает
из-под края рѐберной дуги на 4 см, край еѐ ровный, закруглѐнный, поверхность гладкая,
пальпация  умеренно  болезненна.  Селезѐнка  пальпируется.  Симптом  поколачивания
отрицательный с обеих сторон.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин – 102 г/л, лейкоциты – 12×10

/л, палочкоядерные

нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 23%, моноциты –
2%. СОЭ – 26 мм/час.

Биохимический анализ крови: сахар – 4,5 ммоль/л, ПТИ – 80%, АСТ – 65 Ед/л, АЛТ

– 89 Ед/л, билирубин общий – 32,24 мкмоль/л (прямой – 16,12, непрямой – 12,12).

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

297

ЭКГ

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

298

Вопросы:

1. Сформулируйте синдромы и определите ведущий (ведущие).

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Сформулируйте план дополнительного обследования.

5. Сформулируйте основные принципы лечения.

содержание .. 36 37 38 39 ..