Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ –  артериальная гипертензия
АИТ – аутоиммунный тиреоидит
АКТГ – адренокортикотропный гормон
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТ – антитела
ГГТП – гамма-глютамилтрансфераза
ГК – глюкокортикоиды
ДТЗ – диффузный токсический зоб
ИМТ – индекс массы тела
КИМ – комплекс интима-медиа
КТ – компьютерная томография
КФК – креатинфосфокиназа
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
МРТ – магниторезонансная томография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
СКЛ – среднеключичная линия
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
Т3 – трийодтиронин
Т4 – тетрайодтиронин (тироксин)
ТТГ – тиреотропный гормон
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВ – фракция выброса
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФК – функциональный класс
ФКС – фиброколоноскопия
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЦВД – центральное венозное давление
ЦП – цветной показатель
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭКГ – электрокардиография
ЭМГ – электромиография
ЭхоКГ – эхокардиография

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Перейти на страницу с полной версией»

ВВЕДЕНИЕ

Интенсивное социальное развитие нашего общества, его демократизация

и гуманизация повышают требования к формированию активной, созидающей
личности и делают особо значимыми профессиональные компетенции врача.
Освоение методик обследования больных, осмысление теоретического
материала, лежит в основе формирования специалиста.

Основная задача высшего медицинского образования – научить будущего

врача мыслить, используя имеющиеся теоретические знания, сформировать
такую форму профессионального мышления, которая даст им возможность
самостоятельно

пополнять

имеющиеся

знания,

повышать

свой

профессиональный  уровень,  находить  оригинальные  способы  решения
поставленных  задач.  Развитое  профессиональное  мышление  позволит
правильно  понять  сущность  заболевания  человека,  творчески  и  глубоко
подойти к тактике его лечения.

Формирование клинического мышления начинается в процессе изучения

пропедевтики  внутренних  болезней.  Настоящее  пособие  ставит  своей  целью
обучение  студентов  умению  на  основании  данных  проведенного  расспроса  и
объективного  исследования  больного  выделить  ведущие  синдромы,
сформулировать

предварительный

диагноз,

назначить

необходимые

дополнительные методы обследования и обосновать заключительный диагноз.

В учебном пособии представлены типовые клинические задачи по

гастроэнтерологии, эндокринологии и гематологии, позволяющие на основе
клинического мышления и алгоритмических действий найти правильное
решение поставленной задачи.

Учебное пособие может быть использовано как для самостоятельной

работы студентов, так и для работы на практических занятиях при изучении
частной патологии в курсе пропедевтики внутренних болезней. Наличие
эталонов ответов позволяет закрепить полученные ранее теоретические знания.

Авторы будут благодарны читателям за конструктивные предложения по

совершенствованию содержания и формы предлагаемого учебного пособия.

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Перейти на страницу с полной версией»

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ЗАДАЧА № 1

Пациент А., 25 лет, обратился к врачу с жалобами на умеренные боли в

эпигастральной области, возникающие через 20-30 минут после приема пищи,
а также на боли проходящие после приема пищи, без иррадиации, отрыжку
кислым, изжогу, неприятный вкус во рту, плохой сон, запоры.

Из анамнеза заболевания: считает себя больным около года, ранее за

медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимает альмагель с
положительным эффектом. Три дня назад, после погрешностей в диете,
усилились боли, отрыжка, изжога, в связи с чем, обратился к врачу.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный

анамнез:  работает  шофером,  часто  не  регулярный  прием  пищи  и  еда
всухомятку.  Вредные  привычки:  курит  8  лет  по  1  пачке  сигарет  в  день,
алкоголь  употребляет  редко.  Наследственность:  мать  здорова,  у  отца  –
язвенная болезнь желудка. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела –

36,5ºС.  Астеник.  Кожные  покровы  и  видимые  слизистые  бледно-розовые,
чистые,  влажные.  Отѐков  нет.  Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.
Костно-мышечная система  без  особенностей.  Дыхание  в  легких  везикулярное,
хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая –
по правому краю грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1,5 см
кнутри от СКЛ. Тоны сердца ясные, ритмичные, 68 уд/мин. АД 120/70 мм рт.ст.
Язык  обложен  белым  налетом.  При  поверхностной  пальпации  живот  мягкий,
болезненный  в  эпигастральной  области,  симптом.  Перитонеальные  симптомы
Менделя  и  Щеткина-Блюмберга  отрицательные.  При  глубокой  пальпации  все
отделы  толстого  кишечника  нормальных  размеров,  безболезненные,
эластичные.  Определяется  болезненность  при  пальпации  тела  и  большой
кривизны желудка. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Пузырные симптомы
отрицательные.  Селезенка  не  увеличена.  Почки  не  пальпируются,  область
пальпации безболезненна, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Данные дополнительных методов исследования:

ОАК: Нb – 126 г/л, эр. - 4,1×10

/л, ЦП - 0,95, лейк. – 7,1×10

/л, э - 4%, п/я -

3%, с/я - 54%, л - 31%, м - 8%, СОЭ - 9 мм/час.

ОАМ: уд. вес – 1019, белок – отр., эритроциты – отр., лейкоциты – 2-3 в поле
зрения.

ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая розовая, чистая. Желудок
обычной формы и размеров, в антральной части желудка слизистая оболочка
блестящая с налетом фибрина, отечная, гиперемированная. Взята биопсия.

Данные биопсии: выявлен Helicobacter pylori.

ЗАДАНИЕ:

Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

Сформулируйте предварительный диагноз.

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Перейти на страницу с полной версией»

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ЗАДАЧА № 1

Больная Б., 48 лет, бухгалтер, жалуется на раздражительность,

сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, усиливающуюся при ходьбе,
подъеме на 2-й этаж, плохую переносимость жары, повышенную потливость,
мышечную слабость, похудание, бессонницу.

Из анамнеза заболевания. В течение последних 6 месяцев появились

перебои  в  работе  сердца,  похудела  на  10  кг  при  повышенном  аппетите.  За
медицинской  помощью  не  обращалась.  Две  недели  назад  была
госпитализирована по поводу пароксизма мерцательной аритмии.

Объективно: больная суетлива, многословна, плаксива. Рост 165 см, вес

55 кг. Кожные покровы бархатистые, теплые, тургор нормальный. Отеков нет.
Над легкими перкуторно определяется ясный легочный звук, выслушивается
везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Пульс 110 в 1 мин,

аритмичный,  повышенного  наполнения  и
напряжения.  Левая  граница  относительной
сердечной  тупости  на  1  см  кнаружи  от  левой
среднеключичной линии. Тоны сердца громкие,
аритмичны.  ЧСС  125  в  1  мин.,  АД  150/70  мм
рт.ст.  Живот  мягкий,  безболезненный.  При
пальпации  толстой  кишки  во  всех  ее  отделах
определяется урчание. Печень выступает из-под
края  реберной  дуги  на  2  см,  край  закруглен,
ровный, безболезненный.

Щитовидная железа на глаз не видна;

кожа над ней не изменена. Пальпируются
увеличенные доли и перешеек щитовидной
железы,

эластичные,

безболезненные,

подвижные при глотании. Мелкий тремор
вытянутых пальцев рук.

ЗАДАНИЕ:

Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

Опишите лицо больной.

Каков механизм появления жалоб?

Какие жалобы со стороны системы пищеварения могут быть выявлены у
данной больной?

Что может быть выявлено у данной больной при аускультации щитовидной
железы?

Определите дефицит пульса. С чем связано его появление?

Назначьте дополнительное обследование.

Сформулируйте предварительный диагноз.

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Перейти на страницу с полной версией»

115

ГЕМАТОЛОГИЯ

Задача № 1

Больной У., 17 лет, учащийся, поступил в стационар с жалобами на

периодические схваткообразные боли в животе, усиливающиеся после приема
пищи, появление сыпи на ногах. Дизурии нет, моча светлая. Стул
кашицеобразный, без патологических примесей.

Из анамнеза заболевания. Считает себя больным в течение 6 дней: без

видимой причины появилось жжение, а затем ярко-красная мелкоточечная сыпь
на коже стоп и нижней трети голеней, постепенно распространившаяся до
бедер. В течение последних 2 дней отмечает появление вышеописанных болей
в животе. Наследственность и аллергологический анамнез не отягощены.

Объективно: t тела 36,8 С, рост 175 см, вес 70 кг. На коже нижних

конечностей,  предплечий  сыпь  красно-багрового  цвета,  возвышающаяся  над
поверхностью  кожи,  с  диаметром  элементов  1-3  мм,  местами  сливная,
некоторые  элементы  с  некрозом  в  центре  (см.  рисунок).  Видимые  слизистые
чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы внешне
не изменены, движения во всех суставах в полном объеме, безболезненные. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в минуту. Тоны сердца ясные,
ритмичные; шумов нет. ЧСС 80 в минуту, АД 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий,
умеренно  болезненный  в  мезогастрии  и  по  фланкам.  Перитонеальные
симптомы  отрицательные.  Свободная  жидкость  в  брюшной  полости  не
определяется. При глубокой пальпации толстого кишечника во всех его отделах
определяется  урчание  и  умеренная  болезненность.  Печень  и  селезенка  не
пальпируются. Размеры печени по Курлову 9 8 6 см. Симптом поколачивания
отрицательный  с  обеих  сторон.  Почки  не  пальпируются,  пальпация
безболезненна.

Данные дополнительных методов исследования:

ОАК: Нb – 146 г/л, эр. - 4,5×10

/л, ЦП – 1,0; тромбоциты 310×10

/л; лейк. –

17,1×10

/л, э - 1%, п/я - 3%, с/я - 85%, л - 3%, м - 8%, СОЭ - 16 мм/час.

ОАМ: уд. вес – 1019, белок – отр., эритроциты – 1-3, лейкоциты – 2-3 в поле
зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: эр. – 32,0×10

/л, лейк. – 1,0×10

/л.

Биохимический анализ крови: общий билирубин 9,9 (3,3/6,6) ммоль/л, АСТ
– 0,4 ммоль/л, АЛТ – 0,46 ммоль/л, креатинин – 0,09 ммоль/л, К+ - 4,5
ммоль/л.

Протеинограмма: общий белок – 84 г/л, альбумины – 53%, глобулины: 1 –
4%, 2 – 12%, - 14%, – 17%.

10.

УЗИ почек: контуры почек ровные, паренхима однородная, размеры
обычные. Пиелокаликоэктазия слева до 16 мм, расширение полости синусов,
тотальное расширение всех групп чашечек до 8,5мм. Конкрементов,
объемных образований не выявлено.

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Перейти на страницу с полной версией»

137

Учебное издание

Малышенко Ольга Степановна

Протасова Татьяна Вячеславовна

Раскина Татьяна Алексеевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ,

ЭНДОКРИНОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИ

Разработка макета – Протасова Т.В.

Ответственный редактор – Протасова Т.В.

Подписано в печать 24.11.2011.

Тираж 20 экз. Формат 21×30½.

Условных печатных листов 7,4.

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Перейти на страницу с полной версией»

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (часть 1)

для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году подготовку

по образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с

федеральным государственным образовательным стандартом по специальности

«Лечебное дело»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1 [K000288]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент 45 лет, по профессии программист, обратился к участковому врачу с

жалобами на боли в эпигастральной области, преимущественно натощак и в ночное время,
заставляющие его просыпаться, а также на почти постоянную изжогу, чувство тяжести и
распирания в эпигастральной области после приѐма пищи, изжогу, отрыжку кислым,
тошноту.

Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается

нерегулярно. Часто бывают обострения хронического фарингита. Болен около трех лет.
Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал фитотерапию).

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ 32,0 кг/м

. Кожные покровы

чистые, обычной окраски. Температура тела нормальная. Зев – миндалины, задняя стенка
глотки не гиперемированы. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. Живот участвует в
акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, напряжения
мышц живота нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ЭФГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая

гиперемия  слизистой  дистального  отдела  пищевода,  кардия  смыкается  не  полностью.  В
желудке  натощак  содержится  небольшое  количество  светлой  секреторной  жидкости  и
слизи.  Складки  слизистой  оболочки  желудка  утолщены,  извитые.  Луковица  12-перстной
кишки  деформирована,  на  задней  стенке  выявляется  дефект  слизистой  до  0,5  см  в
диаметре.  Края  дефекта  имеют  чѐткие  границы,  гиперемированы,  отѐчны.  Дно  дефекта
покрыто  фибринозными  наложениями  белого  цвета.  Постбульбарные  отделы  без
патологии. Уреазный тест на наличие Н. pylori – положительный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной
терапии. Обоснуйте свой выбор.

5. Необходимо ли взять пациента на диспансерный учет? Что нужно назначить
пациенту в качестве профилактической терапии «по требованию» при появлении
симптомов, характерных для обострения язвенной болезни?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2 [K000439]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ф. 78 лет вызвал участкового врача на дом с жалобами на приступы

сердцебиения, перебои в работе сердца, которые сопровождаются слабостью, одышкой.
Приступы аритмии стали беспокоить последние шесть месяцев, продолжительностью
несколько минут, проходят самостоятельно при перемене положения тела.

Из анамнеза известно, что последние несколько лет стала снижаться память, редко

отмечает повышение АД до 160/90 мм рт. ст. Перенесѐнные заболевания: язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки, очаговая пневмония. В настоящее время –
пенсионер, работал преподавателем в вузе. Вредных привычек не имеет.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, рост

– 168 см, вес – 70 кг.

Форма грудной клетки коническая, дыхание свободное через нос. Заметна

пульсация шейных вен. ЧД – 17 уд/мин. При перкуссии звук ясный, лѐгочный, границы
лѐгких в пределах нормы. При аускультации дыхание жѐсткое, хрипов нет.

Система кровообращения. Границы относительной сердечной тупости: правая –

правый край грудины, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя -
верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС –
112 уд/мин, дефицит пульса. АД – 130/80 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется, размеры

по Курлову – 9x8x7 см.

Общий анализ крови и мочи без патологии. В биохимическом анализе крови

определяется высокий уровень холестерина.

Записана ЭКГ: зубцы Р во всех отведениях отсутствуют. Между комплексами QRS,

мелкие волны «f» , частота желудочков 110-150 в минуту.

Вопросы:

1. Какое нарушение ритма у больного?

2. С какими наджелудочковыми аритмиями необходимо провести
дифференциальный диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования вы назначите больному? Обоснуйте
ответ.

4. На основании каких параметров оценивается риск развития инсульта и системных
тромбоэмболий (ТЭО) у данного больного? Является ли необходимым назначение
антикоагулянтов у данного больного?

5. Перечислите, что относится к сердечно-сосудистым и другим состояниям,
ассоциирующимся с фибрилляцией предсердий; назовите какие состояния
ассоциируются с развитием фибрилляции предсердий у данного больного.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3 [K000441]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная С. 47 лет на приѐме терапевта по поводу постоянных, усиливающихся

после погрешностей в диете болей в верхней половине живота, временами с иррадиацией
в спину, похудание.

В 40-летнем возрасте перенесла холецистэктомию по поводу калькулезного

холецистита. Через полгода после операции появились почти постоянные, усиливающиеся
после погрешностей в диете боли в верхней половине живота, временами с иррадиацией в
спину.  При  применении  спазмолитиков  и  при  соблюдении  диеты  самочувствие
улучшалось.  Последние  1,5-2  года  присоединился  практически  постоянный
неоформленный стул, стала терять вес (похудела на 8 кг за 2 года). На протяжении этого
же  времени  возникал  зуд  промежности,  стала  больше  пить  жидкости,  участились
мочеиспускания.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное,

незначительно повышенного питания. Рост – 175 см, вес – 90 кг, ИМТ – 29 кг/м

. Голени

пастозны.  При  сравнительной  перкуссии  лѐгких  определяется  лѐгочный  звук.
Аускультативно  дыхание  жѐсткое,  проводится  во  все  отделы.  Тоны  сердца  приглушены,
ритмичные,  шумы  не  выслушиваются.  ЧСС=80  уд/мин,  АД  -  156/85  мм  рт.  ст.  Язык
влажный,  у  корня  обложен  белым  налѐтом.  При  поверхностной  пальпации  живота
отмечается  некоторая  болезненность  в  эпигастрии  и  в  правом  подреберье.  Симптомов
раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в
виде  умеренно  подвижного  безболезненного  цилиндра,  диаметром  1,5  см.  Имеется
болезненность в зоне Шоффара. Положительный симптом Керте, симптом Мейо-Робсона.
При перкуссии живота — тимпанит. Размеры печени по Курлову  – 15x13x11 см. Печень
выступает  из-под  рѐберной  дуги  на  3-4  см,  край  умеренной  плотности,  безболезненный.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Поражение какого органа можно предположить, и с чем это связано?

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить пациенту.

4. Определите тактику лечения больного.

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз при
хроническом панкреатите.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4 [K000447]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 25 лет, водитель, обратился к участковому терапевту с жалобами на

появление  эпизодов    удушья  с  затрудненным  выдохом,  кашель  с  трудно  отделяемой
мокротой  практически ежедневно.  Приступы  удушья  возникают  2-3 раза  в  неделю  чаще
ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Незначительная
одышка при физической нагрузке. Лекарства не принимал. Считает себя больным около 3
мес.  За  медицинской  помощью  обратился  впервые.  С  детства  частые  бронхиты  с
обострениями  в  весенне-осенний  периоды.  Другие  хронические  заболевания  отрицает.
Операций, травм не было. Курит по 1,5 пачки в день 5 лет. У матери бронхиальная астма,
у отца гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез не отягощѐн. Профессиональных вредностей не имеет.

При физикальном осмотре: состояние больного лѐгкой степени тяжести.

Температура  тела  36,7°С.  Кожные  покровы  чистые,  влажные.  Рост  175  см,  вес  81  кг.
Периферические л/узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка
нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД – 18 в минуту. При
перкуссии  –  ясный  лѐгочный  звук.  Границы  относительной  тупости  сердца:  в  пределах
нормы.  При  аускультации  –  дыхание  везикулярное,  проводится  во  все  отделы,
выслушивается  небольшое  количество  сухих,  рассеянных,  высокодискантных  хрипов.
Тоны  сердца  ясные,  ритмичные.  Пульс  80  уд/мин  удовлетворительного  наполнения  и
напряжения.  АД    –    120/80  мм  рт.ст.  При  пальпации  живот  мягкий,  безболезненный.
Размеры печени по Курлову: 10x9x7 см. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования.

3. План лечебных мероприятий.

4. Проведение врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), противопоказанные виды
труда.

5. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 5 [K000449]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент А.Т. 49 лет, инженер, обратился к участковому терапевту с жалобами на

эпизодическое повышение АД до 150/90-160/95 мм рт. ст., сопровождающееся головными
болями  в  затылочной  области.  По  совету  своих  знакомых  при  плохом  самочувствии,
связанном с высоким АД, принимает эналаприл по 10 мг. Кроме того, в последние 2-3 мес.
стал  отмечать  появление  ноющих  болей  в  области  икроножных  мышц  при  ходьбе  на
расстоянии 250-300 метров, купирующихся в покое. Считает себя больным около 2-х лет,
когда  впервые  появились  вышеуказанные  жалобы.  Ранее  не  обследовался.
Систематической  терапии  не  получает.  Максимальные  цифры  АД  –  170/100  мм  рт  ст.
Около  10  лет  назад  была  выявлена  язвенная  болезнь  12-перстной  кишки,  после  курса
консервативной  терапии  обострений  больше  не  было.  Другие  хронические  заболевания
отрицает.  Курит  около  ½  пачки  в  день  –  30  лет.  Алкоголь  употребляет  умеренно.
Семейный  анамнез:  мать  страдает  ИБС,  ГБ;  отец  умер  в  возрасте  62  лет  от  инфаркта
миокарда. Операций, травм не было.

При физикальном осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и

видимые слизистые не изменены. Рост 172 см, вес 80 кг, ИМТ – 27 кг/м² Периферические
л/узлы  не  увеличены.  Щитовидная  железа  б/о.  При  сравнительной  перкуссии  в
симметричных  участках  грудной  клетки  звук  ясный  лѐгочный.  Топографическая
перкуссия  –  границы  лѐгких  в  пределах  нормы.  ЧДД  –  18  в  минуту.  При  аускультации
лѐгких  везикулярное  дыхание,  хрипов  нет.  Границы  сердца  не  изменены.  Тоны  сердца
ясные, акцент 2-го тона над аортой. Ритм сердца правильный, прерываемый единичными
экстрасистолами. ЧСС – 70 уд/мин, АД  – 150/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный. Печень не пальпируется. Поколачивание области почек безболезненное с
обеих сторон. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты каких группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой
выбор.

5. Какие комбинации групп гипотензивных препаратов противопоказаны данному
пациенту?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6 [K000456]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

При проведении диспансеризации у женщины 50 лет (вес 98 кг, рост 164 см)

выявлено: гликемия натощак 6,9 ммоль/л, в общем анализе мочи (ОАМ) – уд.вес 1015,
желтая, прозрачная, белок – 0,15 г/л, сахар ++++, эритроциты 1-2 в п/зр, лейкоциты 3-5 в
п/зр, эпителий плоский 3-5 в п/зр.

На момент осмотра жалоб активно не предъявляет. В течение последних 6 месяцев

периодически  отмечала  повышение  АД  до  140/90  –  150/95  мм  рт.  ст.  Гипотензивную
терапию не получала.  Семейный анамнез:  мать  – 69 лет страдает АГ,  СД 2 типа;  отец  –
умер  в  60  лет,  ИМ.  При  анкетировании  наличие  соматической  патологии  отрицает.
Вредные привычки отрицает.

Объективно: состояние относительно

удовлетворительное. Телосложение

правильное.  ИМТ  –  37  кг/м².  Окружность  талии  –  104  см.    Кожные  покровы  обычного
цвета,  чистые.  Видимые  слизистые  бледно-розовые.  Периферические  л/узлы  не
пальпируются. Дыхание  везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ясные,
ритм  правильный.  ЧСС  –  72  в  мин.  Гемодинамика  стабильная.  АД    –  140/90  мм.рт.ст.
Живот  мягкий,  безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  –  по  краю  рѐберной  дуги.
Селезѐнка  не  пальпируется.  Симптом  поколачивания  отрицателен  с  обеих  сторон.
Физиологические отправления в норме.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план обследования пациента.

4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор.

5. Какой глюкозоснижающий препарат Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте
Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7 [K000926]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С УСЛОВИЯМИ ЗАДАЧИ И ДАЙТЕ
РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Р. 45 лет обратилась к врачу с жалобами на чувство тяжести, переполнения

в животе, возникающее через 40-50 минут после еды, тошноту.

В течение 20 лет страдает хроническим гастритом, обострения 1-2 раза в год. Во

время  обострений  обычно  принимает  ингибиторы  протонной  помпы,  антациды.
Эрадикационную  терапию  не  получала.  Настоящее  ухудшение  –    в  течение  2  недель  на
фоне  погрешностей  в  диете.  Самостоятельно  принимала  альмагель  при  возникновении
неприятных ощущений.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 166 см, вес 64 кг. Кожные

покровы  чистые,  обычной  окраски.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны
сердца  ясные,  ритмичные.  ЧСС  –  70  уд.  в  мин.,  АД  –  120/70  мм  рт.ст.  Живот  мягкий,
болезненный  в  эпигастрии  и  пилоро-дуоденальной  зоне.  Симптомы  холецистита
отрицательные.  Печень  не  изменена.  Дизурии  нет.  Симптом  поколачивания  по
поясничной области отрицательный. Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических
примесей.

На фиброгастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена.

Кардия смыкается полностью. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, с участками
атрофии в антральном отделе, складки сглажены, расправляется воздухом хорошо.
Привратник проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичный
отдел не изменены. Взят биоптат из антрального отделе желудка: быстрый уреазный тест
положительный. Результат гистологического исследования биоптата: слизистая желудка с
атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор.

5. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 8 [K000933]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 57 лет вызвал врача на дом. Предъявляет жалобы на интенсивные

давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, левую лопатку. Вышеописанная
симптоматика появилась около 2 часов назад после интенсивной физической нагрузки.
Самостоятельно принял 2 таблетки нитроглицерина – без эффекта. Ранее боли подобного
характера никогда не беспокоили.

В анамнезе артериальная гипертензия в течение последних 10 лет с

максимальными цифрами артериального давления 200/100 мм рт.ст. Регулярно
лекарственные препараты не принимал. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 30 лет.
Газоэлектросварщик. Аллергические реакции отрицает.

При объективном обследовании: кожные покровы влажные. В легких перкуторный

звук лѐгочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм
правильный, АД – 160/100 мм рт. ст., ЧСС – 88 в мин. Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.

На ЭКГ зарегистрировано: синусовый ритм, подъем сегмента ST > 0,2 мВ в

отведениях II, III, aVF. Транспортная доступность до стационара неотложной
кардиологии, располагающего возможностью проведения первичного ЧКВ – 30 мин.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какой должна быть тактика ведения пациента на догоспитальном этапе?
Обоснуйте свой выбор.

4. Какой объѐм медикаментозной помощи должен быть оказан пациенту на
догоспитальном этапе?

5. Достаточно ли данных для постановки диагноза инфаркт миокарда? Обоснуйте
свой ответ. При необходимости предложите дополнительные методы исследования.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 9 [K000934]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 59 лет находился на стационарном лечении в кардиологическом

диспансере с 01.09.2016 г. по 14.09.2016 г. по поводу переднего Q-образующего инфаркта
миокарда от 01.09.2016 г. Поступал с жалобами на интенсивные давящие загрудинные
боли с иррадиацией в область левой лопатки, одышку, возникшие после стрессовой
ситуации.

Из анамнеза известно, что в последние 2 года периодически повышалось АД до

максимальных цифр 160/90 мм рт.ст. Постоянно лекарственную терапию не получал,
эпизодически принимал каптоприл 25 мг. При физической нагрузке периодически
возникал дискомфорт в области сердца, одышка. За медицинской помощью не обращался.
Курит более 30 лет по ½ пачке сигарет в день. Семейный анамнез: отец умер от инфаркта
миокарда в возрасте 60 лет. Работает машинистом башенного крана.

При поступлении проведена коронароангиография, обнаружена окклюзия передней

межжелудочковой артерии, выполнены ЧТКА и эндопротезирование передней
межжелудочковой артерии.

В анализах: общий холестерин - 6,36 ммоль/л, ЛПНП - 3,69 ммоль/л, ЛПВП - 1,25

ммоль/л, ТГ - 2,26 ммоль/л, глюкоза натощак – 4,5.

ЭХО-КГ: гипертрофия левого желудочка, увеличение полости левого предсердий.

Локальная гипокинезия боковой стенки левого желудочка. Митральная регургитация 2 ст.,
трикуспидальная регургитация 1 ст. Нарушение диастолической функции левого
желудочка (VE/VA <1,0). ФВ – 48%.

Период стационарного лечения протекал без особенностей, после выписки пациент

направлен в специализированный кардиореабилитационный стационар, где находился до
30.09.2016 г.

Результаты велоэргометрии: субмаксимальная ЧСС 137 уд/мин достигнута при

нагрузке 100 Вт.

Результаты теста с 6-минутной ходьбой: за 6 мин пройдено 412 метров.

30.09.2016 г. явился на приѐм в поликлинику по месту жительства. Боли в сердце

не беспокоят, при быстрой ходьбе появляется одышка.

Постоянно принимает аспирин 100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут, аторвастатин 40

мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, лизиноприл 5 мг 2 раза в сутки.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 37 кг/м2. Кожные покровы

чистые,  обычной  окраски.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  16  в  мин.
Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС  – 70 уд. в мин., АД – 150/100 мм рт.ст.
Живот  мягкий,  при  пальпации  безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не
увеличены.  Отеков  нет.  Дизурических  расстройств  нет.  Симптом  поколачивания  по
поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Разработайте программу реабилитации на поликлиническом этапе.

4. Оцените данные лабораторных анализов и объективного осмотра пациента,
проведите коррекцию медикаментозной терапии.

5. Укажите сроки временной нетрудоспособности. Разработайте план диспансерного
наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 10 [K000935]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Д. 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли,

периодическую  жажду,  cухость  во  рту,  учащѐнное  мочеиспускание  днѐм  и  до  6  раз
последние  несколько  дней,    тяжесть  в  поясничной  области,    особенно  последние
несколько  дней  после  переохлаждения  и  повышенную  утомляемость    около  недели.
Однократно  поднималась  температура  до  37.8  0С.  Из  анамнеза  –  СД  2  типа  3  года,
получает метформин 2000 мг /с, глюкоза крови больше 6 ммоль/л натощак не повышается.
Гипертоническая  болезнь  около  5  лет.  Принимает  валсартан  40  –  80  мг/сутки  в
зависимости  от  уровня  АД.  Максимальное  повышение  АД  до  150/90  мм  рт.ст.  при
рабочем  135/80  мм  рт.  ст.    Ведѐт  малоподвижный  образ  жизни,  работает  посменно
менеджером.  Головные  боли  чаще  возникают  после  ночной  смены.  У  матери
гипертоническая болезнь, у отца ИМ. Курит по 5-6 сигарет с течение 10 лет.

При осмотре – повышенного питания. ИМТ – 29 кг/м

,объем талии (ОТ) 100 см.

Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Перкуторно над лѐгкими звук лѐгочный.
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД  – 17 в минуту. В сердце тоны
ослаблены,  ритм  правильный,  акцент  II  тона  над  аортой,  ЧСС  –    78  уд.  в  мин.  АД  –
135/85мм.рт.ст. (S=D) Язык влажный чистый,  живот пальпаторно безболезненный, слегка
увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени не  увеличены.
Селезѐнка  не  увеличена.  Симптом  Пастернацкого  положителен  с  обеих  сторон.
Периферическая пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена.

В общем анализе крови: эритроциты – 4.4 *10

/л, гемоглобин – 142 г/л, цветовой

показатель – 0.85, лейкоциты 11*10

/л, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 72%,

лимфоциты 16%, моноциты 4%. СОЭ - 25 мм/ч.

В общем анализе мочи: удельный вес – 1018, белок – следы, лейкоциты – 20-30 в

поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения.

В биохимическом анализе крови: глюкоза крови 5.2 ммоль/л, НвA1c 5.6%, АЛТ 25

МЕ/л, АСТ 15 МЕ/л, креатинин 75 мкмоль/л.Рентгенография легких – без патологии.

ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС – 84

уд/мин.

УЗИ брюшной полости – печень не увеличена, эхогенность не изменена, желчный

пузырь не увеличен, стенка 2 мм, конкрементов нет, поджелудочная железа
неравномерно уплотнена, не увеличена. Почки не увеличены, деформация ЧЛС с обеих
сторон, кисти конкрементов нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.

5. Через 10 дней после лечения нормализовался общий анализ мочи – белка нет,
лейкоциты 1-2 в поле зрения, нормализовался общий анализ крови – лейкоциты 5*
10

, СОЭ 10 мм/ч. Продолжали оставаться нормальными целевыми АД – 130/80 и

гликемия 5.5 ммоль/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш
выбор.

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 20