Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 52 [K003238]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 59 лет обратилась на приѐм с жалобами на боли механического и

стартового характера в коленных суставах (больше справа), которые уменьшаются при
использовании топических и пероральных НПВП.

Из анамнеза известно, что данные симптомы беспокоят пациентку в течение 5 лет и

постепенно прогрессируют. Ранее за медицинской помощью пациентка не обращалась, по
совету  знакомых  использовала  эластичный  наколенник  при  ходьбе,  обезболивающие
препараты – 1-2 раза в неделю. Отмечает усиление болевого синдрома в течение 2 недель,
после  чрезмерной  физической  нагрузки  (работа  на  дачном  участке).  Из-за  усиления
болевого  синдрома  увеличила  частоту  приема  обезболивающих  средств.  В  настоящее
время,  находясь  на  пенсии,  продолжает  работать  продавцом  в  магазине.  Пять  лет  назад
была  диагностирована  язвенная  болезнь  ДПК.  Больная  получила  соответствующее
лечение и в настоящее время жалобы характерные для этой патологии отсутствуют.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 35 кг/м

Окружность  талии  –  104  см,  окружность  бедер  –  110  см.  Кожные  покровы  чистые,
обычной  окраски.  При  осмотре  костно-мышечной  системы  определяется  незначительная
экссудация в правом коленном суставе, варусная деформация коленных суставов, halllux
valgus с обеих сторон. При пальпации суставов болезненность в проекции щели правого
коленного  сустава.  Сгибание  в  коленных  суставах  справа  до  100-110  градусов,  слева  до
120-130 градусов, боль при максимальном сгибании справа, крепитация с обеих сторон. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС  –
70 уд.в мин., АД – 135/85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех
отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурии  нет.  Симптом  поколачивания  по
поясничной области отрицательный.

На рентгенограмме коленных суставов: незначительное сужение суставной щели,

субхондральный  склероз,  мелкие  краевые  остеофиты.  На  рентгенограмме  стоп  –
вальгусная  деформация  1  плюснефаланговых  суставов  с  обеих  сторон,  значительное
сужение  суставной  щели  и  крупные  остеофиты  в  1  плюснефаланговых  суставах  с  обеих
сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования Вы бы назначили данному пациенту?

4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и
немедикаментозных методов и профилактических мероприятий.

5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через 5 лет. За это время
отмечает прогрессирование суставного синдрома, ежедневную потребность в приѐме
НПВ, недостаточный эффект от приѐма обезболивающих. На рентгенограмме
коленных суставов – значительное сужение суставной щели, справа – до контакта
костных поверхностей, крупные остеофиты. Какова Ваша дальнейшая лечебная
тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 53 [K003239]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 75 лет обратилась на приѐм с жалобами на интенсивную постоянную

боль в поясничной области, усиливающуюся при поворотах тела и наклонах вперѐд.

Больной себя считает в течение недели, когда во время работы в огороде (уборка

картофеля) появились вышеуказанные боли. С целью уменьшения болевого синдрома
принимала баралгин – с незначительным эффектом.

Из анамнеза: на пенсии (ранее работала преподавателем), профессиональные

вредности отрицает. Перенесѐнные операции: гистерэктомия в 44 года (по поводу
фибромиомы матки), хирургическая менопауза.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической

окраски. Рост 160 см., вес 52 кг, ИМТ 20,3 кг/м

. При осмотре костно-мышечной системы

усилен грудной кифоз, подчѐркнут поясничный лордоз. Болезненная пальпация остистых
отростков  в  поясничном  отделе.  В  лѐгких  везикулярное  дыхание,  хрипов  нет,  ЧД  16  в
минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм  правильный,  ЧСС  64  в  минуту,  АД  125/80
мм.рт.ст.  Язык  не  обложен,  влажный.  Живот  мягкий,  безболезненный  при  пальпации  во
всех отделах. Размеры печени  - 9(0)×8×7 см.  Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по
поясничной области безболезненное,  дизурии  нет. Стул оформленный 1 раз в  сутки, без
патологических примесей.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,5×10

/л, гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты –

7,8×10

/л, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 73%,

лимфоциты – 18%, моноциты - 8%, тромбоциты – 267×10

/л, СОЭ – 14 мм/час.

Общий анализ мочи: рН – 6,8, удельный вес – 1018, белок и сахар – отрицат,

лейкоциты – 2-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок – 74 г/л, щелочная фосфатаза – 140

МЕ/л, АСТ – 16 МЕ/л, АЛТ – 22 МЕ/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, креатинин – 75 мкмоль/л.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника – передняя

клиновидная деформация L3 и L4.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и
немедикаментозных методов (с указанием доз используемых препаратов).

5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через 2 года. По данным
денситометрии Т-критерий в поясничном отделе позвоночника составил -3,0 (в
начале лечения), -3,4 (через 1,5 года); в бедре показатели Т-критерия составили -2,2 и
-2,5 соответственно. Кроме того, 5 месяцев назад у пациентки был
низкоэнергетический перелом левой лучевой кости. Какова Ваша дальнейшая
лечебная тактика? Обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 54 [K003241]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 42 лет, менеджер, обратилась на приѐм с жалобами на боль и припухание

в  области  II-IV  проксимальных  межфаланговых  суставов,  II-III  пястно-фаланговых
суставов,  лучезапястных,  коленных  суставах;  утреннюю  скованность  в  указанных
суставах  до  середины  дня;  снижение  веса  на  4  кг  за  последние  2  месяца,  слабость.  При
дополнительном  расспросе  отмечает,  что  стала  хуже  переносить  физическую  нагрузку:
при подъѐме на 3-4 этаж появляется одышка, сердцебиение. Указывает, что из-за болей и
скованности в суставах стала хуже справляться с профессиональными обязанностями.

Больной себя считает в течение полугода, когда впервые появились и постепенно

прогрессировали  указанные  симптомы.  К  врачам  не  обращалась,  старалась  больше
отдыхать,  нерегулярно  принимала  анальгин,  без  существенного  эффекта.  Ухудшение
состояния  отмечает  в  последние  два  месяца,  когда  значительно  усилились  боли  в
суставах, появилась скованность, похудание, затем - слабость и сердцебиение. По совету
соседки  принимала  аспирин,  диклофенак  (в  последние  1,5  месяца  –  ежедневно),  с
незначительным положительным эффектом.

При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, температура –

36,4°С. Кожные покровы бледные, сухие. Рост – 168 см., вес – 54 кг, ИМТ – 19,1 кг/м

При  осмотре  костно-мышечной  системы  II-IV  проксимальные  межфаланговые,  II-III
пястно-фаланговые суставы, лучезапястные, коленные суставы отечные, болезненные при
пальпации,  движения  в  них  ограничены.  Определяется  баллотирование  надколенников,
западение межкостных промежутков на обеих кистях. Число болезненных суставов (ЧБС)
- 12, число припухших суставов (ЧПС) - 10. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет.
ЧД  –  16  в  минуту.  Тоны  сердца  ясные,  ритм  правильный,  ЧСС    –  104  в  минуту.  АД    –
120/80  мм.рт.ст.  Язык  не  обложен,  влажный.  Живот  обычных  размеров  и  формы,
участвует в дыхании, безболезненный при пальпации. Печень - 9(0)×8×7 см. Селезѐнка не
увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул оформленный 1
раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии нет.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×10

/л, гемоглобин – 95 г/л, МСН – 24 пг,

MCV – 75 фл, лейкоциты - 7,9×10

/ л, базофилы – 0%, эозинофилы – 2%, сегментоядерные

нейтрофилы – 69%, лимфоциты – 18%, моноциты - 11%, тромбоциты – 392×10

/л, СОЭ -

35 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность – 1010, реакция – слабо

кислая, белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский – 4-6 в поле зрения, лейкоциты –
3-5 в поле зрения, эритроциты, бактерии – отсутствуют.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,8 ммоль/л, креатинин – 85 мкмоль /л,

СКФ – 68 мл/мин, билирубин – 14,5 мкмоль/л, АСТ – 24 МЕ/л, АЛТ – 30 МЕ/л, мочевая
кислота – 224 мкмоль/л, СРП – 30,5 мг/л.

РФ – 120 МЕ/л, антинуклеарный фактор — отрицательный.

Общая самооценка здоровья пациентом – 56 мм по шкале ВАШ.

Рентгенография кистей и стоп: околосуставной остеопороз, преимущественно в II-

IV проксимальных межфаланговых, II-III пястно-фаланговых суставах.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Какие препараты симптоматического действия Вы бы назначили пациентке в
течение 5-7 дней до получения результатов дообследования (с указанием дозы и
кратности приѐма)? Обоснуйте свой выбор.

5. Пациентка дообследована: железо сыворотки – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 58 мкмоль/л,
ферритин – 115 нг/мл, витамин В12 – 450 нг/мл, фолиевая кислота – 45 нг/мл, проба
Зимницкого – без патологии, суточная протеинурия – отрицательная, на ФГДС –
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I степени, хронический гастрит; на
флюорографии лѐгких без патологии; осмотр гинеколога – без патологии.
Определите дальнейшую тактику ведения данной пациентки. Обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 55 [K003295]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 54 лет, педагог, обратилась на приѐм к участковому врачу с жалобами на

периодические

головные

боли,

преимущественно

затылочной

области,

сопровождающиеся слабостью, шумом в ушах, тошнотой, на фоне повышения АД до
170/105 мм рт.ст.

Из анамнеза известно, что страдает АГ около 4 лет. Пациентка обращалась к

участковому  врачу,  которым  было  зарегистрировано  повышение  АД  до  160/90  мм  рт.ст.
Назначенное  лечение:  эналаприл  10  мг  в  сутки  проводила  регулярно,  однако  цифры  АД
оставались повышенными до 140-150/90-95 мм рт.ст. Ухудшение самочувствия (учащение
головных  болей)  на  протяжении  2-3  месяцев,  связывает  с  переменами  погоды,
переутомлением, стрессовой ситуацией на работе. Из анамнеза жизни: у матери АГ, отец
умер в 45 лет от ОИМ.

При осмотре: состояние удовлетворительное, пациентка эмоционально лабильна,

рост 162, вес 64 кг, ИМТ 24,39 кг/м

. Отѐков нет. В лѐгких – везикулярное дыхание. ЧД –

17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты.
ЧСС – 72 в минуту. АД – 170/100 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий,
безболезненный. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги, безболезненная.
Селезѐнка не увеличена. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.

В анализах: ОАК, ОАМ в пределах нормы; общий холестерин – 5,8ммоль/л, ТГ –

1,9 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,1 ммоль/л, глюкоза натощак – 5,1
ммоль/л, креатинин – 64 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 95 мл/мин; ЭКГ:
синусовый ритм, 70 ударов в минуту, угол α - 30°, индекс Соколова-Лайона 39 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Нуждается ли пациентка в коррекции медикаментозной терапии? Если да, какие
группы препаратов Вы бы стали использовать в лечении пациентки? Обоснуйте свой
выбор.

5. Какие немедикаментозные профилактические мероприятия должны быть
проведены для профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений у
пациентки? Обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 56 [K003296]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 52 лет, археолог, обратился на приѐм к врачу-терапевту для проведения

дополнительного обследования после второго этапа диспансеризации.

Из анамнеза известно, что наследственность по ССЗ отягощена по материнской

линии (ГБ с 50 лет, ОНМК в 60 лет). Пациент курит около 30 лет, до 1,5 пачек сигарет в
день. Употребляет алкоголь – примерно 100 мл крепких напитков в неделю. Рацион
питания с избыточным содержанием животных жиров и углеводов. В течение 9 месяцев в
году ведет малоподвижный образ жизни, а в течение 3 месяцев – с большими
физическими нагрузками.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост – 176 см, вес – 101 кг (индекс

массы тела – 32,8 кг/м²). Окружность талии – 108 см. Кожные покровы чистые, обычной
окраски.  Ксантом  нет.  Периферических  отѐков  нет.  В  лѐгких  дыхание  жѐсткое,  хрипов
нет.  Тоны  сердца  приглушены,  ритмичные,  акцент  II  тона  над  аортой.  АД  –  130/80  мм
рт.ст. ЧСС – 70 уд. в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах.
Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Поколачивание  в  проекции  почек  безболезненно  с
обеих сторон.

В анализах: общий холестерин – 5,8 ммоль/л, ТГ – 4,1 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9

ммоль/л; ХС-ЛПНП 3,22 ммоль/л; глюкоза натощак – 6,2 ммоль/л, тест толерантности к
глюкозе: глюкоза через 2 часа 7,9 ммоль/л, HbA1c 6,3%, креатинин – 63 мкмоль/л, СКФ
(по формуле CKD-EPI) = 108 мл/мин.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4.Определите тактику лечения пациента и обоснуйте свой выбор.

5. Определите план диспансерного наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 57 [K003297]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 46 лет, бухгалтер, обратился к участковому врачу с жалобами на

приступы давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие в покое,
преимущественно в ночное время и в ранние утренние часы (4-6 часов утра). Приступы
проходят самостоятельно в течение 3-4 минут.

Из анамнеза известно, что приступы болей за грудиной беспокоят в течение 3

месяцев.  Физическую  нагрузку  переносит  хорошо,  может  подняться  на  5-6  этаж  без
остановки,  болевые  приступы  при  этом  не  возникают.  Появление  болей  за  грудиной
связывает  с  возникшей  стрессовой  ситуацией  на  работе.  До  настоящего  времени  за
медицинской  помощью  не  обращался.  В  течение  последних  2  лет  отмечает  подъѐмы
артериального давления до 140/90 мм рт. ст. При ощущаемых субъективно подъемах АД
принимает  (по  рекомендации  жены)  капотен.  После  длительного  перерыва  в  10  лет,  в
последний год вновь стал курить по 10 сигарет в день.

Семейный анамнез: отец и мать пациента живы, отец страдает АГ, мать –

стенокардией.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 172 см, вес 66 кг, ИМТ 22,3

кг/м

Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. В лѐгких – дыхание

везикулярное.  ЧД  16  в  1  минуту.  Тоны  сердца  ясные,  ритмичные,  акцент  II  тона  над
проекцией  аорты.  ЧСС  64  уд.в  1  минуту.  АД  127/75  мм  рт.  ст.  Живот  при  пальпации
мягкий,  безболезненный.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурических  расстройств
нет.

В анализах: глюкоза натощак – 5,1ммоль/л, креатинин – 76 мкмоль/л, общий

холестерин – 6,3 ммоль/л, ТГ – 2,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 4,2
ммоль/л, АСТ 28 ед/л, АЛТ 34 ед/л.; ЭКГ в покое: синусовый ритм, 61 ударов в минуту.
ЭОС не отклонена.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациентке в составе
комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Как должно быть организовано и проводиться диспансерное наблюдение данного
пациента? Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 58 [K003298]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 59 лет, менеджер, обратился к участковому врачу с жалобами на давящие

боли за грудиной, длительностью от 2 до 5 минут, возникающие при подъеме по лестнице
на 2-й, 3-й этаж. Боли периодически отдают в левую руку, купируются нитроглицерином
в течение 2-3 минут. Потребность в нитроглицерине 3-4 раза в день.

Из анамнеза известно, что болен около года, за это время частота, длительность и

интенсивность болей не изменилась. К врачу не обращался, нитроглицерин принимал по
рекомендации знакомого. Семейный анамнез: мать умерла в 64 года, ОНМК, страдала АГ;
отец – умер в 50 лет, ИМ.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 171 см, вес 89 кг, ИМТ 30,44

кг/м

. Окружность талии – 104 см. В лѐгких – дыхание везикулярное. ЧД = 16 в 1 минуту.

Тоны  сердца  умеренно  приглушены,  ритмичные,  акцент  II  тона  над  проекцией  аорты,
систолический шум на аорте. ЧСС – 86 уд. в 1 минуту. АД  – 130/85 мм рт. ст. Живот при
пальпации  мягкий,  безболезненный.  Почки  не  пальпируются,  симптом  поколачивания
отрицательный с обеих сторон. Печень и селезѐнка не увеличены.

В анализах: глюкоза натощак – 4,6 ммоль/л, креатинин – 66 мкмоль/л, общий

холестерин – 6,6 ммоль/л, ТГ – 1,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 4,2
ммоль/л, АСТ 28 ед/л, АЛТ 34 ед/л.;

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты каких групп антиангинальных лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой
выбор.

5. Через 3 месяца регулярной антиангинальной терапии (препарата из группы
лекарственных средств, выбранной в прошлом вопросе) + розувастатин 20 мг/сутки +
ацетилсалициловая кислота 100 мг/сутки + соблюдение диеты – приступы
стенокардии стали более редкими, потребность в короткодействующих нитратах 1-2
раза в день, АД колеблется в пределах 125-130/75-80 мм рт.ст., ЧСС в покое около
70-74 ударов в минуту, вес 87 кг, общий холестерин – 4,3 ммоль/л, ТГ – 1,0 ммоль/л,
ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 2,1 ммоль/л, АСТ 51ед/л, АЛТ 41ед/л. Какова
Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 59 [K003299]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 72 лет, пенсионерка, обратилась к врачу-терапевту с жалобами на

бессонницу, снижение памяти, повышение АД до 160-170/65-70 мм рт.ст.

Из анамнеза известно о повышении АД до макс. 180/80 мм рт.ст. в течение 20 лет,

когда впервые был установлен диагноз ГБ. Назначенную врачом-терапевтом терапию
проводила нерегулярно. Ситуационно при повышении АД свыше 180 мм.рт.ст. принимает
каптоприл. Менопауза более 20 лет. Гиподинамия после прекращения работы 6 лет назад.
Вредных привычек нет. Из семейного анамнеза установлено, что наследственность по
ССЗ не отягощена.

При осмотре состояние удовлетворительное. Рост 162 см, масса тела 46 кг, ИМТ

17,7  кг/м²;  ОТ  98  см.  Кожные  покровы  чистые,  нормальной  окраски,  тургор  снижен.
Периферических  отѐков  нет.  Дыхание  везикулярное  над  всей  поверхностью  лѐгких,
хрипов  нет.  ЧД  –  18  в  1  мин.  Тоны  сердца  приглушены,  ритмичны,  акцент  II  тона  над
аортой.  АД  –  162/62  ммрт.ст.  Пульс  76  в  1  мин.,  ритмичный.  Живот  мягкий,
безболезненный.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Поколачивание  в  проекции  почек
безболезненно с обеих сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациентке в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой
выбор.

4. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (препараты из группы
антигипертензивных лекарственных средств, выбранные в прошлом вопросе) +
розувастатин 10 мг/сутки + соблюдение диеты – АД находится в пределах 140-150/65
мм рт.ст., ОХС 5,6; ХС ЛПВП 1,14; ТГ 1,9ммоль/л, ЛПНП 3,6 ммоль/л, СКФ 63
мл/мин, сахар натощак 5,2 ммоль/л. АЛТ 50 Ед/л, АСТ 38 Ед/л, КФК 121 Ед/л.
Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

5. Определите план диспансерного наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 60 [K003301]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 56 лет, пенсионер, обратился на приѐм к участковому терапевту с

жалобами на незначительную одышку при обычной физической нагрузке, общую
слабость, быструю утомляемость, отеки в области стоп.

Из анамнеза известно, что 5 лет назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда

по задней стенке левого желудочка. Регулярно принимает бисопролол 5 мг в сутки,
периндоприл 10 мг в сутки, розувастатин 20 мг в сутки. Нитроглицерином не пользуется.
В течение последнего года стал отмечать усиление одышки, появление отѐков в области
стоп к вечеру.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост 180 см, вес 71 кг,

ИМТ 21,9 кг/м

. Кожные покровы умеренной влажности. Пастозность нижних

конечностей до нижней трети голени. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД –
20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке.
ЧСС – 62 в мин. АД – 132/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает
на 2 см ниже края рѐберной дуги, плотно-эластичной консистенции, поверхность гладкая,
край закруглен, безболезненна при пальпации. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по
поясничной области безболезненно.

В анализах: ОАК, ОАМ в пределах нормы; БАК: глюкоза натощак – 4,9 ммоль/л,

креатинин – 82 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) – 92 мл/мин, общий холестерин –
4,5 ммоль/л, ТГ – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 2,3 ммоль/л, АСТ 20
ед/л, АЛТ 22 ед/л, калий – 4,1 ммоль/л.; ЭКГ: ритм синусовый 65 в мин., патологический
зубец Q и отрицательный зубец T в III, aVF отведениях.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Нуждается ли пациент в диуретической терапии? Если да, то диуретики каких
групп Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии?
Обоснуйте свой выбор.

5. Какие дополнительные рекомендации, касающиеся немедикаментозные методы
лечения и реабилитации необходимо дать пациенту?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 61 [K003302]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 40 лет, парикмахер, обратилась к врачу с жалобами на повышенное АД

до  170/105  мм  рт.ст.,  сопровождающееся  ноющими  диффузными  головными  болями,
выраженной  мышечной  слабостью,  ощущениями  онемения,  чувством  покалывания  в
конечностях,  ночными  судорогами  в  икроножных  мышцах,  обильным  безболезненным
мочеиспусканием.

Из анамнеза известно, что пациентка страдает АГ около 1 года, назначенную

терапию – эналаприл 20 мг в сутки, амлодипин 5 мг в сутки принимает ежедневно, на
протяжении 3 месяцев, однако значения АД и вышеописанные симптомы сохраняются.
Семейный анамнез: мать – страдает АГ, перенесла ОНМК в 38 лет.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, рост 169, вес 70 кг,

ИМТ – 24,51 кг/м

. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание

везикулярное,  хрипов  нет.  ЧД  –  16  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритмичные,
акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС  –  60  уд.в мин., АД  – 167/100 мм рт.ст. Живот
мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края
рѐберной  дуги,  безболезненная.  Селезѐнка  не  увеличена.  Дизурии  нет.  Поколачивание  в
области почек безболезненное с обеих сторон.

В анализах: ОАМ – прозрачная, относительная плотность 1008 г/мл, реакция

щелочная, белок, глюкоза не обнаружены; БАК: общий холестерин – 4,5 ммоль/л, ТГ – 1,2
ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,3 ммоль/л; глюкоза натощак – 4,2 ммоль/л, креатинин – 74
мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 88 мл/мин; калий – 3,0 ммоль/л, натрий 160
ммоль/л; ЭКГ: синусовая брадикардия 54 удара в минуту, сглаженность и инверсия зубца
Т в грудных отведениях.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какую медикаментозную и немедикаментозную терапию Вы бы рекомендовали
пациентке? Укажите необходимые дозы. Обоснуйте свой выбор.

5. Составьте и обоснуйте маршрутизацию данной пациентки, включая определение
необходимого этапа оказания медицинской помощи.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 62 [K003303]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 42 лет, юрист, обратилась на приѐм к участковому врачу с жалобами на

приступы  внезапного  повышения  артериального  давления  до  200/110  мм  рт.ст  и  выше,
сопровождающиеся  головной  болью,  головокружением,  сердцебиением,  чувством
беспокойства,  страха,  дрожью  во  всем  теле,  потливостью.  Продолжительность  таких
приступов составляла от нескольких минут до 1 часа.

Из анамнеза известно, что впервые подобные приступы стали беспокоить год

назад.  Развитию  этих  приступов  обычно  предшествовали  физическая  нагрузка  или
нервное перенапряжение. По совету знакомой принимала лозартан 50 мг в сутки, однако,
без  видимого  эффекта.  Неоднократно  за  последние  2-3  мес.  вызывала  БСМП  по  поводу
гипертонического  криза.  Однако  ввиду  того,  что  приступ  проходил  самостоятельно  до
приезда  БСМП  от  госпитализации  отказывалась.  За  последний  месяц  вышеуказанные
приступы  участились  до  1  раза  в  неделю,  что  и  послужило  поводом  обратиться  к
участковому врачу. Из анамнеза жизни: у матери АГ.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, рост 167, вес 62 кг,

ИМТ 22,23 кг/м

. Кожные покровы бледные, влажные. В лѐгких - везикулярное дыхание.

ЧД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 86 в минуту. АД – 128/80 мм рт.
ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не
увеличены. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.

В анализах: ОАК, ОАМ в пределах нормы; общий холестерин – 4,8 ммоль/л, ТГ –

1,3 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 2,4 ммоль/л, глюкоза сыворотки
натощак – 6,4 ммоль/л, креатинин – 64 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 103
мл/мин; ЭКГ: синусовый ритм, 85 ударов в минуту, угол α - 30°, индекс Соколова-Лайона
38 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Какую медикаментозную и немедикаментозную терапию вы бы порекомендовали
пациентке? Обоснуйте свой выбор.

5. Составьте и обоснуйте маршрутизацию данной пациентки, включая определение
необходимого этапа оказания медицинской помощи, вопросы экспертизы
нетрудоспособности.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (часть 2)

для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году подготовку

по образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с

федеральным государственным образовательным стандартом по специальности

«Лечебное дело»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 63 [K000113]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 24 лет предъявляет жалобы на повышение температуры до 40°С,

сопровождавшееся ознобом; инспираторную одышку при небольшой физической
нагрузке; боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, умеренной
интенсивности, длительные.

Из анамнеза известно, что употребляет героин в течение 4 лет (инъекции в

локтевые  вены,  область  паха).  За  2  недели  до  госпитализации  отметил  повышение
температуры  до  40°С.  В  качестве  жаропонижающих  больной  принимал  нестероидные
противовоспалительные препараты. Через 3 суток температура снизилась до 37,2–37,4°С,
самочувствие  несколько  улучшилось.  Однако  через  10  дней  лихорадка  возобновилась,  в
связи с чем пациент был госпитализирован.

При осмотре: кожа бледная, чистая. Периферические лимфатические узлы не

увеличены. ИМТ – 18 кг/м

. Температура тела – 38,9°С. В лѐгких дыхание везикулярное,

проводится  во  все  отделы.  ЧДД  –  18  в  минуту.  Тоны  сердца  ясные,  на  основании
мечевидного отростка – систолический шум, усиливающийся на высоте вдоха с задержкой
дыхания. Акцент 2-го тона на a. pulmonalis. АД  – 110/60 мм рт. ст., ЧСС  – 100 ударов в
мин.  Живот  мягкий,  при  пальпации  безболезненный.  Печень  выступает  на  2  см  из-под
края рѐберной дуги, край печени гладкий. Отѐки стоп и голеней. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

В анализах: эритроциты – 3,3×10

/л, гемоглобин – 126 г/л, лейкоциты – 15,8×10

/л,

палочкоядерные нейтрофилы – 15%, СОЭ – 42 мм/ч, альбумина сыворотки крови - 29 г/л,
креатинин - 66 мкмоль/л, СКФ – 92 мл/мин/1,73м

, СРБ – 120 мг/л (в норме – до 5 мг/л). В

общем анализе мочи: удельный вес – 1016, эритроциты – 0-1 в поле зрения.

При посеве крови на стерильность дважды выделен S. аureus, чувствительный к

оксациллину, цефтриаксону.

Данные ЭхоКГ: размеры камер сердца не увеличены. Митральный клапан: створки

уплотнены, характер движения створок разнонаправленный. Трикуспидальный клапан:
створки уплотнены, утолщены, визуализируются средней эхоплотности структуры на
средней и передней створках размерами 1,86 и 1,11×0,89 см; характер движения створок
разнонаправленный, трикуспидальная регургитация III–IV степени.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 64 [K000114]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Р. 59 лет, водитель такси. В понедельник вечером шѐл с автостоянки

домой, когда отметил появление выраженных болей за грудиной с иррадиацией в нижнюю
челюсть и левую верхнюю конечность. Дома по совету жены пытался купировать болевой
синдром Нитроглицерином без значимого эффекта. Суммарная продолжительность
болевого синдрома более 20 минут, пациент вызвал скорую медицинскую помощь.

Из анамнеза известно, что в течение последних 10 лет у пациента повышается

артериальное  давление,  максимально  до  170  и  90  мм  рт.  ст.  Курит  20  сигарет  в  сутки  в
течение  последних  20  лет.  В  течение  месяца  впервые  отметил  появление  загрудинных
болей  после интенсивной физической нагрузки и проходящих в покое. Не обследовался,
лечение  не  получал.  Наследственность:  мать  –  76  лет,  страдает  артериальной
гипертензией, перенесла инфаркт миокарда, отец – умер в 55 лет от инфаркта миокарда.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Рост

– 168 см, вес – 90 кг, ИМТ – 32 кг/м

. Тоны сердца приглушены, выслушивается акцент

второго  тона  на  аорте,  ритм  правильный.  АД  –  160  и  90  мм  рт.  ст.  ЧСС  –  92  ударов  в
минуту. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД  – 22 в минуту.
Живот  мягкий,  безболезненный.  Размеры  печеночной  тупости  по  Курлову  -  11×9×8  см.
Периферических отѐков нет.

В анализах: общий холестерин – 6,7 ммоль/л, ТГ – 2,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,62

ммоль/л; глюкоза натощак – 5,2 ммоль/л; креатинин – 124 мкмоль/л, СКФ (по формуле
CKD-EPI) = 54,5 мл/мин/1,73 м

(по амбулаторной карте снижение СКФ до 55 мл/мин/1,73

также регистрировалась 4 месяца назад), альбуминурия – 40 мг/сутки.

На ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС – 92 в минуту, элевация сегмента

ST до 4 ммI, AVL, V1-5, депрессия сегмента ST до 2 ммII, III, AVF.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Каков выбор стратегии реперфузии миокарда в данном случае?

4. Какие препараты Вы рекомендуете пациенту в качестве пероральной
антитромбоцитарной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Пациент доставлен в регионарный сосудистый центр, проведено экстренное ЧКВ,
выявлена окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной
артерии, без восстановления дистального русла. Выполнено стентирование ПМЖВ -
1 стент с лекарственным покрытием. На 3-й день от момента первичного ЧКВ у
пациента развился приступ болей за грудиной, с иррадиацией в левую верхнюю
конечность, приступ купирован одной дозой нитроглицерина. Как Вы расцените
данный эпизод, какова дальнейшая тактика ведения пациента?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 65 [K000115]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент А. 45 лет, инженер. Жалобы на озноб, повышение температуры тела до

39°С, одышку инспираторного характера при обычной физической нагрузке, сухой
кашель, боль при глубоком дыхании и кашле справа в подлопаточной области, общую
слабость, утомляемость, потливость в ночное время.

Заболел остро три дня назад после переохлаждения, когда появились

вышеуказанные  жалобы.  Принимал  жаропонижающие  препараты  с  незначительным
эффектом. Обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику. В связи с тяжестью
состояния  и  подозрением  на  пневмонию  направлен  в  приѐмный  покой  стационара  по
месту  жительства.  В  анамнезе:  работает  15  лет  инженером  на  машиностроительном
заводе. Не курит. Ранее у врача не наблюдался.

Объективно: общее состояние тяжѐлое. Кожные покровы повышенной влажности.

Цианоз губ. Рост  - 175 см, вес  - 72 кг. Окружность талии  - 100. Периферических отѐков
нет.  Периферические  лимфатические  узлы  не  увеличены.  Температура  39°С.  Грудная
клетка нормостеническая. При глубоком дыхании некоторое отставание в дыхании правой
половины  грудной  клетки.  ЧДД  -  24  в  минуту.  Справа  по  лопаточной  линии  отмечается
притупление  перкуторного  звука.  При  аускультации  справа  ниже  угла  лопатки
выслушивается  ослабленное  везикулярное  дыхание,  звонкие  мелкопузырчатые  хрипы.
Ритм  сердца  правильный,  соотношение  тонов  в  норме,  шумов  нет.  ЧСС  –  110  ударов  в
минуту.  АД  -  100/60  мм  рт.  ст.  При  поверхностной  пальпации  живот  мягкий,
безболезненный.  Печень  по  Курлову  -  9×8×7  см,  при  пальпации  нижний  край  гладкий,
безболезненный.  Стул  оформленный,  без  примесей.  Мочеиспускание  свободное,
безболезненное.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,08×10

/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -

13,2×10

/л, юные - 2%, палочки - 12%, сегменты - 56%, лимфоциты - 27%, моноциты - 3%,

СОЭ - 38 мм/ч.

На обзорной рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекциях:

справа в нижней и средней доле затемнение в виде инфильтрата.

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 24