Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)



Плоский

– единичный.



Переходный

– единичный.



Почечный

– отсутствует.

Лейкоциты

–2-2-4.

Эритроциты

– нет.

Цилиндры

– нет.

Соли

– нет.

Копрологическое исследование №16

17.09.2014

Фамилия, И. О.

– П. В. И.

в учреждение ГКБ №1, отделение гастроэнтерологическое

1. Макроскопическое исследование

Форма

_______________________

Наличиеслизи

– нет.

Консистенция

– кашицеобразная.

Гноя

– нет.

Цвет

– светло-коричневый.

Реакциянакровь

– отрицательна.

Запах

________________________

2. Химическое исследование



Реакциянастеркобилин

– положительная.

3. Микроскопическое исследование



Соединительная ткань

– нет.



Мышечные волокна переваренные

– единичные.



Мышечные волокна непереваренные

– в значительном

количестве.



Нейтральный жир

– в большом количестве



Мыла

–нет.



Непереваренная растительная клетчатка

– в значительном

количестве.



Переваренная растительная клетчатка

– незначительное

количество.



Крахмальные зерна

–в значительном количестве



Лейкоциты

– единичные.



Эритроциты

– отсутствуют.

РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Биохимический анализ крови

09.11.11

Наименования

результат

Референтные

значения

Флаг

Белок общий

55г/л

Возраст: 18г. –
60г.: 66.00–87.00
г/л

снижено

Альбумин

43%

49.70–68.70%

снижено

Альбумин

27 г\л

32.80–59.80г/л

снижено

Альфа-1-
глобулин

3.8%

3.7–10.10%

Альфа-1-
глобулин

6.5г\л

2.40–8.80г/л

Альфа-2-
глобулин

6.2%

5.20–15.10%

Альфа-2-
глобулин

4.1г\л

3.40–13.10г/л

Бета-глобулин

8.1%

7.80–13.70%

Бета-глобулин

5.3г/л

5.20–11.90г/л

Гамма-глобулин

18 г/л

6.90–17.00г/л

повышено

Гамма-глобулин

38.9%

10.50–19.50%

повышено

Глюкоза

6,2 ммоль/л

3.89–6,4 ммоль/л

Общий
холестерин

3,2 млмоль/л

3.40–5.20ммоль/л снижено

Х-ЛПВП

0,9

0.9–1.90ммоль/л

Х-ЛПНП

1,9

=3.40ммоль/л

Х-ЛПОНП

=0.90ммоль/л

Коэффициент
атерогенности

3.0–3.5

Триглицериды

0.40–1.8

Билирубин
общий

205 млмоль/л

=18.80мкмоль/л

повышено

Билирубин
прямой

159 млмоль/л

=5.10мкмоль/л

повышено

Креатинин

49,00–106,0

62–115 мкмоль/л

Мочевина

3,7 млмоль/л

1,7–8,3 мммоль/л

Название

Результат

Референтные

значения

Флаг

Аспартатаминотрансфераза
АСАТ

160Ед

=31.00МЕ/л

повышено

Аланинаминотрансфераза
АЛАТ

81Ед

=40МЕ/л

повышено

Гамма-глютамилтрансфераза
ГГТ

360

7.00–64.00МЕ/л

повышено

Фосфатаза щелочная

430

=240.00Ед/л

повышено

Амилаза панкреатическая

13.00–53.00Ед/л

Липаза

33.8

13.00–60.00Ед/л

Железо

21,3

10.6–28,3

Цианкобаламин (В12)

110.6–770пг\мл

снижено

Фолиевая кислота

1,3

2.00–9.1 нг\мл

снижено

Международное нормализованное отношение (МНО) – 0,9 (в норме1.0–1.1).
Тромбиновое время – 16 сек (в норме 14–21сек).
Протромбиновое время – 60% (в норме 70–140%).
Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) – 36 сек (в
норме 28–40сек).

Анализ сыворотки крови на наличие антител методом ИФА

10.11.11



Anti-HBсIgM – положительный.



Аnti-HBcIgI – положительный.



HBeAg – положительный.



Аnti-HBeIgG – положительный.



Аnti-HDVIgM – отрицательный.



Аnti-HCVсум. – отрицательный.



Аnti-HCVIgM– отрицательный.



Результатобследованияна ВИЧ – отрицательный.



Результатобследованияна УМСС – отрицательный.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

УЗС брюшной полости

Печень:   размеры   увеличены,   косой   вертикальный   размер   правой   доли
150мм(15см), нижний край печени  не выступает из-под края  реберной дуги,
контуры   ровные,   эхогенность   повышена,   структура   неоднородная.
Звукопроводимость снижена.
ЦДК: интенсивность кровотока снижена, воротная вена 1,5 см.
Желчные протоки не расширены, ширина холедоха – 0,4 см

Желчный пузырь – размеры 1×4см, стенки утолщены, толщина стенки 4мм,
полость анэхогенная.
Поджелудочная железа: размеры не увеличены, головка – 2,5 см, тело – 2см,
хвост – 2,1 см. Контуры ровные, эхогенность повышена, структура однородная.
Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка – структура однородная, площадь увеличена до 74 см

, селезеночная

вена расширена до 1,2 см.
В брюшной полостивыявляется значительное количество свободной жидкости.

Рентгенография грудной клетки:

11.11.14

R – присутствие перенесенного плеврита справа

ЭГДС

19.09.14

Направительный диагноз

: цирроз печени.

Описание исследования

: пищевод свободно проходим, перистальтирует,

слизистая   розовая,   в   н/3   определяются   варикозно   расширенныевены   ввиде
тяжей синего цвета около 0,2см в Д.  Z-линия на 1,0см выше кардии, ровная.
Кардия   в   42см   от   резцов,   перистальтирует,  смыкается,   свободно   проходима.
Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтика активная. В просвете
прозрачная   жидкость.   Умеренное   количество   слизи.   Складки   слизистой
обычной высоты. Слизистая на большем протяжении гиперемирована, отечна.
В   антральном  отделе   желудка  взята   биопсия   №1   для   определения   Н.  pylori.
Привратник   симметричен,   перистальтирует,   смыкается,   свободно   проходим.
Луковица   12пк   не   деформирована,   слизистая   ее   гиперемирована,   отечна.
Верхне-горизонтальная,   нисходящая   части   не   изменены.   В   просвете   ДПК
желчь.

Заключение

: наиболее вероятной причиной выявленных при эндоскопическом

исследовании изменений являются:
Варикозное расширение вен н/3 пищевода по магистральному типу,
1ст.Поверхностный гастродуоденит.

Рекомендовано

: контрольная гастроскопия 1 раз в год.

ЭКГ

19.09.14

Вертикальное положение электрической оси сердца, синусовый ритм 80 уд/мин.
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия правых отделов.
Диффузные изменения.

Контрольные вопросы по результатам обследования больного

Оцените результаты клинического анализа крови.

Оцените результаты клинического анализа мочи.

Оцените результаты клинического анализа кала.

Оцените результаты и основные синдромы, выявленные при
биохимических анализах крови.

Оцените результаты иммунологических анализов крови методом ИФА на
маркеры вирусных гепатитов В,С,D.

Назовите отклонения от нормы, выявленные при УЗИ органов брюшной
полости.

Назовите отклонения от нормы, выявленные при ЭГДС.

Сформулируйте клинический диагноз основанный на результатах полного
клинического обследования больного. Основное заболевание. Основные
синдромы этого заболевания. Осложнения основного заболевания, его
клинические синдромы.

ЗАДАЧА № 5

Паспортные данные

Ф. И. О.

– Петров А.В.

Возраст

– 35 лет.

Пол

– мужской.

Национальность

– русский.

Образование

– среднее техническое.

Местоработы

– Частный предприниматель.

Датапоступления

– 15 сентября 2014г.

В гастроэнтерологическое отделениепо направлению участкового врача
Городской поликлиники №1 гор. Иркутска с диагнозом:

Острый алкогольный

гепатит.

STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS

Жалобы при поступлении в стационар

Общая и мышечная слабость, плохое настроение, вялость, сонливость, желание
подольше находиться в постели.
Аппетит утрачен. После еды появляется чувство горечи во рту и чувство
жжения языка, тошнота, вздутие живота. Стул кашицеобразный, 2 раза в сутки,
желтой окраски.
Боли в правом подреберье, ноющего характера, постоянные, усиливаются при
ходьбе.
Отмечает желтушность кожных покровов, глазных склер, легкий кожный зуд.
Изменился цвет мочи, стал коричневый.

Anamnesismorbi

Считает   себя   больным   с   начала   сентября   2014   года,   когда   после
злоупотребления   алкогольными   напитками   в   течение   длительного   времени
(около   3   недель)   стал   отмечать   нарастающую   общую   слабость,   снижение
аппетита,   чувство   горечи   во   рту   по   утрам.   Несмотря   на   ухудшение   общего
состояния, продолжал в течение дня выпивать до 1,5 литров пива. 8 сентября
2014г. появились боли в правом подреберье, тошнота, рвота съеденной пищей.
Вызвал   бригаду   скорой   помощи.   Врач   скорой   помощи   диагностировал
отравление алкоголем, госпитализировать больного отказался, направил его на
амбулаторное лечение.
10   сентября   2014г.  жена   заметила,   что   у   больного   пожелтели   склеры   глаз,
кожные   покровы,   на   коже   появились   следы   расчесов.   12   сентября   больной
самостоятельно   обратился   в   Диагностический   центр   г.   Иркутска   для
проведения   обследования.   В   Диагностическом   центре   были   сделаны
клинические и биохимические анализы крови, УЗИ органов брюшной полости.

После обследования был проконсультирован в Диагностическом центре врачом-
гастроэнтерологом, который посоветовал лечь в стационар.
С результатами обследования больной обратился к участковому врачу, который
выписал ему направление на стационарное лечение.

Anamnesisvitae

Общие биографические сведения.

Родился 17 июля 1979 года в г. Иркутске,

вырос в полной семье, в хороших материально-бытовых условиях.

Трудовой анамнез.

Окончил среднюю школу. После школы 2 года служил в

рядахРоссийских   вооруженных   сил.   После   службы   в   РА   закончил   школу
водителей.   Работал   водителем   автобусов   в   разных   производственных
организациях.   Часто   менял   место   работы,   т.к.   его   увольняли   за   нарушение
производственной   дисциплины.   В   настоящее   время   работает   водителем   в
частной службе «такси». Работа  посменная,  в разное  время суток, связана с
частым нервным перенапряжением.

Бытовые условия.

Женат, живет с женой в однокомнатной благоустроенной

квартире. Имеет сына 8 лет, дочь 6 лет, дети живут с бабушкой, отдельно от
родителей. Питается нерегулярно, характер питания не контролирует.

Вредные привычки.

Курит с 14 лет, от 10 до 20 сигарет в день. Спиртными

напитками злоупотребляет с 28 летнего возраста, предпочитает употреблять
крепкое пиво по 1,5–2литра2–3 раза в неделю. Периодически бывают запои по
2-3 недели.

Перенесенные заболевания.

Перелом костей левой голени в 2008 году,

оперирован, вставлен металлический штифт в левую большеберцовую кость, в
2008 году.

Семейный анамнез

. Отец умер от рака желудка в возрасте 60 лет. Матери 56

лет, страдает гипертонической болезнью. Имеет брата 30 лет, брат здоров.

Аллергологический анамнез.

Не отягощен.

STATUSPRAESENSOBJECTIVUS

Объективные данные

Температуратела в подмышечной впадине 37,2

С.

Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели
активное. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно, но односложно. В
контакт вступает неохотно, быстро утомляется. Выражение лица спокойное.
Телосложение правильное. Конституциональный тип по Черноруцкому –
нормостенический. Рост – 180см, вес – 79 кг, ИМТ – 24,3кг/м

Кожные покровы желтушные, кожа сухая, имеются следы расчесов на животе,
тургор кожи удовлетворительный. Склеры глаз иктеричны.
Волосы черного цвета, оволосение по мужскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, неравномерно,
место наибольшего отложения жираживот, где толщина подкожной жировой

складки – 4 см. Периферических отеков нет. Подкожные вены мало заметны,
степень   развития   мускулатуры   достаточная,   тонус   мышц,   мышечная   сила
снижены (4 балла).
В   легких   выслушивается   ослабленное   везикулярное   дыхание,   побочные
дыхательные шумы не выслушиваются. ЧДД 20 в минуту.
Перкуторные   размеры   сердца   в   пределах   нормы.   При   аускультации   сердца
выслушиваются 2 тона, ритмичные, достаточной громкости,ЧСС – 72 уд/мин,
соотношение громкости тонов нормальное.
АД – 130/80 ммрт.ст. с обеих сторон.
Осмотр   полости   рта:   зубная   формула   нормальная.   Слизистые   полости   рта,
мягкого и твердого неба иктеричны. Язык розовый, влажный, обложен густым
желтоватым налетом, сосочковый слой выражен.
Живот округлой формы, ассиметричен, область правого подреберья выбухает,
участие в акте дыхания активное. Окружность живота 103 см. Подкожные вены
на передней брюшной стенке не видны. При поверхностной пальпации живот
мягкий,   болезненный   в   правом   подреберье.   Симптом   Щеткина-Блюмберга
отрицательный.   При   глубокой   методической   скользящей   пальпациипо
Образцову-Стражеско   пальпируются   отделы   ободочной   кишки   нормальных
размеров, эластичной консистенции, безболезненны. При глубокой пальпации
поджелудочной   железы   –   в   зонах   Шоффара,   Губергрица,   Мейо-Робсона
болезненности не выявлено.
При перкуссии живота выявляется притуплено – тимпанический перкуторный
звук   разной   громкости.   Симптом   флюктуации   отрицательный.   При
аускультации живота выслушиваются редкие кишечные тоны.
Печень и желчный пузырь: перкуторные размеры печени по Курлову:



Первый вертикальный размер – 20 см.



Второй вертикальный размер (по l. medianaanterior) – 18 см.



Косой размер – 19,5 см.

При   глубокой   бимануальной   пальпации   в   правом   подреберье   пальпируется
нижний край печени на 4 см ниже края реберной дуги, острый, болезненный,
поверхность печени ровная, гладкая.
В   точке  Роже  при   скользящей   пальпации   желчный   пузырь   не   пальпируется,
пальпация его безболезненна.
Селезенка: область левого подреберья видимо не изменена. Перкуссия: границы
перкуторной селезеночной тупости не выходят за пределы нормы. При глубокой
бимануальной   пальпации   в   левом   подреберье   селезенка   не   пальпируется,
пальпация ее безболезненна.

Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного

обследования больного

Какие клинические синдромы выявлены при расспросе больного?

Как можно оценить характер течения заболевания? Какие факторы
влияют на характер течения заболевания?

Какие факторы риска заболеваний печени выявлены в истории жизни
больного?

Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании
больного?

Составьте план обследования больного.

План обследования больного

Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ
кала).

Биохимические методы исследования: трансаминазы, билирубин крови,
холестерин, сахар крови, электролиты крови (К, Na), общий белок и
белковые фракции, липаза крови, амилаза панкреатическая, креатинин
крови, мочевина, щелочная фосфотаза, гамма-глютамилтрансфераза,
МНО, ПТИ.

Иммунологоческие методы исследования, сывороточные маркеры
вирусного гепатита В,С,D,G (дифференциальный диагноз с вирусными
непатитами).

Инструментальные методы исследования (ЭГДС, УЗС брюшной полости,
видеоколоноскопия).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Полный гематологический анализ

Enql

Результат

Норма

Флаг

Эритроциты

RBC

3.35

3.5–5.00
Х10/12/л

снижен

Гемоглобин

HGB

113

120.00–
157.00г/л

снижен

Гематокрит

HGT

35.00–44.00%

Средний объем
эритроцита

MСV

103

80.00–
95.00фл

повышен

Среднее
содержание
гемоглобина

MСH

36.7

27.00–33.00пг повышен

Средняя
концентрация
гемоглобина

MCHC

38.7

32.00–
36.00г/дл

повышен

Лейкоциты

WBC

5.9

4.00–
8.90х10/9/л

Нейтрофилы
палочкоядерные

WEUT%

1.00–6.00%

Нейтрофилы
сегментоядерные

WEUT%

54%

42.00–70.00%

Эозинофилы

0.50–5.50%

Базофилы

=1.50%

Лимфоциты

LYM%

36%

20,0–42,0 %

Моноциты

MXD

3.00–12.00%

Нейтрофилы,абс
.

WEUT

4.0

1.80–
6.00х10/9/л

Лимфоциты, абс. LYM

2.1

1.20–
3.50х10/9/л

Моноциты, абс.

MXD

0.20–
1.2х10/9/л

Эозинофилы,абс.

0.02

0.02–
0.50х10/9/л

Базофилы,абс.

=0.10*10/9/л

Тромбоциты

PLT

208

180.00–
380.00х10/9/л

СОЭ

3.00–16.00

повышено

АНАЛИЗ МОЧИ

Дата взятия биоматериала

– «15»сентября 2014г.

Фамилия, И. О.

–П.А.В.

Возраст

– 35лет.

УчрежденияГКБ№1 отделение гастроэнтерологическое, палата205
Медицинская карта №12287

Физико-химические свойства

Количество

– 100мл.

Цвет

– темно оранжевый.

Прозрачность

– прозрачная.

Относительнаяплотность

– 1018.

Реакция

– кислая.

Белок

– 0,032г/л.

Глюкоза

– отрицательный результат.

Кетоновыетела

– отрицательный результат.

Реакциянакровь

– отрицательный результат.

Реакциянабилирубин

–положительная.

Реакциянауробилин

– положительная.

Микроскопия осадка мочи в поле зрения:
Эпителий:



Плоский

– единичный.



Переходный

– 2–3.



Почечный

– нет.

Лейкоциты

–4–6.

Эритроциты

–не обнаружены.

Соли

– ураты единичные.

Копрологическое исследование №19

Фамилия, И. О.

– П. А. В.

в учреждение ГКБ №1, отделение гастроэнтерологическое.

1. Макроскопическое исследование

Форма

_______________________

Наличиеслизи

– нет

Консистенция

– кашицеобразный

Гноя

– нет

Цвет

– желтый

Реакциянакровь

– отрицательна

Запах

________________________

2. Химическое исследование



Реакциянастеркобилин

–положительная.

3. Микроскопическое исследование



Соединительная ткань

– нет.



Мышечные волокна переваренные

– единичные.



Мышечные волокна непереваренные

– в значительном

количестве.



Нейтральный жир

– большое количество.



Жирные кислоты

– нет.



Мыла

– нет.



Непереваренная растительная клетчатка

– значительное

количество.



Переваренная растительная клетчатка

– ед.



Крахмал

– значительное количество.



Лейкоциты

– 5-8 в поле зрения.



Эритроциты

– отсутствуют.

РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Биохимический анализ крови

результат

Референтные

значения

Флаг

Белок общий

52 г/л

Возраст: 18г. –
60г.: 66.00–87.00
г/л

снижено

Альбумин

37%

49.70–68.70%

снижено

Альбумин

20,6

32.80–59.80г/л

снижено

Альфа-1-
глобулин

4,2%

3.7–10.10%

Альфа-1-
глобулин

5.1г/л

2.40–8.80г/л

Альфа-2-
глобулин

6,7%

5.20–15.10%

Альфа-2-
глобулин

8.2г/л

3.40–13.10г/л

Бета-глобулин

8,1%

7.80–13.70%

Бета-глобулин

10.2г/л

5.20–11.90г/л

Гамма-глобулин

32г/л

6.90–17.00г/л

повышено

Гамма-глобулин

44%

10.50–19.50%

повышено

Креатинин

65,0

62,0–115мкмоль/л

Общий
холестерин

2.2

3.40–5.20ммоль/л снижено

Х-ЛПВП

0.9–1.90ммоль/л

Х-ЛПНП

=3.40ммоль/л

Х-ЛПОНП

=0.90ммоль/л

Коэффициент
атерогенности

3.0-3.5

Триглицериды

0.40–1.8

Билирубин
общий

104

=18.80мкмоль/л

повышено

Билирубин
прямой

=5.10мкмоль/л

повышено

Название

Результат

Референтные
значения

Флаг

Аспартатаминотрансфераза
АСАТ

111

=31.00МЕ/л

повышен

Аланинаминотрансфераза
АЛАТ

=40МЕ/л

повышен

Гамма-
глютамилтрансфераза ГГТ

149.6

7.00–64.00МЕ/л

повышен

Фосфатаза щелочная

476

=240.00Ед/л

повышен

Амилаза панкреатическая

13.00–53.00Ед/л повышен

Железо

39.1

10,6–
28,3ммоль\л

повышен

ВитаминВ12

210

243–894 нг/л

снижен

Фолиеваякислота

1,5

2,00–9,10 нг/л

снижен

Сахар крови

6.3

4.1–6.4 ммоль/л

Протромбиновый индекс

46%

70–140%

снижен

Международное

1,9

1,0–1,1

повышено

нормализованное
отношение

Иммунологические анализы крови

Маркеры вирусного гепатита В,С (методом ИФА) – отрицательны.
HbsAg – не обнаружен.
Антитела JgM, JgG к вирусу гепатита С – не обнаружены.
РМП – отрицательная.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭГДС

Пищевод   свободно   проходим,   перистальтирует,  слизистая   его   не   изменена.Z
линия на 1см выше кардии ровная.ардия в 40 см от резцов, перистальтирует,
полностью не смыкается, свободно проходима.
Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтика активная, в просвете
умеренное количество слизи. Складки слизистой обычной высоты. Слизистая
на   большом   протяжении   пятнисто   гиперемирована,   истончена.   Привратник
симметричен,   перистальтирует,  зияет,  свободно   проходим.   Луковица   ДПК   не
деформирована,   слизистая   розовая,   истончена.   Верхне-горизонтальная   и
нисходящая части ДПК не изменены. В просвете кишки желчь.

Заключение

: недостаточность кардии, смешанный (атрофический и

поверхностный)гастрит.

Видеоколоноколоноскопия

Толстая кишка осмотрена до слепой кишки. Баугинева заслонка «губовидной»
формы,   слизистая   розовая.   Просвет   ободочной   кишки   хорошо   расправляется
воздухом. Тонус кишечной стенки не снижен, перистальтика прослеживается,
гаустрация   правильная.   Слизистая   гладкая,   блестящая,   истончена,   пятнисто
гиперемирована.   Форма   просвета   соответствует   отделу   кишки,   рельеф
сохранен. Сосудистый рисунок не выражен.

Заключение:

катаральный колит.

УЗС органов брюшной полости

Печень: размеры увеличены, косой размер правой доли печени 20 см, нижний
край выступает из-под правой реберной дуги на 6 см, контуры ровные,
эхогенность повышена, структура неоднородная, звукопроводимость
нормальная.
ЦДК: интенсивность кровотока обычная.
Печеночные вены не расширены, воротная 1,3 см.
Очаговых изменений в печени не обнаружено.

Желчный пузырь: размеры 6,5 х 2,0 см, в пределах нормы. Стенки утолщены до
0,5 см, повышенной эхогенности. Полость анэхогенная
Поджелудочная железа: размеры не увеличены, головка 2,4см, тело 2,5см, хвост
2,0см.
Контуры поджелудочной железы ровные, очаговых изменений не обнаружено.
Селезенка: размеры не увеличены, площадью 37,0 см

, структура однородная,

очаговых не обнаружено. Селезеночная вена 4мм. Забрюшинные лимфоузлы не
визуализируются. В брюшинной полости свободной жидкости не определяется.

Заключение:

признаки выраженного диффузного процесса в печени.

ЭКГ

19.09.14

Синусовая тахикардия с ЧСС 94 уд/мин.Электрическая ось сердца не
отклонена. Умеренные изменения процессов реполяризациимиокарда.

Контрольные вопросы по результатам лабораторных и инструментальных

методов обследования больного

1. Оцените результаты клинического анализа крови.
2. Оцените результаты клинического анализа мочи.
3. Оцените результаты клинического анализа кала.
4. Оцените результаты биохимических анализов крови. Назовите основные

синдромы, выявленные при биохимических методах обследования.

5. Оцените результаты иммунологических анализов крови методом ИФА на

маркеры вирусных гепатитов В,С,Д

6. Оцените результаты ЭГДС
7. Оцените результаты видеоколоноскопии.
8. Оцените результаты УЗС органов брюшной полости. Выявлены ли

признаки портальной гипертензии?

9. Сформулируйте клинический диагноз: основное заболевание,

клинические синдромы основного заболевания, осложнения основного
заболевания.

ЗАДАЧА № 6

Паспортные данные

Ф.И.О.

– К.Г.Н.

Возраст

– 66 лет.

Пол

– женский.

Национальность

– русская.

Образование

– среднее техническое.

Местоработы

– пенсионерка.

Датапоступления

– 6 мая 2014г.

БольнаяК.Г.Н. поступила в гастроэнтерологическоеотделение Городской
клинической больницы №1 г.Иркутска по направлению участкового
врачатерапевта с направительным диагнозом:

Хронический атрофический

гастрит с выраженным болевым и диспепсическим синдромами.

STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS

Жалобы больной при поступлении в стационар

Плохой   аппетит.   После   еды   появляются   боли   давящего   характера   в
эпигастральной области и левом подреберье. Боли сопровождаются чувством
тяжести   и   переполнения   желудка.   После   еды   отмечает   тошноту,   отрыжку
воздухом,   изжогу.   В   связи   с   этими   жалобами   появилась   общая   слабость,
прогрессирующее похудание.
Стул   нерегулярный.   Часто   бывает   кашицеобразным.   Поносы   чередуются   с
запорами,   сопровождаются   метеоризмом,   болями   в   околопупочной   области,
колющего схваткообразного характера, преимущественно в вечернее время.

Anamnesismorbi

Считает себя больной около 20 лет, когда стала отмечать чувство тяжести в
эпигастральной области после еды, отрыжку воздухом. Не лечилась, старалась
соблюдать   диету,   не   употребляла   алкоголь,   жареные   и   жирные   продукты
питания. Впервые обратилась к врачу поликлиники в 2001году с жалобами на
изжогу,   боли   и   чувство   тяжести   в   эпигастральной   области   после   еды.
Обследованаамбулаторно, было проведено фракционное зондирование желудка
и   двенадцатиперстной   кишки,   рентгенологическое   обследование   желудка,
ФГДС. После обследования  был поставлен  диагноз  « хронический гастрит»,
назначено санаторно-курортное лечение. После лечения на курорте состояние
больной   улучшилось,   боли   и   изжога   прошли.   С   этого   времени   стала   часто
пользоваться минеральными водами. Летом ездила отдыхать на «Аршан», и в
дом   отдыха   «Зеленый   мыс».   Неоднократно   лечилась   и   обследовалась   в
поликлинике   №   1,   проходила   ФЭГДС.   Как   правило,   состояние   больной

ухудшалось весной. С 2012 года стала отмечать неустойчивый стул. Метеоризм,
снижение аппетита, боли давящего характера в эпигастральной и
околопупочной областях, чувство урчания в животе. Все это сопровождалось
чувством слабости и депрессии. С весны 2014 годастала замечать ухудшение
своего состояния усиление болевого симптома, прогрессирующее похудание (с
сентября 2013 года похудела на 6кг). Появилась наклонность к поносам,
чувство тревоги. С этими жалобами обратилась к участковому терапевту и была
направлена в стационар для уточнения диагноза и лечения.

Anamnesisvitae

Общие биографические сведения.

Родилась 18 октября 1948 года в г. Иркутске,

в семье рабочего, первым ребенком по счету (в семье еще есть 2 сестры и брат),
материально бытовые условия в детстве были удовлетворительными. Закончила
Иркутский политехнический институт.

Трудовой анамнез.

С 23-летнего возраста работала инженером строителем на

строительстве жилых объектов в г.Иркутске. Работа была связана с
эмоциональным напряжением, частым переохлаждением. Вышла на пенсию в
возрасте 56 лет.

Бытовые условия.

Удовлетворительные. Была замужем. Имеет 2 дочери.

Сейчас проживает в 2-ух комнатной благоустроенной квартире с дочерью и
внучкой. Питается дома, 3 раза в день, старается соблюдать диету (ограничить
жирную и жареную пищу).

Вредные привычки.

Курит с 20-летнего возраста, 1/2 пачкисигарет в день.

Спиртными напитками незлоупотребляет. Наркотики отрицает.

Перенесенные заболевания

.Частые простудные заболевания, грипп,

пиелонефрит в детстве, Гипертоническая болезнь с 2005 года, принимает лозап,
бисопролол.

Семейный анамнез.

Отец умер в возрасте 65лет от инфаркта миокарда, мать в

возрасте 70 лет от инсульта. У брата язвенная болезнь желудка. У сестры
сахарный диабет, у младшей сестры ЖКБ.

Аллергологический анамнез.

Аллергических реакций на лекарственные

препараты нет. При употреблении бананов и цитрусовых фруктов возникает
аллергическая реакция в виде кожного зуда.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общийосмотрбольного

Температуратела в подмышечной впадине 37,2

С.

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, поведение
спокойное, Выражение лица приветливое, положение активное.
Телосложение правильное. Конституциональный тип по Черноруцкому –
нормостенический. Рост – 170см, вес – 53 кг, ИМТ – 18,3кг/м

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 14