Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 27 [K002962]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 55 лет обратился по поводу хронического кашля. Также он отмечает

появление  одышки  при  физической  активности.  Со  слов  пациента,  в  последнее  время
отмечается  усиление  кашля.  (Во  время  беседы  Вы  отмечаете  запах  табачного  дыма  от
пациента.) При опросе он признает, что курит ежедневно 1 пачку сигарет в течение 35 лет
и пробовал самостоятельно отказаться от курения, однако безуспешно. При обследовании
ЧСС –  80 ударов в минуту, АД  –  125/82 мм рт ст., частота дыхания 16 в минуту. Кожные
покровы  обычной  окраски,  пульсоксиметрия  демонстрирует  сатурацию  98%.
Перкуторный  звук  над  легочными  полями  ясный,  дыхание  с  жѐстким  оттенком, по  всем
лѐгочным полям отмечаются единичные сухие свистящие хрипы. По остальным органам и
системам  без  отклонений.  По  результатам  спирометрии  ФЖЕЛ  в  пределах  возрастной
нормы, отношение ОФВ

/ФЖЕЛ 0,89, ОФВ

81% от нормы.

Вопросы:

1. Какие основные рекомендации следует дать пациенту?

2. Опишите роль медицинских работников в стимулировании отказа от курения.

3. Какие препараты фармакологической поддержки отказа от курения возможно
использовать?

4. Какие дополнительные методы исследования следует назначить данному
пациенту?

5. Возможно ли диагностировать хроническую обструктивную болезнь легких
(ХОБЛ) у данного пациента?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 28 [K002963]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина в возрасте 51 года проходит диспансеризацию. Со слов женщины, она

совершенно здорова, обычно хорошо себя чувствует и не имеет никаких жалоб. В
анамнезе в возрасте 38 лет выполнено удаление матки по поводу фибромиомы, придатки
не удалялись.

После 40 лет она проходила маммографию с интервалом 2 года, все результаты без

отклонений  от  нормы.  Наличие  хронических  заболеваний  отрицает,  гемотрансфузий  не
выполнялось.  Она  ежедневно  самостоятельно  принимает  поливитамины,  постоянный
приѐм  других  препаратов  отрицает.  Семейный  анамнез  отягощѐн  по  раку  молочной
железы, который был диагностирован у бабушки по материнской линии в возрасте 72 лет.
Пациентка замужем, работает учителем средней школы, курение и употребление алкоголя
отрицает.  В  диете  избегает  молочных  продуктов,  так  как  считает,  что  имеет
«непереносимость  лактозы».  Физическими  упражнениями  специально  не  занимается,
нерегулярно  осуществляет  прогулки  «для  поддержания  здоровья».  При  физикальном
обследовании ЧСС –  72 ударов в минуту, АД –   118/78 мм.рт.ст., частота дыхания 16 в
минуту, отклонений от нормы по органам и системам не выявляется.

Вопросы:

1. Какой скрининг злокачественных новообразований шейки матки показан данной
пациентке?

2. Какие дополнительные (к выполненному ранее опросу на выявление хронических
неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития и измерению АД)
исследования показаны на первом этапе диспансеризации?

3. С каким интервалом рекомендуется проводить маммографию для скрининга рака
молочной железы у данной пациентки?

4. Что следует порекомендовать пациентке для снижения риска развития
остеопороза?

5. Каким образом результаты диспансеризации отражаются в медицинской
документации?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 29 [K002964]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приеме женщина 27 лет, которая предъявляет жалобы на постоянную

нервозность,  слабость,  сердцебиение,  которые  усилились,  в  последние  несколько  дней
появился  тремор  рук.  Также  она  отмечает  трудности  с  концентрацией  внимания,  в  том
числе  на  работе  (работает  экономистом  предприятия)  и  раздражительность,  на  что
обращают  внимание  ее  коллеги.  Симптомы  нарастали  в  течение  последних  3  месяцев,
отмечает  снижение  массы  тела  примерно  на  4  кг  за  это  время,  в  течение  последнего
месяца  присоединилась  бессонница,  в  связи  с  чем  она  решила  обратиться  к  врачу.
Менструации  отсутствуют  в  течение  2  месяцев,  до  этого  были  регулярными.  Наличие
хронических  заболеваний  отрицает,  лекарственные  препараты  не  принимает.  Пациентка
не  замужем,  регулярную  половую  жизнь  отрицает,  контрацептивами  не  пользуется.
Пациентка не курит, не употребляет наркотики и редко употребляет алкогольные напитки
в  небольших  количествах.  Во  время  опроса  пациентка  возбуждена  и  подвижна.  При
физикальном  обследовании  рост  172  см,  масса  тела  52  кг,  кожа  горячая  и  влажная,
температура тела 36,9°С.

Имеет место двухсторонний экзофтальм и отставание верхнего века при взгляде

вниз. При пальпации шеи определяется симметрично увеличенная щитовидная железа без
отчетливо  пальпируемых  узлов,  эластичной  консистенции,  смещаемая,  безболезненная.
Перкуторные размеры сердца не изменены, тоны ясные, ритмичные, ЧСС  –  112 в минуту,
АД  –    138/84  мм.рт.ст.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Живот  безболезненный,
печень,  селезѐнка  не  увеличены.  Кожа  голеней  уплотнена,  гиперемирована  с  обеих
сторон. В позе Ромберга устойчива, однако отмечается тремор кистей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте предполагаемый диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные исследования следует выполнить для
подтверждения диагноза?

4. Какие методы визуализации следует использовать для подтверждения диагноза?

5. Каковы принципы лечения данной пациентки?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 30 [K002965]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

При осмотре на дому мужчина 56 лет предъявляет жалобы на интенсивные боли за

грудиной, сохраняющиеся в течение 90 минут. В предыдущие 2 недели он несколько раз
испытывал  сходные  по  характеру  боли  в  грудной  клетке,  преимущественно  во  время
физической нагрузки, но они купировались самостоятельно в покое в течение нескольких
минут.  Сегодня  болевой  синдром  возник  на  улице,  в  то  время  как  он  выгуливал  свою
собаку, боль несколько уменьшилась в покое, но, в отличие от предшествующих эпизодов,
полностью не прекратилась. Пациент описывает боль как «сжимающую» и жгучую («как
будто кипятка плеснули в грудь»), при этом есть чувство нехватки воздуха и потливость.
В настоящее время иррадиации не отмечает, но при ранее возникавших эпизодах боли в
груди  имелась  иррадиация  в  левую  руку.  Пациент  отрицает  наличие  хронических
заболеваний, но его жена говорит о том, что он не обращался к врачу в течение многих
лет. Жена настояла на вызове врача, так как его младший брат перенес инфаркт миокарда
6 месяцев назад. Пациент работает начальником отдела в коммерческом банке, курит 1,5
пачки сигарет в день в течение 30 лет и эпизодически употребляет алкогольные напитки в
компании друзей или коллег. При физикальном обследовании рост 182 см, масса тела 112
кг,  температура  тела  37,1°С.  Кожные  покровы  бледные,  лицо  покрыто  мелкими
капельками  пота.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца ритмичные,  акцент  2
тона на аорте, шумов нет. ЧСС –   60 в минуту, АД  –  190/95 мм.рт.ст., частота дыхания
18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезѐнка не пальпируются. Голени
пастозны, пульсация на артериях стоп удовлетворительная.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

Зарегистрирована ЭКГ:

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план начального обследования пациента.

4. Какую терапию на догоспитальном этапе следует провести пациенту?

5. Показана ли фибринолитическая (тромболитическая) терапия на догоспитальном
этапе? Обоснуйте ответ.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 31 [K002966]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На повторном приеме мужчина 47 лет. Две недели назад он перенѐс респираторную

вирусную инфекцию, по поводу которой обращался к Вам и во время осмотра у него было
обнаружено  повышенное  АД  до  164/98  мм.рт.ст.  Пациент  вспоминает,  что  ранее  ему
говорили  о  «повышенном  давлении»,  но  значений  АД  он  не  помнит,  со  слов,  лечения
рекомендовано  не  было.  В  настоящее  время  пациент  чувствует  себя  хорошо,  жалоб  не
предъявляет. Пациент не курит, алкогольные напитки употребляет «как все», то есть «по
праздникам,  и,  может,  пару  бутылок  пива  по  выходным».  Регулярными  физическими
упражнениями  не  занимается,  работа  малоподвижная.  Отец  умер  от  инсульта  в  возрасте
69  лет,  мать  жива  и,  со  слов  пациента,  здорова,  в  возрасте  72  лет.  У  него  два  старших
брата, и он не осведомлен о наличии у них каких-либо хронических заболеваний.

При осмотре: рост 177 см, масса тела 84 кг, окружность талии 103 см, температура

тела  36,7°С.  Кожные  покровы  обычной  окраски,  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет,
частота дыхания 14 в минуту. Границы относительной сердечной тупости слева – на 1 см
влево  от  левой  срединно-ключичной  линии,  справа  –  по  правому  краю  грудины,  тоны
сердца ритмичные, ясные, ЧСС –  78 в минуту. АД  –  на левой руке 156/96 мм.рт.ст., на
правой  руке  –  152/98  мм.рт.ст.  По  остальным  органам  и  системам  без  отклонений  от
нормы.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие нефармакологические методы лечения следует рекомендовать пациенту?

5. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств возможно
рекомендовать пациенту. Обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 32 [K002967]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 56 лет пришел на осмотр, ранее наблюдался у другого врача. Страдает

артериальной гипертензией, по поводу которой получает индапамид 2,5 мг ежедневно.
Также он время от времени принимает аспирин в низкой дозе, так как видел рекламу и
решил, что ему он будет полезен.

Анамнез жизни без особенностей, наличие иных хронических заболеваний

отрицает.  Пациент  не  курит,  эпизодически  употребляет  алкогольные  напитки  и  не
занимается  физическими  упражнениями.  Отец  умер  в  возрасте  60  лет  от  инфаркта
миокарда, мать  умерла в возрасте 72 лет от  злокачественного новообразования, есть две
младшие сестры, обе не страдают хроническими заболеваниями.

При физикальном исследовании рост 173 см, масса тела 92 кг, окружность талии

106 см. ЧСС – 75 ударов в минуту, АД – 130/80 мм.рт.ст. По органам и системам без
отклонений от нормы.

В лабораторных анализах липидного спектра: общий холестерин 6,23 ммоль/л,

холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 1,2 ммоль/л, холестерин
липопротеидов низкой плотности 4,03 ммоль/л, триглицериды 1,56 ммоль/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этому
пациенту?

3. Какие нефармакологические методы лечения следует рекомендовать пациенту?

4. Показан ли прием аспирина в низких дозах данному пациенту? Обоснуйте ответ.

5. Какие уровни липидов крови следует рассматривать в качестве целевых для
данного пациента, и какие методы достижения этих целей следует рекомендовать?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 33 [K002968]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 36 лет, продавец, обратилась с жалобами на «какую-то мочевую

инфекцию,  от  которой  никак  не  может  избавиться».  Пациентка  считает,  что  страдает
дрожжевой  инфекцией  мочеполовой  системы,  так  отмечает  постоянные  белесые
выделения  из  половых  путей,  зуд  и  жжение  при  мочеиспускании.  Также  она  отмечает
увеличение частоты мочеиспусканий, связывает это с инфекцией. Моча светлая, обильная,
без патологических примесей. В течение последних лет отмечает постоянное увеличение
массы  тела,  за  последний  год  прибавка  массы  тела  составила  не  менее  6  кг.  Пациентка
пробовала  различные  диеты  для  контроля  массы  тела,  но  безуспешно.  В  последние  3-4
месяца придерживается диеты с ограничением углеводов, но большим количеством белка
и  жиров.  Со  слов,  хроническими  заболеваниями  не  страдала.  Во  время  единственной
беременности  в  возрасте  30  лет  отмечала  избыточную  прибавку  массы  тела  и  большую
массу  тела  плода  –  при  рождении  вес  составлял  5100  г,  роды  путем  кесарева  сечения.
Семейный анамнез неизвестен.

При физикальном обследовании рост 155 см, масса тела 86 кг. Кожа влажная,

тургор  несколько  снижен,  имеется  гиперпигментация  и  утолщение  кожи  по  задней
поверхности шеи и в подмышечных областях, под молочными железами отмечается яркая
гиперемия.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет,  частота  дыхания  16  в  минуту.  Границы
относительной  сердечной  тупости  не  изменены,  при  аускультации  тоны  сердца
ритмичные, акцент 2 тона на аорте, АД  –  138/88 мм.рт.ст., ЧСС  –  72 удара в минуту.
Живот мягкий, безболезненный.

По результатам гинекологического обследования обнаружены обильные белые

вагинальные выделения, соответствующие картине кандидозного кольпита, что
подтверждено результатами микробиологического исследования.

Результат исследования мочи с использованием тест-полоски показал

отрицательные пробы на нитриты, лейкоцитарную эстеразу, белок и глюкозу. Глюкоза
периферической капиллярной крови при исследовании портативным глюкометром – 12,5
ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этой
пациентке?

4. Какие индивидуальные цели лечения (показатели углеводного обмена и липидов
крови) следует установить данной пациентке?

5. Дайте диетические рекомендации пациентке.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 34 [K002969]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Молодой человек 18 лет предъявляет жалобы на боль в горле, затруднение

глотания  и  повышение  температуры  тела  выше  38°С  в  течение  двух  дней.  Он  отмечает,
что  его  младшая  сестра  на  прошлой  неделе  «болела  такой  же  инфекцией».  Осиплости
голоса,  слюнотечения,  скованности  мышц  шеи  не  отмечается.  Пациент  отрицает  такие
клинические  проявления  как  кашель,  кожные  высыпания,  тошнота  и  рвота  или  диарея.
Пациент  за  пределы  постоянного  места  жительства  в  последний  год  не  выезжал,
иммунизация  выполнена  полностью  в  соответствии  с  национальным  календарем.
Хроническими  заболеваниями  не  страдает,  лекарственные  препараты  не  принимает,
аллергические  реакции  отрицает.  Травмы,  операции,  курение,  употребление  алкоголя  и
наркотиков также категорически отрицает. Объективно:  температура тела 38,5°С, ЧСС –
104  удара  в  минуту,  АД  –  118/64  мм.рт.ст.,  частота  дыхания  18  в  минуту,  сатурация
кислородом  99%.  Задняя  стенка  глотки  ярко  гиперемирована,  миндалины  значительно
увеличены в размерах с обеих сторон, в лакунах определяется налѐт белого цвета, больше
слева, отклонения язычка нет. Имеет место увеличение передних шейных и подчелюстных
лимфатических  узлов  с  обеих  сторон,  лимфатические  узлы  до  2,5  см,  эластичные,
умеренно  болезненные  при  пальпации.  Кожные  покровы  чистые.  Органы  дыхания  и
кровообращения  без  отклонений  от  нормы,  живот  мягкий,  безболезненный,  увеличения
печени и селезѐнки нет. Суставы без экссудативных проявлений, объѐм движений полный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие опасные и угрожающие жизни причины боли в горле следует рассматривать
в контексте дифференциального диагноза?

4. Какие лабораторные исследования можно использовать для подтверждения
диагноза?

5. Сформулируйте план лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 35 [K002970]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 24 лет жалуется на боли в поясничной области и повышение

температуры  тела  в  течение  последних  двух  дней.  В  течение  последней  недели
отмечались боли при мочеиспускании, а выраженная боль и лихорадка появились вчера.
Сегодня  присоединилась  тошнота,  но  рвоты  не  было.  Боль  преимущественно
локализуется  в  правой  части  поясницы,  она  постоянная,  тупая,  без  иррадиации.  Вчера
вечером  пациентка  приняла  400  мг  ибупрофена,  чтобы  заснуть,  но  боль  сохраняется,  и
утром  она  решила  обраться  к  врачу.  Пациентка  замужем,  менструации  регулярные,
последние  –  1  неделю  назад.  В  качестве  контрацепции  использует  внутриматочную
спираль.  Выделения  из  половых  путей  отрицает.  Мочеиспускание  5-7  раз  в  сутки,  моча
выделяется в обычном количестве, в последние два дня мутная, пенистая.

Объективно: температура тела 38,3°С, ЧСС – 112 в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст.,

частота дыхания 15 в минуту. При пальпации правого рѐберно-позвоночного угла имеется
выраженная болезненность, поколачивание в области почек резко болезненно справа.
Отѐков нет. Физикальное обследование других отклонений от нормы не выявляет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие лабораторные исследования следует использовать для подтверждения
диагноза?

3. Какие заболевания следует рассматривать в рамках дифференциального диагноза
болей в поясничной области у молодой женщины?

4. Сформулируйте план лечения.

5. Сформулируйте прогноз.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 36 [K002974]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 44 лет с жалобами на повышение температуры тела, ознобы, кашель с

небольшим  количеством  мокроты.  Считал  себя  полностью  здоровым  до  последней
недели, когда появилась заложенность носа, насморк и небольшая боль в горле. К врачу
не  обращался,  лечился  самостоятельно  противопростудными  безрецептурными
препаратами  («Фервекс»).  Прошлой  ночью  отметил  внезапное  повышение  температуры
тела  до  39°С,  озноб,  выраженную  общую  слабость  и  появился  кашель,  вначале  сухой,
затем  –  с  небольшим  количеством  светлой  мокроты,  а  также  боли  в  правой  половине
грудной клетки. Наличие хронических заболеваний отрицает. Курит по 1 пачке сигарет  в
течение 15 лет, аллергические реакции отрицает.

Объективно: температура тела 37,8°С, кожные покровы чистые. Перкуторный звук

укорочен  справа  в  нижних  отделах,  дыхание  справа  ниже  угла  лопатки  бронхиальное,
мелкопузырчатые  хрипы  в  конце  вдоха  в  этой  области,  а  также  усиление  голосового
дрожания и бронхофонии, частота дыхания 22 в минуту, сатурация периферической крови
кислородом 99%. Сердечно-сосудистая система без отклонений от нормы, ЧСС –  80 уд. в
минуту,  АД    –  120/72  мм.рт.ст.  Живот  мягкий,  безболезненный,  периферических  отѐков
нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие исследования требуются для подтверждения диагноза?

3. Проведите оценку прогноза и осуществите выбор места лечения пациента.

4. Сформулируйте план лечения.

5. Опишите методы профилактики данного заболевания.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 37 [K002976]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 45 лет проходит профилактический медицинский осмотр в рамках

диспансеризации. Жалоб не предъявляет, хронических заболеваний в анамнезе нет. При
анкетировании выявлено, что пациент имеет вредные привычки (курит), нерационально
питается и ведѐт малоподвижный образ жизни.

При осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания. ИМТ – 32

кг/м

. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное,

хрипов  нет.  Тоны  сердца  ясные,  ритмичные.  ЧСС  –  72  уд.в мин.,  АД  –  150/90  мм  рт.ст.
(антигипертензивные  препараты  не  принимает).  Живот  мягкий,  при  пальпации
безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурии  нет.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Отѐков нет.

В анализах: общий холестерин – 5,6 ммоль/л, глюкоза крови 4 ммоль/л. ЭКГ –

признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Определите группу здоровья пациента. Обоснуйте свой ответ.

4. Нуждается ли пациент в направлении на второй этап диспансеризации? Какое
обследование необходимо провести? Обоснуйте свой ответ.

5. Перечислите имеющиеся у пациента факторы риска развития хронических
неинфекционных заболеваний и составьте план индивидуального профилактического
консультирования.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 38 [K002977]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 39 лет проходит профилактический медицинский осмотр в рамках

диспансеризации. Жалобы на периодический кашель по утрам с небольшим количеством
слизистой мокроты. В анамнезе – частые ОРВИ, бронхиты, хронические заболевания
отрицает. Имеется длительный стаж курения (индекс курильщика – 21 пачка\лет).

При осмотре: состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения.

ИМТ – 24 кг/м

. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание

везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 70 уд. в мин., АД –
120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и
селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный. Отѐков нет.

В анализах: общий холестерин – 4,8 ммоль/л, глюкоза крови 5,2 ммоль/л. ЭКГ –

норма.

Абсолютный сердечно-сосудистый риск (SCORE) = 1% (низкий).

Вопросы:

1. Определите группу здоровья пациента. Обоснуйте свой ответ.

2. Нуждается ли пациент в направлении на второй этап диспансеризации? Какое
обследование необходимо провести? Обоснуйте свой ответ.

3. Перечислите спирометрические признаки бронхиальной обструкции. Опишите
тактику врача при обнаружении нарушений функции лѐгких по обструктивному
типу.

4. Составьте план индивидуального профилактического консультирования.

5. Предложите пациенту способы отказа от курения.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 39 [K002978]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 34 лет страдающая бронхиальной астмой, пришла на очередной

диспансерный осмотр к участковому терапевту. В течение последних 4 месяцев состояние
больной стабильное, получает базисную терапию:

низкие дозы ингаляционных ГКС и длительно действующий β

-агонист

(флутиказона  пропионат  100  мкг  +  сальметерол  50  мкг  (в  виде  комбинированного
ингалятора)  2  раза  в  день),  по  потребности  сальбутамол  1  раз  в  2-3  недели.  Жалоб  не
предъявляет,  приступы  астмы  редкие  (1  раз  в  2-3  недели),  ночных  приступов  нет,
ограничения физической активности не отмечает.

При осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое.

ИМТ – 22 кг/м

. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких – дыхание

везикулярное, хрипов нет. ЧДД –  16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС –  72
в минуту, АД –  120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не
увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Периферических отѐков нет.

Общий анализ крови – без патологии. При спирометрии – ОФВ

=85%.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Определите тактику ведения пациентки. Обоснуйте свой ответ.

4. Составьте план диспансерного наблюдения.

5. Показано ли пациентке направление в бюро медико-социальной экспертизы?
Обоснуйте свой ответ.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 40 [K002979]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 51 года, инженер. Обратился с жалобами на слабость, кашель с

выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры
до  38,5°С.  Заболел  2  дня  назад,  когда  после  переохлаждения  появилась  слабость,  сухой
кашель,  повысилась  температура  до  38°С.  В  анамнезе  с  48  лет  сахарный  диабет  2  типа,
контролируется  только  диетой.  Другие  хронические  заболевания  отрицает.  Контакта  с
больными туберкулѐзом не было. Курит до 1 пачки сигарет в день около 30 лет.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ 28 кг/м

. Кожные

покровы обычной окраски, влажные. Температура 38,5°С. Периферические лимфоузлы не
увеличены. ЧД – 18 в мин. В лѐгких перкуторно справа ниже угла лопатки незначительное
укорочение звука. Аускультативно везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки
дыхание ослабленное, там же выслушивается звучная крепитация. Пульс 95 в мин.,
ритмичный. АД=120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания
по поясничной области отрицательный Периферических отѐков нет.

Общий анализ крови: эритроциты 5,4∙10

/л, лейкоциты - 10,2∙10

/л, эозинофилы

2%, палочкоядерные нейтрофилы 2%, сегментоядерные нейтрофилы 71%, лимфоциты
22%, моноциты З%. СОЭ 28 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, без запаха, лейкоциты – 30-40 в поле зрения,

эритроциты – не обнаружены, эпителий плоский – 10-25 в поле зрения, эластических
волокон нет, ВК не обнаружено.

Рентгенография органов грудной клетки: справа в нижнем лѐгочном поле (S9)

участок инфильтрации лѐгочной ткани неоднородной структуры, с нечѐткими контурами.
Сердце без патологии.

Участковый терапевт поставил диагноз «Пневмония». Назначил лечение в

амбулаторных условиях: азитромицин 500 мг 1 раз в день – 3 дня, ацетилцистеин 600 мг 1
раз в день, парацетамол 500 мг 3 раза в день.

Вопросы:

1. Правильно ли участковый терапевт поставил и сформулировал диагноз?
Обоснуйте свой ответ.

2. Правильно ли участковый терапевт выбрал место лечения пациента? Обоснуйте
свой ответ, используя шкалу CRB-65.

3. Правильно ли терапевт выбрал антибактериальный препарат для лечения
пневмонии? Обоснуйте свой ответ.

4. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности.

5. Показано ли пациенту после выздоровления диспансерное наблюдение?
Обоснуйте свой ответ.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 41 [K002980]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент 57 лет жалуется на кашель с выделением небольшого количества

слизистой мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке (подъѐм на 1 этаж,
ходьба в умеренном темпе), сердцебиение, слабость, утомляемость. Выраженность
симптомов по «Оценочному тесту по ХОБЛ» (САТ) 28 баллов. Курит по 1 пачке сигарет в
день в течение 37 лет, индекс курильщика=37. Кашель в течение многих лет с мокротой
по утрам. Часто отмечал субфебрильную температуру. 3 года назад появилась постепенно
усиливающая одышка, отеки на голенях. При усилении одышки применяет беродуал. В
последние годы участились обострения в связи с простудой до 2-3 раз в год. В прошлом
году один раз был госпитализирован в стационар с обострением.

Объективно: гиперстенического телосложения, повышенного питания. ИМТ – 29

кг/м

. Выраженный диффузный цианоз. Грудная клетка обычной конфигурации. При

перкуссии лѐгочный звук, в нижних отделах с коробочным оттенком. Дыхание жѐсткое, с
удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД – 24 в минуту. Границы
сердца расширены вправо, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС – 86 ударов в
минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Шейные вены в положении лѐжа набухают. Печень на 2 см
ниже края реберной дуги. На ногах отеки.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,8∙10

/л, Hb – 168 г/л, лейкоциты – 6,1∙10

/л

(лейкоцитарная формула – без особенностей), СОЭ – 15 мм/ч. Спирометрия: ОФВ

=30,0%

от должного, ОФВ

/ФЖЕЛ=0,6. Пульсоксиметрия: SаО

=87%. ЭКГ – признаки

гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.

Рентгенография органов грудной клетки: лѐгочный рисунок усилен, деформирован.

Корни деформированы, уплотнены.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назначьте медикаментозную терапию. Обоснуйте свой ответ.

4. Составьте план диспансерного наблюдения.

5. Проведите экспертизу нетрудоспособности.

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 22