Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

107

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 88 [K000182]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 23 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на приступы

удушья, возникающие 1-2 раза в месяц, с затруднѐнным выдохом, сопровождающиеся
свистящими хрипами и тяжестью в груди, приступообразным кашлем с трудноотделяемой
мокротой. В последнее время приступы участились до 2-х раз в неделю, возникают и
ночью.

Из анамнеза известно, что приступы появились около года назад, отмечаются в

течение  всего  года,  появляются  при  контакте  с  домашней  пылью,  пыльцой  растений,
шерстью  животных,  резких  запахах,  прекращаются  самостоятельно  или  после  приѐма
таблетки  Эуфиллина.  У  бабушки  больного  также  были  подобные  приступы  удушья.  В
течение трѐх лет в мае-июне отмечает слезотечение, заложенность носа, чихание.

Состояние пациента удовлетворительное, частота дыхания – 24 в мин. Кожные

покровы  чистые,  обычной  окраски.  При  аускультации  выслушивается  большое
количество  сухих  свистящих  рассеянных  хрипов  на  выдохе.  Тоны  сердца  ритмичные,
ясные,  90  ударов  в  минуту,  АД  –  110/70  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  при  пальпации
безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурии  нет.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

В анализах крови: лейкоциты – 6,0×10

/л; сегментоядерные нейтрофилы – 63%;

лимфоциты  –  23%;  эозинофилы  –  10%;  моноциты  –  4%,  СОЭ  –  10  мм/ч.  Общий  анализ
мокроты:  консистенция  вязкая,  характер  слизистый,  лейкоциты  –  1–5  в  поле  зрения,
эозинофилы  –  20–30  в  поле  зрения,  спирали  Куршмана,  кристаллы  Шарко-Лейдена.  IgE
сыворотки  крови  повышен  в  три  раза.  Спирометрия:  прирост  ОФВ1  после  ингаляции
Сальбутамола  –  25%.  Рентгенография  органов  грудной  клетки  -  очаговых  или
инфильтративных теней не выявлено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите группы лекарственных препаратов, которые Вы бы рекомендовали
пациенту в настоящее время. Обоснуйте свой выбор.

5. Через неделю пациент вновь пришел на приѐм к врачу. Жалоб не предъявляет,
приступы прекратились. В лѐгких при объективном обследовании хрипы не
выслушиваются. Выберите дальнейшую тактику лечения больного и объясните Ваш
выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

108

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 89 [K000183]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 23 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на отѐки

лица, век, туловища, конечностей, снижение количества выделяемой за сутки мочи,
слабость, головную боль.

Из анамнеза известно, что страдает хроническим тонзиллитом. Подобные

симптомы  впервые  появились  2  года  назад,  длительно  лечился  в  нефрологическом
отделении,  получал  преднизолон  с  положительным  эффектом,  выписан  из  стационара  в
удовлетворительном состоянии. После выписки у врача не наблюдался, не лечился, хотя
отмечал  периодически  отѐки  на  лице.  2  недели  назад  переболел  ангиной,  после  этого
состояние  резко  ухудшилось,  появились  вышеуказанные  жалобы.  При  осмотре  АД  –
150/95 мм рт. ст., ЧСС – 92 удара в минуту, ЧДД – 22 в мин.

Данные обследования.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,4×10

/л, гемоглобин - 124 г/л, цветовой

показатель - 0,89, лейкоциты - 5,4×10

/л, лейкоцитарная формула - в норме, СОЭ – 42

мм/ч.

Биохимическое исследование: общий белок крови – 35,6 г/л, альбумины – 33%,

холестерин крови – 9 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1012, белок – 5,4 г/л, эритроциты

выщелоченные – 20-25 в поле зрения, восковидные цилиндры – 9-10 в поле зрения.

Вопросы:

1. Укажите основной клинико-лабораторный синдром.

2. Сформулируйте предположительный диагноз.

3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение в соответствии с клиническими рекомендациями по терапии
больных с данной патологией.

5. Каковы ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при данном
заболевании? Как часто следует производить диспансерное наблюдение?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

109

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 90 [K000184]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 18 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в

поясничной области, учащенное мочеиспускание, озноб.

Из анамнеза известно, что часто болеет ОРВИ, периодически отмечает тупые боли

внизу живота, на этом фоне бывает субфебрильная температура; иногда отмечается
болезненное мочеиспускание.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, температура 37,8°С. В лѐгких

дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Число  дыхательных  движений  –  20  в  минуту.  Тоны
сердца  ясные,  ритмичные.  Частота  сердечных  сокращений  –  96  в  минуту.  Симптом
Пастернацкого  положительный  с  обеих  сторон.  Мочеиспускание  учащено  и  болезненно.
Отеков нет.

Общий анализ крови: гемоглобин – 114 г/л, эритроциты – 4,5×10

/л, лейкоциты –

18,5×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 70%,

лимфоциты – 22%, моноциты – 9%, СОЭ – 28 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция щелочная, белок - 0,06%, лейкоциты – сплошь на все

поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, бактерии – значительное количество.

УЗИ почек: почки расположены правильно, размеры на верхней границе нормы.

Чашечно-лоханочная система расширена с обеих сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Укажите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

4. Назовите исследование, необходимое для назначения адекватной терапии.

5. Назовите мероприятия диспансерного наблюдения за больной при достижении
ремиссии.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

110

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 91 [K000185]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 35 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

повышение температуры до 37,6°С в течение пяти дней, кашель с желтоватой мокротой.
Принимал жаропонижающие препараты без особого эффекта. Другие лекарства не
принимал. За десять дней до этого перенѐс ОРВИ. Лекарственной аллергии не отмечает.
Сопутствующих заболеваний нет.

Состояние пациента удовлетворительное, частота дыхания – 19 в мин. Кожные

покровы  чистые,  обычной  окраски.  При  аускультации  выслушивается  умеренное
количество  влажных  крепитирующих  хрипов  в  нижних  задних  отделах  грудной  клетки
справа,  в  других  отделах  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца
ритмичные,  ясные,  82  удара  в  минуту,  АД  -  120/70  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  при
пальпации  безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурии
нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Рентгенография органов грудной клетки прямой и боковой проекции: справа в 9-10

сегментах нижней доли определяется инфильтрация.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Пациенту назначена явка через два дня для оценки действия назначенных
лекарственных препаратов и возможной коррекции терапии. Выберите дальнейшую
тактику лечения больного и объясните Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

111

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 92 [K000186]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 24 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

головную боль, общую слабость и утомляемость, снижение аппетита.

Из анамнеза известно, что в возрасте 14 лет после перенесенного ОРЗ у пациента

появились  отѐки  лица,  сохранялась  субфебрильная  температура  в  течение  3-4  месяцев,
были  изменения  в  моче.  Лечился  у  педиатра  около  года  «от  нефрита»,  получал
Преднизолон. Последний год чувствовал себя хорошо, заметных отѐков не было. Во время
медосмотра  выявлено  повышение  АД  -  140/90  мм  рт.  ст.  и  пастозность  лица.  Было
рекомендовано  обратиться  в  поликлинику  по  месту  жительства  для  обследования  и
верификации диагноза.

При осмотре: нормального телосложения, ИМТ = 21 кг/м

, кожа бледная, сухая,

имеются  следы  расчесов  на  руках,  пояснице,  туловище,  отѐки  лица  и  кистей  рук.  Язык
сухой,  с  коричневатым  налетом.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Границы
относительной  сердечной  тупости  расширены  влево  на  1,5  см  от  срединно-ключичной
линии.  Пульс  -  76  ударов  в  минуту,  высокий.  АД  -  140/90  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,
безболезненный  при  пальпации  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.
Симптом  поколачивания  по  поясничной  области  отрицательный.  Отмечает  уменьшение
выделяемой мочи. Отѐков на нижних конечностях нет.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,2×10

/л, гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты –

5,2×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 65%,

эозинофилы – 3%, моноциты – 5%, лимфоциты – 23%, СОЭ – 12 мм/ч.

Биохимические исследования крови: общий холестерин – 7 ммоль/л, креатинин

крови – 170 мкмоль/л, мочевина крови – 11 ммоль/л.

В анализах мочи: удельный вес – 1009, белок – 1,1%, лейкоциты – 2-4 в поле

зрения, эритроциты выщелочные– 7-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 2-3 в поле
зрения. Альбуминурия - 250 мг/сут. СКФ (по формуле CKD-EPI) – 55 мл/мин.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте предполагаемый диагноз.

3. Нужны ли дополнительные исследования для уточнения диагноза?

4. Какова дальнейшая тактика ведения пациента?

5. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в
качестве нефропротективной терапии? Обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

112

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 93 [K000187]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 18 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в

животе, рвоту, повышение температуры.

Анамнез: заболел вчера (со слов больного, после сильного переохлаждения), когда

у него появились боли в суставах рук и ног, повысилась температура до 38,5°С. Утром
появилась частая рвота, боли в животе схваткообразного характера, вздутие живота.

Объективно: у больного отмечено повышение температуры до 38°С, обложенный

сухой  язык.  Патологии  со  стороны  лѐгких  и  сердца  не  выявлено.  Отмечается  вздутие
живота  и  напряжение  передней  брюшной  стенки,  положительный  симптом  Щеткина-
Блюмберга. Пульс – 110 в мин. АД - 110/70 мм рт. ст. На голенях обильные петехиальные
высыпания.  Выраженная  припухлость  и  болезненность  при  пальпации  голеностопных,
коленных и лучезапястных суставов справа и слева.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,2×10

/л, гемоглобин – 136 г/л, тромбоциты

– 200×10

/л, лейкоциты – 21,0×10

/л, эозинофилы – 12%, палочкоядерные – 10%,

сегментоядерные – 68%, лимфоциты – 6%, моноциты – 4%, СОЭ - 42 мм/час.

Биохимические исследования крови: креатинин – 290 мкмоль/л, АсАТ – 17 Ед/л;

АлАТ – 23 Ед/л, глюкоза – 4,9 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1021; белок – 0,068 г/л; лейкоциты – 6-8 в поле

зрения; эритроциты – 20-25 в поле зрения свежие, неизмененные.

Вопросы:

1. Укажите основной синдром в клинической картине.

2. Сформулируйте предположительный диагноз.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику в
первую очередь?

4. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

5. Какие группы лекарственных препаратов и немедикаментозные методы лечения
являются наиболее важными в терапии данного заболевания?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

113

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 94 [K000188]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 39 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухой

кашель, повышение температуры до 37,5°С, общую слабость, боль в грудной клетке при
дыхании.  В  анамнезе  –  переохлаждение.  Объективно:  бледность  кожных  покровов,
небольшое  отставание  правой  половины  грудной  клетки  при  дыхании.  При  перкуссии
лѐгких  ясный  легочный  звук  над  всей  поверхностью  лѐгких.  При  аускультации:
ослабленное дыхание и шум трения плевры с правой стороны ниже угла лопатки.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – без патологии.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Укажите объѐм дообследования, необходимый для уточнения диагноза.

4. С какими заболеваниями требуется провести дифференциальную диагностику
данного состояния?

5. При прогрессировании заболевания уменьшились кашель и боль в грудной клетке,
появилась выраженная одышка, при клиническом осмотре появились притупление
перкуторного тона, ослабление везикулярного дыхания и голосового дрожания в
нижних отделах правого легкого. Какое инструментальное исследование следует
выполнить повторно и с какой целью?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

114

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 95 [K000190]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 48 лет, экономист. Обратился к врачу-терапевту участковому с

жалобами на сжимающие боли за грудиной и в области сердца,  иррадиирующие в левое
плечо,  возникающие  при  ходьбе  через  100  метров,  иногда  в  покое,  купирующиеся
приѐмом  1-2  таблетками  нитроглицерина  через  2-3  минуты,  одышку,  сердцебиение  при
незначительной  физической    нагрузке.  Боли  в  сердце  впервые  появились  около  5  лет
назад. Принимает Нитроглицерин для купирования болей, Кардикет 20 мг 2 раза в день –
для профилактики болей в сердце, Аспирин 100 мг на ночь. Принимал статины около двух
лет,  последние  два  года  не  принимает.  За  последние  полгода  снизилась  переносимость
физической нагрузки. Больной курит около 20 лет, по 1 пачке в день. Наследственность:
отец умер в возрасте 62 лет от инфаркта миокарда.

Общее

состояние

удовлетворительное.

Нормостенической

конституции.

Периферических отѐков нет. ЧДД - 18 в минуту, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов
нет. Границы сердца при перкуссии: правая - правый край грудины IV межреберье,
верхняя – III межреберье, левая – на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии V
межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой. ЧСС
– 82 удара в мин. АД - 135/80 мм рт. ст. Печень и селезѐнка не пальпируются. Симптом
поколачивания по поясничной области отрицательный.

Липиды крови: общий холестерин - 6,8 ммоль/л; триглицериды – 1,7 ммоль/л;

холестерин липопротеинов высокой плотности – 0,9 ммоль /л.

ЭКГ в покое: ритм - синусовый, ЧСС – 80 ударов в минуту. ЭОС не отклонена.

Единичная желудочковая экстрасистола.

Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты. Толщина задней стенки левого желудочка

(ТЗСЛЖ) – 1,0 см; толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 1,0 см. Камеры
сердца не расширены. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) - 57%. Нарушения
локальной и глобальной сократимости левого желудочка не выявлено.

ВЭМ-проба: при выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль

за грудиной, сопровождающаяся появлением депрессии сегмента ST до 3 мм в I, II, V2-V6,
исчезнувших в восстановительном периоде.

Коронароангиография: стеноз в/3 левой коронарной артерии - 80%, с/3 огибающей

артерии - 80%.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Проведите обоснование клинического диагноза.

3. Назовите основные факторы риска атеросклероза.

4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение.

5. Есть ли показания к хирургическому лечению в данном случае?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

115

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 96 [K000191]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 32 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

участившиеся  в  течение  последнего  месяца  приступы  удушья,  они  сопровождаются
слышимыми  на  расстоянии  хрипами,  кашлем  с  выделением  небольшого  количества
вязкой мокроты, после чего наступает облегчение. Подобные состояния беспокоят около 2
лет, не обследовалась. В анамнезе аллергический ринит. Ухудшение состояния связывает
с  переходом  на  новую  работу  в  библиотеку.  В  течение  последнего  месяца  симптомы
возникают ежедневно, ночью 3 раза в неделю, нарушают активность и сон.

Объективно:

общее

состояние

удовлетворительное.

Нормостенической

конституции.  Кожные  покровы  бледно-розового  цвета,  высыпаний  нет.  Периферические
отѐки  отсутствуют.  Над  лѐгкими  дыхание  жѐсткое,  выслушиваются  рассеянные  сухие
свистящие  хрипы.  ЧДД  -  18  в  минуту.  Тоны  сердца  ясные,  ритм  правильный,  ЧСС  –  72
удара в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×10

/л, гемоглобин - 123 г/л, лейкоциты -

4,8×10

/л, эозинофилы - 16%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, лимфоциты - 18%,

моноциты - 2%, СОЭ - 10 мм/ч.

Анализ мокроты общий: слизистая, лейкоциты - 5-7, плоский эпителий - 7-10 в

поле зрения, детрит в небольшом количестве, спирали Куршманна.

Рентгенограмма легких. Инфильтративных теней в лѐгких не определяется.

Диафрагма, тень сердца, синусы без особенностей.

Спиротест. Исходные данные: ЖЕЛ - 82%, ОФВ1 - 62%, ФЖЕЛ - 75%. Через 15

минут после ингаляции 800 мкг Сальбутамола: ОФВ1 - 78%.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз. Обоснуйте степень тяжести заболевания.

2. Как проводится проба с бронходилататором? Оцените результаты.

3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4. Назначьте лечение.

5. Имеются ли показания к назначению ингаляционных глюкокортикоидов в данном
случае?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

116

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 97 [K000192]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 25 лет предъявляет жалобы на частый (до 10-15/сут) жидкий стул с

примесью крови и слизи, боли в левой подвздошной области, повышение температуры
тела до 38,3°С, резкую общую слабость, похудание. Нарушение стула отмечает в течение
2 месяцев, но 7 дней назад в кале появилась кровь, повысилась температура, появились
слабость, недомогание, головокружение.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожа бледная. Язык слегка

обложен белым налетом. Живот овальной формы, несколько вздут. При пальпации
определяется умеренная болезненность в области нисходящего отдела толстой кишки.
Перкуторно размеры печени по Курлову - 10×9×8 см.

Общий анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, СОЭ – 35 мм/ч, лейкоциты - 13,0×10

/л;

лейкоформула: базофилы - 1%, эозинофилы - 5%, палочкоядерные нейтрофилы - 20%,
сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфоциты - 24%, моноциты - 10%.

Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбумин – 40 %, АЛТ – 42,68

ед/л, АСТ – 32 ед/л, серомукоид – 2,0 ммоль/л, СРБ – (+++), фибриноген – 5 г/л.

Копрограмма: цвет кала – коричневый, характер – неоформленный, в поле зрения –

большое количество лейкоцитов, эритроцитов. Реакция Трибуле – резко положительная.

Ирригоскопия: отмечается быстрое заполнение толстой кишки бариевой взвесью,

равномерное  сужение  просвета  кишки  (симптом  «водопроводной  трубы»),  расширение
ректоректального  пространства,  сглаженность  гаустр,  ячеистый  рельеф  слизистой  в
области  поперечно-ободочной  кишки,  в  области  прямой  и  сигмовидной  кишок  –
множественные дефекты наполнения.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите предрасполагающие факторы, приводящие к развитию данного
заболевания.

3. Какие внекишечные проявления возможны при данной патологии?

4. Какие антицитокины необходимы, и в каких ситуациях они назначаются при
данном заболевании?

5. Какие антибактериальные препараты показаны при данном заболевании?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

117

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 98 [K000193]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 36 лет направлена врачом-терапевтом участковым в клинику с жалобами

на  резкую  слабость,  головокружение,  мелькание  мушек  перед  глазами,  одышку  при
физической  нагрузке,  периодически  возникающие  колющие  боли  в  области  сердца,
склонность к употреблению мела, теста.

В анамнезе: слабость и быстрая утомляемость отмечаются около 6 лет, к врачу не

обращалась. Во время беременности 2 года назад в гемограмме выявлялась анемия лѐгкой
степени,  препараты  железа  не  получала.  Ухудшение  состояния  около  2-х  недель,  когда
появилась  одышка  и  боли  в  области  сердца.  Акушерско-гинекологический  анамнез:
гиперполименоррея с 12 лет, беременностей  – 5, роды – 2, медицинских абортов – 3. Из
перенесенных  заболеваний:  простудные,  язвенная  болезнь  12-перстной  кишки,
хронический пиелонефрит.

Объективно: кожные покровы бледные, сухие. Ногти с поперечной

исчерченностью, расслаиваются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный,
систолический шум на верхушке сердца. ЧСС - 92 удара в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст.
Язык влажный, сосочки сглажены. Печень и селезѐнка не пальпируются. Симптом
поколачивания отрицателен с обеих сторона.

Общий анализ крови: гемоглобин – 82 г/л, эритроциты - 3,2×10

/л, цветовой

показатель - 0,7, ретикулоциты - 13%, тромбоциты - 180×10

/л, лейкоциты - 4,2×10

/л,

палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты -
29%, моноциты - 3%, СОЭ – 18 м/ч; анизоцитоз, гипохромия эритроцитов.

Содержание железа в сыворотке крови – 4,0 мкмоль/л, общая железосвязывающая

способность сыворотки – 86,4 мкмоль/л, насыщение трансферрина – 5,0%, сывороточный
ферритин - 10 мкг/л.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз больной.

2. Чем может быть обусловлен систолический шум на верхушке сердца?

3. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо
назначить больной для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение. Обоснуйте выбор терапии.

5. Какие рекомендации Вы могли бы дать пациентке по вторичной профилактике
заболевания?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

118

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 99 [K000194]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Л. 55 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли,

головокружения, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. Болен около 6
лет, периодически регистрировалось повышение АД до 180/100 мм рт. ст. Лечился
эпизодически при повышении АД (Капотен, Фуросемид). Курит по пачке сигарет в день
около 20 лет, отмечает частое злоупотребление алкоголем. Работа связана с частыми
командировками. Наследственность: у матери гипертоническая болезнь, сахарный диабет
2 типа.

Объективно:

общее

состояние

удовлетворительное.

Гиперстенического

телосложения, ИМТ - 34 кг/м

. Кожные покровы лица гиперемированы. Периферических

отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Границы сердца:
правая – у правого края грудины IV межреберье, верхняя – III ребро, левая - по левой
срединно-ключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на
аорте, ритм правильный. ЧСС - 88 ударов в мин. АД - 190/110 мм рт. ст. Печень не
увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Липиды крови: общий холестерин - 7,4 ммоль/л; триглицериды – 2,6 ммоль/л;

холестерин липопротеидов низкой плотности – 5,2 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний присутствуют у больного?

3. Составьте план дополнительного обследования больного.

4. Какие немедикаментозные рекомендации Вы сделаете в первую очередь?

5. Какие диуретики можно рекомендовать пациенту в составе комбинированной
терапии?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

119

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 100 [K000195]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 30 лет. Обратилась в поликлинику с жалобами на частое и болезненное

мочеиспускание, боли в поясничной области справа, выделение мутной мочи, повышение
температуры тела до 37,6°С.

Из анамнеза: впервые подобные проявления отмечались у пациентки 10 лет назад

во время беременности. Проводилась антибактериальная терапия в стационаре, роды – без
осложнений. В последующем обострения заболевания не отмечалось. Ухудшение
состояния 5 дней назад после переохлаждения.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной

окраски, периферических отѐков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Грудная клетка обычной формы. Частота дыхания - 20 в минуту. В лѐгких дыхание
везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости в
пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 90 в минуту. АД –
140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги. Симптом
поколачивания положительный справа.

Анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,0×10

/л, лейкоциты -

14,0×10

/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные

нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 20%, моноциты - 4%, тромбоциты - 200,0×10

/л, СОЭ –

24 мм/час.

Биохимические показатели крови: креатинин - 0,08 ммоль/л, мочевина - 6,5

ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,07 мг/л, реакция кислая,

лейкоциты - 15-20 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

УЗИ почек: почки обычной формы и размеров. Чашечно-лоханочная система почек

деформирована и уплотнена. Конкрементов нет.

Вопросы:

1. Какой можно поставить диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить больной для
уточнения диагноза? Обоснуйте.

3. Можно ли проводить лечение больной в амбулаторных условиях? Показания для
госпитализации.

4. Перечислите препараты для этиотропной терапии, длительность лечения и
контроль эффективности лечения.

5. Какую фитотерапию можно рекомендовать в период ремиссии заболевания?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

120

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 101 [K000196]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 34 лет жалуется на боли жгучего характера в подложечной области,

возникающие натощак и по ночам, изжогу, тошноту, иногда, на высоте болей, рвоту,
приносящую облегчение.

Данные симптомы беспокоят 10 лет, возникают, в основном, весной и осенью.

Самостоятельно принимает соду, Алмагель, вызывающие положительный эффект.
Настоящее обострение связывает с приѐмом Вольтарена по поводу болей в поясничной
области.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа обычной окраски, влажная.

Пульс – 60 уд/мин, АД – 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом.
Живот обычной формы, не вздут, при пальпации резко болезненный в эпигастральной
области. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 2 дня).

Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, СОЭ – 10 мм/ч, лейкоциты – 5,2×10

/л;

лейкоформула: палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 66%,
лимфоциты - 27, моноциты - 5.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 40 ед/л, АСТ – 32 ед/л. Диастаза мочи – 64 ед.

ЭФГДС: пищевод свободно проходим, кардия смыкается. В желудке натощак

содержится  большое  количество  светлой  секреторной  жидкости  и  слизи.  Складки
слизистой  оболочки  желудка  утолщены,  извитые,  диффузно  гиперемированы.  Луковица
12-перстной  кишки  деформирована,  на  задней  стенке  выявляется  дефект  слизистой
оболочки  до  0,7  см  в  диаметре.  Края  дефекта  имеют  чѐткие  границы,  гиперемированы,
отѐчны.  Дно  дефекта  покрыто  фибринозными  наложениями  белого  цвета.
Постбульбарные отделы без патологии.

Хелик-тест: базальный уровень – 4 мм; нагрузочный уровень – 10 мм; показатель

прироста – 6 мм; Нр (+).

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите экзогенные и эндогенные предрасполагающие факторы, приводящие
к развитию данного заболевания.

3. Показания к госпитализации.

4. Осложнения данного заболевания.

5. Назначьте лечение.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

121

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 102 [K000197]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В кардиологическое отделение госпитализирован больной К. 24 лет, студент.

Жалобы на одышку при ходьбе до 100 м, усиление одышки в горизонтальном положении,
сердцебиение, общую слабость, отеки на ногах. В течение 2 месяцев отмечает появление
одышки, слабости. Неделю назад появились перебои в работе сердца и сердцебиение, с
этого же времени появились отѐки на ногах.

Из перенесѐнных заболеваний отмечает ОРЗ, аппендэктомию в детском возрасте,

грипп около 4 лет назад.

Объективно: общее состояние тяжѐлое. Кожа бледная. Отѐки голеней, стоп.

Периферические  лимфатические  узлы  не  увеличены.  Притупление  перкуторного  звука  в
нижних отделах лѐгких. Дыхание везикулярное, в нижних отделах крепитирующие хрипы,
ЧДД  -  26  в  минуту.  Верхушечный  толчок  в  VI  межреберье  на  3  см  кнаружи  от  левой
среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая на 2 см кнаружи
от правого края грудины, верхняя - II межреберье по левой среднеключичной линии, левая
-  по  передней  подмышечной  линии.  Тоны  сердца  приглушены,  систолический  шум  на
верхушке и в V точке аускультации. Ритм сердца неправильный, ср. ЧСС – 122 удара в 1
минуту,  АД  -  100/80  мм  рт.  ст.,  средний  пульс  -  105  в  1  мин,  неритмичный.  Размеры
печени по Курлову - 14×11×10 см.

Общий анализ крови: гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 4,0×10

/л, СОЭ - 10 мм/ч.

При рентгенографии органов грудной клетки выявлен синдром кардиомегалии. Эхо-КС:
дилатация левого и правого желудочков, диффузный гипокинез, фракция выброса - 28%.

ЭКГ: фибрилляция предсердий, ср. ЧЖС - 132 в 1 мин.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие изменения миокарда выявляются при гистологическом исследовании при
данном заболевании?

3. Перечислите ЭКГ признаки фибрилляции предсердий.

4. Назначьте лечение данному пациенту.

5. Нуждается ли пациент в восстановлении синусового ритма?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

122

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 103 [K000198]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 56 лет обратился к врачу-терапевту участковому с появившимися после

переохлаждения жалобами на кашель с небольшим количеством трудно отделяемой
слизисто-гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке,
повышение температуры тела до 37,4°С.

Кашель с мокротой отмечает в течение 10 лет. Обострения заболевания 3-4 раза в

год, преимущественно в холодную сырую погоду. Около 2 лет назад появилась одышка
при физической нагрузке, мокрота стала отходить с трудом. Пациент курит 30 лет по 1
пачке в день.

При осмотре: лицо одутловатое, отмечается теплый цианоз, набухание шейных вен

на  выдохе.  Грудная  клетка  бочкообразной  формы.  Над  лѐгочными  полями  перкуторный
звук  с  коробочным  оттенком.  Дыхание  равномерно  ослаблено,  с  обеих  сторон
выслушиваются  сухие  свистящие  хрипы.  ЧДД  -  24  в  мин.  Тоны  сердца  приглушены,
акцент  2  тона  на  лѐгочной  артерии,  там  же  выслушивается  диастолический  шум,  ритм
правильный,  ЧСС  -  90  ударов  в  минуту.  АД  -  120/80  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,
безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Периферических отѐков нет.

Анализ крови: гемоглобин - 168 г/л, лейкоциты - 9,1×10

/л, эозинофилы - 1%,

нейтрофилы - 73%, лимфоциты - 26%, СОЭ - 28 мм/ч.

Рентгенограмма органов грудной клетки: лѐгочные поля повышенной

прозрачности, лѐгочный рисунок усилен, деформирован, сосудистый рисунок усилен в
центре и обеднѐн на периферии, корни лѐгких расширены, выбухание ствола лѐгочной
артерии. Инфильтративных изменений не выявлено.

ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка.

Данные спирографии: снижение ЖЕЛ - до 80%, ОФВ1 - до 32% от должных

величин.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения
диагноза?

3. Назначьте лечение.

4. Критерии назначения антибактериальной терапии при данном заболевания.

5. Определите показания к госпитализации.

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 27