Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 26

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 77 [K000132]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 47 лет поступил в стационар с амбулаторного приѐма в поликлинике, куда

обратился  с  жалобами  на  сжимающие  боли  за  грудиной,  возникающие  при  ходьбе  в
среднем темпе через 500 м или при подъѐме по лестнице на 3 этаж, проходящие через 1-2
мин покоя. Впервые боли за грудиной появились 2 года назад, но больной их появление не
связывал с заболеванием сердца, к врачам не обращался. Настоящее ухудшение наступило
в  течение  недели,  когда  приступы  загрудинных  болей  участились,  стали  возникать  при
меньших  нагрузках  –  при  спокойной  ходьбе  через  50-100  м,  появились  приступы
сжимающих  болей  в  покое.  Из  анамнеза  известно,  что  больной  страдает  артериальной
гипертензией  с  максимальными  цифрами  АД  –  170/100  мм  рт.  ст.  Курит  до  1  пачки
сигарет  в  день  в  течение  20  лет.  Мать  и  отец  больного  страдают  артериальной
гипертензией, имеются случаи внезапной смерти среди родственников.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Есть ли в данном случае показания к хирургическому лечению? Обоснуйте.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 78 [K000153]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной В. 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость,

плохой аппетит, затруднение при глотании, одышку при минимальной физической
нагрузке (вставание с кровати, одевание), отеки ног, постоянные, несколько
увеличивающиеся к вечеру.

Анамнез заболевания: больным себя считает около полугода, когда стали

появляться вышеописанные жалобы. Врач поликлиники, обнаружив желтушность и
бледность кожных покровов, увеличение печени, направил больного в инфекционное
отделение больницы с подозрением на вирусный гепатит.

При осмотре: состояние больного тяжѐлое, значительная бледность и умеренная

иктеричность кожи и слизистых оболочек, выражены одутловатость лица, отѐки голеней.
Сознание  ясное,  речь  замедлена.  Лимфоузлы  не  увеличены.  В  нижних  отделах  легких
небольшое  количество  влажных  хрипов.  Сердце  увеличено  на  2  см  влево  от  левой
среднеключичной  линии.  Тоны  сердца  приглушены,  систолический  негрубый  шум  над
всеми  точками.  Пульс  –  109  в  1  мин,  ритмичный.  АД  –  90/60  мм  рт.  ст.  Язык  ярко-
красный, гладкий, с трещинами. Печень выступает на 3-4 см из-под края рѐберной дуги,
чувствительная при пальпации. Пальпируется край селезѐнки.

Неврологический статус: дистальные гиперстезии, повышение глубоких

сухожильных рефлексов, снижена сила мышц нижних конечностей.

Данные ЭКГ: ритм синусовый, блокада правой ножки пучка Гиса.

Отрицательный зубец Т в V4-V6 отведениях.

Анализ крови: эритроциты - 1,0×10

/л, гемоглобин - 40 г/л, МСМ - 110 fL,

лейкоциты - 3,6×10

/л, тромбоциты - 150×10

/л, ретикулоциты - 0,1%, СОЭ – 23 мм/ч,

палочкоядерные нейтрофилы – 15%, сегментоядерные нейтрофилы – 48%, лимфоциты –
31%, моноциты – 4%, эозинофилы – 2%, базофилы – 0%, анизоцитоз (макроцитоз),
пойкилоцитоз, мегалоциты, тельца Жолли, кольца Кэбота.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 79 [K000154]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 69 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

пульсирующие постоянные головные боли в височных областях, снижение зрения,
ноющие боли в мышцах плеч, коленных, плечевых, локтевых суставах, скованность до 12
часов дня, похудание на 5 кг за последний год.

Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет, началось с болей в суставах, мышцах,

затем присоединились головные боли, снижение зрения. В связи с усилением симптомов
обратилась к врачу.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые

слизистые физиологической окраски. Обнаружены плотные и извитые височные артерии,
болезненные при пальпации. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отѐков и
синовитов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: гемоглобин – 110 г/л, эритроциты - 3,3×10

/л, лейкоциты -

5×10

/л, СОЭ – 36 мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы

– 55%, лимфоциты – 34%, моноциты – 4%, эозинофилы – 2%, базофилы – 0%. СРБ – 15
мг/дл.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 80 [K000156]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка С. 22 лет направлена в стационар для обследования с жалобами на

выраженную слабость, диарею до 3-4 раз в сутки, стул кашицеобразный, без
патологических примесей, снижение массы тела на 5 кг за 6 месяцев, боли в
околопупочной области, сухость во рту, постоянную жажду.

Пациентка считает себя больной в течение 6 лет, когда впервые появилась диарея

до  5-6  раз  в  сутки,  начал  снижаться  вес,  появились  отѐки  на  ногах.  Периодически
проходила нормализация стула на фоне приѐма противодиарейных препаратов. Пациентка
отмечает,  что  нарушения  стула  появлялись  после  употребления  в  пищу  молочных
продуктов,  хлебобулочных  изделий,  макарон,  каш.  Обследовалась  у  инфекционистов  –
инфекционная патология исключена.

Общий осмотр. Состояние средней степени тяжести за счѐт выраженной слабости,

сознание ясное. Рост – 163 см, вес – 45 кг. Кожные покровы бледные, чистые, слизистые
бледно-розовые.  Лимфоузлы  безболезненные,  не  увеличены.  Язык  влажный,  чистый.  В
легких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  АД  –  100/70  мм  рт.  ст.,  ЧСС  –  75  ударов  в
минуту,  пульс  ритмичный.  Живот  при  пальпации  мягкий,  участвует  в  акте  дыхания,
болезненный  в  эпигастральной,  околопупочной  областях.  Печень,  селезѐнка  не
увеличены. Определяются небольшие отѐки голеней до 2/3.

Лабораторные исследования: гемоглобин – 89 г/л, эритроциты – 3,72×10

/л,

лейкоциты – 6,1×10

/л, тромбоциты – 266×10

/л, СОЭ – 34 мм/ч. Анализ мочи – без

особенностей. Реакция кала на скрытую кровь – отрицательная. Глюкоза крови: 8:00 – 4,5
ммоль/л, 13:00 – 7,0 ммоль/л, 22:00 – 11,9 ммоль/л. Гликолизированный гемоглобин -
9,3%. Биохимические показатели: биллирубин общий – 23,8 мкмоль/л, биллирубин
прямой – 2,8 мкмоль/л, АЛТ – 69 Е/л, АСТ – 45 Е/л, γ-ГТП – 25 Е/л, щелочная фосфотаза –
118 Е/л, натрий – 137 мкмоль/л, калий – 4,3 мкмоль/л, креатинин – 44 мкмоль/л, мочевина
– 4,3 мкмоль/л, общий белок – 51 г/л, антитела к глиадину (IgG) - 135 Ед/мл.

ФГДС. Пищевод: слизистая оболочка гиперемирована, в средней и нижней трети

множественные поверхностные  эрозии, покрытые жѐлтым фибрином в виде «творожных
масс», кардиальный жом смыкается полностью. Желудок: содержимое – слизь с примесью
светлой  желчи  в  большом  количестве.  Слизистая  умеренно  гиперемирована,  складки  не
утолщены.  Привратник  проходим.  Луковица  двенадцатиперстной  кишки  –  слизистая
гладкая, отсутствуют кишечные ворсинки, гиперемирована, отѐчная, в просвете желчь.

Консультация проктолога: жалобы на периодическую диарею, временами с

примесью слизи. Проведена ректороманоскопия. Патологических изменений не
выявлено.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 81 [K000158]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная З. 21 года, инвалид с детства (ДЦП, задержка психического развития),

поступила в клинику с жалобами матери на быструю утомляемость, выпадение волос,
снижение аппетита, бледность кожи, извращение вкуса (ест землю), неустойчивый стул.

Анамнез жизни: отказывалась от еды, если в еѐ состав входило мясо (со слов

бабушки). Часто ела землю. Врачами за это время не наблюдалась, ничем не болела,
профилактические прививки не сделаны.

При поступлении в стационар состояние расценено как тяжѐлое. Больная вялая,

почти  безразлична  к  окружающему.  Сознание  ясное,  на  осмотр  реагирует  вяло.  Кожа  и
видимые слизистые очень бледные. В углах рта «заеды». В лѐгких везикулярное дыхание.
Тоны  сердца  ритмичные,  приглушены,  на  верхушке  и  над  областью  крупных  сосудов
выслушивается  систолический  шум  мягкого  тембра.  Живот  мягкий,  безболезненный  во
всех отделах при пальпации. Печень +3 см ниже рѐберного края. Селезѐнка пальпируется
у края подреберья, мягко-эластической консистенции. Моча светлая, стул 1-2 раза в день.
Зрение и слух не нарушены. Склеры светлые. Менингеальной, общемозговой и очаговой
симптоматики не отмечается.

Общий анализ крови: гемоглобин – 60 г/л, эритроциты – 2,6×10

/л, ретикулоциты –

0,4%, цветовой показатель – 0,63, лейкоциты – 7,2×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы –

2%, сегментоядерные нейтрофилы – 70%, эозинофилы – 4%, лимфоциты – 16%, моноциты
– 10%, СОЭ – 18 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, мочевина – 3,2 ммоль/л,

билирубин общий – 20,0 мкмоль/л, сывороточное железо – 4,1 мкмоль/л (норма 10,6-33,6
мкмоль/л), железосвязывающая способность сыворотки – 103 мкмоль/л (норма 40,6-62,5),
свободный гемоглобин не определяется.

Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 82 [K000159]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент З. 43 лет предъявляет жалобы на утомляемость, слабость, головные боли,

одышку при ходьбе, боли в области коленных суставов, возникающие при спуске по
лестнице, «стартовые» боли, утреннюю скованность в течение 20 минут, ограничение
объѐма движений.

Анамнез болезни: болеет около 4 лет, когда появились вышеперечисленные

жалобы,  за  медицинской  помощью  не  обращался,  занимался  самолечением,  принимал
настои  трав,  периодически  (1-2  раза  в  год)  –  массаж  суставов  и  туловища.  Начало
заболевания  постепенное:  появились  умеренные  боли  в  коленных  суставах  после
значительной физической нагрузки, в вечерние часы и в первую половину ночи, утренняя
скованность  в  течение  10  мин.  На  фоне  относительно  стабильного  течения  болезни  2-3
раза в год –  ухудшение самочувствия:  усиление болей в коленных суставах и появление
их припухлости.

Анамнез жизни. С подросткового и юношеского возраста наблюдалась

значительная  прибавка  веса,  что  связывал  с  хорошим  питанием  и  малоподвижным
образом  жизни.  Работал  бухгалтером,  последние  6  лет  –  заместителем  главного
бухгалтера  предприятия.  Наследственный  анамнез:  мать  страдает  сахарным  диабетом,
отец  умер  в  52-летнем  возрасте  от  инфаркта  миокарда,  имел  какое-то  заболевание
суставов. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус: состояние удовлетворительное, правильного телосложения,

повышенного питания. Рост  – 180 см, вес – 107 кг, окружность талии  – 115 см. Кожные
покровы  чистые,  физиологической  окраски.  Периферические  лимфатические  узлы  не
увеличены.  Периферических  отѐков  нет.  Тонус  мышц  нормальный.  Суставы  обычной
формы,  движения  не  ограничены,  крепитация  в  коленных  суставах  при  движении.
Дыхательная  система:  частота  дыханий  –  18  в  1  минуту.  Пальпация  грудной  клетки
безболезненная, голосовое дрожание умеренно ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуторно  –  лѐгочный  звук,  аускультативно  –  дыхание  везикулярное  с  обеих  сторон,
хрипов  нет.  Сердечно-сосудистая  система:  верхушечный  толчок  не  пальпируется.
Перкуторно:  правая  граница  относительной  сердечной  тупости  на  1  см  кнаружи  от
правого  края  грудины,  верхняя  –  нижний  край  III  ребра,  левая  –  2  см  кнаружи  от  левой
среднеключичной линии. Тоны сердца у верхушки умеренно приглушены, акцент II тона
над  аортой,  ЧСС  –  84  удара  в  минуту,  ритм  правильный.  АД  -  165/95  мм  рт.  ст.
Пищеварительная система:  язык  и слизистая полости рта розового цвета, чистые. Живот
увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий. Пальпация органов
брюшной полости затруднена за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Размеры
печени по Курлову – 9×8×7 см. Размеры селезенки – 8×5 см.

Лабораторные и инструментальные данные.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,9×10

/л, гемоглобин – 147 г/л, лейкоциты –

8,2×10

/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные

нейтрофилы – 67%, лимфоциты – 25%, моноциты – 4%.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1019, белок – 0,033 г/л, эпителий –

единичный в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, альбумины – 55%, глобулины

– 45%, билирубин общий – 18 мкмоль/л, прямой – 13 мкмоль/л, непрямой – 5 мкмоль/л,
глюкоза – 6,4 ммоль/л, общий холестерин – 7,1 ммоль/л, холестерин липопротеинов
высокой плотности – 0,78 ммоль/л, триглицириды – 2,6 ммоль/л, содержание фибриногена
– 5,3 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 80 в мин. Горизонтальное пол. эл. оси. Гипертрофия левого

желудочка.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 83 [K000160]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 46 лет, водитель. Поступил в приѐмное отделение стационара

самостоятельно. Жалобы на резкую боль постоянного характера в эпигастральной области
с иррадиацией в спину, в левую половину живота, тошноту, однократно рвоту съеденной
пищей, не приносящую облегчения, умеренное вздутие живота, общую слабость,
отсутствие аппетита на момент осмотра.

Начало заболевания связывает с тем, что накануне вечером отмечал с друзьями

праздник, были погрешности в диете – прием острой и жирной пищи, алкоголя. Подобные
боли были около года назад, также возникли после погрешностей в диете, купировались
после приѐма Но-шпы. Часто ранее отмечал ощущение тяжести и вздутия в животе после
приѐма жирной пищи. В настоящее время отмечает тяжесть и ощущение  «распирания» в
животе,  мазеобразный,  с  жирным  блеском,  зловонный  стул  3  раза  в  течение  последних
суток.  Диурез  не  нарушен.  Со  слов  жены  –  злоупотребляет  алкоголем  на  протяжении
последних семи лет.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение

нормостеническое, пониженного питания. Кожные покровы верхней половины туловища
гиперемированы, чистые. Язык суховат, обложен желтоватым налѐтом. В лѐгких дыхание
жестковатое, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС –
92 удара в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Печень при пальпации плотная, безболезненная,
около края рѐберной дуги. Размер по Курлову - 10×9×8 см. Селезѐнка не пальпируется.
Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный при пальпации
в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины - отрицательные.

Лабораторные данные.
Общий анализ крови: лейкоциты - 9,6×10

/л, СОЭ – 16 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1022, белок – 0,033%, анализ кала

– стеаторея, креаторея, амилорея.

УЗИ ОБП: печень увеличена, с перипортальными уплотнениями, желчный пузырь

75×35 мм, в просвете конкремент 8 мм в диаметре, с акустической дорожкой.
Поджелудочная железа неоднородной структуры за счѐт гипо- и гиперэхогенных очагов,
немногочисленных

кальцификатов,

неравномерное

расширение

главного

панкреатического протока, размеры головки увеличены до 5 см. Свободной жидкости в
брюшной полости нет.

От ФГДС больной отказался.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

100

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

101

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 84 [K000161]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная З. 22 лет жалуется на слабость, головокружение, повышенную

утомляемость, приступы сильной боли в правом подреберье.

Анамнез заболевания: с 11 лет больная отмечает периодически возникающую

желтушность

кожных

покровов,

сменяющуюся

бледностью.

Эти

приступы

сопровождались выраженной слабостью. В последние 8 лет больную стала беспокоить
боль в правом подреберье приступообразного характера, сопровождающаяся желтухой.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и

видимые  слизистые  оболочки  желтушные  на  общем  бледном  фоне,  склеры  иктеричные.
Периферические лимфоузлы не увеличены. В лѐгких дыхание проводится по всем полям,
хрипов  нет.  ЧДД  –  17  в  мин.  Тоны  сердца  ритмичные,  выслушивается  дующий  шум  на
верхушке сердца. ЧСС - 84 удара в минуту. Печень при пальпации обычной консистенции,
болезненная, край закруглѐн, выступает на 2,5 см из-под края рѐберной дуги. Размеры по
Курлову  -  12×10×9  см.  Селезѐнка  выступает  на  3  см  ниже  левой  рѐберной  дуги.  При
поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Результаты дополнительных исследований.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×10

/л, гемоглобин - 91 г/л, цветовой

показатель - 0,85, ретикулоциты - 14,8%, средний диаметр эритроцитов - 4 мкм,
лейкоциты - 11×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы - 11%, сегментоядерные нейтрофилы -

59%, лимфоциты - 30%, моноциты - 10%, СОЭ - 20 мм/ч. Осмотическая резистентность
эритроцитов (ОРЭ) - 0,78-0,56% (в норме мин. ОРЭ - 0,44-0,48%, макс. ОРЭ - 0,28-0,36%).

Биохимический анализ крови: билирубин - 111,2 мкмоль/л, прямой - 17,1 мкмоль/л,

непрямой – 94,1 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

102

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 85 [K000163]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 45 лет, продавец, обратилась в поликлинику с жалобами на приступы

удушья  и  одышку  после  физической  нагрузки  и  спонтанные  ночью,  на  дискомфорт  в
груди.  Впервые  заболела  после  тяжѐлой  пневмонии  11  лет  назад.  Затем  приступы
повторялись после  физической  нагрузки  и  во  время  простудных  заболеваний.  Приступы
удушья снимала ингаляцией Сальбутамола (3-4 раза в сутки).

В анамнезе: внебольничная 2-сторонняя бронхопневмония, острый аппендицит.

Наличие аллергических заболеваний у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не
было. Вредных привычек нет.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и слизистые

чистые,  физиологической  окраски.  Язык  влажный.  Лимфоузлы  не  увеличены.  В  лѐгких:
перкуторно – коробочный звук, аускультативно – дыхание жѐсткое, сухие хрипы по всем
лѐгочным полям, свистящие при форсированном выдохе. Частота дыхательных движений
– 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД  -
140/90 мм рт. ст. Пульс – 69 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения. Живот
мягкий,  безболезненный.  Печень,  селезѐнка  не  пальпируются.  Физиологические
отправления не нарушены.

Анализ крови: гемоглобин – 12,6 г/л, эритроциты – 3,9×10

/л, лейкоциты -

9,5×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%,

эозинофилы – 5%, моноциты – 6%, лимфоциты – 13%; СОЭ - 19 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 5,3 мкм/л; общий белок - 82 г/л,

мочевина - 4,7 ммоль/л.

Анализ мочи: удельный вес - 1028, белок - отриц., эпителий - 1-3 в поле зрения.

Анализ мокроты: слизистая, без запаха. При микроскопии: лейкоциты - 5-6 в поле

зрения, эозинофилы - 10-12 в поле зрения, клетки эпителия бронхов, ед. альвеолярные
макрофаги. ВК - отриц. (3-кратно).

Ro-графия грудной клетки: повышена прозрачность лѐгочных полей, уплощение и

низкое стояние диафрагмы. Лѐгочный рисунок усилен. Корни лѐгких увеличены, тень
усилена. Тень сердца увеличена в поперечнике.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения (назовите необходимые группы лекарственных препаратов).

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

103

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 86 [K000180]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной В. 43 лет обратился в поликлинику с жалобами на ноющие боли в

эпигастральной области, которые возникают через 20-30 минут после приема пищи; на
тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и
приносящую облегчение; на снижение аппетита.

Из анамнеза заболевания: впервые подобные жалобы возникли около 6 лет назад,

но боли купировались приемом Алмагеля и Но-шпы. За медицинской помощью ранее не
обращался. Отмечает весенне-осенние обострения заболевания. Ухудшение самочувствия
около двух дней, после употребления алкоголя и жареной пищи.

Работает водителем такси. Питается нерегулярно, часто употребляет алкоголь.

Курит в течение 20 лет до 2-х пачек сигарет в день. Наследственный анамнез: у отца –
язвенная болезнь желудка.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Астеник,

пониженного  питания.  Кожа  и  видимые  слизистые  бледно-розовые.  Периферические
лимфоузлы  не  увеличены.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  –  16  в  мин.  Пульс
удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 удара в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 74 удара в минуту. Язык обложен белым налетом.
Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, симптом Менделя
положительный,  симптом  Щеткина-Блюмберга  отрицательный.  Селезѐнка  не  увеличена.
Симптом  поколачивания  отрицательный  с  обеих  сторон.  Стул  ежедневно,  без
патологических примесей.

Данные дополнительных методов исследования.

Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, эритроциты – 4, 2×10

/л. - 1,

лейкоциты – 6,5×10

/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%,

сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 30%, моноциты – 8%, СОЭ – 10 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, эпителий – 2-4 в поле

зрения, белок, цилиндры, соли - не определяются.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 2,9 г/л, общий

белок – 68 г/л.

ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом

смыкается.  Желудок  обычной  формы  и  размеров.  Слизистая  гиперемирована,  складки
обычной  формы  и  размеров,  в  кардиальном  отделе  по  большой  кривизне  определяется
язвенный  дефект  1,0-1,5  см,  с  ровными  краями,  неглубокий,  дно  прикрыто  фибрином.
Луковица  двенадцатиперстной  кишки  обычной  формы  и  размеров,  слизистая  бледно-
розового цвета. Выявлен Helicobacter pylori.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

104

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте диагноз.

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

5. Перечислите основные принципы лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

105

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 87 [K000181]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 45 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

давящие боли в эпигастральной области, периодически – опоясывающие, возникают через
40 минут после употребления жирной и жареной пищи, сопровождаются вздутием
живота; на рвоту, не приносящую облегчение, на отрыжку воздухом.

Анамнез заболевания: больным себя считает около двух лет, когда появилась боль

в левом подреберье после приѐма жирной и жареной пищи. За медицинской помощью не
обращался. 3 дня назад после погрешности в диете боли возобновились, появилось
вздутие живота, отрыжка воздухом, тошнота, рвота, не приносящая облегчения.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные

покровы  обычной  окраски.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  -  18  в
минуту.  Тоны  сердца  ясные,  ритмичные.  ЧСС  -  72  удара  в  минуту.  Язык  влажный,
обложен бело-жѐлтым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии
и  левом  подреберье.  Печень  не  пальпируется,  размеры  по  Курлову  -  9×8×7  см,  симптом
поколачивания отрицательный билатерально.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,3×10

/л, гемоглобин – 136 г/л, цветной

показатель – 1,0; СОЭ – 18 мм/ч, тромбоциты – 320×10

/л, лейкоциты – 10,3×10

/л,

эозинофилы – 3%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы –
51%, лимфоциты – 32%, моноциты – 10%.

Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1016,

лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий - 1-2 в поле зрения, оксалаты – небольшое
количество.

Биохимическое исследование крови: АСТ – 30 Ед/л; АЛТ – 38 Ед/л; холестерин –

3,5 ммоль/л; общий билирубин – 19,0 мкмоль/л; прямой – 3,9 мкмоль/л; амилаза – 250
ед/л; креатинин – 85 ммоль/л; общий белок – 75 г/л.

Копрограмма: цвет – серовато-белый, консистенция – плотная, запах –

специфический, мышечные волокна +++, нейтральный жир +++, жирные кислоты и мыла
+++, крахмал ++, соединительная ткань – нет, слизь – нет.

ФГДС: пищевод и кардиальный отдел желудка без особенностей. Желудок

обычной формы и размеров. Слизистая розовая, с участками атрофии. Складки хорошо
выражены. Луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей.

УЗИ органов брюшной полости: печень нормальных размеров, структура

однородная, нормальной эхогенности, протоки не расширены, общий желчный проток – 6
мм,  желчный  пузырь  нормальных  размеров,  стенка  –  2  мм,  конкременты  не
визуализируются.  Поджелудочная  железа  повышенной  эхогенности,  неоднородная,
проток  –  2  мм,  головка  увеличена  в  объеме  (33  мм),  неоднородная,  повышенной
эхогенности.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

106

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Оцените данные копрограммы.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному?

5. Какова Ваша тактика лечения данного заболевания?

содержание .. 24 25 26 27 ..