Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 16

 

  Главная      Учебники - Разные     Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..     14      15      16      17     ..

 

 

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 16

 

 

блестящая,   истончена,   пятнисто   гиперемирована.   Форма   просвета
соответствует отделу кишки, рельеф сохранен, сосудистый рисунок выражен.

Заключение:

  гипомоторная   дискинезия   ободочной   кишки,   внутренний

геморрой вне обострения.

Гистологическое заключение:

 фрагмент слизистой толстой кишки со скудным

диффузным мононуклеарным инфильтратом, кишечный эпителий без атипии.

УЗС органов брюшной полости

Печень   КВР   173   мм,   край   ровный,   эхоструктура   печенинеоднородная,
повышенной   эхогенности,   протоки,   сосуды   в   норме.   Воротная   вена   10   мм.
Поджелудочная   железа   37x27x36   мм,   эхо   структура   неоднородная,   контуры
волнистые, повышенной эхогенности.
Желчный пузырь нормальных размеров, деформирован в шейке, стенка 3 мм,
просвет   негомогенный,   холедох   4мм.   Площадь   селезенки   23см

2

  гомогенная.

Селезеночная вена 5 мм.
Свободной   жидкости   в   брюшной   полости   не   выявлено.

 

Заключение:

 гепатомегалия, увеличение размеров поджелудочной железы.

Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. 

Контрольные вопросы порезультатам лабораторных и инструментальных

методов обследования больного

1.

Оцените результаты клинического анализа крови.

2.

Оцените результаты клинического анализа мочи.

3.

Оцените результаты клинического анализа кала.

4.

Оцените результаты биохимических анализов крови. Назовите основные
синдромы, выявленные при биохимических методах обследования.

5.

Оцените   результаты   обследования   больного   на   маркеры   вирусных
гепатитов В,С, на сифилис.

6.

Оцените ЭГДС.

7.

Оцените результаты видеоколоноскопии.

8.

Оцените результаты УЗС органов брюшной полости. Найдите отклонения
от нормы.

9.

Сформулируйте   клинический   диагноз,   основное   заболевание,
клинические   синдромы   основного   заболевания,   осложнения   основного
заболевания, сопутствующее заболевание

ЗАДАЧА №8

Паспортные данные

71

Ф.И.О.

 – П.Л.К.

Возраст

– 53 года. 

Пол

–женский.

Национальность

 – русская.

Местоработы

 – не работает.

Датапоступления

 – 09 июня 15 года.

Поступила по направлению участкового терапевта с диагнозом: 

Неспецифическийязвенный колит,стадия обострения.

STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS

Жалобы при поступлении в стационар

На   общуюслабость   и   быструю   утомляемость.   Стул   один   раз   в   3   дня,
комкообразный с примесью слизи. Изжога после приема пищи.

Anamnesismorbi

Считает   себя   больной   с   2013   года,   когда   после   стресса   появились
схваткообразные боли в животе, учащение стула до 8 раз в сутки с примесью
слизи и крови, тенезмы.Обследована вОКБ, диагностирован Неспецифический
язвенный   колит,   рекомендованы   препараты   5-АСК   (сульфасалазин)   и
азатиоприн. При приеме сульфасалазина улучшение состояния – нормализация
стула. Азатиоприн не принимала. В 2014 году повторная госпитализация в ОКБ
с   кишечным   кровотечением,   с   примесью   в   стуле   слизи   и   гноя.   При
обследовании   на   колоноскопии   выявлена   высокая   активность   НЯК(в
сигмовидной   кишке).Проведен   курс   лечения:   месалазин,   преднизолон   и
азатиоприн.   Явлениякишечного   кровотечения   купированы   и   больная
выписанана амбулаторное лечение с рекомендациями приема месалазина 3 гр. в
сутки и азатиоприна до 150мг в сутки с контролем визитов к колопроктологу1
разв месяц. На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось, стул
нормализовался, примесей крови в стуле не наблюдалось. В апреле 2015 года
больная стала отмечать ухудшение своего состояния в виде общей слабости и
быстрой   утомляемости.   Появились   запоры(стул   1   раз   в   3   дня   с   примесью
слизи).
В мае 2015 года во время прохождения очередного планового обследования у
колопроктолога при видеоколоноскопии были выявлены множественные крипт
–абсцессы   с   гнойным   отделяемым.   С   диагнозом   НЯК,   стадия   обострения
рекомендовано   лечение   в   гастроэнтерологическом   отделении   КБ№1   для
проведения курса лечения генно-инженерными препаратами (симпани). В июне
2–15 года получен этот препарат, и больная госпитализирована для курсового
лечения.

Anamnesisvitae

72

Общие биографические сведения.

Родилась 9 сентября 1961 года в г.Хомутово,

в   семье   служащих,   росла   и   развивалась   в   хороших   материально-бытовых
условиях. Образование среднее, педагогический техникум.

Трудовой анамнез.

Работала воспитателем в детском саду. В течении двух лет

не работает, инвалид 3 группы.

Условия   быта.

Считает   хорошими.   Замужем.   Живет   в   благоустроенной2-ух

комнатной квартире. Дети живут отдельно.В семье бывают частые конфликтные
ситуации.
Питание домашнее, соблюдает диету. В питании преобладаютнежирные сорта
мяса   (в   вареном  виде   или   приготовленные   на   пару),   яйца,   протертые   каши,
поджаренный белый хлеб, сухое печенье.

Вредные привычки.

 Не курит, спиртными напитками не злоупотребляет.

Гинекологческийанамнез

.   4   беременности,   2   медицинских   аборта,   2   родов.

Дети здоровы.

Семейный   анамнез

.   У   матери   гипертоническая   болезнь   3ст,  у   отца   –ИБС,

ПИКС. Братье и сестер не имеет.

Аллергоанамнез

.Лекарственную и пищевую аллергию отрицает.

STATUSPRAESENSOBJECTIVUS

Общийосмотрбольного

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение спокойное,
больная   общительна.Телосложениеправильное.   Конституциональныйтип   по
Черноруцкому-   нормостенник.Рост   –   160см,   вес   –   47кг.   ИМТ   –
18,3кг/м

2

(недостаточность питания 1ст.).

Кожные   покровы   обычной   окраски,   чистые.Оволосение   по   женскому   типу,
ногтиломкие,   слоятся.Тургор   кожи   хороший.   Подкожно-жировая   клетчаткане
выражена.   Окружность   живота   на   уровне   пупка   68   см.   Мышечная   система
развита   удовлетворительно,   мышечная   сила   хорошая   (5   баллов).   В   легких
выслушивается везикулярноедыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД
20 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 74 удара в мин. АД –
120/70 ммрт.ст.

Органы пищеварения.

Слизистые полости рта розовые, чистые, сухие. Язык

влажный,   чистый.   Живот   обычной   формы,   участвует   в   акте   дыхания,
симметричный, перистальтики и антиперистальтики нет. Толщина подкожной
жировой складки на животе 1,0см. 
При   поверхностной   ориентировочной   пальпации   живота   определяется
болезненность   в   левой   подвздошной   области,   симптом   Щеткина-Блюмберга
отрицательный.
Глубокая, методическая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско
пальпируются   отделы   ободочной   кишки   в   виде   цилиндра  d  около   2   см,
эластичные,   безболезненные   за   исключением   сигмовидной   кишки.   В   левой

73

подвздошной   области   при   пальпации   сигмовидной   кишки   умеренная
болезненнось и уплотнение. Феномен урчания отсутствует. 
В гастродуоденальной зоне при глубокой пальпации локальных болезненных
точек нет.При перкуссии живота выявляетсятимпанический перкуторный звук. 
При глубокой пальпации животав зоне Шоффара, Губергрица, Мейо-Робсона
болезненности   не   выявлено.   Френикус   симптомы,   правосторонний   и
левосторонний, отрицательны.
При   аускультации   живота   выслушиваются   частые   кишечные   тоны.   Симптом
флюктуации отрицательный. 
Печень не увеличена, перкуторные размеры ее по Курлову 10–9–8см.
При   глубокой   бимануальной   пальпациипечень   не   пальпируется,   пальпация
правого   подреберья   безболезненна.   В   точке   Роже   желчный   пузырь   не
пальпируется, пальпация его безболезненна.
Перкуторные   размеры   селезенки   не   увеличены,   при   глубокой   бимануальной
пальпации   в   левом   подреберье   селезенка   не   пальпируется,   пальпация   ее
безболезненна.

Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного

обследования больной

1.

Какой ведущий синдром выявлен при расспросе больной? 
Причинавозникновения этого синдрома?

2.

Как можно расценить характер течения настоящего заболевания?

3.

Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены в анамнезе 
жизни больной?

4.

Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании 
больной? 

5.

Составьте план обследования больной.

План обследования больного

1.

Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ 
кала).

2.

Биохимические методы исследования: трансаминазы, билирубин крови, 
холестерин, сахар крови, электролиты крови(К, Na), общий белок и 
белковые фракции, липаза крови, амилаза панкреатическая, щелочная 
фосфотаза, гамма-глютамилтрансфераза,

3.

Инструментальные методы исследования(ЭГДС, УЗС брюшной полости, 
видеоколоноскопия, ректороманоскопия – как контроль лечения).

4.

Осмотр фтизиатра для решения вопроса о проведении курса лечения 
генно-инженерными препаратами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

74

Полный гематологический анализ 

Enql

Результат

Норма

Флаг

Эритроциты

RBC

3.38

3.5–5.00
х10/12/л

снижено

Гемоглобин 

HGB

113

120.00–
157.00г/л

снижено

Гематокрит 

HGT

43,2

35.00–44.00%

Средний объем 
эритроцита

MGV

84

80.00–
95.00фл

Среднее 
содержание 
гемоглобина

MGH

31

27.00–33.00пг

Средняя 
концентрация 
гемоглобина

MCHC

35

32.00–
36.00г/дл

Лейкоциты 

WBC

4.2

4.00–
8.90х10/9/л

Нейтрофилы 
палочкоядерные

WEUT%

1%

1.00–6.00%

Нейтрофилы 
сегментоядерные

WEUT%

47%

42.00–70.00%

Эозинофилы 

1%

0.50–5.50%

Базофилы

0%

=1.50%

Лимфоциты

LYM%

42%

20.00–42.00%

Моноциты

MXD

9%

3.00–12.00%

Нейтрофилы,абс. WEUT

3.0

1.80–
6.00х10/9/л

Лимфоциты, абс.

LYM

2.7

1.20–
3.50х10/9/л

Моноциты, абс.

MXD

0,20

0.20–
1.2х10/9/л

Эозинофилы,абс.

0.02

0.02–
0.50х10/9/л

Базофилы,абс.

-

=0.10*10/9/л

Тромбоциты 

PLT

233

180.00–
380.00х10/9/л

СОЭ

32

3.00–16.00

повышено

АНАЛИЗ МОЧИ

Дата взятия биоматериала 

– «09» июня 2015 г. 

Фамилия, И. О. 

– П. Л. К.

75

Возраст

 – 53 года.

Физико-химические свойства

Кол-во

 – 150 мл.

Цвет

 – соломенно-желтый.

Прозрачность

 – прозрачная.

Реакция

 – нейтральная.

Относительнаяплотность

 – 1016.

Белок

 – 0, 004 г/л.

Микроскопия осадка в полях зрения:

Эпителиальные клетки

 – единичные.

Лейкоциты

 – единичные.

Эритроциты

 – отсутствуют.

Цилиндры

гиалиновые

 – отсутствуют.

зернистые

 – отсутствуют.

эпителиальные

– отсутствуют.

Соли

 – отсутствуют.

Копрологическое исследование № 16

10 июня 2015

Фамилия, И. О.

 – П. Л. К.

в учреждение ГКБ №1, отделение гастроэнтерологическое.

1. Макроскопическое исследование

Форма

 _______________________

Наличие слизи

 – имеется.

Консистенция

 – комкообразный.

Гноя

 – минимально.

Цвет

 – коричневый.

Реакция на кровь

– положительная.

Запах

 ________________________

2. Химическое исследование

Реакция на стеркобилин 

– положительная.

3. Микроскопическое исследование

Соединительная ткань – 

нет.

Мышечные волокна –

значительное количество.

Нейтральный жир –

большое количество.

Мыла –

единично.

Неперевариваемая   растительнаяклетчатка   –

  значительное

количество.

Перевариваемая растительная клетчатка –

нет.

Крахмал–

единично.

76

Идоф.бактерии – 

в небольшом количестве.

Слизь–

 присутствует.

Лейкоциты –

20–32–20.

Эритроциты –

2–4–4.

РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Название

Результат

Референтные

значения

Флаг

Аспартатаминотр
ансфераза 
АСАТ

15.6

=31.00МЕ/л

Аланинаминотра
нсфераза
АЛАТ

9.4

=40МЕ/л

Гамма-
глютамилтрансфе
раза ГГТ

11

7.00–64.00МЕ/л

Фосфатаза
щелочная

145

=240.00Ед/л

Амилаза
панкреатическая

35

13.00–53.00Ед/л

Липаза

33.8

13.00–60.00Ед/л

Сахар крови

5,6

4.1–6.4 ммоль/л

Наименования 

результат

Референтные
значения

Флаг 

Белок общий

73.9г\л

Возраст: 18г.–60г.:
66.00–87.00 г/л

Альбумин 

53%

49.70–68.70%

Альбумин 

46,11г\л

32.80–59.80г/л

Альфа-1-глобулин 3.8%

3.7–10.10%

Альфа-1-глобулин 2.4г\л

2.40–8.80г/л

Альфа-2-глобулин 13%

5.20–15.10%

Альфа-2-глобулин 7.9г/л

3.40–13.10г/л

Бета-глобулин

14%

7.80–13.70%

Бета-глобулин

3,3г\л

5.20–11.90г/л

Гамма-глобулин

16г\л

6.90–17.00г/л

Гамма-глобулин

13г\л

10.50–19.50%

Глюкоза 

5.6

3.89–6 ммоль/л

Общий
холестерин

5.9

3.40–5.20ммоль/л

повышен

Билирубин общий 8,9

=18.80мкмоль/л

Билирубин
прямой

3,1

=5.10мкмоль/л

77

Микобактерии туберкулеза (ПЦР диагностика, качественный метод).
ДНК возбудителя туберкулеза от 12.06.2015 года не обнаружены.
Осмотр фтизиатра –данных за туберкулез легких нет (ФЛГ от 16.05.2015 без
патологии). Терапия препаратом «Симпани»не противопоказана. 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗС брюшной полости

Печень: край ровный, эхоструктура повышена, однородная, косой вертикальный
размер правой доли печени 13.0см, нижний край печени не выступает из-под
краяправой   реберной   дуги,   ЦДК:   интенсивность   кровотока   обычная,
печеночные   вены   не   расширены,   воротная   вена   1.1см.   Желчные   протоки   не
расширены,   холедохдо   0.4см.   Очаговых   изменений   не   обнаружено.Желчный
пузырь:   размеры   70-20мм,   стенка   3ммв   просвет   пузыря-гомогенный.
Поджелудочная железа: размеры не увеличены, головка 24мм, тело10мм, хвост
10мм.   Контуры   ровные,   эхогенность   повышена.   Структура   однородная.
Вирсунгов проток не расширен.Селезенка: размеры не увеличены, площадь –
26см

2

, структура однородная. Очаговые изменения не обнаружены. В брюшной

полости свободной жидкости нет. 

Заключение:

 патологии не выявлено

ЭГДС

Пищевод   свободно   проходим,   складки   продольные,   перистальтика
прослеживаетсяи   правильная,   слизистая   бледно   розовая,   гладкая,   блестящая,
утолщена в дистальном отделе, Z-линия на 1,0 см выше кардии, ровная. Кардия
в   40   см   от   резцов,   перистальтирует,   полностью   не   смыкается,   свободно
проходима.   Желудок   хорошо   расправляется   воздухом,   перистальтика
правильная,   активная.   В   просвете   умеренное   количество   слизи.   Складки
слизистой   по   большой   кривизне   ориентированы   продольно,   умеренно
извитые,обычной   высоты.   Слизистая   розовая,   незначительно   отекшая.
Привратник   симметричен,   перистальтирует,смыкается,   свободно   проходим.
Луковица   ДПК   не   деформирована,   слизистая   розовая,   бархатистая.   Верхне-
горизонтальная, нисходящая часть ДПК не изменены. В просвете кишки желчь.
Большой дуоденальный сосокдостоверно не визуализируется.
Заключение:   Недостаточность   кардии,   хронический   дистальный   эзофагит   с
формирующейся   стриктурой   Шацкого.   Распространенный   поверхностный
гастрит.

Гистология

:биоптатыслизистой антрального отдела и тела желудка с наличием

поверхностной   слабо   выраженной   инфильтрации   мононуклеарами,
гиперплазией   покровно-ямочного   эпителия,   лимфоидным   агрегатомв
собственной пластинке. Н.Pylori не обнаружен. 

78

Заключение:хронический   поверхностный   слабовыраженный   малоактивный
гастрит.

Цитология:

 

покровно-ямочный

 

эпителий

 

с

 

признаками

гиперплазии,дистрофическими   изменениями.   Элементы   воспаления
(лимфоциты, нейтрофилы). Н.Pylori не обнаружен.

Видеоколоноскопия 

25 мая 2015 года

Кожа вокруг ануса не изменена.В анальной области геморроидальные узлы не
увеличены.   Толстая   кишка   осмотрена   до   купола   слепой   кишки.   Баугинева
заслонка "губовидной" формы, слизистая розовая. Просвет ободочной кишки
хорошо   расправляется   воздухом.   Тонус   кишечной   стенки   не   снижен,
перистальтика   прослеживается,   гаустрация   правильная.   Слизистая   гладкая,
блестящая,   истончена,   пятнисто   гиперемирована.   Форма   просвета
соответствует   отделу   кишки,   рельеф   сохранен.   Сосудистый   рисунок
просматривается   хорошо.   Слизистая   сигмовидной   кишкиумеренно
гиперемирована,   отечна,   ранима   при   контакте,   с   множественными   крипт-
абсцесами,   имгибирована   гнойным   отделяемым,   сосудистый   рисунок   на
пораженных участках не просматривается. В просвете слизистой сигмовидной
и прямой кишки гнойное отделяемое. 

Заключение:

НЯК,   левостороннее   поражение,   умеренная   эндоскопическая

активность.

Гистологическое   заключение

:  неспецифический   язвенный   колит,  умеренная

активность в сигмовидной и прямой кишке.

Цитологическое исследование:

  кишечный эпителий без атипии,лимфоидные

элементы разной степени зрелости.

Ректороманоскопия   (контроль)–   слизистая   умеренно   гиперемирована,
сосудистый рисунок смазан, контактной и спонтанной кровоточивости нет.

Заключение:

 положительная динамика.

Контрольные вопросы по результатам обследования больной

1. Оцените результаты клинического анализа крови.
2. Оцените результаты клинического анализа кала.
3. Оцените результаты биохимическогоанализа крови.
4. Оцените результаты видеоколоноскопииии ректороманоскопии.
5. Оцените результаты ЭГДС.
6. Оцените результат УЗС-обследования органов брюшной полости
7. Оцените результаты рН-метрии пищевода.
8. Попробуйте   сформулировать   предварительный   диагноз   основного   и

сопутствующего заболевания.

79

ЗАДАЧА №9

Паспортные данные

Ф.И.О.

 – Ш.О.Г.

Возраст

– 36лет. 

Пол

– женский.

Национальность

– русская.

Местоработы

 – не работает.

Датапоступления

 – 28 сентября 2015 года.

Поступилапо направлению участкового терапевта с диагнозом:

 Хронический 

калькулезныйхолецистит, стадия обострения, болевая форма. Желчная колика.

STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS

Жалобы больной при поступлении в стационар

Приступы боли колющего характера в правом подреберье, возникающие после
употребления жирной и жареной пищи, купируются приемом спазмолитиков
(но-шпа).   Чувство   горечи   во   рту   в   течение   дня.   Аппетит   снижен.   Стул
неустойчивый, запоры чередуются с поносами. Повышение температуры тела
по вечерам до 37,4 градусов.

Anamnesismorbi

Считает   себя   больной   с   23   сентября   2015   года,   когда   после   употребления
жирной пищи возникли острые боли в правом подреберье колющего характера.
24   сентября   во   время   болевого   приступа   вызвала   СМП,   была   доставлена   в
приемное отделение областной клинической больницы. При обследовании (УЗС
брюшной   полости)   впервые   были   выявлены   камни   желчного   пузыря   и
поставлен  диагноз  хронический калькулезныйхолецистит, стадия  обострения.
Госпитализирована не была, рекомендовано амбулаторное лечение. Приступы
болей в правом подреберье продолжали беспокоить больную, с этими жалобами
обратилась   к   участковому   терапевту   городской   поликлиники   №1   и   была
направлена   на   обследование   и   лечение   вгастроэнтерологическое   отделение
КБ№1

Anamnesisvitae

Общие биографические сведения.

Родилась 09 апреля 1979 года в г. Иркутске, 

в семье служащих. Образование среднее.

Трудовой анамнез.

В течение 20 лет работалаводителем трамвая. Питание было

не   регулярным,   пользовалась   столовыми   в   трампарке.В   настоящее   время
находится в декретном отпуске.

80

Условия   быта

.Считает   хорошими,   живет   в   частном   благоустроенном   доме.

Замужем. Имеет 3 детей, возраст от 1 года до 6 лет.

Вредные привычки.

 Не курит, спиртными напитками не злоупотребляет.

Перенесенные   заболевания.

  Хронический   гастрит,  гестиционный   диабет   во

время последней беременности.

Гинекологический  анамнез

. 4  беременности,  3  родов,  1 медицинскийаборт.

Дети здоровы 

Семейный анамнез

. Мать погибла в молодом возрасте в автокатострофе, отец

жив, практически здоров. Братьев и сестер не имеет.

Аллергоанамнез.

Лекарственную и пищевую аллергию отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общийосмотрбольного

Общее   состояние   средней   степени   тяжести.Сознание   ясное.   Поведение
спокойное.   Выражение   лица   приветливое.   Телосложениеправильное.
Конституциональный тип по Черноруцкому – нормостенник. Рост – 164 см, вес
– 74кг. ИМТ – 27 кг/м

2

.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Тургор кожи
нормальный. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно. Окружность
живота на уровне пупка 88 см. Мышечная система развита хорошо, мышечная
сила хорошая (5 баллов). В легких выслушивается ослабленное везикулярное
дыхание,   побочных   дыхательных   шумов   нет.   ЧДД   16   в   мин.   Тоны   сердца
приглушены, ритм правильный, ЧСС – 66 удара в мин. АД – 120/70 мм рт.ст.

Органы пищеварения:

 Слизистые полости рта розовые, чистые, сухие. Язык

влажный,   обложен   желтоватым   налетом.   Живот  округлой   формы,участвует   в
акте дыхания, симметричный. Толщина подкожной жировой складки на животе
5см.   Отмечается   метеоризм,   при   перкуссии   живота   тимпанический
перкуторный звук. При аускультации живота выслушиваются частые кишечные
тоны.
При   поверхностной   ориентировочной   пальпации   живота   определяется
болезненность   и   напряжение   мускулатуры   в   правом   подреберье   и   в
эпигастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая,   методическая   скользящая   пальпация   живота   по   Образцову-
Стражеско. Пальпируются отделы ободочной кишки в виде цилиндра d около 2
см, эластичные, безболезненные.
При   перкуссии   печени   по   Курлову,   размеры   ее   увеличены:   12–11–10   см.
Нижний   край   печени   не   пальпируется,   пальпация   правого   подреберья
болезненна.   Желчный   пузырь   при   скользящей   пальпации   в   точке   Роже   не
пальпируется, место пальпации желчного пузыря болезненно. Симптомы Кера,
Мерфи, Ортнера положительные. При пальпации диафрагмального нерва между
ножками  грудино-ключично-сосцевидной   мышцы  справа   определяется
болезненность (положительный правосторонний френикус-симптом– симптом
Мюсси-Георгиевского).   Перкуторные   границы   селезенки   по   левой   задней

81

подмышечной   линии   не   увеличены,   в   положении   на   правом   боку   в   левом
подреберье   селезенка   не   пальпируется.   Пальпация   левого   подреберья
болезненна.   При   пальпации   в   зонах   Шоффара,   Губергрица,   в   точке   Мейо-
Робсона болезненности нет. Левосторонний френикус-симптом отрицателен. 

Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного

обследования больной

1. Какие синдромы выявлены при расспросе больной? Как можно объяснить

механизмы возникновения этих синдромов?

2. Как можно расценить характер течения настоящего заболевания? Какие

факторы внешней и внутренней среды могли оказать влияние на течение
патологического процесса?

3. Какие   факторы   риска   настоящего   заболевания   выявлены   в   анамнезе

жизни больной?

4. Какие   отклонения   от  нормы   выявлены   при   объективном  обследовании

больной? 

План обследования больной

1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Клинический анализ кала на перевариваемость.
4. Бактериологическое исследование кала на шигелы, сальмонеллы, 

клостридии.

5. Биохимические методы исследования (функциональные пробы печени, 

СРБ)

6. Инструментальные методы исследования (УЗС брюшной полости, ЭГДС 

с осмотром фатерового сосочка, учитывая неустойчивость стула 
колоноскопия, МСКТ брюшной полости).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Полный гематологический анализ

Engl

Результат

Норма

Флаг

Эритроциты

RBC

5.4

3.5–5.0х10

12

Гемоглобин 

HGB

128

120.0–
157.0г/л

Гематокрит 

HGT

39.1

35.00–44.00%

Средний объем 
эритроцита

MGV

85

80.00–
95.00фл

Среднее 

MGH

28

27.00–33.00пг

82

содержание 
гемоглобина
Средняя 
концентрация 
гемоглобина

MCHC

33

32.00–
36.00г/дл

Лейкоциты 

WBC

7.57

4.00–
8.90х10

9

Нейтрофилы 
палочкоядерные

WEUT%

6%

1.00–6.00%

Нейтрофилы 
сегментоядерные

WEUT%

63%

42.00–70.00%

Эозинофилы 

1%

0.50–5.50%

Базофилы

0%

1.50%

Лимфоциты

LYM%

23%

20.00–42.00%

Моноциты

MXD

7%

3.00–12.00%

Нейтрофилы,абс. WEUT

6.0

1.80–
6.00х10

9

Лимфоциты, абс.

LYM

2.0

1.20–
3.50х10

9

Моноциты, абс.

MXD

0,40

0.20–
1.2х10

9

Эозинофилы, абс.

0.02

0.02–
0.50х10

9

Базофилы,абс.

-

0.10x10

9

Тромбоциты 

PLT

186

180.00–
380.00х10

9

СОЭ

24

3.00–16.00

повышено

АНАЛИЗ МОЧИ

Дата взятия биоматериала

 – «30» сентября 2015 г. 

Фамилия, И. О.

 – Ш. О. Г.

Возраст

 – 55 лет.

УчрежденияГКБ№1 отделение гастроэнтерологическое отделение

Физико-химические свойства

Количество 

– 100 мл.

Цвет –

 светло желтая.

Прозрачность

– прозрачная.

Относительная плотность 

– 1015.

Реакция 

– слабо кислая.

Белок

 – 0,050 г/л.

Глюкоза

– отрицательная.

83

Кетоновыетела

– отсутствуют.

Реакция на билирубин

–отрицательная.

Реакция на уробилин

– положительная.

Микроскопия осадка мочи в полях зрения
Эпителий:

Плоский

– единичные.

Переходный

– единичные.

Почечный

– нет.

Лейкоциты 

– единичные.

Эритроциты 

– не обнаружены.

Цилиндры 

– нет.

Соли

– оксалаты единичные.

Копрологическое исследование №6

Фамилия, И. О.

 – Ш. О. Г.

в учреждение ГКБ №1, отделение гастроэнтерологическое

1. Макроскопическое исследование

Форма

– неоформлен.

Наличие слизи

– нет.

Консистенция

– кашицеобразная.

Гноя

– нет.

Цвет

–коричневый.

Реакция на кровь

– отрицательная.

Запах

– обычный.

2. Химическое исследование

Реакция на стеркобилин 

– положительная.

3. Микроскопическое исследование

Соединительная ткань –

нет.

Мышечные волокна –

значительное количество.

Нейтральный жир –

большое количество.

Мыла –

единично.

Непереваренная   растительная   клетчатка   –

  значительное

количество.

Переваренная растительная клетчатка –

нет.

Крахмал –

значительное количество.

Слизь 

– нет.

Лейкоциты –

единичные.

Эритроциты –

отсутствуют.

Бактериологическое исследование кала

84

03.10.15

Шигеллы, сальмонеллы, клостридии не выделены.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наименования

Результат

Референтные значения

Флаг

Белок общий

70.8 г/л

Возраст: 18–60 лет: 
66.00-87.00 г/л

Альбумин 

53%

49.70–68.70%

Альбумин 

43,6 г/л

32.80–59.80 г/л

Альфа-1-глобулин

3.8%

3.7–10.10%

Альфа-1-глобулин

5.7 г/л

2.40–8.80 г/л

Альфа-2-глобулин

13%

5.20–15.10%

Альфа-2-глобулин

14%

3.40–13.10 г/л

Бета-глобулин

14%

7.80–13.70%

Бета-глобулин

13,3 г/л

5.20–11.90г/л

Гамма-глобулин

16г/л

6.90–17.00г/л

Гамма-глобулин

13г/л

10.50–19.50%

Глюкоза 

4.64

3.89–6 ммоль/л

Общий холестерин

3.89

3.40–5.20 ммоль/л

Билирубин общий

7.6

=18.80 мкмоль/л

Билирубин прямой

3.4

=5.10мкмоль/л

Название 

Результат 

Референтные
значения

Флаг

Аспартатаминотрансфераза
АСАТ

17.9

=31.00 МЕ/л

Аланинаминотрансфераза
АЛАТ

31.0

=40 МЕ/л

Гамма-
глютамилтрансфераза ГГТ

54.0

7.00–64.00 МЕ/л

Фосфатаза щелочная

81

=240.00 Ед/л

Амилаза панкреатическая

13,5

Железо 

33.8

Сахар крови

5,6

4.1–6.4 ммоль/л

Мочевина

3,56

СРБ–положительный.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

85

УЗС брюшной полости

Печень: размеры не увеличены, косой вертикальный размер правой доли печени
13,5 см, нижний край печени не выступает из-под края правой реберной дуги,
контуры ровные, эхогенность нормальная, структура умеренно неоднородная.
Портальная вена – 1,1см.Холедох 0,5см. сегментарные протоки не расширены.
Вена  cavainf. не расширена.Желчный пузырь: размеры 6,5–3,5см, стенка 6 мм,
уплотнена, просвет негомогенный, в просвете множественные гиперэхогенные
структуры 0,4–0,5см. Поджелудочная железа: размеры не увеличены, головка
20мм,   тело17мм,   хвост   18   мм.   Контуры   ровные,   эхогенность   нормальная.
Структура неоднородная. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: размеры
не увеличены, площадь – 45 см

2

, структура однородная. Селезеночная вены не

расширена.Очаговые   изменения   не   обнаружены.   В   брюшной   полости
свободной жидкости нет. 

ЭГДС

Пищевод   свободно   проходим   на   всем   протяжении,   складки
продольные.Слизистая не изменена,  Z-линия на 0,5 см выше кардии, ровная
ичеткая.   Кардия   в   40   см   от   резцов,   перистальтирует,  полностью   смыкается,
свободно   проходима.   Желудок   хорошо   расправляется   воздухом,   просвет
обычной формы и размеров, в просвете слизь,перистальтика активная.Складки
слизистой

 

обычной

 

высоты.

 

Слизистая

 

на

 

большем

протяжениигиперемирована.   Привратник   симметричен,   перистальтирует,
смыкается, свободно проходим. Луковица ДПК не деформирована, слизистая
розовая,   гиперемирована.   Верхне-горизонтальная,   нисходящая   часть   ДПК   не
изменены. В просвете кишки желчи нет. При осмотре БДС желчьпоступает в
луковицу ДПК.

Заключение:

 поверхностный гастрит.

Рентгенография грудной клетки

Легкие   в   полном  объеме,   легочный   рисунок   без   выраженного  обогащения   и
деформаций.   Инфильтративных   теней   не   выделено.   Корни   структурные,   не
расширены. Синусы свободны, тень сердца не расширена.

Заключение:

 патологии не выявлено.

Видеоколоноскопия

Боли   при   пальцевом   исследовании   прямой   кишки   нет.   Тонус   сфинктера
срохранен.Анальный канал свободно проходим. Толстая кишка осмотрена до
купола   слепой   кишки.   Баугинева   заслонка   губовидной   формы,   слизистая
бледно-розовая. Просвет ободочной кишки хорошо расправляется воздухом не
всем протяжении, в просвете умеренное количество кишечного химуса. Тонус

86

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..     14      15      16      17     ..