Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 42 [K003095]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

К участковому терапевту обратился больной 52 лет с жалобами на систематический

кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, преимущественно в
утренние часы, одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической
нагрузке, снижение массы тела.

Курит с 20 лет (30 сигарет в день), работает наборщиком в типографии. В течение

предшествующих  5  лет  беспокоит  хронический  кашель,  в  последние  2  года
присоединились прогрессирующая одышка при ходьбе, которая значительно ограничивает
физическую  работоспособность  и  снижение  массы  тела.  Два  месяца  назад  перенѐс
простудное  заболевание,  на  фоне  которого  отметил  значительное  усиление  кашля  и
одышки, амбулаторно принимал азитромицин. Самочувствие улучшилось, но сохраняется
выраженная одышка, в связи с чем обратился в поликлинику. В течение последнего года
подобных  эпизодов  простудных  заболеваний  с  усилением  кашля  и  одышки,  кроме
указанного, не отмечалось.

Перенесѐнные заболевания: правосторонняя пневмония в 40-летнем возрасте,

аппендэктомия в детском возрасте. Аллергоанамнез не отягощѐн.

Общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания, рост 178 см, вес 56

кг. Кожные покровы обычной окраски, отѐков нет. Грудная клетка бочкообразной формы,
при перкуссии лѐгких – коробочный звук, при аускультации – диффузно ослабленное
везикулярное дыхание, частота дыханий – 18 в минуту, SpO296%. Тоны сердца
ритмичные, пульс 88 в минуту, акцент II тона над лѐгочной артерией. АД 130/80 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 4 см.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования.

4. Назначьте и обоснуйте лечение.

5. Составьте план диспансерного наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 43 [K003223]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 27 лет, экономист, направлена из женской консультации к врачу

терапевту  для  планового  осмотра.  Наблюдается  в  женской  консультации  в  связи  с  I
беременностью, срок беременности составляет 26 недель. Жалоб активно не предъявляет.
Отмечает  небольшую  слабость  и  одышку  при  подъѐме  на  3-4  этаж,  однако  считает
указанные  симптомы  связанными  с  беременностью  и  к  врачу  по  данному  поводу  не
обращалась.

Из анамнеза известно, что беременность пациентки протекает без осложнений,

сопутствующую патологию отрицает. Родилась вторым ребѐнком в семье, в детстве часто
болела ОРВИ. Менструации с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл 27 дней.

При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.

Кожный  покров  физиологической  окраски.  Рост  –  170  см,  вес  –  74  кг  (прибавка  в  весе
составила 7 кг). Отѐков нет. Температура 36,4°С. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов
нет. ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту. АД –
110/60  мм.рт.ст.  Обхват  живота  94  см.  Печень  -  9(0)х8х7  см.  Желчный  пузырь  не
пальпируется.  Селезѐнка  не  увеличена.  Поколачивание  по  поясничной  области
безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей.

Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии отрицает.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,9 × 10

/л, гемоглобин – 90 г/л, МСН – 23 пг,

MCV–74 фл, лейкоциты-4,9 × 10

/ л, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, сегментоядерные

нейтрофилы – 73%, лимфоциты – 18%, моноциты – 8%, тромбоциты – 192×10

/л, СОЭ -

25 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность – 1020, реакция – слабо

кислая, белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский – 1-2 в поле зрения, лейкоциты –
1-2 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте свой выбор.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

3. Пациентка повторно обратилась на приѐм с результатами обследования:
сывороточное железо – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 94 мкмоль/л, степень насыщения
трансферрина железом – 6,4%, осмотр гинеколога – данных за кровотечение нет.
Определите тактику ведения пациентки с указанием дозы и длительности терапии.

4. Пациентка обратилась на приѐм терапевта через 1,5 года. Все рекомендации
выполняла, три месяца назад в связи с производственной необходимостью вышла на
работу, два месяца назад отметила появление усталости (связывает с интенсивностью
профессиональной деятельности). Также периодически стали беспокоить боли в
эпигастрии, купирующиеся приѐмом дюспаталина. В общем анализе крови:
эритроциты – 3,2×10

/л, гемоглобин – 95 г/л, MCH– 21 пг, MCV–74 фл, лейкоциты –

6,8×10

/л, формула – без изменений, тромбоциты – 225×10

/л, СОЭ – 16 мм/час.

Ваша дальнейшая лечебная тактика. Обоснуйте свой выбор.

5. Оцените трудоспособность пациентки. В случае нетрудоспособности укажите, кем
выдается и продлевается листок нетрудоспособности и его средние сроки.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 44 [K003224]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 63 лет, пенсионерка, обратилась на приѐм к участковому врачу в

сопровождении дочери. Предъявляет жалобы на выраженную слабость, нарастающую в
течение последних шести месяцев. Также дочь указывает на появление когнитивных
нарушений у мамы (забывчива, иногда теряется при пользовании бытовой техникой)

Из анамнеза известно, что пациентка страдает артериальной гипертензией, целевые

показатели АД достигнуты на фоне комбинированного приема лизиноприла и
амлодипина. За медицинской помощью ранее обращалась редко, преимущественно для
прохождения диспансеризации.

Состояние удовлетворительное. Рост 161 см, вес 56 кг, ИМТ 21,6 кг/м

. Кожа и

слизистые  бледные.  Лимфоузлы  не  увеличены.  Молочные  железы  мягкие.  Отѐков  нет.
Костно-суставно-мышечная  система  –  без  особенностей.  Дыхание  везикулярное,  хрипов
нет, ЧД –  16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС –  84 в 1 мин. АД –
130/80  мм.рт.ст.  Язык  малинового  цвета,  не  обложен.  Живот  мягкий,  чувствительный  к
пальпации  в  эпигастральной  области.  Печень  выступает  на  2  см  из-под  рѐберной  дуги,
край  эластичный.  Селезѐнка  не  увеличена.  Дизурии  нет.  Симптом  поколачивания  по
поясничной  области  отрицательный.  Стул  оформлен,  регулярный,  обычного  цвета.
Чувствительных и двигательных нарушений не выявлено.

Общий анализ крови, выполненный в неотложном порядке: эритроциты (RBC) -

2,31×10

/л, гемоглобин (Hb) – 52 г/л, MCV – 108 fl, MCH – 36,1 pg, MCHC – 391 г/л,

лейкоциты (WBC) - 2,8 х 10

/ л.: базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 1%,

сегментоядерные – 84%, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%. Тромбоциты (PLT) – 76×10

л. СОЭ = 31 мм/час.

Вопросы:

1. Выскажите и обоснуйте мнение о наиболее вероятных диагнозах.

2. Вы врач участковый терапевт. Предложите и обоснуйте дальнейшую тактику
ведения пациентки.

3. Пациентка на приѐме через 1 месяц. В течение первых двух недель находилась на
лечении в терапевтическом стационаре, затем продолжала лечение дома. При
проведении ФГДС выявлен атрофический гастрит. В течение прошедшего месяца
получала цианокобаламин 500 мкг в сутки. Отметила существенное уменьшение
слабости, однако сохраняются забывчивость, трудность подбора слов при общении.
Перед явкой к участковому врачу выполнен общий анализ крови: эритроциты (RBC)
- 3,95 × 10

/л, гемоглобин (Hb) – 96 г/л, MCV – 88 fl, MCH – 32,3 pg, MCHC – 348

г/л. Лейкоциты (WBC) - 5,6 × 10

/ л. Тромбоциты (PLT) – 199 × 10

/ л. СОЭ = 25

мм/час. Какое лечение Вы будете применять в дальнейшем? Обоснуйте Ваш выбор.

4. Дочь хочет направить маму для дальнейшего лечения в санаторий и просит указать
профиль наиболее подходящих санаториев. Обоснуйте Ваше решение.

5. Дочь пациентки интересуется, какими немедикаментозными средствами (диета)
можно повысить уровень гемоглобина. Выскажите и обоснуйте свое мнение.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 45 [K003226]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 48 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную

утомляемость, тупые ноющие боли в области правого подреберья, тошноту, отрыжку
воздухом, снижение аппетита, периодически возникающий кожный зуд.

Из анамнеза известно, что пациент употребляет алкоголь (более 60 г этанола в

сутки)  в  течение  13  лет.  Два  года  назад  появились  боли  ноющего  характера  в  области
правого  подреберья,  общая  слабость,  тошнота,  периодически  возникающий  кожный  зуд,
усиливающийся  в  вечернее  время.  За  медицинской  помощью  пациент  не  обращался.
Периодически  принимал  баралгин,  антигистаминные  средства,  ферментные  препараты:
креон  по  25000  Ед.  два  раза  в  сутки;  эффекта  от  принимаемых  препаратов  не  отметил.
Настоящее  обострение  в  течение  последних  трех  недель,  когда  после  употребления
алкоголя  появились  слабость,  почти  постоянные  тупые  боли  в  области  правого
подреберья, тошнота, отрыжка воздухом, снижение аппетита. Операций, гемотрансфузий
не было.

При осмотре: состояние удовлетворительное; рост 178 см, вес 79 кг, ИМТ 24,9кг/м

Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны; выявляются телеангиэктазии на
груди, спине, плечах, «пальмарная» эритема. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД    –  16  в  мин.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм  правильный.  ЧСС    –  70  в  1  мин;  АД
130/80  мм  рт.ст.  Язык  влажный,  обложен  белым  налѐтом  у  корня.  Живот  мягкий,  при
поверхностной пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры
печени  по  Курлову:  9  (+2)×8×7  см;  при  глубокой  пальпации  печень  плотноватой
консистенции,  определяется  умеренная  болезненность.  Селезѐнка  не  пальпируется.
Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Результаты исследований:

Общий анализ крови: эритроциты – 4,4×10¹²/л; лейкоциты – 6,3× 10

/л; нейтрофилы

сегментоядерные – 64%; нейтрофилы палочкоядерные – 1%; лимфоциты – 28%; моноциты
– 4%; эозинофилы – 2%; базофилы – 1%; Нb – 148 г/л; тромбоциты – 217×10

/л; СОЭ – 18

мм/ч.

Биохимия крови: общий билирубин – 25 мкмоль/л; непрямой билирубин – 22,5

мкмоль/л; прямой билирубин – 2,5 мкмоль/л; АЛТ – 203 ед/л; АСТ – 214 ед/л; ГГТП – 89
ед/л; ЩФ – 298 ед/л; ТГ – 3,9 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 2,8 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 1,5 ммоль/л;
глюкоза – 5,0 ммоль/л; креатинин – 62 мкмоль/л; мочевина – 2,8 ммоль/л; альбумин – 43
г/л;  общий  белок  –  71,5  г/л;  альфа-1-глобулины  –  3,2  г/л;  альфа-2-глобулины  –  5,7  г/л;
бета-глобулины – 7,1 г/л; γ-глобулины – 12,5 г/л; альфа-фетопротеин – 3,1 ед/л; ферритин
–  54  мкг/л;  трансферрин  –  2,6  г/л;  калий–  3,7ммоль/л;  Na–  137,5  ммоль/л;  железо  –  21,5
мкмоль/л; амилаза – 44 ед/л; ХС – 5,3 ммоль/л. ПТИ - 84%.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

Иммуноферментный анализ (исследование крови на маркѐры гепатитов В, С):

НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти-НВсIgМ (-); анти-
HCV  –  отриц.  Эластометрия  печени:  определена  стадия  F2  (по  шкале  МETAVIR),
умеренный  фиброз.  Кал  на  скрытую  кровь  –  отриц.  Рентгенологическое  исследование
лѐгких:  без  патологических  изменений.  ЭКГ  –    без  патологических  изменений.  Общий
анализ мочи: в пределах нормы.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного
пациента.

5. При обращении к врачу через месяц после лечения пациент отметил улучшение
самочувствия: исчезли слабость, повышенная утомляемость, тупые боли в области
правого подреберья, тошнота, отрыжка воздухом. При объективном осмотре: кожные
покровы чистые, обычной окраски. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см. Селезѐнка
не увеличена. Общий анализ крови – в пределах нормы. Биохимия крови: общий
билирубин – 18 мкмоль/л; непрямой билирубин – 16 мкмоль/л; прямой билирубин –
2,0 мкмоль/л; АЛТ – 40 ед/л, АСТ – 38 ед/л, ГГТП – 26 ед/л; ЩФ – 125 ед/л; ТГ – 2,6
ммоль/л. При УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные дистрофические
изменения в паренхиме печени. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 46 [K003227]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Т. 48 лет, электросварщик, обратился к участковому терапевту с жалобами

на частую, выраженную изжогу после еды и в ночное время, особенно, при употреблении
острой, жирной или обильной пищи, частую тошноту по утрам, отрыжку пищей после
еды, обычно, при наклонах туловища и положении лежа, плохой сон из-за изжоги.

Из анамнеза: со школьного возраста отмечал боли в животе, плохой аппетит.

Лечился  самостоятельно,  по  советам  родственников  периодически  принимая  но-шпу  и
ферментные препараты с незначительным эффектом. Во время службы в армии лечился в
госпитале по поводу гастрита. В дальнейшем длительное время жалоб со стороны органов
пищеварения  не  имел.  Питается  нерегулярно,  работает  по  сменам,  регулярно  имеет
ночные смены. Курит с 13 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет.
Описанные  жалобы  появились  два  года  назад  после  длительного  периода  значительных
физических  нагрузок  (строительство  дома)  и  эпизода  тяжелого  психо-эмоционального
стресса  (пожар  в  квартире).  Самостоятельно  принимал  альмагель,  омез  в  течение10-14
дней с хорошим эффектом. В течение последующих 2-х лет часто беспокоила изжога, но к
врачам  не  обращался,  использовал  альмагель,  омез  короткими  курсами  с
кратковременным  эффектом.  Последнее  ухудшение  –  в  течение  месяца  после
погрешности в диете и алкоголизации; на фоне приѐма привычного набора препаратов в
течение  недели  самочувствие  с  положительной  динамикой,  в  связи  с  чем,  лечение
прекратил.  Через  5  дней  симптомы  возобновились.  Три  дня  назад  имел  место
однократный эпизод черного разжиженного стула. В дальнейшем стул без особенностей.

При осмотре: состояние удовлетворительное.

Рост: 175 см, вес: 63 кг. Кожа физиологической окраски, умеренной влажности,

чистая. В лѐгких везикулярное дыхание. ЧД 18 в мин. Тоны сердца умеренно приглушены,
ритм  правильный.  ЧСС  –  80  в  мин,  АД  –  130/85  мм  рт.ст.  Язык  густо  обложен  серым
налетом,  влажный.  Живот  мягкий,  умеренно  болезненный  высоко  в  эпигастрии  слева  от
средней  линии  и  в  пилородуоденальной  зоне.  Пальпация  других  отделов  живота
практически  безболезненна.  Печень  10,5×8×7  см.  Край  закруглен,  эластичной
консистенции,  безболезненный.  Пузырные  симптомы  отрицательные.  Селезѐнка  не
пальпируется,  перкуторно  7×5  см.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области
отрицательный.

В анализах: эритроциты – 4,0 × 10

/л. НЬ – 122 г/л, MCH – 26p/g, MCHC–346g/l,

лейкоциты – 5,2 × 10

/л: базофилы – 0, эозофилы -1, палочкоядерные – 2,

сегментоядерные – 68; лимфоциты – 23, моноциты – 6. СОЭ = 5 мм/час.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

Анализ кала на скрытую кровь положительный. ФГДС – пищевод проходим.

Слизистая  нижней  трети  пищевода  ярко  гиперемирована  с  множественными  мелкими
эрозиями, занимающими до половины диаметра пищевода. Кардиальный жом смыкается
не  полностью.  В  пищевод  пролабирует  слизистая  оболочка  желудка.  Желудок  содержит
значительное  количество  секрета  с  примесью  желчи.  Слизистая  тела  желудка  слегка
отѐчна, розовая, складки магистрального типа. Слизистая антрума очагово гиперемирова с
множественными плоскими эрозиями. Пилорус зияет. Луковица ДПК не деформирована.
Слизистая оболочка розовая, блестящая. Постбульбарный отдел без особенностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и
немедикаментозных методов.

5. Составьте конкретную схему медикаментозного лечения данного пациента с
указанием доз, продолжительности приѐма. Выберите схему поддерживающей
терапии. Выберите схему эрадикационной терапии. Обоснуйте Ваш выбор.
Определите сроки проведения контрольного эндоскопического исследования.
Примите решение по экспертизе трудоспособности пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 47 [K003228]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С. 69 лет, пенсионер, обратился в поликлинику к терапевту с жалобами на

тупые, ноющие малоинтенсивные боли и ощущение тяжести в подложечной области через
15-20  минут  после  еды,  тошноту,  изжогу.  Болевые  ощущения  усиливаются  при
погрешностях  в  питании.  Периодически  беспокоят  одышка,  давящие  боли  за  грудиной,
возникающие  при  умеренных  физических  нагрузках  (подъѐм  на  2-й  этаж),  купируются
приемом нитраминта и при прекращении нагрузки

Из анамнеза: боли в подложечной области беспокоят последние 4-5 недель,

несколько  уменьшаются  после  приѐма  ношпы,  альмагеля.  Около  недели  назад  пациент
отметил  эпизод  появления  чѐрного  стула  в  течение  2–х  суток.  В  возрасте  49  лет
диагностировали  язвенную  болезнь  ДПК,  лечился  в  стационаре,  в  последующем
обострений заболевания никогда не фиксировалось. Последние 10 лет к врачам по этому
поводу  пациент  не  обращался.  Больной  страдает  ИБС;  1,5  года  назад  перенѐс  инфаркт
миокарда,  10  месяцев  назад  проведена  операция  стентирования  коронарных  артерий
(установлено 2 стента). Пациент получает медикаментозное лечение по поводу ИБС, в том
числе, тромбоасс и клопидогрел, последние 5 месяцев прекратил приѐм крестора.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ – 27 кг/м

, кожный покров и

видимые слизистые бледно-розовой окраски. Голени пастозны. Дыхание везикулярное во
всех отделах, хрипов нет. ЧД – 18 в 1 мин. Сердце – тоны приглушены, акцент 2 тона на
аорте,  ритм  правильный.  ЧСС  –  92  в  1  мин.  АД  –  130/85  мм  рт.ст.  Живот  участвует  в
дыхании, при пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность в эпигастрии по
средней  линии  тела  и  в  пилоро-дуоденальной  зоне,  остальные  отделы  живота
безболезненны.  Пузырные  симптомы  отрицательные.  Размеры  печени  и  селезѐнки  по
Курлову:  11х9х8  см  и  6×4  см  соответственно.  Край  печени  плотно-эластической
консистенции  определяется  на  2  см  ниже  реберной  дуги,  безболезненный.  Пальпация
отделов  толстой  кишки  безболезненна.  Симптом  поколачивания  в  поясничной  области
отрицательный.

В анализах: эритроциты 3,11×10

/л, Hb 103 г/л,MCH - 22p/g, MCHC– 300 g/l,

лейкоциты 5,6×10

/л. СОЭ 8 мм/час. Общий холестерин 7,8 ммоль/л, триглицериды 2,6

ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 72 в 1 мин; RI> RII> RIII, в I, avL, v1-4 отведениях зубец Q >

1/3 зубца R, зубец T отрицательный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и
немедикаментозных методов лечения.

5. Укажите препараты из группы ИПП, которые Вы выбрали бы в данном случае.
Обоснуйте Ваш выбор. Укажите дозы препаратов. Выберите схему эрадикационной
терапии.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 48 [K003232]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 45 лет обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, тупую,

ноющую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приѐма жирной, жареной
пищи, физической нагрузки; боль иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, правую
половину шеи; отмечает горечь во рту, отрыжку воздухом, тошноту, неустойчивый стул,
снижение аппетита.

Из анамнеза. Считает себя больной в течение четырех лет, когда впервые

появились  общая  слабость,  боль  ноющего  характера  в  области  правого  подреберья,
усиливающаяся  после  погрешностей  в  диете,  физической  нагрузки,  горечь  во  рту,
отрыжка  воздухом,  неустойчивый  стул  (с  тенденцией  к  запорам).  За  медицинской
помощью  не  обращалась.  При  появлении  болевого  синдрома  принимала  аллохол,
панкреатин,  анальгин;  отмечала  временное  улучшение  самочувствия.  Настоящее
обострение  в  течение  месяца,  когда  после  употребления  большого  количества  жирной
пищи  появились  боли  в  области  правого  подреберья,  горечь  во  рту,  отрыжка  воздухом.
Операций,  гемотрансфузий  не  было.  Алкоголем  не  злоупотребляет.  Из  семейного
анамнеза известно, что мать пациентки страдала желчнокаменной болезнью.

При осмотре: состояние удовлетворительное, рост 170 см, вес – 72 кг; ИМТ 24,9

кг/м

. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное,

хрипов нет, ЧД – 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС –  72 в 1 мин; АД –
130/80  мм.рт.ст.  Язык  влажный,  обложен  белым  налѐтом  у  корня.  Живот  мягкий,  при
пальпации  умеренно  болезненный  в  области  правого  подреберья.  Размеры  печени  по
Курлову: 9×8×7 см; пальпация печени затруднена из-за болезненности, преимущественно
в точке желчного пузыря. Определяется болезненность в точке Маккензи, положительные
симптомы  Кера,  Мерфи,  Ортнера,  Лепене,  Мюсси-Георгиевского  справа.  Селезѐнка  не
пальпируется.  Дизурий  нет.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области
отрицательный.

Результаты исследований:

Общий анализ крови: эритроциты – 4,6×10¹²/л; лейкоциты – 11,2× 10

/л;

нейтрофилы сегментоядерные – 75%; нейтрофилы палочкоядерные – 2%; лимфоциты –
19%; моноциты – 3%; эозинофилы – 1%; базофилы – 0%; Нb – 141г/л; тромбоциты –
215×10

/л; СОЭ – 19 мм/ч. Биохимия крови: общий билирубин – 18 мкмоль/л; непрямой

билирубин – 16,0 мкмоль/л; прямой билирубин – 2,0 мкмоль/л; АЛТ – 28 ед/л; АСТ – 23
ед/л; ГГТП – 25 ед/л; ЩФ – 102 ед/л; глюкоза – 5,2 ммоль/л; креатинин – 64 мкмоль/л;
мочевина – 3,2 ммоль/л; общий белок – 72 г/л; амилаза – 42 ед/л; ХС – 5,2 ммоль/л.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости патологии не выявлено.

При УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные, эхогенность
не  повышена,  структура  не  изменена.  Желчный  пузырь  увеличен  (до  3,5  см  в
поперечнике),  деформирован,  с  перегибом  в шейке;  выявлено  диффузное  утолщение  его
стенок  до  5  мм,  их  уплотнение.  В  просвете  желчного  пузыря  визуализируется  взвесь
(«застойная  желчь»).  Ductuscholedochus  7  мм.  Поджелудочная  железа  нормальных
размеров  и  формы,  эхогенность  не  повышена.  Панкреатический  проток  не  расширен.
Дуоденальное  зондирование  (микроскопическое  исследование  желчи):  в  порции  «В»
выявлено  скопление  слизи,  лейкоцитов,  клеточного  эпителия,  кристаллы  холестерина,
билирубинат кальция.

Общий анализ мочи: в пределах нормы. ЭКГ - без патологических изменений;

эзофагогастродуоденоскопия – без патологических изменений; иммуноферментный
анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, аскаридоз, токсакароз –
отрицательный. Кал на яйца глист (трижды) – отрицательный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного
пациента.

5. При повторном обращении к врачу через 1 месяц после лечения пациентка
отмечает улучшение самочувствия, исчезновение общей слабости, болей в правом
подреберье, горечи во рту, тошноты, отрыжки воздухом, нормализацию стула.
Объективно: язык влажный, не обложен; живот мягкий, безболезненный. Симптомы
Ортнера, Кери, Мерфи, Лепене, Мюсси-Георгиевского справа – отрицательные.
Общий анализ крови – в пределах нормы. Биохимия крови - в пределах нормы. При
УЗИ органов брюшной полости – патологических изменений не выявлено. Какова
Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 49 [K003233]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 49 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную

утомляемость, снижение работоспособности, почти постоянные тупые боли в области
правого подреберья, тошноту.

Из анамнеза. Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появились

общая  слабость,  повышенная  утомляемость,  чувство  тяжести  в  области  правого
подреберья. За медицинской помощью не обращался. Периодически принимал эссенциале
форте по 2 капсуле три раза в день, ферментные препараты: креон по 25000 Ед. два раза в
сутки;  улучшения  самочувствия  не  отметил.  Настоящее  обострение  в  течение  месяца,
когда  после  значительной  физической  нагрузки  усилились  боли  в  области  правого
подреберья,  увеличилась  общая  слабость.  Принимал  баралгин,  положительного  эффекта
не  наблюдалось.  Операций,  гемотрансфузий  не  было.  Алкоголем  не  злоупотребляет,
гепатотоксичные лекарственные средства не принимал, был донором.

При осмотре: состояние удовлетворительное; рост-177 см, вес -79 кг, ИМТ

25,2кг/м

Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны, выявляются

телеангиэктазии  на  груди,  плечах  и  спине.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.
ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 72 в 1 мин; АД-130/80 мм рт.ст.
Язык  влажный,  обложен  белым  налѐтом.  Живот  мягкий,  при  пальпации  умеренно
болезненный в области правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 12 (+3)×8×7 см;
при  глубокой  пальпации  печень  плотноватой  консистенции,  определяется  умеренная
болезненность  при  пальпации.  Селезѐнка  не  увеличена.  Дизурии  нет.  Симптом
поколачивания по поясничной области отрицательный.

Результаты исследований: общий анализ крови: эритроциты – 4,5×10¹²/л;

лейкоциты – 6,5×10

/л; нейтрофилы – 4,5×10

/л; лимфоциты – 1,3×10

/л; моноциты –

0,44×10

/л; эозинофилы – 0,2×10

/л; базофилы – 0,06×10

/л; Нb – 145г/л; тромбоциты –

232×10

/л; СОЭ – 23 мм/ч.

Биохимия крови: общий билирубин – 35 мкмоль/л; непрямой билирубин – 29,5

мкмоль/л; прямой билирубин – 5,5 мкмоль/л; АЛТ – 230 ед/л; АСТ – 155 ед/л; ГГТП – 83
ед/л; ЩФ – 143 ед/л; глюкоза – 5,1 ммоль/л; креатинин – 72 мкмоль/л; мочевина – 3,2
ммоль/л; альбумин – 39 г/л; общий белок – 71 г/л; альфа-1-глобулины – 3,0 г/л; альфа-2-
глобулины – 5,5 г/л; бета-глобулины – 6,0 г/л; γ-глобулины – 17,5 г/л; ТТГ – 0,94 МЕ/л;
альфа-фетопротеин – 3,2 ед/л; ферритин – 53 мкг/л; трансферрин – 2,5 г/л; калий – 3,9
ммоль/л; Na–138 ммоль/л; амилаза – 43 ед/л; железо – 21,3 мкмоль/л; ХС – 5,0 ммоль/л;
церулоплазмин – 185 мг/л. ПТИ – 55%.

Иммуноферментный анализ (определение маркеров гепатитов В, С, Dв сыворотке

крови): НВsAg (+); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (+); HBeAg (-); анти-НВе (+); анти-НВсIgМ
(-); анти-НDV (-); анти-HCV (-); анти-ВИЧ – отрицательный.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

Иммунологическое исследование: концентрация Ig класса Gв сыворотке крови-7,0

г/л;  -  молекулярно-биологические  исследования:  ПЦР:  ДНК  ВГВ  –  положительный;
количественный анализ ДНК ВГВ – 61000 МЕ/мл. Кал на скрытую кровь – отриц. Общий
анализ  мочи:  в  пределах  нормы.  Эластометрия  печени:  определена  стадия  F4  (по  шкале
МETAVIR), цирроз печени. При УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия,
диффузные  дистрофические  изменения  паренхимы  печени.  Рентгенологическое
исследование  легких:  без  патологических  изменений;  ЭКГ  –  без  патологических
изменений; тест связи чисел – в пределах нормы.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного
пациента.

5. Через 6 месяцев постоянного лечения концентрация ДНК ВГВ – 10 МЕ/мл.-
Серологическое исследование (ИФА): НВsAg (-); анти-НВs (+); анти-НВсIgG (+);
HBeAg (-); анти-НВе (+); анти-НВсIgМ (-).-Биохимия крови: АЛТ – 78 ед/л, АСТ – 52
ед/л, ГГТП – 26 ед/л; общий билирубин – 34 мкмоль/л; ПТИ – 60%; креатинин – 72
мкмоль/л. Общий анализ крови – в пределах нормы. Какова Ваша дальнейшая
лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 50 [K003234]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 48 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную

утомляемость, снижение работоспособности, почти постоянные тупые боли в области
правого подреберья, тошноту, нарушение сна.

Из анамнеза. Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появились

общая  слабость,  повышенная  утомляемость,  чувство  тяжести  в  области  правого
подреберья,  периодическое  повышение  температуры  до  субфебрильных  цифр.  За
медицинской  помощью  не  обращался.  При  появлении  болевого  синдрома  принимал
эссенциале  форте  по  2  капсуле  три  раза  в  день,  ферментные  препараты:  креон  по  10000
Ед. два раза в сутки, но-шпу; улучшения самочувствия не отметил. Настоящее обострение
в  течение  месяца,  когда  после  перенесенного  гриппа  усилились  боли  в  области  правого
подреберья, увеличилась общая слабость. Операций, гемотрансфузий не было. Алкоголем
не злоупотребляет, гепатотоксичные лекарственные средства не принимал, был донором.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост – 165 см, вес – 70 кг, ИМТ – 25,7

кг/м

. Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны, выявляются

телеангиэктазии  на  груди,  плечах  и  спине.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет,
ЧД=16  в  мин.  Тоны  сердца  ритмичные,  приглушены.  ЧСС  =  74  в  1  мин;  АД  =  130/80
мм.рт.ст.  Язык  влажный,  обложен  белым  налѐтом.  Живот  мягкий,  при  пальпации
умеренно  болезненный  в  области  правого  подреберья.  Размеры  печени  по  Курлову:  12
(+3)×8×7  см;  при  глубокой  пальпации  печень  плотноватой  консистенции,  определяется
умеренная болезненность при пальпации. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом
поколачивания по поясничной области отрицательный.

Результаты исследований: общий анализ крови: эритроциты – 4,6×10¹²/л;

лейкоциты – 6,7×х10

/л; нейтрофилы – 4,4×10

/л; лимфоциты – 1,5×10

/л; моноциты –

0,46×10

/л; эозинофилы – 0,28×10

/л; базофилы – 0,06×10

/л; Нb – 144г/л; тромбоциты –

242×10

/л; СОЭ – 22 мм/ч.

Биохимия крови: общий билирубин – 36 мкмоль/л; непрямой билирубин – 30,5

мкмоль/л; прямой билирубин – 5,5 мкмоль/л; АЛТ – 218 ед/л; АСТ – 157 ед/л; ГГТП – 82
ед/л;  ЩФ  –  142  ед/л;  глюкоза  –  5,1  ммоль/л;  креатинин  –  64  мкмоль/л;  мочевина  –  3,2
ммоль/л; альбумин – 38 г/л; общий белок – 70,2 г/л; альфа-1-глобулины – 2,8 г/л; альфа-2-
глобулины  –  5,7  г/л;  бета-глобулины  –  6,7  г/л;  γ-глобулины  –  17  г/л;  ТТГ  –  0,94  МЕ/л;
альфа-фетопротеин  –  3,3  ед/л;  ферритин  –  55  мкг/л;  трансферрин  –  2,4  г/л;  калий  –  3,6
ммоль/л; Na–137 ммоль/л; амилаза – 42 ед/л; железо – 20,7 мкмоль/л; ХС – 5,2 ммоль/л;
церулоплазмин – 188 мг/л. ПТИ – 57%.

Иммуноферментный анализ (исследование крови на маркеры гепатитов В, С): анти-

HCV– положительный; НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-);
анти-НВсIgМ (-); анти-ВИЧ – отрицательный. Генотипирование HCV: генотип 1 –
положительный.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

Иммунологическое исследование: концентрация Ig класса Gв сыворотке крови -

7,2г/л. Молекулярно-биологические исследования: ПЦР: РНК ВГС – положительный;
количественный анализ РНК ВГС – 31000 МЕ/мл.

Эластометрия печени: определена стадия F4(по шкале МETAVIR), цирроз печени.

При  УЗИ  органов  брюшной  полости  выявлены  гепатомегалия,  диффузные
дистрофические  изменения  паренхимы  печени.  Анализ  кала  на  скрытую  кровь  –
отрицательный.  Общий  анализ  мочи:  в  пределах  нормы.  Рентгенологическое
исследование  легких:  без  патологических  изменений.  ЭКГ  –  без  патологических
изменений.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного
пациента.

5. Через 4 недели терапии пациент отметил улучшение самочувствия, уменьшение
общей слабости; уровень РНК ВГС (количественный анализ) составил 24 МЕ/мл.-
Биохимия крови: АЛТ – 108 ед/л, АСТ – 72 ед/л, ГГТП – 29 ед/л; общий билирубин –
34 мкмоль/л; ПТИ - 60%; общий анализ крови – в пределах нормы. При оценке по
шкале Бека депрессии не выявлено. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 51 [K003235]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С. 29 лет, программист, обратился в поликлинику к терапевту с жалобами

на  тупые,  ноющие  малоинтенсивные  боли  в  нижних  отделах  живота  ближе  к  левому
флангу, возникающие перед дефекацией, либо усиливающиеся сразу после опорожнения
кишечника,  длящиеся  около  30-40  минут,  разжиженный  стул  с  примесью  слизи  и
небольших количеств алой крови, частота стула до 5-6 раз в сутки, в том числе, в ночное
время,  ложные  позывы  на  дефекацию  с  выделением  из  прямой  кишки  только  слизи  с
примесью  алой  крови,  ощущение  урчания,  бурления  в  животе  в  течение  дня,  снижение
веса на 5 кг за прошедшие 4 месяца.

Из анамнеза: нарушение стула впервые отметил 5 месяцев назад после поездки на

юг в летнее время и связал  указанный симптом с особенностями питания (употребление
больших  количеств  овощей  и  фруктов).  Диарея  сохранялась  и  прогрессировала  и  после
возвращения  из  отпуска.  Самостоятельно  принимал  смекту,  мезим  с  незначительным  и
нестойким эффектом. Через 1,5 месяца отметил появление в кале слизи и прожилок крови,
затем появились слабые боли по левому флангу живота. Начал прием но-шпы. По совету
родственницы  2  недели  назад  в  течение  5  дней  принимал  левомицетин  по  3  таблетки  в
день, на этом фоне значительно усилились диарея и боли в животе, увеличилась примесь
крови в кале, что и послужило поводом для обращения к участковому врачу. Обращение
за медицинской помощью откладывал, поскольку считал, что у него имеет место какое-то
инфекционное  заболевание  кишечника  и  опасался  госпитализации  в  инфекционное
отделение,  предпочитая  лечиться  самостоятельно.  В  прошлом  в  период  студенчества
имели  место  неоднократные  эпизоды  жидкого  стула,  появление  которых  пациент
связывал с употреблением якобы недоброкачественных продуктов. Лечился, как правило,
самостоятельно, употреблял отвары вяжущих средств.

При осмотре: состояние удовлетворительное, t – 36,8°С, рост 178 см, вес 61 кг,

кожный покров и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Дыхание везикулярное во
всех отделах, хрипов нет. ЧД – 18 в 1 мин. Сердце – тоны звучные, ритм правильный. ЧСС
–  92  в  1  мин.  АД  –  120/85  мм  рт.ст.  Язык  умеренно  диффузно  обложен  сероватым
налѐтом,  влажный.  Живот  участвует  в  дыхании,  умеренно  равномерно  вздут,  при
поверхностной  пальпации  мягкий,  определяется  умеренная  болезненность  по  левому
флангу живота, при глубокой пальпации отчѐтливая болезненность в левой подвздошной
области,

где

пальпируется

спазмированная,

плотноэластическая,

болезненная

сигмовидная  кишка;  остальные  отделы  толстой  кишки  безболезненны.  Пальпация
эпигастральной  и  подрѐберных  областей  безболезненна  Пузырные  симптомы
отрицательные.  Размеры  печени  и  селезѐнки  по  Курлову:  10х8х7  см  и  6×4  см,
соответственно.  Край  печени  не  определяется.  Симптом  поколачивания  в  поясничной
области отрицательный.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

В анализах: эритроциты = 3,02 ×10

/л, Hb = 103 г/л, MCH - 23p/g, MCHC– 300 g/l ,

лейкоциты = 12,6×10

/л. СОЭ = 38 мм/час.

Копрограмма: кал разжиженный, неоформленный, мышечные волокна, крахмал

внутриклеточный  в  небольшом  количестве,  лейкоциты  до  30-40  в  поле  зрения,
эритроциты  в  значительном  количестве,  слизь  в  большом  количестве.  Фекальный
кальпротектин  532  мкг/г.  Общий  белок  сыворотки  62,3  г/л,  альбумины  –  49,3%,
глобулины  50,7%,  СРП  –  95мг/л.  Ректороманоскопия  без  подготовки:  аппарат  введен  до
18 см. Слизистая оболочка прямой кишки диффузно гиперемирована, отѐчна, выраженная
контактная  кровоточивость,  множественные  эрозии,  местами,  сливные,  покрытые
фибрином.  В  просвете  кишки  слизь,  окрашенная  кровью,  и  жидкие  каловые  массы  в
небольшом количестве.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и
немедикаментозных методов.

5. Проведите экспертизу трудоспособности пациента.

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 23