Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

артерии. На обзорной рентгенограмме выявляются множественные круг-
лые тени, на фоне которых прослеживаются просветления линейной
формы — просветы бронхов.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Какой диагноз наиболее вероятный?

Назовите причину данного состояния.

АДАЧА

Мужчина 54 лет, пожарный, поступил в отделение реанимации с

диагнозом «Острый  панкреатит». Через 3 дня у пациента появились жа-
лобы  на  нарастающую  одышку.  Была  выполнена  обзорная  рентгеногра-
фия органов грудной клетки в положении лежа на спине, учитывая тяже-
лое  состояние.  Все  левое  легочное  поле  затенено,  структура  затенения
довольно  однородная.  В  правом  легочном  поле  патологических  измене-
ний не выявляется, смещение органов средостения отсутствует.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Назовите возможные причины данного состояния.

Проведите дифференциальную диагностику.

Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

АДАЧА

Мужчине 59 лет была выполнена плановая флюорография, на кото-

рой в нижних отделах обоих легких между передними отрезками
VI и VII ребер по среднеключичной линии обнаруживается небольшая,
размером 1,5 см, тень овальной формы с четкими контурами.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Каков предположительный диагноз?

Какие дополнительные обследования следует провести?

АДАЧА

Мужчина 24 лет обратился к терапевту с жалобами на кашель и

боль в грудной клетке, усиливающуюся при кашле и глубоком вдохе. Ра-
нее ничем не болел. На обзорной рентгенограмме определяется полоса
просветления в плащевом отделе левого легочного поля шириной до 2 см.
На фоне просветления отсутствует легочный рисунок.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Каков предположительный диагноз?

Какие дополнительные обследования следует провести?

Есть ли в данном случае необходимость пункции?

АДАЧА

Женщина 35 лет, преподаватель иностранного языка в высшем

учебном заведении, не замужем, была доставлена в приемный покой бри-
гадой скорой медицинской помощи с жалобами на повторяющееся кро-
вохарканье в течение последних 3 дней. Госпитализирована в пульмоно-
логическое отделение. Все проведенные лабораторно-инструментальные
методы обследования не выявили причины заболевания. На фоне прово-
димой терапии кровохарканье не возобновлялось. Однако в день выписки
у пациентки в присутствии лечащего врача вновь повторился эпизод кро-
вохарканья. При осмотре полости рта были обнаружены многочисленные
прикусы языка и слизистой ротовой полости разной степени давности.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Каков предположительный диагноз?

Какие ошибки в алгоритме обследования были допущены леча-

щим врачом?

Какие дополнительные обследования следует провести?

АДАЧА

Мужчина 74 лет обратился к врачу с жалобами на утомляемость и

похудение  в  течение  2  месяцев.  Пациент  отмечал  также  боль  в  правом
плече  с  иррадиацией  в  область  предплечья  по  внутренней  поверхности.
При  физикальном  обследовании  выявлено  патологическое  сужение  пра-
вого зрачка. На обзорной рентгенограмме в верхнем отделе правого лег-
кого  определяется  ограниченное  затенение,  на  фоне  которого  не  про-
сматриваются просветы бронхов. Задний отрезок I и II ребер разрушен.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Каков предположительный диагноз?

Чем обусловлены боль в правом плече и анизокория?

АДАЧА

У пациента 75 лет появилась постоянная интенсивная боль в правой

половине грудной клетки, из-за которой он начал самостоятельно прини-
мать нестероидные противовоспалительные средства. Учитывая хоро-
шую ответную реакцию на терапию, к врачу не обращался. Однако боль
вскоре возобновилась, в связи с чем к лечению добавил таблетки аналь-

гина. Показаться терапевту его убедил сосед, поскольку боль сохранялась
более  2  месяцев.  Терапевтом  была  назначена  обзорная  рентгенография
органов  грудной  клетки.  На  рентгенограмме  в  среднем  легочном  поле
правого легкого определяется округлое затенение однородной структуры,
с неровными, нечеткими контурами. Целостность V и VI ребер нарушена.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Каков предположительный диагноз?

Какие дополнительные обследования следует провести?

АДАЧА

Пациент 65 лет, курильщик, обратился с жалобами на кашель и

одышку в течение месяца. На обзорной рентгенограмме в верхнем поле
левого легкого определяется ограниченное гомогенное затенение, верх-
няя доля левого легкого уменьшена в объеме. Трахея смещена влево, ле-
вый купол диафрагмы приподнят «в форме палатки».

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Каков предположительный диагноз?

Какие дополнительные обследования следует провести?

АДАЧА

Пациент 24 лет, работник торговли, направлен участковым тера-

певтом с домашнего визита на экстренную госпитализацию с диагнозом
«Двусторонняя  пневмония.  Плеврит».  При  поступлении  предъявлял  жа-
лобы на повышение температуры тела до 38,8 °С, одышку, кашель с мок-
ротой желтого цвета, боль по бокам грудной клетки с обеих сторон при
глубоком  вдохе,  слабость.  Причину  заболевания  ни  с  чем  не  связывает.
При  аускультации  с  обеих  сторон  по  задним подмышечным  линиям по-
чти на всем протяжении выслушивается грубый шум трения плевры. На
обзорной  рентгенограмме  в  прямой  и  боковой  проекции  определяются
диффузное  усиление  и  деформация  легочного  рисунка  со  сгущением  в
нижних  долях  с  множеством  полостных  образований.  Корни  фиброзно
изменены.  Синусы  облитерированы  с  обеих  сторон  за  счет  массивных
плевральных  наложений,  плевродиафрагмальные  и  плеврокостальные
спайки. В общем анализе крови: лейкоциты — 10,0 × 10

/л, эозинофилы —

26 %, СОЭ — 8 мм/ч. Из анамнеза заболевания выяснилось, что полгода
назад был эпизод повышения температуры до 39 °С с кашлем, но к врачу
пациент не обращался, поскольку был в отпуске в Приморском крае, и ле-
чился самостоятельно антибиотиками. До настоящего момента считал себя
здоровым.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Какие данные, с вашей точки зрения, могут стать основополага-

ющими в постановке диагноза?

Какое дополнение к анамнезу необходимо для уточнения диагноза?

Каков предположительный диагноз?

Какие дополнительные обследования следует провести?

Дальнейшая тактика пульмонолога.

АДАЧА

Женщина 37 лет, фотограф, поступила в пульмонологическое отде-

ление  с  жалобами  на  повышение  температуры  до  39  °С,  одышку,  мало-
продуктивный кашель. За последние 3 месяца второй раз болеет пневмо-
нией,  периодически  возникает  жидкий  стул.  После  первой  госпитализа-
ции  одышка  сохраняется  постоянно.  При  осмотре:  питание  пониженное
(за полгода потеряла в весе 10 кг). При осмотре полости рта — кандидоз
слизистой.  На  латеральных  поверхностях  языка  —  белесоватые,  высту-
пающие над поверхностью складки, перемежающиеся с участками неиз-
мененной розовой слизистой оболочки. При аускультации в легких дыха-
ние ослабленное, хрипы не выслушиваются. В общем анализе крови: лей-
коциты — 2,1 × 10

/л; лимфоциты — 12 %; Hb — 94 г/л; СОЭ — 30 мм/ч.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки признаки двусто-
ронней полисегментарной пневмонии. В связи с отсутствием эффекта от
проводимой антибактериальной терапии, сохраняющейся лихорадкой и
прогрессирующей одышкой (ЧД — 32 в 1 мин, SрО

— 78 %) пациентка

была переведена в отделение реанимации.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Какие данные, с вашей точки зрения, могут стать основополага-

ющими в постановке диагноза?

Наиболее вероятная этиология пневмонии?

Какие дополнительные обследования необходимо провести для

уточнения диагноза?

Какое антибактериальное средство является препаратом выбора в

данном случае?

РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ

АДАЧА

Чаще всего такая тень выявляется при первичном раке легкого

или метастазе из другого органа.

Дифференциальная диагностика проводится между многими за-

болеваниями: инфекционным воспалением, ревматоидным узелком, доб-
рокачественной опухолью (гамартомой).

Для очага инфекционной природы характерно наличие воздуш-

ной бронхограммы (т. е. видны просветы бронхов). В данном случае
структура однородная.

Отсутствие участка просветления на фоне тени позволяет исклю-

чить туберкулезную каверну.

Уточнение анамнеза. Анализ мокроты на атипичные клетки.

Компьютерная томография органов грудной клетки. Фибробронхоскопия
с промывными водами бронхов на атипичные клетки. При наличии пока-
заний — биопсия. Онкопоиск для исключения первичной опухоли в дру-
гих органах. Определение онкомаркеров. Консультация онколога (у этой
пациентки после дообследования была выявлена аденокарцинома толстой
кишки с единичным метастазом в левое легкое).

АДАЧА

Левосторонняя пневмония, осложненная экссудативным плевритом.

Центральный рак левого легкого, обструкция долевого бронха

слева пробкой из вязкой мокроты, осложненные ателектазом нижней до-
ли левого легкого.

Компьютерная томография органов грудной клетки. Санацион-

ная фибробронхоскопия с исследованием промывных вод бронхов на
атипичные клетки. При наличии показаний — биопсия. Консультация
онколога.

АДАЧА

Экстренных показаний для пункции нет, поскольку при тоталь-

ном гидротораксе состояние крайне тяжелое, и пациентов госпитализи-
руют в отделение реанимации. У данного пациента общее состояние не
соответствует заключению рентгенолога. Решение о проведении пункции
следует отложить до уточнения диагноза.

Возможными причинами тотального затенения легочного поля

являются наличие жидкости в плевральной полости, ателектаз легкого,
оперативное удаление правого легкого.

Рентгенолог не учел многих важных деталей при изучении рент-

генограммы:

в левой половине грудной клетки тень сердца просматривается

не совсем отчетливо, трахея изогнута вправо, что свидетельствует о сме-
щении средостения вправо. Это позволяет исключить наличие жидкости
в правой плевральной полости и предположить значительное уменьшение
объема правого легкого;

при исследовании легочного рисунка хорошо виден левый глав-

ный бронх, а правый не прослеживается, что может быть следствием или
тотального ателектаза из-за рака главного правого бронха, или отсутствия
правого легкого из-за правосторонней пульмонэктомии;

для дифференциальной диагностики надо было: а) целенаправ-

ленно  искать  следы  оперативного  вмешательства  (наличие  цепочки  тан-
таловых  скобок  в  области  правого  корня;  отсутствие  V  ребра  справа);
б) прочитать в истории болезни анамнез о перенесенных заболеваниях и
предварительный  диагноз  терапевта;  в)  рекомендовать  проведение  УЗИ
плевральных полостей.

Ошибки кардиолога:

неполно собран анамнез (пациент скрывал перенесенную право-

стороннюю пульмонэктомию по поводу рака с поражением правого глав-
ного бронха);

при осмотре не обратил внимания на послеоперационный рубец

справа, что дало бы возможность уточнить анамнез заболевания;

не обратил внимание на несоответствие между общим состояни-

ем пациента и заключением рентгенолога. Проведение плевральной
пункции в данном случае привело бы к ятрогенному пневмотораксу.

Заключительный диагноз: основной — «ИБС: кардиосклероз.

ХСН ФК III (Н

IIБ

)». Фоновое заболевание — «Правосторонняя пульмон-

эктомия по поводу рака правого главного бронха (2006). ДН

».

АДАЧА

На первый взгляд, смещение тени эндотрахеальной трубки влево,

в сторону тотального затенения, может навести на мысль об имеющемся
у данной пациентки центральном раке левого легкого с тотальным ате-
лектазом. Однако внизу тень эндотрахеальной трубки сместилась вправо.
Это может означать, что во время проведения интубации трубка была
продвинута слишком далеко и попала в правый главный бронх. В связи с
этим вентиляция левого легкого быстро прекратилась, и легкое спалось.

Необходимо подтянуть трубку вверх примерно на 5 см так, что-

бы ее конец располагался над килем грудины — на уровне бифуркации.

Патология в легких является осложнением интубации трахеи.

После подтягивания трубки вверх вентиляция левого легкого восстано-
вилась, следовательно, ателектаз левого легкого был связан с неправиль-
ной установкой эндотрахеальной трубки.

АДАЧА

Идиопатический легочный фиброз.

Компьютерная томография органов грудной клетки, спиромет-

рия, диффузионная способность легких.

Глюкокортикостероиды.

В соответствии с инструкцией «Порядок отбора и учета пациен-

тов для трансплантации легких» пациенты с идиопатическим легочным
фиброзом должны быть направлены в ГУ «РНПЦ трансплантации орга-
нов и тканей» для решения вопроса о внесении в лист ожидания.

АДАЧА

Причиной появления тени в области корня могут быть увеличе-

ние лимфоузлов, опухоль, аневризма кровеносных сосудов.

Ровный контур тени позволяет предположить, что это сосудистое

образование, но просматриваемые нормальные контуры восходящей аор-
ты и легочной артерии исключают эту возможность. Увеличенные лим-
фоузлы имеют дольчатую структуру, а у тени опухоли неровные контуры
со спикулами. Поэтому высказаться однозначно в пользу определенной
этиологии не представляется возможным.

Компьютерная томография органов грудной клетки показала, что

затенение образовано мешковидной аневризмой восходящего отдела аор-
ты.  Аневризма  имеет  узкую  шейку,  поэтому  контур  восходящей  аорты
сохранен и отчетливо виден на снимке. Такая картина не является типич-
ным  изображением  аневризмы  аорты.  Этот  случай  представлен,  чтобы
подчеркнуть,  насколько  сложной  может  оказаться  постановка  диагноза
только по обзорной рентгенограмме.

АДАЧА

Дифференциальную диагностику следует проводить с туберкуле-

зом, метастазами злокачественной опухоли, пневмокониозом.

Причиной появления подобной картины может быть пневмоко-

ниоз, однако в анамнезе нет соответствующего упоминания о работе в
условиях запыленности. Метастазы опухоли обычно локализуются в пе-
риферических или базальных отделах.

Локализация очагов на представленном снимке чаще всего

наблюдается при саркоидозе. Поскольку корни легких не увеличены, это
саркоидоз легких, III стадия.

Бактериоскопия мокроты на кислотоустойчивые бактерии, посев

мокроты на микобактерии туберкулеза, включая ВАСТЕС

и молекуляр-

но-генетические тесты (GeneXpert). Компьютерная томография органов
грудной клетки. Видеоторакоскопия с биопсией. Определение уровня
Са

в сыворотке крови.

АДАЧА

Хроническая обструктивная болезнь легких.

Эмфизема легких. Легочные поля повышенной воздушности,

диафрагма уплощена. Ребра расположены более горизонтально. В норме
на снимке видны передние отрезки семи ребер, а здесь девять.

Хроническая обструктивная болезнь легких.

Спирометрия с бронходилатационной пробой, бодиплетизмогра-

фия, определение уровня альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови.

АДАЧА

Коарктация аорты, кардинальные симптомы которой выявлены у

пациента: АД на нижних конечностях ниже, чем на верхних, усиленная
пульсация вокруг лопатки при пальпации, систолический шум.

Поскольку потоку крови приходится преодолевать место суже-

ния, развивается большая сеть коллатеральных сосудов. Узурация ниж-
них краев задних отрезков IV–VII ребер вызвана давлением резко расши-
ренных межреберных артерий. Узуры имеют полулунную форму с вогну-
тостью, обращенной к нижнему краю ребра.

Экстренная консультация кардиохирурга.

АДАЧА

Двусторонняя лимфаденопатия средостения может быть при сар-

коидозе, туберкулезе, лимфогранулематозе, других опухолях легких и
средостения.

Такое сочетание характерно для острого течения саркоидоза

(синдром Лефгрена).

Определение уровня Са

в сыворотке крови. Компьютерная то-

мография органов грудной клетки.

АДАЧА

Учитывая, что единственной жалобой пациентки является нарас-

тающая одышка, вероятнее всего, это связано с обтурацией левого верх-
недолевого бронха опухолью.

Просвет левого верхнедолевого бронха обтурирован не полно-

стью, поэтому снижение воздушности отражает гиповентиляцию верхней
доли.

При полной обтурации бронха развивается ателектаз: поражен-

ная доля уменьшается в размере, затенение становится однородным. Ор-
ганы средостения смещаются в сторону ателектаза. Элевация купола
диафрагмы на стороне поражения.

Фибробронхоскопия с биопсией. Консультация онколога.

Основной диагноз: «Центральный рак левого верхнедолевого

бронха». Осложнение основного: «Ателектаз верхней доли левого легко-
го. ДН

».

АДАЧА

Злокачественная опухоль при ее распаде, дренирующий абсцесс

легкого.

Если толщина стенок полости превышает 5 мм, то наиболее ве-

роятной причиной является злокачественная опухоль с распадом. В поль-
зу этого диагноза свидетельствуют также похудение, кровохарканье и от-
сутствие признаков инфекции, характерных для абсцесса.

АДАЧА

Увеличение надключичных, подмышечных лимфоузлов без при-

знаков воспаления, а также тень медиастинальных лимфоузлов переднего
средостения с четкими полициклическими контурами у молодого человека
дает основание предположить лимфогранулематоз (лимфому Ходжкина).

УЗИ периферических лимфатических узлов, брюшной полости и

малого таза. Компьютерная томография органов грудной клетки. Биопсия
лимфатического узла.

Наличие гигантских клеток Березовского–Штернберга.

АДАЧА

Ятрогенный правосторонний пневмоторакс при попытке устано-

вить центральный катетер на этой стороне.

Срочное дренирование плевральной полости.

АДАЧА

Это типичная картина ателектаза средней доли правого легкого.

Рак среднедолевого бронха, инородное тело дыхательных путей,

пневмония с ателектазом, ТЭЛА.

Фибробронхоскопия с промывными водами бронхов на атипич-

ные клетки. При наличии показаний — биопсия. Компьютерная томогра-
фия органов грудной клетки. Д-димеры.

Диагноз основной: «Центральный рак среднедолевого бронха».

Осложнение: «Ателектаз средней доли. Рецидивирующее кровохарканье.
ДН

».

АДАЧА

Острый респираторный дистресс-синдром (синдром Мендельсона).

В основе развития синдрома Мендельсона лежит аспирация желу-

дочного содержимого, что вызывает химический ожог дыхательных путей
и альвеол, а также обструкция дыхательных путей рвотными массами.

АДАЧА

Причиной такого обширного затенения могут быть ателектаз

легкого, пневмония, наличие жидкости в плевральной полости.

Ателектаз исключается, так как

отсутствует смещение трахеи

влево и нет уменьшения объема левого легкого. Пневмония исключается,
так  как  затенение  достаточно  однородное,  значит  это  не  инфильтрация.
Типичной картины плеврального выпота также не наблюдается, посколь-
ку  не  определяется  уровень  жидкости.  Однако  необходимо  учесть,  что
обзорная  рентгенограмма  выполнена  в  положении  пациента  лежа  на
спине, поэтому жидкость не скапливается в нижних отделах, как это бы-
вает в вертикальном положении, а растекается, и на снимке обнаружива-
ется диффузное затенение низкой плотности (слабоконтрастное).

Диагноз основной: «Острый панкреатит». Осложнение: «Реак-

тивный левосторонний экссудативный плеврит».

АДАЧА

Поскольку эти тени симметричные, с ровными контурами, опре-

деляются с обеих сторон, скорее всего они являются изображением сос-
ков грудных желез.

Наиболее простой способ выяснить происхождение тени – по-

вторить снимок с маркером в области сосков.

АДАЧА

Левосторонний спонтанный пневмоторакс.

Компьютерная томография органов грудной клетки для исклю-

чения буллезной трансформации легких.

Поскольку пневмоторакс небольшого размера и у пациента от-

сутствует одышка, пункция не требуется.

АДАЧА

Синдром Мюнхгаузена, геморрагический тип.

Осмотр полости рта должен быть проведен при первичном об-

следовании.

Консультация психиатра.

АДАЧА

Рак Панкоста.

Неврологическая симптоматика обусловлена вовлечением в про-

цесс плечевого сплетения и нервов, отходящих от ганглиев шейного от-
дела симпатического ствола.

АДАЧА

Периферический рак правого легкого с деструкцией ребер.

Консультация онколога.

АДАЧА

Смещение трахеи и элевация левого купола диафрагмы свиде-

тельствуют об уменьшении объема легкого, что характерно для ателектаза.

Показано проведение фибробронхоскопии, так как причиной раз-

вития ателектаза у данного пациента может быть закупорка левого верх-
недолевого бронха опухолью или инородным телом.

АДАЧА

Наличие массивных плевральных наложений отражает давность

процесса. Гиперэозинофилия в общем анализе крови свидетельствует в
пользу паразитарного заболевания.

Эпидемический анамнез. Выяснилось, что первый эпизод заболе-

вания проходил в Приморском крае РФ, где пациент гостил у родствен-
ников. В пищу употреблял раков, которых самостоятельно отлавливал.
Родственники здоровы.

Поскольку Приморский край (низовья Амура) является эндемиче-

ским очагом парагонимоза, наиболее вероятный диагноз — «Хронический
парагонимоз  с  поражением  легких  и  плевры,  стадия обострения».  Возбу-
дителем  парагонимоза  является  легочная  двуустка  —  Paragonimus
westermanii. Заражение происходит при употреблении недостаточно обра-
ботанных крабов, раков или с питьевой водой. Являясь строгими аэрофи-
лами,  подавляющее  число  паразитов  проникает  из  кишечника  через  диа-
фрагму  в  плевральные  полости  и  легкие.  Здесь  они  достигают  зрелых
форм. Ранняя стадия проявляется симптомами пневмонии, экссудативного
плеврита,  летучих  инфильтратов.  Без  специфического  лечения  через
2–3 месяца наступает хроническая стадия.

Исключить туберкулезное поражение легких и плевры (анализ

мокроты на микобактерии туберкулеза, консультация фтизиатра). Дока-
зать паразитарную этиологию заболевания (анализ мокроты на яйца гли-
стов).

Перевести пациента для дальнейшего лечения в инфекционную

больницу.

АДАЧА

Волосистый язык, кандидоз полости рта, рецидивирующие пнев-

монии на фоне лимфопении свидетельствуют об иммунодефиците (ВИЧ-
инфекции).

Пневмоцистная пневмония.

Анализ крови на ВИЧ, анализ мокроты на пневмоцисты. Исклю-

чить туберкулез. Консультация инфекциониста.

Сульфаметоксазол/триметоприм.

ЛИТЕРАТУРА

Основная

Пульмонология

: национальное руководство / под ред. А. Г. Чучалина.

Минск : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 960 с.

Власов, П. В

. Лучевая диагностика органов грудной полости / П. В. Власов.

2-е изд., перераб. и доп. Минск : Видар-М, 2008. 376 с.

Дополнительная

Корн, Дж

. 100 рентгенограмм грудной клетки / Дж. Корн, К. Пойнтон; под

ред. Л. Д. Линденбратена; пер. с англ. Минск : Практическая медицина, 2009. 206 с.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ПО

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ,

ЭНДОКРИНОЛОГИИ И

ГЕМАТОЛОГИИ

Учебное пособие

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и

фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия

для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 65 – Лечебное дело,

060103 65 – Педиатрия, 060104 65 – Медико-профилактическое дело,

060105 65 – Стоматология

2011

Перейти на страницу с полной версией»

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

Список сокращений …………………………………………...

Введение …………………………………………………..……

Гастроэнтерология …………………………………..………… 6

Гастроэнтерология. Эталоны ответов ……….……….……… 61

Эндокринология ………………………………………………. 77

Эндокринология. Эталоны ответов ………………………….. 104

Гематология …………………………………………………… 115

Гематология. Эталоны ответов ………………………………. 128

Список литературы ……………………………………………. 134

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Перейти на страницу с полной версией»

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 19