Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 11 [K000936]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Д. 52 лет обратился в поликлинику с жалобами на жажду, cухость во рту,

учащѐнное  мочеиспускание,  ночью  до  3  раз,  частые  боли  в  затылке,  утомляемость  при
физической  нагрузке.  Данные  жалобы  беспокоят  в  течение  года.  Из  анамнеза  выяснено,
что много лет избыточный вес, ведѐт малоподвижный образ жизни, работает бухгалтером.
Головные  боли  возникают  после  стрессов  на  работе.  Сухость  во  рту  возникает  после
съеденной  сладкой  пищи,  которой  пациент  злоупотребляет.  Ранее  больной  к  врачам  не
обращался.  У  матери  гипертоническая  болезнь.  Не  курит.  Аллергический  анамнез  не
отягощѐн.

При осмотре повышенного питания. ИМТ 31 кг/м

,объем талии (ОТ) 100 см.

Кожные  покровы  и  слизистые  обычной  окраски.  Периферические  лимфоузлы  не
увеличены.  В  лѐгких  –  перкуторно  звук  лѐгочный,  аускультативно  –  дыхание
везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный¸
акцент  II  тона  над  аортой,  ЧСС  –  64  уд.  в  мин.,  АД  –  180/100  мм  рт.ст.  Язык  влажный
чистый,  живот  пальпаторно  безболезненный,  увеличен  в  объѐме  за  счѐт  подкожно-
жировой  клетчатки.  Размеры  печени  по  Курлову  11*10*6  см,  выступает  на  2  см  из-под
рѐберной  дуги.  Желчный  пузырь  не  пальпируется.  Селезѐнка  не  увеличена.  Симптом
Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Периферическая пульсация на артериях стоп
сохранена, не снижена.

В общем анализе крови: эритроциты – 4.4*10

/л, гемоглобин – 142 г/л, ЦП – 0.85,

лейкоциты 5.6*10

/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч.

В общем анализе мочи: удельный вес - 1018, белка нет, глюкозурия ++, лейкоциты

2-3 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.

В биохимическом анализе крови: общий холестерин 6.9 ммоль/л, триглицериды

3.,6 ммоль/л, ЛПВП 0,9 ммоль/л, глюкоза крови 9,2 ммоль/л, Нв A1c 7.6%. АЛТ 65 МЕ/л,
АСТ 35 МЕ/л, билирубин общий 17 мкмоль/л, прямой 5 мкмоль/л, непрямой – 12
мкмоль/л. Амилаза 60 ЕД.

Рентгенография лѐгких – без патологии.

ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС 64 уд/мин.

УЗИ брюшной полости – печень увеличена (12*10*7см), неравномерно уплотнена,

«блестит», желчный пузырь не увеличен стенка 4 мм, взвесь, конкрементов нет,
поджелудочная железа неравномерно уплотнена, не увеличена.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии – АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм
рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, Нв А1с 6.5%, общий холестерин –4, 5 ммоль/л,
ТГ – 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 88 мкмоль/л, альбуминурия –
10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 12 [K000937]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 28 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на слабость,

утомляемость, сердцебиение, головокружение, головную боль, ухудшение памяти, боли в
ногах, желание есть сухие макароны, гречневую крупу, першение в горле.

Из анамнеза известно, что анемия обнаружена с 16 лет. Лечилась нерегулярно

препаратами железа курсами по 2-3 недели с временным эффектом.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, обильные, по 5-7 дней через 21

день. 2 беременности, 2 срочных физиологических родов в 23 и 27 лет.

При осмотре: состояние пациентки удовлетворительное. Рост – 162 см, масса тела –

65кг. ИМТ – 24,08 кг/м

. Кожные покровы и коньюнктивы бледны. Ногти тонкие,

уплотнены, концы ногтей расслоены.  В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД –
18  в  мин.  Тоны  сердца  ослаблены,  ритм  правильный,  при  аускультации  выслушивается
систолический шум на верхушке сердца и по левому краю грудины, ЧСС – 110 уд.в мин.,
АД  –  110/70  мм  рт.ст.  Живот  мягкий,  при  пальпации  безболезненный  во  всех  отделах.
Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области
отрицательный. Физиологические отправления в норме.

В анализах: общий анализ крови — эритроциты 3,6 *10

/л, анизоцитоз,

микроцитоз, Нв-94 г/л, ЦП- 0,6, лейкоциты 5,2*10

/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные –

3%,  сегментоядерные  –  57%,  лимфоциты  –  28%,  моноциты  –  9%,  СОЭ  -  25  мм/час.
Биохимический  анализ  крови:  общий  белок-  77  г/л,  общий  билирубин  -  15,3  мкмоль/л,
непрямой  билирубин  -  12,1  мкмоль/л,  железо  сыворотки  -  7,6  мкмоль/л,  ферритин  -  8,8
мкг/л.    ЭКГ:  синусовая  тахикардия,  ЧСС  –  106  в  минуту,  снижение  зубца  Т  в  левых
грудных V5,V6 отведениях.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой препарат из группы железосодержащих лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 2 месяца регулярной терапии препаратом из группы железосодержащих
отмечается положительная динамика: уменьшились слабость и утомляемость,
улучшилась память, сердцебиения не беспокоят, исчезли нарушение вкуса; в общем
анализе крови-эритроциты 4,2 *10

/л, средний диаметр эритроцитов 7,5 мкм, Нв-

122 г/л, ЦП- 0,84 лейкоциты 6,7*10

/л, эозинофилы- 0%, палочкоядерные - 2%,

сегментоядерные- 59%, лимфоциты -28%, моноциты- 9% , СОЭ-13 мм/час.
Биохимический анализ крови: железо сыворотки - 14,7 мкмоль/л, ферритин - 9,8
мкг/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 13 [K000939]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 45 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на сильную боль в

плюсне-фаланговом суставе I пальца правой стопы, припухлость I пальца правой стопы,
гиперемию кожи над суставом, повышение температуры тела до 37,5°С, познабливание.

Из анамнеза известно, накануне был в гостях у друга, где употреблял мясо и

красное вино в большом количестве. Боль возникла впервые, внезапно, около 6 часов утра
и локализовалась преимущественно в области I плюснефалангового сустава правой стопы.
Работает стоматологом.

Семейный анамнез: мать – страдает сахарным диабетом 2 типа, АГ, отец - страдает

подагрой, подагрическим полиартритом.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное Рост – 172 см, масса

тела –  105кг. ИМТ – 35,59 кг/м2. Окружность талии – 115 см, окружность бедер – 123 см.
Кожные покровы обычной окраски. В  лѐгких  дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД –
16 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, ЧСС –82 уд. в мин., АД – 130/84 мм
рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка
не  увеличены.  Дизурии  нет.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области
отрицательный.

При осмотре I плюсне-фалангового сустава правой стопы: кожные покровы над

суставом резко гиперемированы, горячие на ощупь, отѐк сустава распространяется на
соседние мягкие ткани, пальпация сустава резко болезненна, движение и ходьба
практически невозможны. Интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале 7 баллов.

В анализах: общий анализ крови: эритроциты – 5,1*10

/л, лейкоциты - 11,8*10

/л,

тромбоциты - 280*10

/л, СОЭ – 30 мм/час. Биохимический анализ крови: общий

холестерин  –  6,0  ммоль/л,  ТГ  –  2,0  ммоль/л,  ХС  -  ЛПВП  –  0,86  ммоль/л;  глюкоза  –  5,7
ммоль/л;  мочевая  кислота  –    576  мкмоль/л,  СРБ  –    18  мг/л,  ревматоидный  фактор  –
отрицательный, серомукоид –  0,15 ед,   креатинин –  87 мкмоль/л. СКФ (CKD-EPI) –   92
мл/мин 1,73м2. Альбуминурия –  10 мг/сутки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Сформулируйте алгоритм ведения пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Через 7 дней на фоне назначенной терапии отмечается положительная динамика:
боль, отѐчность I плюсне-фалангового сустава правой стопы не беспокоят,
температура тела нормализовалась. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 14 [K001995]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 41 года обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на повышение

температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле при глотании.

Анамнез: заболела остро, около недели назад – повысилась температура до 38°С,

стала беспокоить боль в горле при глотании. Принимала жаропонижающие с
положительным эффектом – температура снизилась до 37°С, однако боль в горле
продолжала беспокоить.

Сопутствующие заболевания: наблюдается у ревматолога с диагнозом «первичный

остеоартрит, локальная форма с поражением правого коленного сустава». Принимает
диклофенак 75 мг 2 раза в день per os.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Температура тела 38°С. Кожные

покровы  обычной  окраски,  без  высыпаний.  Периферических  отѐков  нет,  при  осмотре
правого  коленного  сустава  видимых  внешних  изменений  не  выявляется,  определяется
умеренное ограничение объѐма активных и пассивных движений в суставе. При осмотре
ротоглотки  отмечается  гиперемия,  отѐчность  глоточных  миндалин  (больше  справа),
множественные гнойные фолликулы, налѐтов нет. Подчелюстные лимфоузлы увеличены с
обеих  сторон  до  1,5  см,  плотные,  умеренно  болезненные,  не  спаяны  между  собой  и
окружающими тканями. Дыхание в лѐгких везикулярное, проводится во все отделы, ЧД  –
20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=90 ударов в
минуту.  АД=100/70  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  безболезненный  при  пальпации.  Печень,
селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии
нет. Стул регулярный, оформленный.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Назначьте лечение.

4. Назначьте обследование, обоснуйте.

5. На фоне проводимой терапии улучшения не наблюдалось, пациентка пришла на
повторный амбулаторный прием к терапевту. Получен результат общего анализа
крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты – 3,8x10

/л, ЦП 0,93, ретикулоциты - 0,8‰ ,

тромбоциты – 190х10

/л, лейкоциты - 1,0х10

/л, палочкоядерные - 1%,

сегментоядерные - 10%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 3%,
лимфоциты – 86%, СОЭ - 23 мм/ч. Поставьте диагноз. Какова дальнейшая тактика
ведения пациентки?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 15 [K001996]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С. 50 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на повышение

температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой.

Анамнез: заболел остро, 3 дня назад повысилась температура до 38°С, отмечал

общее недомогание, слабость, озноб. Лекарств не принимал. Вчера присоединился кашель
со скудной светлой мокротой.

При осмотре: состояние больного средней тяжести. Температура тела 37,7°С.

Кожные  покровы  обычной  окраски,  без  высыпаний.  Периферических  отѐков  нет.
Лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, ослаблено в нижней половине
правого  лѐгкого,  там  же  выслушивается  крепитация,  при  перкуссии  –  притупление
перкуторного  звука.  ЧД  –  20  в  мин.  Границы  сердца  не  изменены.  Тоны  сердца
ритмичные,  ясные.  ЧСС=100  ударов  в  минуту.  АД=110/70  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,
безболезненный  при  пальпации.  Печень,  селезѐнка  не  увеличены.  Симптом
поколачивания  отрицательный  с  обеих  сторон.  Дизурии  нет.  Стул  регулярный,
оформленный.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.

2. Назначьте обследование, обоснуйте.

3. Пациенту проведена рентгенограмма лѐгких в прямой и боковой проекции –
выявлены инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого. Заключение:
правосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначьте лечение.

4. Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось, мокрота стала
зелѐной, симптомы интоксикации усилились. Через 3 дня пациент явился на
повторный приѐм к врачу поликлиники. Получен результат общего анализа крови:
гемоглобин - 130 г/л, эритроциты – 4,2x10

/л, ЦП 0,91, ретикулоциты - 1,0%.

тромбоциты – 220х10

/л, лейкоциты - 0,9х10

/л, п/я - 2%, с/я - 8%, эозинофилы – 0%,

базофилы – 0%, моноциты – 4%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 30 мм/ч. Установите
окончательный диагноз, обоснуйте

5. Дальнейшая тактика лечения пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 16 [K001997] задачу

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 35 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на эпизоды

внезапно возникающего головокружения при интенсивной физической нагрузке, эпизод
кратковременной потери сознания.

Анамнез: ранее у врачей не наблюдался, хронические заболевания отрицает.

Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда впервые появились эпизоды
головокружения. Накануне вечером после интенсивной нагрузки (переносил мебель) был
эпизод кратковременной потери сознания. К врачу не обращался.

Наследственность: отец – внезапная смерть в 43 года.

При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и

слизистые  обычной  окраски,  высыпаний  нет.  Периферических  отѐков  нет.
Периферические лимфоузлы не  увеличены. Дыхание в  лѐгких  везикулярное, хрипов нет,
ЧД  – 14 в мин. Верхушечный толчок усилен, концентрический. Тоны сердца ритмичные,
ясные.  ЧСС=60  уд  в  минуту.  В  области  верхушки  и  вдоль  левого  края  грудины
выслушивается  интенсивный  систолический  шум.  АД=120/80  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,
безболезненный  при  пальпации.  Печень  и  селезѐнка  не  пальпируются.  Стул
оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пациенту снята ЭКГ – ритм синусовый, правильный, ЧСС – 64 в мин. Отклонение

ЭОС влево. RV6>RV5>RV4. Индекс Соколова-Лайона 45 мм.

Вопросы:

1. Предложите план обследования пациента, обоснуйте.

2. Пациенту проведено обследование: ЭХОКГ – полости сердца не расширены, ФВ
56%. Толщина задней стенки ЛЖ – 13 мм, толщина межжелудочковой перегородки
– 18 мм, индекс массы миокарда – 132 г/м

. Ваши дальнейшие действия для

постановки диагноза? Обоснуйте свой выбор

3. По результатам самостоятельного контроля АД и СМАД у пациента
регистрируются нормальные значения АД. По результатам лабораторно-
инструментального обследования не выявлено поражение других органов-мишеней,
факторов риска нет. Поставьте окончательный диагноз.

4. Обоснуйте диагноз.

5. Назначьте терапию, дайте рекомендации.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 17 [K001998]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 45 лет обратилась к врачу с жалобами на изжогу, отрыжку кислым,

усиливающиеся в горизонтальном положении после  приѐма пищи и при наклоне вперед.
Данные  симптомы  появились  около  трѐх  месяцев  назад,  по  поводу  чего  ранее  не
обследовалась,  лекарственных  препаратов  не  принимала.  Курит  по  10  сигарет  в  день,
алкоголь употребляет в минимальных количествах.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ=31 кг/м

. Кожные

покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 уд. в мин., АД
– 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень
и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный.

В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений не выявлено. ЭКГ –

синусовый ритм, ЧСС=70 уд. в мин, горизонтальное положение электрической оси сердца,
вариант нормы.

Проведена ЭГДС, при которой выявлены множественные участки гиперемии

слизистой оболочки и отдельные несливающиеся эрозии дистального отдела пищевода
размером до 5 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите группы лекарственных препаратов и 1– 2 их представителей в составе
комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.

5. Какие рекомендации по изменению образа жизни необходимо дать пациентке?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 18 [K002000]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Ш. 45 лет обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на слабость,

головокружение, выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи.

Анамнез: считает себя больной в течение 3-х месяцев, когда впервые появились

жалобы  на  слабость,  головокружение.  К  врачу  не  обращалась.  В  дальнейшем  симптомы
стали  нарастать,  стали  выпадать  волосы,  появилась  ломкость  ногтей,  сухость  кожи.
Сопутствующие  заболевания:  страдает  меноррагией  –  месячные  обильные,  затяжные,  по
7-10 дней каждые 28 дней.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые

бледные,  сухие,  высыпаний  нет.  Ногти  с  выраженной  продольной  исчерченностью,
«ложкообразные».  Диффузная  алопеция.  Периферических  отѐков  нет.  Периферические
лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет, ЧД  –  21 в мин.
Тоны  сердца  ритмичные,  ослабление  I  и  II  тона  сердца  во  всех  точках  аускультации.
ЧСС=90  уд  в  минуту.  АД=100/70  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  безболезненный  при
пальпации.  Печень  и  селезѐнка  не  пальпируются.  Стул  оформленный.  Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Через 2 дня пациентка пришла на повторный прием с результатами анализов:
клинический анализ крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты - 1,12x10

/л. MCV 75

фл, MCH 22 пг, ретикулоциты - 0,9%, тромбоциты – 226х10

/л, лейкоциты -

4,9х10

/л, палочкоядерные - 4% , сегментоядерные - 51%, моноциты – 0,10x10

/л,

лимфоциты – 1,7x10

/л, СОЭ - 36 мм/ч. Сывороточное железо 4,2 мкмоль/л, ОЖСС

82 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина 23,5%, АЧТВ 26 с, ПТВ 14 с,
фибриноген 3,1 г/л. Консультация гинеколога назначена на следующий день.
Назначьте лечение.

5. Через 2 месяца регулярной терапии железосодержащим препаратом пациентка
сдала повторный анализ крови: клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л,
эритроциты - 4,2x10

/л. MCV 82 фл, MCH 28 пг, ретикулоциты - 1,2%. тромбоциты –

260х10

/л, лейкоциты - 5,2х10

/л , палочкоядерные- 6% , сегментоядерные- 55%,

моноциты – 0,10x10

/л, лимфоциты – 1,4x10

/л, СОЭ - 17 мм/ч. Пациентка также

наблюдается у гинеколога, принимает терапию по поводу меноррагий, отмечает
нормализацию месячных. Охарактеризуйте изменения в анализах. Ваши дальнейшие
действия?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 19 [K002001]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 65 лет поступила с жалобами на боли в поясничной области справа,

иррадиирующие  в  правую  часть  живота,  приступообразные,  длящиеся  до  2-3  часов,
средней  силы,  острые,  возникающие  и  усиливающиеся  после  употребления  большого
количества  жидкости  или  при  физической  нагрузке,  стихающие  после  приѐма
спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол) и в покое. Болям сопутствуют
головная боль, сухость во рту.

Считает себя больной около 4-5 дней, когда впервые появились острые

приступообразные  боли  в  поясничной  области  справа,  иррадиирующие  в  правую  часть
живота по ходу мочеточника, средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в
последние  несколько  дней  принимала  большое  количество  жидкости.  Боли  усиливались
при движении, физической нагрузке. Болям сопутствовали головная боль, сухость во рту.
Для  купирования  болевого  синдрома  принимала  но-шпу,  анальгин  с  улучшением.  В
течение  последующих  трѐх  дней  интенсивность  болевых  ощущений  и  длительность
приступов возросли, в связи с чем обратилась к врачу.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски и

влажности, отѐков нет. В лѐгких хрипов нет. АД –   130/85 мм.рт.ст. ЧСС  –  79 в минуту,
ритмичный.  Живот  мягкий,  безболезненный  во  всех  отделах.  Мочеиспускание  не
затруднено.  Симптом  поколачивания  слабоположительный  справа.  Пальпация
мочеточников болезненная справа.

В анализах: лейкоциты 10,8х10

/л, гемоглобин 120 г/л, СОЭ 17 мм/ч, креатинин 105

мкмоль/л, в моче присутствуют оксалаты. Обзорная рентгенография органов брюшной
полости и малого таза: в просвете малого таза справа однородная тень, – конкремент
верхней трети мочеточника.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Ваша дальнейшая тактика ведения больной.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 20 [K002002]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 75 лет 21.05.2016 обратилась к врачу с жалобами на сердцебиение.

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациентка перенесла острый нижний

инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; пациентке была выполнена коронарография –
выявлен  стеноз  огибающей  ветви  85%,  (ПМЖВ  стеноз  45%,  ОВ  45%),  в  связи  с  чем
проводились  трансбаллонная  ангиопластика  и  стентирование  ПКА  стентом  с
лекарственным покрытием. В течение трех лет  у пациентки верифицирована постоянная
форма фибрилляции предсердий. У пациентки в анамнезе были 2 попытки восстановления
ритма с помощью электроимпульсной терапии, которые оказались неуспешными.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, обычной

окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,
аритмичные. ЧСС – 140 уд. в мин., пульс – 110 уд. в мин. АД – 110/80 мм рт.ст. Живот
мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не
увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: общий холестерин – 4,8 ммоль/л, ТГ – 2,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,1

ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,2 ммоль/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз пациентки.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Перечислите группы препаратов, сроки их применения, которые должны быть
рекомендованы для приема пациентке. Обоснуйте их применение

5. Учитывая жалобы пациентки на сердцебиение, несмотря на прием препаратов,
перечисленных в прошлом вопросе, какова дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте
Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 21 [K002003]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 68 лет 18.04.2016 обратился к врачу с жалобами на головную боль,

головокружение, мелькание мушек перед глазами.

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациент перенес острый нижний инфаркт

миокарда с подъѐмом сегмента ST; пациенту была выполнена коронарография – выявлен
стеноз правой коронарной артерии 90%, (ПМЖВ стеноз 35%, ОВ 30%), в связи с чем
проводилась трансбаллонная ангиопластика и стентирование ПКА стентом с
лекарственным покрытием.

Из анамнеза известно, что в течение длительного времени страдает артериальной

гипертензией с максимальным повышением цифр артериального давления до 210/110 мм
рт. ст, хорошее самочувствие при артериальном давлении 120/70 мм рт. ст.

Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10 сигарет в день.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые,

гиперемированы.  В  лѐгких  дыхание  жѐсткое,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  приглушены,
ритмичные.  ЧСС  –  70  уд.в  мин.,  АД  –  190/100  мм  рт.ст.  Живот  мягкий,  при  пальпации
безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурии  нет.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: общий холестерин – 5,4 ммоль/л, ТГ – 1,6 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,1

ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,6 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Перечислите группы препаратов и сроки их применения, которые должны быть
рекомендованы на постоянный прием пациенту. Обоснуйте их применение

5. Через 2 месяца у пациента появились жалобы на сердцебиение, к врачам не
обращался. В течение 5 дней данные жалобы сохранялись, в связи с чем вызвал
скорую медицинскую помощь. На ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий.
Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 22 [K002005]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Н. 52 лет, водитель, обратился к врачу с жалобами на приступообразные

боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, возникающие во время быстрой
ходьбы,  интенсивной  физической  нагрузке,  сопровождающиеся  чувством  страха,
купирующиеся  в  покое.  Считает  себя  больным  в  течение  двух  месяцев,  лечился  у
невролога  с  диагнозом  межреберная  невралгия».  Принимал  анальгин,  диклофенак,
физиотерапевтические процедуры  –  без эффекта.

Из анамнеза известно, что около 5 лет страдает артериальной гипертензией с

максимальным повышением цифр АД до 175/100 мм рт.ст., постоянную
антигипертензивную терапию не получает.

Наследственность: отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда в возрасте до

55 лет.

Вредные привычки: курит в течение 20 лет по 20 сигарет в сутки; алкоголь

умеренно употребляет.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост 170 см, вес 98 кг.

ИМТ – 33,91 кг/м

. Гиперстеническое телосложение. Кожные покровы и видимые

слизистые  обычной  окраски.  Периферических  отѐков  нет.  В  лѐгких  дыхание
везикулярное,  проводится  во  все  отделы,  хрипов  нет.  Перкуторно  над  поверхностью
лѐгких  ясный  лѐгочный  звук.  ЧДД  –    17  в  мин.  Аускультативно:  на  верхушке  сердца
ослабление I тона, над аортой - акцент II тона. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД
–  170/100 мм рт.ст. ЧСС –  88 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во
всех  отделах.  Печень  не  увеличена.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области
отрицательный. Физиологические отправления в норме.

В анализах: общий холестерин – 5,6 ммоль/л, ТГ – 2,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9

ммоль/л, ХС-ЛПНП - 3,57 ммоль/л; креатинин – 89 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI)
= 84 мл/мин.

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС – 88 уд/мин. Гипертрофия миокарда

левого желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы лекарственных препаратов необходимо назначить пациенту?
Обоснуйте свой выбор.

5. На стресс-ЭХО-КГ выявлено ухудшение сократимости в 4 сегментах. Ваша
дальнейшая тактика ведения больного?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 23 [K002008]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Р. 55 лет, слесарь, обратился к терапевту с жалобами на сжимающие боли

за грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство, преимущественно
возникающие при быстрой ходьбе или при подъѐме по лестнице более чем на один пролет
в обычном темпе, купирующиеся приѐмом 1 таблетки нитроглицерина сублингвально.

Из анамнеза известно, что впервые загрудинные боли возникли около двух лет

назад, с тех пор выраженного прогрессирования заболевания не отмечал.

Вредные привычки: курит в течение длительного времени по 2 пачки в сутки;

злоупотребляет алкоголем.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела

36,6°С. Рост – 162 см, вес – 95 кг. ИМТ – 36,2 кг/м

. Гиперстеническое телосложение.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и обычной влажности.
Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, проводится во все отделы, хрипов
нет. ЧДД 18 в мин. При перкуссии определяется смещение левой границы относительной
тупости  сердца    влево  на  0,5  см.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм  правильный.  АД  –
130/80 мм рт.ст. ЧСС –  87 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех
отделах, увеличен в объеме за счѐт подкожно-жирового слоя. Печень не выступает из-под
края  рѐберной  дуги.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области  отрицательный.
Физиологические отправления в норме.

В анализах: общий холестерин – 6,2 ммоль/л, ТГ – 2,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,8

ммоль/л, ХС-ЛПНП - 4,2 ммоль/л.

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС – 76 уд/мин. Отклонение ЭОС влево.

Гипертрофия левого желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте лечение и обоснуйте.

5. При проведении стресс-эхокардиографии выявлено ухудшение локальной
сократимости миокарда в 4 сегментах. Ваша тактика ведения?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 24 [K002011]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 24 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, повышение

температуры тела до 39,2°С, тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное
мочеиспускание в малых количествах.

Из анамнеза известно, что считает себя больной с 14 лет, когда впервые отметила

появление вышеуказанных жалоб, был диагностирован острый пиелонефрит, проведено
лечение.

В последующие 2 года неоднократные госпитализации с аналогичными жалобами,

выставлен диагноз хронического пиелонефрита. В 16 лет больной было предложено
санаторно-курортное лечение, которое дало положительные результаты.

Ухудшение состояния около 2-х недель назад, когда после переохлаждения

появились озноб, повышение температуры тела до 39°С, сильные приступообразные боли
в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота, сопровождающиеся частым
болезненным мочеиспусканием.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см. Вес 64 кг.

Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/80 мм
рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка
не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа.
Частое болезненное мочеиспускание.

В анализах: лейкоциты 8,9х10

/л, СОЭ 36 мм/час, мочевина 4,3 ммоль/л, креатинин

72,6 мкмоль/л, общий белок 46 г/л. СКФ 92 мл/мин/1,73м

Общий анализ мочи: удельный вес – 1009, белок – 0,5, лейкоциты – вне поле

зрения, слизь, клетки плоского эпителия.

Обзорная и экскреторная урография – почки расположены обычно, теней

конкрементов не выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты,
лоханка атонична. Контуры почек неровные, снижено накопление контраста справа.
Уродинамика не нарушена.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Предложите и обоснуйте тактику дальнейшего лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 25 [K002960]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 54 лет впервые обратился к врачу общей практики с целью

диспансеризации.  Он  отрицает  наличие  каких-либо  хронических  заболеваний  и  не
принимает  никаких  лекарственных  средств.  Его  отец  умер  в  возрасте  74  лет  от  острого
инфаркта  миокарда.  Его  мать  жива,  ей  в  настоящее  время  80  лет,  получает  лечение  по
поводу  артериальной  гипертензии.  У  него  есть  младшие  родные  брат  и  сестра,  в
отношении  которых  он  утверждает,  что  они  не  страдают  никакими  хроническими
заболеваниями.  Пациент  не  курит,  не  употребляет  алкоголь,  никогда  не  применял
наркотические  средства.  Он  ведет  малоподвижный  образ  жизни,  работает  финансовым
советником, не занимается физическими упражнениями.

При объективном физикальном исследовании не отмечается отклонений от нормы

по всем органам и системам. ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 127/82 мм.рт.ст., частота
дыхательных движений 18 в минуту. Рост 170 см, масса тела 86 кг, индекс массы тела
(ИМТ) 29,8 кг/м

, окружность талии 98 см.

Вопросы:

1. Какие дополнительные исследования в рамках первого этапа диспансеризации
следует провести данному пациенту (после опроса на выявление хронических
неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, антропометрии и
измерения АД)?

2. Какие исследования необходимо провести для выявления суммарного сердечно-
сосудистого риска у данного пациента?

3. Какие исследования в рамках первого и второго этапов диспансеризации
направлены на скрининг онкопатологии у данного пациента?

4. По результатам дополнительных исследований в рамках первого этапа
диспансеризации у данного пациента уровень общего холестерина крови 3,4 ммоль/л,
уровень глюкозы крови 4,1 ммоль/л, ЭКГ без отклонений от нормы. Оцените, каков
суммарный сердечно-сосудистый риск для данного пациента (по SCORE)?

5. Какие рекомендации по изменению образа жизни Вы дадите пациенту?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 26 [K002961]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 45 лет обратился к врачу с жалобами на боль в левом колене, которая

началась накануне, ночью. Со слов пациента, боль появилась внезапно, когда он уже лег
спать после обильного ужина. В течение примерно 3 часов боль была очень интенсивной,
в связи с чем пациент принял парацетамол две таблетки по 500 мг, после чего боль
несколько уменьшилась, но полностью не купировалась.

Пациент отрицает аналогичные приступы болей в колене ранее, однако несколько

месяцев назад был эпизод интенсивной боли в первом плюснефаланговом суставе правой
стопы

после

переохлаждения,

сопровождавшийся

покраснением

сустава

невозможностью опираться на ногу. Тот эпизод прошел полностью самостоятельно без
какого-либо лечения в течение 3 суток, наиболее интенсивной была боль в первые 3-4
часа.

Пациент отрицает факты травм, операций, гемотрансфузий. В течение 2 лет

страдает  артериальной  гипертензией,  по  поводу  которой  принимает  гидрохлортиазид.
Накануне  вечером  пациент  употреблял  большое  количество  красного  вина  и  ел  мясные
отбивные,  так  как  отмечал  семейное  событие.  Курение,  употребление  наркотических
препаратов отрицает.

При осмотре: рост 180 см, масса тела 109 кг, ИМТ 33,6 кг/м

. Температура тела

37,1°С, ЧСС –  90 ударов в минуту, частота дыхания 22 в минуту, АД  –  129/88 мм.рт.ст.
Кожные  покровы  обычной  окраски,  имеется  незначительная  гиперемия  воротниковой
зоны.  Со  стороны  органов  дыхания  и  сердечно-сосудистой  системы  без  отклонений  от
нормы,  живот  мягкий,  безболезненный,  размеры  печени  и  селезѐнки  в  пределах  нормы.
Левый  коленный  сустав  увеличен  в  объѐме  за  счѐт  экссудации,  кожа  над  ним
гиперемирована,  локальная  температура  повышена.  Пациент  ограничивает  активные
движения  в  суставе  из-за  болей,  придает  колену  полусогнутое  положение.  Пассивные
движения ограничены в таком же объѐме, при максимальном сгибании и разгибании боль
усиливается.  Пальпация  сустава  резко  болезненна,  определяется  значительный  выпот  в
коленном  суставе,  крепитация  отсутствует.  Другие  суставы  без  патологических
проявлений,  объем  движений  в  них  полный.  Увеличения  паховых  лимфатических  узлов
нет.  В  общем  анализе  крови  имеется  лейкоцитоз  9,1*10

/л, сдвига лейкоцитарной

формулы нет, СОЭ 28 мм/ч, в остальном – без отклонений.

Вопросы:

1. Опишите основные характеристики суставного синдрома у данного пациента.

2. Какой наиболее вероятный предположительный диагноз?

3. Какие диагностические исследования будут являться ключевыми для
подтверждения диагноза?

4. Какие клинические признаки указывают на предполагаемый диагноз?

5. Каковы принципы медикаментозной терапии данного заболевания?

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 21