Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

кишечной стенки не снижен, перистальтика прослеживается, гаустрация
выражена. Слизистая отечна, гиперемирована. Форма просвета соответствует
отделу кишки, рельеф сохранен, сосудистый рисунок не выраженный.

Заключение:

катаральный колит.

МСКТ брюшной полости

Печень   обычных   размеров,   однородная   по   структуре   и   плотности,   контуры
ровные,   очаговых   образований   не   выявлено.   Желчный   пузырь   75-27мм,
овальной формы, не изогнут, стенки уплотнены, содержимое  не однородное,
конкременты   до   4мм   в   дне.   Холедох  прослеживается,   не   расширен,   просвет
чистый. Поджелудочная железа размером: в области головки 30мм, тела 14мм,
хвоста   12мм,   дольчатость   структуры   сохранена,   плотность   неравномерная,
контуры волнистые, очаговых образований не выявлено, вирсунгов проток не
расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Преренальная фасция
не   утолщена.   Жидкостных   скоплений   по   периметру   органа   не   обнаружено.
Селезенка   обычной   плотности,   не   увеличена   в   размерах,   без   очаговых
изменений,   контуры   ровные.   Почки:   положение,   форма,   размеры   -  обычные,
контуры   не   ровные,   четкие,   полостная   система   умеренно   расширена.
Патологических   очагов   и   объемных   образований   в   пределах
почечнойпаренхимы   не   выявлено.   Конкременты,   микролиты   в
полостнойсистеме   почек   –   не   обнаружены.   Надпочечники   не   изменены.   За
брюшинные   лимфатические   узлы   не   увеличены.   Свободной   жидкости   в
брюшной   полости   не   определяется.   Жировая   клетчатка   брюшной   полости
обычной плотности. Кишечник контрастирован.

Заключение:

Признаки калькулезного холецистита.

Контрольные вопросы по результатам обследования больной

1. Оцените результаты клинического анализа крови.
2. Оцените результаты клинического анализа мочи.
3. Оцените результаты клинического анализа кала.
4. Оцените результаты биохимического анализа крови.
5. Оцените результаты УЗС-исследования органов брюшной полости.
6. Оцените результаты ЭГДС.
7. Оцените результаты МСКТ.
8. Попробуйте сформулировать клинически диагноз.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ № 1

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ СУБЪЕКТИВНОГО И

ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ

1. Субъективные синдромы.

а)

Болевой синдром по типужелчной колики затяжного характера.
Болине снимались приемом спазмолитиков и аналгетиков,
продолжались более восьми часов.

б)

Диспепсический синдром на фоне болевого: тошнота, рвота с
примесью желчи, не приносящая облегчения состоянию больной
(дуоденогастральный рефлюкс).

в)

На фоне болевого синдрома появился желтушный синдром, кожный
зуд, изменение цвета мочи (стала коричневой).

г)

Воспалительный синдром– больная отмечает чувство жара, сухость
во рту и подъем температуры тела до 38,2 градусов по Цельсию.

2. Характер течения заболеванияхронический.

Болевой синдром носил

характер   желчной   колики,   возникал   после   приема   жирной   и   сладкой
пищи, боли снимались спазмолитиками и тепловыми процедурами.При
обследовании   в   2012   году   выявлена   ЖКБ,   хронический   калькулезный
холецистит, с гипермоторной дискинезией желчевыводящих путей. Резкое
ухудшение   состояния   возникло   после   праздничного   ужина   9мая   2014
года, вызвано употреблением алкоголя и жирной пищи.

3. Факторы риска настоящего заболевания

в анамнезе жизни

больнойимеет   место   профессиональныцй   фактор:   работает   поваром-
кондитером,   выпекает   и   употребляет   в   пищу   сладкие,   мучные
кондитерские   изделия.   Домашнее   питание   также   избыточное,
высококалорийное.   Семейный   анамнез   отягощен:   у   матери   ожирение,
сахарный диабет 2-ого типа. Отец умер от инфаркта миокарда в возрасте
60 лет.

4. Данные выявленные при объективном обследовании больной.

Общее

состояние больной средней степени тяжести. Больная беспокойна, часто
меняет свое положение из-за болей в правом подреберье. Выражение лица
страдальческое,   температура   тела   38.2   градуса.   ИМТ-32(ожирение1ст.)
кожные покровы с желтушным оттенком, сухие, склеры иктеричны. Язык
сухой, обложен желтоватым налетом. Живот округлой формы, увеличен за
счет   избыточной   жировой   клетчатки.   При   поверхностной
ориентировочной   пальпации   живота   определяется   болезненность   и
дефанс   мускулатуры   в   правом   подреберье   и   эпигастральной   области,
симптом   Щеткина-Блюмберга   отрицательный.   Размеры   печени
увеличены: 12–11–10см. пальпация в точке Роже болезненна. Симптомы
Керра, Мерфи, Ортнера, Мюсси положительны.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ



Общий клинический анализ крови

имеет воспалительный характер:

лейкоцитоз 13,8*10

, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы

влево (п/я 8%, с/я 74%), ускоренное СОЭ 30мм/час.



Общий клинический анализ мочи

характерен для механической

желтухи– коричневый цвет, положительная реакция на билирубин,
реакция на уробилин отрицательная.



Общий клинический анализ кала

характерен для механической

желтухи.   Цвет   –   обесцвечен,   реакция   на   стеркобилин   отрицательная.
Признаки   кишечной   диспепсии   (синдром   мальдигестии):   мышечные
волокна   –   значительное   количество,   нейтральный   жир   –   большое
количество,   непереваренная   растительная   клетчатка   –   значительное
количество, крахмал - значительное количество.

Оценка биохимических анализов крови



Нарушен обмен холестерина:

гиперхолестеринемия–общий холестерин

7,3ммоль\л, повышено содержание липидов, низкой и очень низкой
плотности, повышен коэффициент атерогенности–4,3.



Нарушен обмен билирубина

по типу механической желтухи – общий

билирубин 130мкм\л, прямой билирубин– 112 мкм\л.



Имеется синдром холестаза

–повышены Щелочная фосфотазадо 640 Ед

и гаммаглютамилтрансферазадо 496 Ед.



Имеется синдром цитолиза

– повышены значения АСАТ и АЛАТ, как

проявления реактивного гепатита.

Оценка результатов УЗИ обследования органов брюшной полости

Выявлены признаки холецистита:

увеличение размеров желчного пузыря

(90х46) с утолщением стенок до 4мм, в просвете желчного пузыря
гиперэхогенные образования (камни в желчном пузыре), холедох расширен до
0,9см (нарушен отток желчи), увеличены размеры печени–косой вертикальный
14,4см.

Оценка результатов ФЭГДС

В просвете луковицы ДПК желчи нет, при осмотре БДС– поступления желчи
нет.

Основные синдромы, выявленные у больной



Воспалительный

синдром

(лихорадка,

лейкоцитоз

нейтрофильнымсдвигом влево и ускоренное СОЭ).



Синдром механической желтухи (повышение билирубина крови за счет
прямой фракции с явлениями холестаза: повышение ЩФ и ГГТП) с
кожным зудом, с обесцвеченым калом и характерным анализом мочи.



Положительные симптомы Мюсси, Мерфи, Керра и Ортнера-характерные
для холецистита.



Синдром гепатомегалии с признаками реактивного гепатита(синдром
цитолиза: повышение АСАТ и АЛАТ).

Клинический диагноз

ЖКБ (множественные камни желчного пузыря, с большой долей вероятности-
холестериновые). Хронический калькулезный холецистит, фаза обострения,
болевая и приступообразная форма. Осложнение: затянувшийся синдром
печеночной колики, синдром механической желтухи вследствие подпеченочного
холестаза, реактивный гепатит.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №2

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ СУБЪЕКТИВНОГО И

ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. При расспросе

больного выявлены следующие синдромы:

а)

Болевой

: постоянные боли давящего характера в правой половине

живота, в любое время суток с иррадиацией в спину, не зависящие от
приема пищи.

б)

Диспепсический синдром

: снижение аппетита, прогрессирующее

похудание(снижение массы тела), похудел на 8кг.

в)

Хроническая толсто-кишечная непроходимость

: отсутствие

самостоятельного стула, плохое отхождение газов, опорожнение
кишечника происходит после очистительной клизмы.

2. Характер течения заболевания:

заболевание имеет хронический

прогрессирующий характер. В течении 6 лет испытывал запоры, которые
постепенно становились более мучительными (перестала помогать диета,
слабительные препараты) и болезненными.

3. Факторы риска

настоящего заболевания, выявленные при расспросе

истории жизни,– работал юристом,имел малоподвижный образ жизни. В
1965 году болел дизентерией. В семейном анамнезе имели место
онкологические заболевания родителей.

4. Данные объективного обследования

больного (отклонения от нормы).

Состояние   средней   степени   тяжести,   положение   больного   в   постели
активное   кожные   покровы   бледные,   сухие,   тургор   кожи   снижен.   При
осмотре   полости   рта   обнаружено   отсутствие   зубов   (съемные   зубные
протезы).   Язык   обложен   густым   белым   налетом,   живот

вздут(выраженный   метеоризм).   Участвует   в   акте   дыхания.   При
поверхностной пальпации определяется болезненность в правой боковой
области.   Симптом   Щеткина-Блюмберга   отрицательный.   При   глубокой
скользящей   методической   пальпации   по   Образцову-Стражеско
пальпируются слепая и восходящая отдел ободочной кишки, увеличенные
в   диаметре,   плотной   консистенции,   болезненные   при   пальпации.   При
аускультации   живота   выслушивается   частое   урчание.   При   пальпации
гастродуоденальной   зоны   определяется   болезненность   в   проекции
антрального отдела желудка и ДПК.

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНОГО

1. Клинический анализ крови:

железодефицитная анемия легкой степени

тяжести, размеры и содержание гемоглобина в эритроцитах снижены.
СОЭ ускоренно (42мм/ч).

2. Клинический анализ мочи

в пределах нормы.

3. Клинический анализ кала.

Копрологическое исследование. Реакция на

скрытую кровь положительная. При микроскопическом исследовании
кала выявлены лейкоциты (20–30 в п/з), эритроциты – значительное
количество, слизь +++.

4. Результаты фракционного зондирования желудка по методу

Лепорского.

Выявлены гиперсекреция желудочного сока в базальную

фазу до 120мл, повышение кислотности общей до 78 т.ед. и свободной
HCL  до   44   т.ед.В   последовательную   фазу   секреции   желудочного
содержимого   часовое   напряжение   повышено   до   190   мл,   общая
кислотность   до   112т.ед.,свободная   до   84т.ед.   Микроскопически   –
лейкоциты 30–40 в п/з.

5. Внутрижелудочная рН метрия:

выявлена гиперацидность во всех

отделах желудка.

Результаты биохимических методов обследования

Выявлены изменения белкового обмена:



гипопротеинемия (55 г/л).



гипоальбуминемия (30 г/л, 42%).



гипергаммаглобулинемия (38%).



гипохолестеринемия(3,2 м/л).



снижено содержание железа до 4.1мкм\л.



Незначительное повышение общего билирубина – 23,5 млмоль/л.,
повышение печеночных трансаминазАСАТ – 43 ед, АЛАТ – 59,3 ед.

Результаты ФЭГДС

Смешанный гастрит (поверхностный + атрофический), поверхностный бульбит.
Множественные хронические эрозии антрального и препилорического отделов
желудка.
H. pylori в большом количестве.

Результаты рентгенологического обследования желудка

Выявлены рентгенологические признаки хронического гастрита и дуоденита
(утолщение, деформация, расширение складок, слизистых оболочек). Луковица
двенадцатиперстной кишки с неровными контурами и грубым рельефом.

Результаты видеоколоноскопии

Стенозирование просвета восходящего отдела ободочной кишки более чем на
2/3. Полипы поперечно-ободочной кишки. Данные гистологического
обследования биопсийного материала – низкодифференцированная
аденокарцинома.

Результаты ирригоскопии

В области печеночного угла ободочной кишки обнаружено сужение просвета с
неровными контурами.

При ультразвуковом обследовании брюшной полости

– патологии не

выявлено.

В результате проведенного обследования у больного выявлены заболевания
желудка и толстого кишечника.

Основным заболеванием, угрожающим жизни больного, следует считать:
Рак толстого кишечника с локализацией в восходящем отделе ободочной кишки
с выраженным болевым и дискинетическим синдромом (запор).

Осложнение:

железодефицитная анемия, легкой степени тяжести.

Сопутствующее заболевание

(этиологически не связанное с основным) –

хронический эрозивный антральный гастрит, ассоциированный с H. Pylori (++
+), с повышенной кислотообразующей функцией желудка, в стадии обострения.

Больной переводится в онкодиспансер для дальнейшего лечения.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №3

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ

СУБЪЕКТИВНОГО И ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. При расспросе

больного выявлен болевой синдром, характерный для

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (поздние, голодные, ночные
боли). Боли возникают при неправильной продукции желудочного сока в
любое время суток, независимо от приема пищи. Прием пищи, молока,
антацидов снимают болевой синдром, так как связывают и нейтрализуют
соляную кислоту.

2. Появление болевого синдрома

у больного вызвано повышением

секреторной   и   кислотообразующей   функций   желудка   вследствие
нарушения   вегетативной   (вагусной)   и   эндокринной   (гормон   гастрин)
регуляции   функций   желудка,   что   может   иметь   врожденный   и
наследственный   характер.   Отягощает   течение   заболевания   отсутствия
правильного   режима   питания   и   диеты,   пристрастие   к   употреблению
алкогольных напитков с кислыми и солеными закусками. В марте 2014
года   на   фоне   такого   нарушения   режима   питания   у   больного   возникла
острая   «кинжальная»боль   в   животе   вследствие   перфорации   язвенного
дефекта.   Больной   был   прооперирован   в   отделении   экстреннойхирургии
ГКБ№1 г.Иркутска, было произведено ушивание язвенного дефекта. После
выписки   из   стационара   больному   был   назначен   курс   амбулаторного
лечения. Больной к лечению относится легкомысленно. Продолжает вести
неблагоприятный для течения язвенной болезни образ жизни, испытывая
частые болевые синдромы.

Какие

факторы риска

настоящего заболевания выявлены у больного?

Больной рос и воспитывался в детском доме. Не имеет специальности и
постоянного места работы. Работает грузчиком. Работасвязана с тяжелой
физической нагрузкой. Не имеет постоянного места жительства, живет с
«друзьями»на съемных квартирах. Материально плохо обеспечен. Курит с
восьмилетнего возраста по пачке дешевых сигарет в сутки.
Злоупотребляет спиртными напитками (пиво, водка) низкого качества.

4. Объективные данные

, выявленные при обследовании больного. Общее

состояние

удовлетворительное,

телосложение

правильное,

конституциональный   тип   по   Черноруцкому   -   нормостенический.   ИМТ-
23,7.   Кожные   покровы   смуглые,   эластичные.   Язык   чистый,   влажный,
розовый. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,
болезненный   в   эпигастральнойи   околопупочной   областях.   Симптом
Щеткина-Блюмберга отрицательный. По срединной линии живота имеется
послеоперационный   рубец   линейной   формы.   При   глубокой   пальпации
живота   определяется   болезненность   и   дефанс   мускулатуры   в   проекции
антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Клинический анализ крови

в пределах нормы.

2. Клинический анализ кала

в пределах нормы.

3. Результаты фракционного зондирования желудка по Лепорскому.

Повышены   секреторная   (базальная   и   стимулированная)
кислотообразующая   функции   желудка   (общая   кислотность   до   115т.е.,
свободная  HCL  до   86т. е.)   По   данным  pН-метрии   выявлена
гиперацидность во всех отделах желудка.

4. Результаты ФЭГДС

–поверхностный гастрит, хроническая язва луковицы

ДПК (d0,6–0,8см). Рефлюкс эзофагит. Н.Pylori в большом количестве.

5. Данные рентгенологического обследования желудка:

выявлены

деформация луковицы ДПК, язвенная «ниша» на передней ее стенке.

6. УЗИ органов брюшной полости

– отклонений от нормы не выявлено, за

исключением поджелудочной железы. Размеры ее не увеличены, но
эхогенность повышена, что характерно для стеатоза поджелудочной
железы.

Клинический диагноз

Язвенная   болезнь   двенадцатиперстной   кишки,   в   стадии   обострения,   с
локализациейязвы в луковице ДПК на передней стенке, диаметром 0,8–0,6см,
ассоциированная с Н.Рylori.
Хронический гастродуоденит с повышенной секреторнойи кислотообразующей
функцией   желудка,   в   стадии   обострения.   Тяжелоечасто   рецидивирующее
течение. Рубцовая деформация луковицы ДПК
Осложнение   основного   заболевания:   Реактивный   дистальный   рефлюкс
эзофагит.
Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки в брюшную полость в 2012 году,
операция – ушивание язвенного дефекта.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №4

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ

СУБЪЕКТИВНОГО И ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. При расспросе больного выявлены следующие синдромы:

а)

Желтушный синдром с кожным зудом.

б)

Болевой синдром –боли в правом подреберье вследствие
растяжения глиссоновой капсулы при увеличении печени.

в)

Диспепсический синдром, вызванный снижением синтетической
функции печени.

г)

Синдром печеночной энцефалопатии 1 степени.

2. Характер течения заболевания

– хронический. Начало заболевания

латентное до декабря 2012 года, первые клинические синдромы –
желтушный и болевой.С 2012 года заболевание носит прогрессирующий
характер, нарастают синдромы портальной гипертензии и печеночной
энцефалопатии.

3. Факторы риска настоящего заболевания, выявленные из анамнеза

жизни больного.

К факторам риска настоящего заболевания следует

отнести хирургические вмешательства: аппендектомия в 1971г., операция
по поводу паховой грыжи в 1972г., операция на правом коленном суставе
в 1975г.

4. Симптомы, выявленные при объективном обследовании

больного.

Общее состояние больного средней степени тяжести.

Сознаниенесколько   заторможено,   затрудняется   вспомнитьи   оценить
прошлые   события.Положение   в   постели   активное,   но   предпочитает
лежать, а не сидеть. Кожные покровы и видимые слизистыежелтушны. На
передней   поверхности   грудной   клетки,   плечах,   на   животе   видны
«сосудистые   звездочки»,   следы   расчесов,   шелушение.   Ладони
«печеночные», ногти имеют вид «часовых стекол», тонус мышц ослаблен,
мышечная сила–3балла.

Язык влажный, красного цветы, сосочковый слой сглажен. Окружность живота
92   см,   пупок   сглажен,в   положении   лежа   живот   принимает   форму   «живота
лягушки».   Перкуторно   в   боковых   отделах   живота   определяется   тупой
перкуторный звук,симптом флюктуации положительный.
На   передней   брюшной   стенке   видныподкожные   вены.   Область   правого
подреберья   видимо   не   изменена.   Перкуторные   размеры   печени   по   методу
Курлова увеличены: 13–12–12см., печень в правом подреберье не пальпируется,
перкуторные   границы   селезенки   увеличены,   при   глубокой   бимануальной
пальпации селезенка пальпируется в левом подреберье, плотной консистенции,
безболезненная.
Выявлены   признаки   синдрома   портальной   гипертензии(асцит,   расширение
подкожных вен передней брюшной стенки, «сосудистые звездочки» на коже,
печеночные ладони),синдром гепатоспленомегалии.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ

ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови:

Выявлена В12 дефицитная анемия легкой степени тяжести (эр.3,35*10

12,

гемоглобин 117г/л) с увеличением среднего объема эритроцитов и
повышением среднего содержания гемоглобина и его концентрации в
эритроците. СОЭ ускорена–32мм\ч за счет изменения в белковом спектре
крови.

2. Клинический анализ мочи

характерен для паренхиматозной желтухи,

цвет коричневый за счет присутствия билирубина. Реакции мочи на
билирубин и уробилин положительны.

3. Клинический анализ кала

–выявлены признаки кишечной

диспепсии(синдром мальдигестии) консистенция кашицеобразная, цвет
желтый, реакция на стеркобилин положительная. При микроскопическом

исследовании   кала   выявлены:   креаторрея   (непереваренные   мышечные
волокна),   амилоррея(крахмальные   зерна   в   значительном   количестве),
стеаторрея   (нейтральный   жир   в   большом   количестве).   Синдром
мальдигестии вызван снижением синтетическойи желчеобразовательной
функции печени.

4. В результате биохимических анализов крови

выявлены следующие

результаты:



Синдром печеночно-клеточной недостаточности, снижение
синтетической функции печени

Гипопротеинемия – 55 г/л.
Гипоальбуминемия – 27 г/л (43%).
Гипохолестеринемия – 3,2 мкм/л.
Гипопротромбинемия – протромбиновый индекс 60%.



Синдром цитолиза

АЛАТ – 81
АСАТ – 160



Синдром паренхиматозной желтухи

Общий билирубин – 205 мкм/л.
Прямой – 159 мкм/л.
Непрямой – 46 мкм/л.



Синдром холестаза

Щелочная фосфотаза – 430 ед/г
Гаммаглютамилтрансфераза – 360 ед/г

В анализах крови снижено содержание цианкобаламина и фолиевой
кислоты

Результаты иммунологических анализов крови методом ИФА:

Выявлены маркеры активного вирусного гепатита В: антитела к НВsAg, к
HBcJgM, JgG, HBeAg, что указывает на вирусную этиологию цирроза
печени.

6. Синдромы, выявленные при УЗИ органов брюшной полости:

Выявлены   признаки   цирроза   печени:   гепатомегалия   (150   мм)   с
повышенной   эхогенностью,   неоднородной   структуры,   сниженной
звукопроводимостью.
Выявлены   признаки   портальной   гипертонии:   снижена   интенсивность
кровотока   печени,   диаметр   воротной   вены   1,5   см   (в   норме   1   см),
расширена   селезеночная   вена   до   1,4   см   (в   норме   0,5   см).   Увеличена
селезенка S = 74см

(в норме до 55 см

). В брюшной полости выявляется

значительное количество свободной жидкости (асцит).

7. Оценка результатов ФГДС.

Выявлены признаки портальной гипертонии

в виде варикозного расширения вен нижней трети пищевода по
магистральному типу 1степени.

8. Формулировка клинического диагноза.

Основное заболевание: Цирроз

печени, ассоциированный с вирусом гепатита В, в стадии декомпенсации.

Осложнения:

Портальная гипертензия: асцит, варикозное расширенние вены

пищевода 1 степени. Печеночная энцефалопатия 1 стадия.
В12 дефицитная анемия легкой степени тяжести.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №5

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ

СУБЪЕКТИВНОГО И ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. При расспросе больного выявлены следующие синдромы:

а)

астеновегетативный синдром

– вызван снижением синтетической

и антитоксической функции печени.

б)

диспепсический

синдром

–вызван

снижением

желчеобразовательнойи желчевыделительной функций печени,
вторичной кишечной диспепсией.

в)

болевой синдром

–постоянные боли в правом подреберье связаны с

увеличением печени и растяжением глиссоновой капсулы.

г)

желтушный синдром

–вследствие нарушения обмена билирубина.

2. Характер течения заболевания

– острый.Возникновение и развитие

симптомов заболевания связано с длительным употреблением
алкогольных напитков.

3. Факторы риска

заболевания печени, выявленные из анамнеза жизни

больного. Выявлена склонность к алкоголизму, злоупотребляет
спиртными напитками(водка, крепкие сорта пива) с 28 летнего возраста,
2–3 раза в неделю. Бывают периодические запои в течение 2–3 недель,
семейный анамнез отягощен онкопатологией (отец умер от рака желудка в
возрасте 60 лет).

Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании
больного?

Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение вынужденное,
постельное. Сознание заторможено, на вопросы отвечает правильно, но
односложно. В контакт вступает неохотно, быстро утомляется.
Кожные покровы желтушные, кожа сухая, имеются следы расчесов на животе,
тургор кожи удовлетворительный. Склеры глаз иктеричны.
Тонус мышц, мышечная сила снижены(4балла).
Окружность живота 103 см. Перкуторные размеры печени по Курлову:
20 см–18 см–19,5 см.
Печень пальпируетсяна 4 см ниже края реберной дуги, край печени острый,
болезненный, поверхность печени ровная, гладкая.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ

ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови:

выявлена В12 дефицитная анемия легкой

степени тяжести (эр.3,35*10

, гемоглобин 113г/л) с увеличением среднего

(размеров) объема эритроцитов и повышением среднего содержания
гемоглобина и его концентрации в эритроците (гиперхромия)СОЭ
ускоренна–48мм/ч за счет изменения в белковом спектре крови.

2. Клинический анализ мочи

характерен для паренхиматозной желтухи,

цвет темно-оранжевый. Реакции мочи на билирубин и уробилин
положительная..

3. Клинический анализ кала

–выявлены признаки кишечной

диспепсии(синдром мальдигестии) консистенция кашицеобразная, цвет
желтый, реакция на стеркобилин положительная. При микроскопическом
исследовании кала выявлены:

креаторрея

(непереваренные мышечные

волокна),

амилоррея

(крахмальные зерна в значительном количестве),

стеаторрея

(нейтральный жир в большом количестве). Синдром

мальдигестии вызван снижением синтетическойи желчеобразовательной
функции печени, нельзя исключить снижение секреторной функции
поджелудочной железы.

4. Клиническая оценка результатов биохимических методов

обследования



Выявлено снижение синтетической функции печени:

нарушение белкового обмена гипопротеинемия 52г/л за счет
снижения синтеза альбуминов-гипоальбуминемия до 20,6г/л,

гипергаммаглобулинемия-гамма глобулины 44%,

гипопротромбинемия-протромбиновый индекс снижен
до46%, МНО-1,9,

гипохолестеринемия– 2,2 мкмоль/л.



нарушен обмен билирубина по типу паренхиматозной желтухи:

повышено содержание общего билирубина (104 мкм\л) за
счет прямой (71мкм\л) и непрямой (33мкм/л) фракций.



выявлен синдром цитолиза гепатоцитов (АСАТ 111мг/л., АЛАТ–
96мг/л) с явлениями внутрипеченочного холестаза (повышена
ЩФдо 476Ед/л и ГГТП до 149Ед/л)



снижено содержание в сыворотке крови витамина В12 и фолиевой
кислоты.

5. Оценка результатов иммунологического анализа крови (ИФА) на

маркеры вирусных гепатитов В,С,Д:

антитела к антигенам вирусных

гепатитов В,С,Д не обнаружены.

6. Оценка результатов ЭГДС.

Выявлены недостаточность кардии(возможен

гастроэзофагеальный рефлюкс, что сопровождается чувством горечи во
рту), признаки смешанного (поверхностный + атрофический ) гастрита.

7. Оценка результатов колоноскопии.

Выявленыэндоскопические

признаки катарального колита.

8. Клиническая оценка результатов УЗС брюшной полости.

Выявлены

признаки выраженного диффузного процесса в печени: увеличение

размеров   печени   КВРдо20см   (гепатомегалия),   нижний   край   печени
выступает из под края реберной дугина 6см, повышенной эхогенности,
неоднородной   структуры,   Внутрипеченочные   вены   не   расширены,
воротная   вена  d=1,3см.   селезеночная   вена  d=0,4см,   селезенка   не
увеличена  S=37см

УЗИ признаки портальной гипертензии не выявлены.

Желчевыводящие протоки не расширены.

Клинический диагноз

Алкогольная   болезнь   печени,   острый   алкогольный   стеатогепатит,   тяжелой
степени тяжести.
Клинические   синдромы:   астеновегетативный,   диспепсический,   болевой,
гепатомегалия,   синдром   паренхиматозной   желтухи   с   внутрипеченочным
холестазом,   синдром   цитолиза   гепатоцитов,   синдром   печеночно-клеточной
недостаточности (нарушения белкового, жирового обмена).

Осложнение:

В12 дефицитная анемия легкой степени тяжести.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №6

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ

СУБЪЕКТИВНОГО И ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ

1. При расспросе

больной выявлены следующие синдромы:

а)

синдром   желудочной   диспепсии:   снижение   аппетита,   чувство
тяжести   и   переполнения   в   эпигастральной   области   после   еды,
тошнота   и   отрыжка   воздухом.   Это   сопровождается   изжогой
вследствие возникновения гастроэзофагеального рефлюкса.

б)

боли в эпигастральной области и левом подреберье после еды носят
дистензионный характер,т.е. связаны с переполнением желудка и
вздутием его за счет повышенного образования углекислого газа.

в)

синдром кишечной диспепсии с явлениями метеоризма, кишечной
колики, кишечной дискинезии.

3. Характер течения заболевания хронический

, постепенно

прогрессирующий   (около   20   лет).   Начало   заболевания   ни   с   чем   не
связывает.   Первыми   симптомами   заболевания   были   проявления
желудочной   диспепсии.   С   2009   года   появились   жалобы,   связанные   с
кишечной   диспепсией   и   дискинезией   (наклонность   к   диарее,чувство
урчания   и   метеоризма)   прогрессирующее   похудание.   Наблюдалась   и
обследовалась   в   Городской   поликлинике   №1,   лечилась   амбулаторно,
использовала санаторно-курортные виды лечения.

4. Факторы риска

настоящего заболевания по истории жизни больной. В

трудовом анамнезе (инженер-строитель)наблюдались факторы
эмоциональных перенапряжений (стрессы). Вредные привычки: курит с
20 летнего возраста, по 1/2 пачки сигарет в день. Лечится по поводу

гипертонической болезни с 2005года. Принимает лекарства Лозап и
бисопролол. В семейном анамнезе у брата Язвенная болезнь желудка, у
старшей сестры Сахарный диабет 2типа. У младшей сестры ЖКБ.

5. Симптомы, выявленные при объективном обследовании

больной.

Температура тела в подмышечной впадине 37,2 градуса Цельсия.

Состояние средней степени тяжести. Конституциональный тип по
Черноруцкому нормостенический. Рост 170см, вес 53кг. ИМТ равен
18,3кг/м

, снижен (недостаточность питания 1ст.). Кожные покровы

бледные,   сухие,   тургор   кожи   снижен.   Подкожно   жировая   клетчатка
развита недостаточно, толщина подкожной жировой складки на животе
0,7см.   Язык   обложен   густым   желтоватым   налетом,   сосочковый   слой
атрофирован   (сглажен).   Окружность   живота   62см.   При   поверхностной
ориентировочной   и   глубокойпальпации   определяется   болезненность   в
эпигастральной   и   околопупочной   областях.   Симптом   Щеткина-
Блюмберга  отрицательный. При  перкуссии  живота  определяется  ясный
тимпанический   звук   за   счет   метеоризма.   При   аускультации   в   животе
выслушиваются частые кишечные тоны.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К КОНТРОЛЬНЫМ ВОПРОСАМ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ

МЕТОДАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинические лабораторные методы диагностики

1. Клинический анализ крови.

Выявлена железодефицитная анемия

легкой степени тяжести (эр.3,3*10

гемоглобин 103г/л, снижен средний

объем эритроцитов –эритроциты имеют размеры меньше нормы, снижено
содержание и концентрация гемоглобина в одном эритроците, СОЭ
ускорена до 18 мм/час).

2. Клинический анализ мочи

–

в пределах нормы.

3. Клинический анализ кала

–консистенция кашицеобразная, выявлены

признаки кишечной диспепсии по типу мальдигестии.

Креаторрея

(большое количество непереваренных мышечных волокон),

аминоррея

(большое количество крахмала),

стеаторрея

(большое

количество нейтрального жира).

4. Результаты фракционного зондирования желудка по методу

Лепорского и внутрижелудочныйpH-метрии.

Получено значительное

количество (100мл) желудочного содержимого натощак, что характерно
для   снижения   эвакуаторной   функции   желудка   (застойный   желудок).
Положительная   реакция   на   молочную   кислоту   указываетна   наличие
желудочной   диспепсии.   Примесь   желчи   к   желудочному   содержимому
появляется при дуоденальногастральном рефлюксе. Секреторная функция
желудка снижена в базальную (52 мл) и стимулированную (52мл) фазы.
Кислотообразующая   функция   желудка   резко   снижена   в   базальную   и
стимулированную   фазу.  Свободная  HCL  отсутствует   (анацидитаз).   При

100

микроскопии желудочного содержимого выявлены лейкоциты и слизь в
большом   количестве   (признаки   гастрита)   и   нарушение   функции
пищеварения и эвакуации желудка (непереваренные мышечные волокна,
крахмальные   зерна   в   большом   количестве).   Результаты
внутрижелудочнойpH-метрии   на   аппарате   Гастроскан:   выявлена
анацидность.

5. Оценка результатов биохимических анализов крови.

Выявлены

изменения белкового спектра крови. Легкая гипопротеинемия (общий
белок 60,2 г/л), снижена абсолютное и процентное содержание
альбуминов, повышено содержание гаммаглобулинов (23,4 %), снижено
содержание железа в сыворотке крови (5,3 мкм/л).

6. Оценка результатов бактериологических анализов кала.

Бактериологический анализ кала на тифо-паратифозную и
дизентурийную группу микробов – отрицательный. Бактериологическое
исследование микрофлоры кишечника: выявлено значительное снижение
количества бифидумбактерий (<10^5) и лактобактерий (<10^5). Выявлены
дрожжеподобные грибы – 10^6. Заключение: дисбиозкишечника.

7. Оценка результатов ЭГДС с биопсией слизистой желудка и ДПК.

просвете   желудка   выявлено   большое   количество   пенистой   слизи   с
примесью   желчи.   Складки   слизистой   сглажены,   гиперемированы,
истончены.   Привратник   зияет,   не   перистальтирует.   Результаты
гистологического   обследования   –   выраженный   хронический   гастрит,
выраженная дисплазия желез слизистой желудка, кишечная метаплазия,
Н. pylori не обнаружен.

8. Результаты рентгенологического обследования желудка.

Желудок

имеет форму крючка, атоничен, натощак содержит умеренное количество
жидкости (нарушена функция эвакуации). Рельеф слизистой желудка
сглажен, перистальтика вялая, имеется выраженный дуоденостаз.

9. Результаты фиброколоноскопии.

Тонус кишечной стенки снижен,

слизистая истончена. В нисходящем отделе ободочной кишки несколько
дивертикулов, до 1 см глубиной, с шейкой до 5 мм. Гистологически
выявлен глубокий умеренно выраженный активный колит.

10.Результаты УЗИ органов брюшной полости

– патологии не

обнаружено.

Клинический диагноз

Основное заболевание:

Хронический атрофический гастрит,

неассоциированный с H.pylori, со сниженной секреторной, кислотообразующей,
эвакуаторной функцией желудка, встадии обострения. Синдром желудочной
диспепсии. Дуодено – гастральный рефлюкс.

Сопутствующий диагноз:

хронический колит, синдром кишечной диспепсии, синдром мальдигестии,
синдром кишечной дискинезии.Дисбиоз кишечника.

101

Осложнения:

Снижение ИМТ 1 ст., железодефицитная анемия легкой степени

тяжести.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №7

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ

СУБЪЕКТИВНОГО И ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. При расспросе

больного выявлены:

а)

Болевой синдром

, вызванный отеком поджелудочной железы,

характерный для панкреатита: боли в эпигастральной области после
едыи употребления спиртных напитков с иррадиацией в левое
плечо (по ходу левого диафрагмального нерва).

б)

Диспепсический синдром

– вызван дискинезией желчевыводящих

путей и дуоденогастральным рефлюксом (рвота с примесью желчи).

в)

Гемодинамический синдром

(головокружение, резкая слабость)

возникают за счет выброса в кровь гормонов поджелудочной
железы, способствующих снижению АД (брадикинин-
калекрииновая система, вазоактивный пептид).

2. Характер течения заболевания

– хронический рецидивирующий (с

2009г.),   с   частыми   обострениями   после   употребления   алкогольных
напитков   с   нарушением   диеты   (кислые,   соленые,   жирные   продукты
питания).   Лечился   самостоятельно,   нерегулярно,   недостаточно   активно
(принимал лекарства при появлении болевого синдрома). Обследовался в
поликлинике   №1,   в   результате   обследованиявыявлены   заболевания
органов   пищеварения   (хронический   гастрит,  хронический   панкреатит),
состояние больного резко ухудшилось 4 апреля 2014 года после запоя,
длившегося 14 дней. Госпитализирован по экстренным показаниям.

3. Факторы риска

заболевания, выявленные в истории жизни

больного.Больной имеет длительные вредные привычки: курит с 1986
года по 0,5 пачки сигарет в день, злоупотребляет алкогольными
напитками с периодическими запоями, не дисциплинирован, не лечится.

4. Данные объективного обследования больного:

Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение
вынужденное,   постельное.   Настроение   подавленное,выражение   лица
безразличное, в контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает кратко,
без   особого   желания.   Телосложение   правильное.   Конституциональный
тип по Черноруцкому нормостенический. Вес 69 кг, рост 174 см. ИМТ
23,8.Кожные покровы бледные, сухие, тургор кожи снижен, мышечный
тонус снижен, мышечная сила 4 балла. АД снижено до 60\40мм.рт.ст при
поступлении   в   стационар,   100\60   ммрт.ст.  при   обследовании   больного.
ЧСС 90 ударов в минуту.При пальпации живота определяются симптомы
панкреатита:, определяется болезненность и локальное напряжение мышц
в   эпигастральной,   околопупочнойобластях,влевом  подреберье.   Симптом
Щёткина-Блюмберга   отрицательный.   При   глубокойпальпации

102

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 17