Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 25

 

  Главная      Учебники - Разные     Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..     23      24      25      26     ..

 

 

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 25

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

75 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой 
выбор. Назовите критерии адекватности терапии.

 

5. Через 72 часа на фоне лечения сохраняются признаки интоксикации, лихорадка 
(температура 37,9°С), ЧДД - 22 в мин., имеется гнойная мокрота. В общем анализе 
крови: лейкоциты - 11×10

9

/л, нейтрофилы - 82%, юных форм - 7%. Какова Ваша 

дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

76 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 66 [K000116]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Пациент  К.  58  лет.  Жалобы  на  усиление  одышки  экспираторного  характера  при 

незначительной физической нагрузке (умывании, одевании), сопровождающуюся свистом 
в грудной клетке; на приступообразный кашель с увеличением мокроты до 20 мл в сутки в 
утренние часы, повышение температуры до 37,8°С.

 

Анамнез заболевания: сухой кашель в течение последних 20 лет. Последние 10 лет 

стал  отмечать  экспираторную  одышку  при  ускоренной  ходьбе,  подъѐме  на  2  этаж.  В 
течение  последнего  года  одышка  резко  усилилась  и  стала  беспокоить  при  обычной 
нагрузке, разговоре, появилась густая, скудная мокрота жѐлто-зелѐного цвета. Обострения 
2  раза  за  прошедший  год.  Ухудшение  в  течение  2  недель:  поднялась  температура  до 
37,8°С,  усилился  кашель,  появилась  гнойная  мокрота,  увеличился  ее  объѐм,  усилилась 
экспираторная одышка. Принимал дома Ампициллин по 250 мг 3 раза в день, Беродуал по 
2 вдоха 4 раза в день без улучшения. Обратился в приѐмный покой городской больницы.

 

Анамнез жизни: курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки, употребляет 1 раз в месяц 200 

мл водки. Работает прорабом на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания 
нет. Аллергоанамнез не отягощен.

 

Объективно:  кожные  покровы  влажные,  диффузный  цианоз.  Температура  37,5°С. 

Рост  –  172  см,  вес  –  60  кг.  Грудная  клетка  увеличена  в  переднезаднем  размере, 
сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук 
–  коробочный.  Подвижность  нижнего  лѐгочного  края  по  средней  подмышечной  линии  - 
2,5  см.  При  аускультации  –  ослабленное  везикулярное  дыхание,  рассеянные  сухие 
свистящие  хрипы  с  обеих  сторон.  ЧДД  –  24  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм 
правильный.  ЧСС  -  100  ударов  в  минуту.  АД  –  120/72  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий, 
безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см. Отѐков нет.

 

По модифицированному опроснику британского медицинского исследовательского 

совета для оценки тяжести состояния мMRSquestoinnaire - 4 балла.

 

Общий анализ крови: эритроциты - 4,42×10

12

/л, Нв -165 г/л, Нt - 50%, лейкоциты - 

8,4×10

9

/л,  эозинофилы  -  2%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  8%,  сегментоядерные 

нейтрофилы – 62%, лимфоциты - 25%, моноциты – 4%, СОЭ - 28 мм/час.

 

Общий анализ мокроты – вязкая, зелѐного цвета. Лейкоциты – 100 в поле зрения, 

эритроцитов – нет.

 

По пульсоксиметрии сатурация кислорода - 88%.

 

ФВД-ОФВ1  –  29%,  ЖЕЛ  –  52%,  индекс  ОФВ1/ФЖЕЛ  –  57%.  При  пробе  с 

Сальбутамолом 4 дозы ∆ ОФВ1 – 2,12%.

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

77 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой 
выбор.

 

5. Состояние пациента через 20 дней улучшилось: уменьшилась одышка. Какова 
Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

78 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 67 [K000117]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной Т. 42 лет  госпитализирован в стационар по направлению врача-терапевта 

участкового с жалобами на слабость, сонливость в дневное время, желтушность кожных 
покровов,  чувство  тяжести  в  правом  подреберье,  периодические  носовые  кровотечения 
после физической работы,  увеличение живота в  объѐме, отѐки на нижних конечностях в 
области стоп и голеней.

 

В  анамнезе:  тяжесть  в  правом  подреберье  беспокоит  в  течение  последних  3 

месяцев.  За  последний  месяц  отметил  нарастание  общей  слабости,  увеличение  живота  и 
желтуху. Употребляет водку по 200 г ежедневно в течение последнего года, наблюдается 
у  нарколога.  Употребление  наркотиков  отрицает.  Гемотрансфузий,  оперативных 
вмешательств не было. 

 

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Тест связывания чисел – 

40 сек. Рост – 178 см, вес – 62 кг. Кожа обычной влажности, желтушная. В области груди 
и  верхней  части  спины  видны  «сосудистые  звездочки».  Склеры  глаз  иктеричны.  Отѐки 
стоп  и  нижней  трети  голеней.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  побочных  дыхательных 
шумов нет. ЧДД – 18 в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, шумов нет. ЧСС – 
78 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, малиновый, сосочки сглажены. 
Живот  увеличен  в  объѐме,  пупок  сглажен,  на  передней  брюшной  стенке  радиально  от 
пупка  определяются  расширенные,  извитые  вены.  В  положении  лѐжа  живот  распластан. 
При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову - 
15×15×13  см.  Нижний  край  печени  при  пальпации  плотный,  бугристый.  Стул 
оформленный,  коричневый,  без  патологических  примесей.  Размеры  селезѐнки  -  15×12. 
Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча тѐмно-жѐлтая.

 

Общий анализ крови: эритроциты – 4,1×10

12

/л; Нв– 122 г/л; цветовой показатель – 

0,9%; тромбоциты – 98×10

9

/л, лейкоциты – 3,2×10

9

/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные 

нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 29%, моноциты – 
3%, СОЭ – 22 мм/ч.

 

Биохимические  анализы:  общий  билирубин  –  130  мкмоль/л,  прямой  билирубин  – 

100 мкмоль/л, АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 164 Ед/л. МНО – 2, альбумин – 28 г/л.

 

Фиброгастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода I ст.

 

Ультразвуковое  исследование  брюшной  полости:  переднезадний  размер  правой 

доли печени – 170 мм, контуры чѐткие и неровные. Паренхима неравномерно диффузно-
повышенной  эхогенности.  Диаметр  портальной  вены  –  16  мм.  Желчный  пузырь 
нормальных  размеров,  содержимое  –  желчь.  Гепатикохоледох  не  расширен.  Селезѐнка 
расположена  обычно,  структура  однородная,  паренхима  средней  эхогенности.  Площадь 
селезѐнки – 36,1 см

2

. Свободная жидкость в брюшной полости.

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

79 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении. Обоснуйте свой 
выбор.

 

5. Какие возможны осложнения данного заболевания?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

80 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 68 [K000118]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная  У.  24  лет,  фельдшер,  была  направлена  в  стационар  с  жалобами  на  боли 

воспалительного  ритма  в  суставах  кистей,  голеностопных  суставах,  наличие  утренней 
скованности  в  суставах  до  1  часа.  Также  отмечает  повышение  температуры  тела  до 
субфебрильных  цифр  по  вечерам,  появление  сыпи  на  лице  в  области  скул,  общую 
слабость, выпадение волос.

 

Из  анамнеза:  считает  себя  больной  в  течение  2  лет,  когда  начала  отмечать 

появление  гиперемии  кожи  лица  и  шеи  в  ответ  на  инсоляцию.  С  лета  настоящего  года 
после  гиперинсоляции  (отдыхала  на  юге)  и  перегревания  появились  эритематозные 
высыпания  на  шее,  руках.  Через  две  недели  после  возвращения  домой  отметила 
повышение  температуры  тела  до  фебрильных  цифр.  По  месту  жительства  выставлен 
диагноз  ОРЗ,  проводилась  терапия  антибактериальными  препаратами  без  эффекта.  При 
дополнительном обследовании выявлен белок в моче. Направлена в стационар.

 

При  осмотре:  общее  состояние  средней  степени  тяжести.  Кожные  покровы: 

эритематозная  сыпь  в  виде  «бабочки»  на  коже  лица,  области  декольте.  Симметричные 
отѐки  до  нижней  трети  голеней.  Слизистые  чистые.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет. 
ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 92 ударов в 1 минуту, 
АД - 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под края 
рѐберной  дуги  по  срединно-ключичной  линии.  Мочеиспускание  свободное, 
безболезненное. Стул регулярный, оформленный.

 

Припухлость  в  области  II,  III  пястнофаланговых  и  II  проксимальных 

межфаланговых  суставов,  в  области  голеностопных  суставов;  ограничение  движений  за 
счет болей, хват кистей - 80%; деформаций нет.

 

Обследование.

 

Общий анализ крови: эритроциты – 3,6×10

12

/л, гемоглобин – 86 г/л, тромбоциты – 

100×10

9

/л,  лейкоциты  -  1,6×10

9

/л,  эозинофилы  -  1%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  8%, 

сегментоядерные нейтрофилы – 59%, лимфоциты – 25%, моноциты - 4%, СОЭ – 22 мм/ч.  

Общий анализ мочи – мутная, цвет - желтый, плотность – 1,022, реакция - кислая, 

белок – 0,560 г/л, глюкоза – отрицательная, лейкоциты - 20-25 в поле зрения.

 

Биохимический анализ крови: креатинин  – 118 мкмоль/л, мочевина  - 8,8 ммоль/л, 

общий белок – 67 г/л, альбумины - 45%, α1 – 4%, α2 – 15%, β – 9%, γ - 27%, фибриноген – 
6,3 г/л. Антитела к ДНК и антинуклеарный фактор – более 200 Ед/мл.

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

81 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Препараты каких групп лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в 
составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

 

5. Через 6 месяцев регулярной терапии и соблюдения рекомендаций: эритроциты - 
4,4×10

12

/л, гемоглобин – 119 г/л, тромбоциты – 210×10

9

/л, лейкоциты - 5,1×10

9

/л, 

глюкоза натощак – 4,9 ммоль/л, общий холестерин – 4,9 ммоль/л, креатинин – 108 
мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 60,3 мл/мин; суточная потеря белка – 0,240 
г/сут. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

82 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 69 [K000119]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мужчина  28  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

повышение  температуры  тела  до  39,2°С  с  ознобами,  кровоточивость  десен,  появление 
«синячков»  на  коже  без  видимых  причин,  общую  слабость.  Считает  себя  больным  в 
течение  7  дней,  когда  появилось  повышение  температуры,  принимал  Парацетамол  с 
кратковременным  эффектом.  Слабость  стала  прогрессивно  нарастать,  появилась 
кровоточивость. 

Из  анамнеза  жизни:  наличие  хронических  заболеваний  отрицает.  Родители 

здоровы. Имеет специальное среднее образование, работает технологом. Служил в армии 
на подводной лодке.

 

Объективно:  состояние  средней  степени  тяжести.  Температура  тела  37,5°С. 

Кожные покровы бледные, обычной влажности. На коже нижних конечностей - экхимозы; 
петехии  на  коже  плеч,  предплечий;  в  ротовой  полости  –  единичные  петехиальные 
элементы.  При  аускультации  дыхание  везикулярное,  ЧДД  –  19  в  минуту.  Тоны  сердца 
приглушены, ритм правильный. ЧСС – 92 удара в минуту. АД – 100/65 мм рт. ст. Живот 
при  пальпации  мягкий,  безболезненный.  Край  печени  пальпируется  на  1  см  ниже  края 
реберной  дуги,  размеры  по  Курлову  –  16×10×9  см.  Селезѐнка  пальпируется,  эластичная, 
безболезненная, перкуторные размеры 10×8 см.

 

Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  2,3×10

12

,  Hв  -  78  г/л,  тромбоциты  -  30×10

9

лейкоциты  –  28,9×10

9

,  бласты  -  32%,  миелоциты  –  0%,  юные  нейтрофилы  –  0%, 

палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 38, лимфоциты – 25, 
СОЭ – 30.

 

Вопросы:

 

1. Какой предварительный диагноз можно поставить?

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

 

4. Выберите и обоснуйте тактику ведения больного.

 

5. Какие осложнения возможны при данном заболевании.

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

83 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 70 [K000120]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

На  приѐме  у  врача-терапевта  участкового  в  поликлинике  женщина  61  года 

предъявляет жалобы на наличие безболезненных опухолевидных эластичных образований 
по  боковой  поверхности  шеи  и  в  подмышечных  областях,  а  также  на  тяжесть  в  левом 
подреберье  при  быстрой  ходьбе,  повышенную  потливость.  Вышеуказанные  жалобы 
появились около года назад, постепенно нарастали.

 

Объективно:  общее  состояние  удовлетворительное.  Кожные  покровы  и  видимые 

слизистые  обычной  окраски.  Пальпируются  конгломераты  увеличенных  подчелюстных, 
шейных,  подмышечных,  паховых  лимфоузлов,  при  пальпации  –эластичные, 
безболезненные, малоподвижные, кожа над ними не изменена, симметрично увеличены – 
шейные и подчелюстные до 2-3 см, подмышечные до 3-4 см, паховые до 4 см в диаметре. 
В  легких  дыхание  везикулярное,  хрипов  не  слышно,  ЧДД  -  18  в  минуту.  Тоны  сердца 
ясные, ЧСС – 78 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. 
Край печени не выступает из-под края рѐберной дуги. Селезѐнка выступает на 2 см из-под 
края рѐберной дуги, край эластичный, безболезненный.

 

Общий анализ крови: эритроциты – 3,6×10

12

, Нв – 129 г/л, тромбоциты – 200×10

9

/л, 

лейкоциты – 39×10

9

/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 

2%, лимфоциты – 92%, моноциты – 4%, СОЭ – 30 мм/ч, тени Боткина-Гумпрехта – 1-2 в 
поле зрения.

 

Вопросы:

 

1. Какой предварительный диагноз можно поставить?

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

 

4. Выберите и обоснуйте тактику ведения больного.

 

5. Каков прогноз при данном заболевании, и какие возможны осложнения?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

84 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 71 [K000121]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная Л. 48 лет работает преподавателем, обратилась в поликлинику с жалобами 

на  боли  в  пястно-фаланговых,  проксимальных  межфаланговых  суставах  кистей, 
лучезапястных,  плечевых,  голеностопных  суставах,  в  плюснефаланговых  суставах  стоп; 
слабость  в  кистях;  утреннюю  скованность  до  обеда;  субфебрильную  температуру  по 
вечерам, общую слабость.

 

Из  анамнеза.  Считает  себя  больной  около  3  месяцев,  когда  появились  боли  в 

суставах.  За  медицинской  помощью  не  обращалась,  лечилась  нестероидными 
противовоспалительными  мазями,  без  улучшения.  В  течение  последнего  месяца 
появились боли и припухание в суставах кистей, стоп, в лучезапястных и голеностопных 
суставах, утренняя скованность в течение дня, субфебрильная температура тела. Похудела 
за период болезни на 6 кг.

 

Общее  состояние  удовлетворительное.  Кожные  покровы  чистые,  цианоза,  отѐков 

нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 
–  18  в  минуту.  Тоны  сердца  ясные,  ритм  правильный.  ЧСС  –  78  ударов  в  минуту.  АД  - 
120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги.

 

Локальный  статус:  кисти  правильные.  II,  III  проксимальные  межфаланговые 

суставы  и  II,  III  пястно-фаланговые  суставы  болезненные,  припухшие.  Болезненность  в 
лучезапястных  суставах,  плечевых  суставах.  Хват  кистей  правой    80%,  левой  –  70%. 
Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 60 мм.

 

Обследование.

 

Общий анализ крови: эритроциты – 3,5×10

12

/л, гемоглобин – 131 г/л, лейкоциты – 

8,6×10

9

/л,  эозинофилы  -  1%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  8%,  сегментоядерные 

нейтрофилы – 55%, лимфоциты – 30%, моноциты - 6%, СОЭ – 54 мм/ч.

 

Биохимические  анализы  крови:  глюкоза  –  3,2  ммоль/л,  общий  билирубин  –  15 

мкмоль/л, креатинин – 54 мкмоль/л; общий белок – 76 г/л, альбумины - 50%, глобулины: 
α1 – 6%, α2 – 14%, β – 12%, γ - 17%, СРБ – 17,2 мг, фибриноген – 5,8 г/л, мочевая кислота - 
0,24 ммоль/л (норма 0,16-0,4 ммоль/л).

 

Ревматоидный фактор: ИФА - 62 МЕ/мл (в норме до 15 МЕ/мл). Антитела к ДНК – 

отрицательные. АЦЦП >200 Ед/мл.

 

На  рентгенографии  кистей,  стоп:  суставные  щели  умеренно  сужены  на  уровне 

проксимальных  суставов  кистей.  Определяются  единичные  эрозии.  Костная  структура 
изменена  за  счет  эпифизарного  остеопороза  на  уровне  пястно-фаланговых  суставов, 
плюснефаланговых суставов, единичных кистовидных просветлений.

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

85 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в 
составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.

 

5. Через 6 месяцев регулярной терапии: гемоглобин – 134 г/л, СОЭ – 38 мм/час, СРБ - 
10,2 мг/л, РФ – 17,2 МЕ/мл, сывороточное железо – 19 мкмоль/л. Сохраняются боли 
во II, III пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, 
лучезапястных суставах, утренняя скованность до 2-3 часов. Какова Ваша 
дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

86 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 72 [K000122]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  Ю.  54  лет  вызвал  бригаду  скорой  медицинской  помощи.  Предъявляет 

жалобы на головную боль, шум в ушах

 

Из  анамнеза  известно,  что  в  течение  10  лет  имеется  повышенное  артериальное 

давление.  В  течение  полугода  нестабильное  АД  (колебания  от  120/80  до  170/110  мм  рт. 
ст.),  сопровождающееся  головными  болями.  У  отца  гипертоническая  болезнь  с  50  лет. 
Курит  по  пачке  сигарет  в  течение  30  лет.  Обследовался  в  стационаре  5  лет  назад, 
выставлен  диагноз  гипертоническая  болезнь.  Лечился  нерегулярно,  только  во  время 
головной  боли  принимал  Каптоприл.  Вчера  злоупотребил  алкоголем,  поздно  лег  спать. 
Сегодня утром отметил головную боль, шум в ушах, мелькание  «мушек» перед глазами, 
головокружение.  Кроме  того,  появилась  тошнота,  однократно  была  рвота,  которая  не 
принесла облегчения.

 

Объективно:  состояние  удовлетворительное.  Сознание  ясное.  ИМТ  –  32  кг/м

2

Окружность  талии  (ОТ)  –  106  см.  Лицо  гиперемировано.  В  лѐгких  дыхание  жѐсткое, 
хрипов нет. ЧДД - 20 в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, акцент II тона на 
аорте. Левая граница сердца – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. ЧСС – 90 
ударов  в  минуту,  АД  -  190/120  мм  рт.  ст.  на  обеих  руках.  Живот  участвует  в  дыхании, 
мягкий,  безболезненный,  печень  не  выступает  из-под  рѐберной  дуги.  Симптом 
поколачивания  по  поясничной  области  отрицательный.  Отѐков  нет.  Физиологические 
отправления  не  нарушены.  Заключение  ЭКГ:  ритм  синусовый  с  ЧСС  –  90  ударов  в 
минуту, признаки гипертрофии левого желудочка.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Опишите тактику оказания неотложной помощи при данном состоянии. 

 

4. Составьте и обоснуйте план дальнейшего дополнительного обследования пациента 
и обоснуйте его.

 

5. Для последующей терапии вы бы рекомендовали монотерапию или 
комбинированную терапию? Обоснуйте.

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

87 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 73 [K000123]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мужчина  32  лет.  При  обращении  в  поликлинику  предъявляет  жалобы  на 

неоформленный  стул  с  примесью  крови  до  10  раз  в  сутки,  схваткообразные  боли  внизу 
живота перед дефекацией, похудание на 7 кг за 3 месяца.

 

Из анамнеза:  примеси крови в кале и неоформленный стул беспокоят  в течение 3 

месяцев. Температура не повышалась. Контакт с инфекционными больными отрицает, за 
пределы области не выезжал. Курил 1 пачку сигарет в сутки 10 лет, год назад прекратил. 
Злоупотребление  алкоголем,  внутривенную  наркоманию  отрицает.  У  родственников 
заболеваний желудочно-кишечного тракта нет. Работает менеджером, профессиональных 
вредностей нет.

 

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 36,7°С. Кожные покровы 

бледные, влажные. Рост – 175 см, вес – 58 кг. В лѐгких везикулярное дыхание, побочных 
дыхательных  шумов  нет.  ЧДД  –  18  в  минуту.  При  аускультации  –  ритм  сердца 
правильный,  соотношение  тонов  в  норме,  шумов  нет.  ЧСС  –  98  ударов  в  минуту.  АД  – 
110/70 мм рт. ст. (D=S). При осмотре живот симметричен, участвует в акте дыхания. При 
пальпации мягкий, болезненный в левой фланговой и левой подвздошной области. Печень 
по  Курлову  –  9×8×7  см.  Размеры  селезенки  –  6×4  см.  Мочеиспускание  свободное, 
безболезненное.

 

Общий  анализ  крови:  эритроциты  –  2,7×10

12

,  Hb  -  108  г/л,  цветовой  показатель  – 

0,6,  тромбоциты  –  270×10

12

,  лейкоциты  –  7,0×10

9

,  эозинофилы  –  1%,  палочкоядерные 

нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 27%, моноциты – 
5%, СОЭ – 22 мм/ч.

 

Копрограмма:  кал  неоформленный,  слизь  +++,  лейкоциты  –  10-15  в  поле  зрения, 

эритроциты – 5-6 в поле зрения

 

Фиброколоноскопия:  слизистая  нисходящей  ободочной,  сигмовидной  и  прямой 

кишки  диффузно  гиперемирована,  легко  кровоточит  при  контакте  с  колоноскопом, 
сосудистый рисунок смазан. В ректосигмоидном отделе выявлены множественные эрозии, 
покрытые фибрином.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Препараты каких групп показаны для лечения пациента в данной ситуации? 
Обоснуйте свой выбор.

 

5. Через 2 недели терапии отмечено уменьшение частоты стула до 2 раз в сутки, нет 
примесей крови в кале. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш 
выбор.

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

88 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 74 [K000124]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Пациент Е. 23 лет, автомеханик. Заболел две недели назад после переохлаждения. 

Врачом  по  месту  жительства  диагностирован  острый  тонзиллит.  Была  рекомендована 
терапия  Амоксициллином  курсом  10  дней,  однако  через  3  дня  в  связи  со  значительным 
улучшением  самочувствия  и  нормализацией  температуры  тела  лечение  пациент 
прекратил. Через две недели после указанных событий больной отметил появление отѐков 
на  лице,  общую  слабость  и  недомогание,  снизился  аппетит,  появилась  головная  боль, 
также  моча  стала  тѐмно-красного  цвета  и  уменьшилось  еѐ  количество.  Наряду  с 
вышеперечисленными симптомами пациента беспокоили боли в животе и пояснице. При 
измерении артериального давления – АД 140/90 мм рт. ст. 

 

При  осмотре:  кожные  покровы  бледные.  При  аускультации  лѐгких  дыхание 

везикулярное,  побочных  дыхательных  шумов  нет,  ЧДД  –  17  в  минуту.  Тоны  сердца 
приглушены,  ритм  правильный.  АД  –  140  и  90  мм  рт.  ст.  ЧСС  –  90  ударов  в  минуту. 
Живот  мягкий,  безболезненный.  Размеры  печѐночной  тупости  по  Курлову  –  11×9×8  см. 
Диурез – 700 мл в сутки.

 

Проведено лабораторное исследование.

 

Общий  анализ  крови:  гемоглобин  –  136  г/л,  лейкоциты  –  10,8×10

9

/л,  СОЭ  –  70 

мм/час; 

Общий  анализ  мочи:  относительная  плотность  –  1025,  протеинурия  –  1,5  г/л, 

лейкоциты – 14-15 в поле зрения, эритроциты – сплошь покрывают все поле зрения; 

Биохимический анализ крови: общий белок – 62 г/л, альбумин – 39 г/л, холестерин 

–  4,5  ммоль/л,  мочевина  –  5,6  мкмоль/л,  креатинин  –  110  мкмоль/л,  СКФ  –  79,4 
мл/мин/1,73 м 2 по CKD-EPI, титр АСЛ-О – 1:1000.

 

УЗИ  почек:  почки  увеличены  в  размерах,  контуры  ровные,  расположение 

типичное;  дифференцировка  слоѐв  паренхимы  нарушена,  эхогенность  паренхимы 
умеренно повышена; чашечно-лоханочная система без деформаций и эктазий.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Назовите план обследования пациента.

 

4. Назначьте необходимую терапию.

 

5. Укажите, в каких случаях при данном заболевании проводится 
иммуносупрессивная терапия. 

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

89 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 75 [K000129]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная 50 лет обратилась к врачу с жалобами на почти постоянные мучительные 

головные боли, которые не снимаются обычными гипотензивными средствами. 

При  осмотре:  подчѐркнуто  крупные  ладони  и  стопы  с  толстыми  пальцами  (при 

дополнительном расспросе указала, что больше не может, как раньше, носить модельную 
обувь,  так  как  еѐ  невозможно  подобрать  по  размеру).  Голова  крупная  с  большими 
оттопыренными ушами и грубыми чертами лица. Явный прогнатизм. Зубы редкие. Язык 
большой. Кожа с многочисленными папилломами, сальная, с обильной растительностью 
по мужскому типу. Сердце, по рентгеновским данным, увеличено. АД – 120/80 мм рт. ст. 
Пульс нормальный. Печень также увеличена, безболезненная.  

Биохимический  анализ  крови:  без  существенных  отклонений  от  нормы,  уровень 

глюкозы в крови - 6,3 ммоль/л.

 

Вопросы:

 

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной?

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

 

5. Какие осложнения можно ожидать?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

90 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 76 [K000131]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  48  лет  проснулся  ночью  от  болей  в  эпигастральной  области, 

сопровождающихся  слабостью,  потливостью,  тошнотой.  Ранее  боли  не  беспокоили, 
считал себя здоровым. Попытка купировать боли раствором соды облегчения не принесла. 
После  приема  Нитроглицерина  под  язык  боли  уменьшились,  но  полностью  не  прошли. 
Сохранялись  тошнота,  слабость,  потливость.  Под  утро  была  вызвана  бригада  скорой 
помощи. На снятой ЭКГ выявлен глубокий зубец Q в III и aVF отведениях; сегмент ST в 
этих же отведениях приподнят над изолинией, дугообразный, переходит в отрицательный 
зубец Т; сегмент ST в отведениях I, a VL и с V1 по V4 ниже изолинии.

 

Вопросы:

 

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

 

5. Противопоказания к проведению тромболизиса. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..     23      24      25      26     ..