Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

123

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 104 [K000218]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 75 лет, предъявляет жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника,

в  мелких  суставах  кистей,  боль  в  коленных  суставах,  особенно  при  первых  движениях
после периода покоя. Утренняя скованность около 30 мин. Указанные жалобы беспокоят
более  10  лет,  периодически  принимала  Диклофенак  100  мг/сут  с  положительным
эффектом.  В  последнее  время  пациентка  стала  отмечать  сложности  при  одевании,
принятии  душа,  подъѐме  и  спуске  по  лестнице  из-за  боли  в  суставах.  Сопутствующие
заболевания:  около  10  лет  повышение  АД  до  180/110  мм  рт.  ст.,  5  лет  назад  перенесла
инфаркт миокарда.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной

окраски,  влажности.  Варикозное  расширение  вен  нижних  конечностей.  Пастозность
голеней.  Вес  -  96  кг,  рост  -  162  см.  Узелковая  деформация  II-V  дистальных
межфаланговых суставов и  II-III проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей.
Дефигурация  коленных  суставов  за  счет  периартикулярного  отѐка,  при  сгибании
коленных  суставов  интраартикулярный  хруст,  объѐм  движений не  изменѐн,  пальпация и
движения  умеренно  болезненны.  Припухлость  и  деформация  грудино-ключичного
сочленения  справа,  пальпация  его  безболезненна.  Болезненность  при  пальпации
паравертебральных  точек  поясничного  отдела  позвоночника.  В  лѐгких  дыхание
везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  -  18  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм
правильный.  ЧСС  –  86  ударов  в  минуту.  АД  -  150/90  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,
безболезненный. Печень не увеличена.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 7,7×10

/л, СОЭ - 15

мм/час. Биохимический анализ крови без патологии.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

124

Иммунологический анализ крови: ревматоидный фактор отрицательный, С-

реактивный белок - 8 мг/л.

Общий анализ мочи без патологии.

Вопросы:

1. Сформулируйте развѐрнутый диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова тактика ведения больной (немедикаментозная и медикаментозная)?

5. Какие дополнительные назначения необходимо сделать с учетом сопутствующих
заболеваний?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

125

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 105 [K000248]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЙ
ОТВЕТ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 53 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на изжогу,

боли за грудиной, появляющиеся после еды и физической нагрузки. Отмечает также
усиление болей при наклонах и в горизонтальном положении. Из анамнеза известно, что
изжога беспокоит около 20 лет. Не обследовалась. Последние 2 месяца появились данные
боли за грудиной. При осмотре: состояние удовлетворительное. Индекс массы тела (ИМТ)
- 39 кг/м

. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В лѐгких – дыхание везикулярное,

хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт.
ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги.
Размеры - 10×9×8 см. Селезенка не пальпируется. Данные фиброгастродуоденоскопии: в
нижней трети пищевода выявлены эрозии, занимающие около 40% окружности пищевода.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Дайте немедикаментозные рекомендации больному.

5. Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте
свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

126

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 106 [K000251]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЙ
ОТВЕТ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в

эпигастрии через 20 минут после еды, рвоту, приносящую облегчение, похудел за месяц
на  7  кг.  Боли  в  эпигастрии  беспокоят  около  2  месяцев.  При  осмотре:  состояние
удовлетворительное.  Кожные  покровы  обычной  окраски,  чистые.  В  лѐгких  –  дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 72 удара в минуту, АД -
120/80  мм  рт.  ст.  При  пальпации  живот  мягкий,  болезненный  в  эпигастрии.  Печень  по
краю  рѐберной  дуги.  Размеры  -  10×9×8  см.  Селезѐнка  не  пальпируется.  Проведена
фиброгастродуоденоскопия:  в  средней  трети  желудка  язвенный  дефект  3  см  в  диаметре,
взята биопсия.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дифференциального диагноза.

4. Составьте план дополнительного обследования.

5. Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой
выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

127

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 107 [K000252]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЙ
ОТВЕТ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 35 лет обратился в поликлинику с жалобами на жидкий стул с примесью

крови 5-6 раза в сутки, повышение температуры тела до 37,5°С, слабость,
головокружение, боли в голеностопных, локтевых, плечевых суставах.

Заболел около 2 месяцев назад, когда повысилась температура тела, появились

боли в суставах. Проводилось несколько курсов антибактериальной терапии, на фоне чего
появился жидкий стул.

Объективно: кожные покровы бледные, чистые. При пальпации живот мягкий,

болезненный в подвздошных областях. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги.
Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см. Селезѐнка не пальпируется.

В общем анализе крови: эритроциты - 3,2×10

/л, гемоглобин - 61 г/л, лейкоциты -

11×10

/л, тромбоциты - 350×10

/л, СОЭ - 30 мм/ч.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дифференциального диагноза.

4. Составьте план дополнительного обследования.

5. Сформулируйте и обоснуйте план лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

128

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 108 [K000254]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Б. 38 лет предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической

нагрузке,  быструю  утомляемость,  слабость,  эпизоды  удушья,  возникающие  в
горизонтальном  положении,  отѐки  голеней  и  стоп.  В  возрасте  17  лет  был  выявлен
ревматический порок сердца - недостаточность митрального клапана.

При осмотре: состояние тяжелое. Акроцианоз. Отѐки голеней и стоп. ЧДД - 24 в

минуту.  При  сравнительной  перкуссии  лѐгких  справа  ниже  угла  лопатки  отмечается
притупление перкуторного звука. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, в
нижних  отделах  -  небольшое  количество  влажных  мелкопузырчатых  хрипов.  Левая
граница  сердца  -  на  3  см  кнаружи  от  среднеключичной  линии  в  VI  межреберье.
Аускультативная  картина  соответствует  имеющемуся  пороку.  Ритм  сердечных
сокращений  неправильный,  ЧСС  -  103  удара  в  минуту.  АД  -  110/65  мм  рт.  ст.  Живот
увеличен  в  объѐме  за  счѐт  ненапряжѐнного  асцита,  мягкий,  безболезненный.  Размеры
печени по Курлову - 13×12×10 см. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 3 см,
край  еѐ  закруглѐн,  слегка  болезненный.  На  ЭКГ  ритм  неправильный,  зубцы  P
отсутствуют.

Вопросы:

1. Выделите ведущий синдром.

2. Установите предварительный диагноз.

3. Наметьте план обследования пациента на первом этапе.

4. Определите тактику лечения.

5. К какому специалисту необходимо направить пациентку и с какой целью?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

129

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 109 [K000256]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Л. 16 лет предъявляет жалобы на головные боли, носовые кровотечения,

боли  в  ногах  после  длительной  ходьбы.  При  осмотре  отмечается  гиперстеническая
конституция  больного,  развитый  плечевой  пояс,  гиперемия  лица.  Пульс  на  лучевой
артерии  напряжѐн,  ритмичный  с  частотой  64  в  минуту,  симметрично  с  обеих  сторон.
Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца
звучные, ясные, на всех точках аускультации выслушивается грубый систолический шум,
проводящийся на сосуды шеи и в межлопаточное пространство, акцент  II тона на аорте.
АД на плечевой артерии - 170/110 мм рт. ст., на бедренной артерии - 150/80 мм рт. ст. с
обеих сторон.

Вопросы:

1. Выделите и обоснуйте ведущий синдром.

2. Установите предварительный диагноз.

3. Наметьте план обследования пациента на первом этапе.

4. Определите круг дифференциального диагноза.

5. Определите тактику лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

130

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 110 [K000257]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная А. 38 лет поступила по скорой помощи в приѐмное отделение стационара с

жалобами  на  пульсирующую  головную  боль,  сопровождающуюся  чувством  сдавления
головы,  сердцебиением,  потливостью,  ознобом.  За  последние  6  месяцев  отмечает
похудание на 4 кг. Измеряла АД нерегулярно. В анамнезе за последние 8 месяцев - частые
гипертонические  кризы,  купировавшиеся  врачами  скорой  помощи  (  препараты  не
помнит). Постоянно гипотензивной терапии не принимала, но при повышениях АД свыше
170/100  мм  рт.  ст.  принимала  Каптоприл  25  мг  внутрь  без  выраженного  эффекта.  При
осмотре: АД – 220/130 мм рт. ст., ЧСС – 180 ударов в минуту. Температура тела - 37,8°С,
бледность  кожных  покровов,  тремор,  похолодание  кистей  рук,  светобоязнь.  Отмечалось
кратковременное синкопальное состояние. Проведена терапия внутривенным медленным
введением препарата Урапидил со снижением АД в течение часа до 160/90 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Установите предварительный диагноз.

3. Наметьте план обследования пациентки на первом этапе.

4. Определите круг дифференциального диагноза.

5. Определите тактику лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

131

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 111 [K000919]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С. 25 лет поступил в стационар с жалобами на кашель с большим

количеством  слизисто-гнойной  мокроты  (до  300  мл/сут)  с  неприятным  запахом;
кровохарканье,  повышение  температуры  до  39°С,  недомогание,  одышку.  Известно,  что
около  2  недель  назад  лечился  по  поводу  пневмонии,  но  самостоятельно  покинул
отделение и продолжил лечение амбулаторно. Ухудшение около 2 дней назад.

Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледные. Пульс - 94 в

минуту, ритмичный, АД - 100/70 мм рт. ст. Границы сердца смещены вправо на 1,5 см,
тоны сердца приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Над лѐгкими слева
перкуторно определяется коробочный звук. Дыхание везикулярное, ослабленное. Слева в
нижних отделах выслушиваются звучные влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы. ЧД
– 24 в минуту.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте тактику лечения пациента.

5. Есть ли показания у больного к хирургическому лечению? Обоснуйте.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

132

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 112 [K001946]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 52 лет обратилась в поликлинику с жалобами на немотивированную

слабость, повышенную утомляемость, постоянное ощущение тяжести в левом подреберье,
снижение аппетита, чувство быстрого насыщения. Указанные жалобы появились около 5
месяцев назад и постепенно стали более выраженными.

При осмотре обращает на себя внимание увеличение селезѐнки (выступает из-под

края реберной дуги на 6 см).

Анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, цветовой показатель - 0,94, лейкоциты -

68,3×10

/л (промиелоциты - 1%, нейтрофильные миелоциты - 2%, нейтрофильные

метамиелоциты - 6%, нейтрофильные палочкоядерные - 14%, нейтрофильные
сегментоядерные - 58%, лимфоциты - 9%, эозинофилы - 2%, базофилы - 7%, моноциты -
1%), тромбоциты - 440×10

/л. Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов снижена.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования пациентки для подтверждения
диагноза.

3. Какие показатели анализа крови данной больной не соответствуют хронической
стадии заболевания, ответ обоснуйте.

4. Цитогенетический анализ выявил наличие Ph-хромосомы, в соответствии с
клиническими признаками пациентка была стратифицирована в категорию
промежуточного риска. Укажите начальную тактику лечения для данной пациентки.

5. Назовите признаки полной гематологической ремиссии при лечении данного
заболевания. Ответ обоснуйте.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

133

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 113 [K001947]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 70 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышенную

утомляемость, немотивированную слабость, ощущение тяжести в левом подреберье,
снижение массы тела на 8 кг за последний месяц. В анамнезе: артериальная гипертония,
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

При осмотре обращает на себя внимание увеличение лимфатических узлов в

области передней поверхности шеи, в надключичных и подмышечных впадинах.
Лимфатические узлы безболезненные, ненапряженные, подвижные, имеют эластическую
консистенцию. Селезѐнка увеличена (+5 см).

В анализах крови: гемоглобин - 98 г/л, лейкоциты – 30×10

/л, из них 50%

лимфоциты, тромбоциты - 130×10

/л, СОЭ - 16 мм/ч.

В мазке крови лимфоциты нормальных размеров, определяются «размазанные»

клетки, тени Гумпрехта.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Какой метод
обследования необходимо провести в первую очередь? Ответ обоснуйте.

3. Определите стадию заболевания у данного пациента. Ответ обоснуйте.

4. Назначение какого препарата является оптимальным в данном случае?

5. Назовите возможные причины смерти пациентов с данным заболеванием.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

134

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 114 [K001948]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Г. 26 лет на приеме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на

одышку  при  небольшой  физической  нагрузке.  В  анамнезе  -  частые  ангины  в  детстве.  В
возрасте 12 лет  у больного был эпизод болей в коленных суставах в течение недели. На
фоне  приема  Диклофенака  боли  прошли  через  1  неделю.  В  течение  последних  трех  лет
отмечает ухудшение переносимости физических нагрузок из-за одышки. Толерантность к
нагрузкам резко снизилась за последние 6 месяцев: одышка стала возникать при ходьбе с
обычной  скоростью.  К  врачам  не  обращался.  Неделю  назад  отметил  приступ  частого
неритмичного сердцебиения, купировавшийся самостоятельно через 5 часов.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, отмечается цианоз губ, кончика

носа,  «румянец»  щек,  в  лѐгких  хрипов  нет,  ЧДД  -  24  в  минуту,  перкуторно  -  верхняя
граница  сердца  на  уровне  II  межреберья,  остальные  границы  в  пределах  нормы.  На
верхушке  -  трѐхчленный  ритм,  хлопающий  первый  тон,  диастолический  шум.  Тоны
ритмичные,  ЧСС  -  90  ударов  в  минуту,  АД  -  100/60  мм  рт.  ст.  Живот  безболезненный.
Печень: +2 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Определите и обоснуйте наиболее вероятную причину заболевания у пациента.

3. Чем обусловлен трѐхчленный ритм, выявленный при аускультации пациента?

4. Что Вы ожидаете выявить у пациента при ультразвуковом исследовании сердца?

5. Выберите и обоснуйте Вашу дальнейшую врачебную тактику.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

135

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 115 [K001950]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 68 лет пришѐл на профилактический осмотр, жалоб не предъявляет.

Два  года  назад  перенѐс  транзиторную  ишемическую  атаку.  К  врачам  в  дальнейшем  не
обращался.  От  приѐма  лекарственных  препаратов  отказывается,  мотивируя  нежеланием
принимать  «химию»  и  хорошим  самочувствием.  В  лѐгких  при  аускультации  дыхание
везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  -  19  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритмичны,
шумов  нет.  ЧСС  -  85  ударов  в  минуту.  АД  -  190/100  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,
безболезненный  при  пальпации,  печень  не  увеличена.  Отѐков  нет.  Индекс  массы  тела  в
норме.

На ЭКГ синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.

В биохимическом анализе крови холестерин - 8,5 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие исследования необходимо назначить больному в первую очередь в данной
ситуации?

3. Каковы долгосрочные цели лечения данного пациента?

4. Определите оптимальную тактику лечения данного больного.

5. Укажите клинический признак, который требует углубленного дообследования для
исключения вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

136

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 116 [K001951]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Б. 38 лет поступила в клинику в связи с развитием около 5 дней назад

одышки при обычных физических нагрузках, учащѐнного неритмичного сердцебиения. В
детстве  страдала  частыми  ангинами,  которые  прекратились  в  подростковом  возрасте;
тонзиллэктомия  не  проводилась.  Ежегодно  переносит  острую  респираторную  вирусную
инфекцию  (ОРВИ),  неоднократно  отмечала  появление  герпетической  сыпи  на  губах.  За
месяц  до  появления  указанных  жалоб  перенесла  опоясывающий  герпес,  по  поводу
которого  проводилась  симптоматическая  терапия.  Физические  нагрузки  переносила
хорошо.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела

37,2°С, озноба нет. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые. Отѐков нет.
ЧД - 22 в минуту, дыхание жѐсткое в базальных отделах, хрипов нет. ЧСС - 115 ударов в
минуту, ритм неправильный, дефицит пульса - до 10 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, печень и селезѐнка не увеличены.

В анализах крови: СРБ - 5,6 мг/л, АСЛО - 125 МЕ/л (норма 0-125 МЕ/л). ЭКГ.

Вопросы:

1. Расшифровать ЭКГ, указать какие изменения Вы видите у пациентки на ЭКГ.

2. Предложите наиболее вероятный диагноз.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз у данной
больной, учитывая клиническую картину и данные ЭКГ.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

5. Определите и обоснуйте тактику ведения данной пациентки. Какие
первоочередные лечебные мероприятия показаны больной?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

137

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 117 [K001961]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 56 лет обратилась в поликлинику с жалобами на боли в левом коленном

суставе, усиливающиеся в положении стоя или при нагрузке, периодически возникающий
хруст при активных движениях в данном суставе. По утрам после пробуждения ощущает
скованность движений в левом коленном суставе, которая длится 15-20 минут. Боли
появились около 2 лет назад и постепенно усиливались.

При осмотре: суставы внешне не изменены, деформации и дефигурации не

отмечаются. Объѐм активных и пассивных движений незначительно снижен в левом
коленном суставе. Атрофии окружающих тканей нет.

Анализ крови: без отклонений от нормальных значений, СОЭ - 22 мм/ч, РФ -

отрицательный.

Рентгенограммы коленных суставов представлены на рисунке

Вопросы:

1. Какие изменения видны на рентгенограммах?

2. Предположите наиболее вероятный диагноз. Ответ обоснуйте.

3. Укажите факторы риска данного заболевания. 4. Перечислите
медленнодействующие препараты, модифицирующие симптомы болезни. Ответ
обоснуйте.

5. Назначьте лечение больной в данной клинической ситуации. Выбор обоснуйте.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

138

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 118 [K001964]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная И. 39 лет обратилась в поликлинику с жалобами на сердцебиение, слабость

в левой руке и ноге.

Из анамнеза: известно, что 6 месяцев назад пациентка перенесла транзиторную

ишемическую атаку. 3 месяца назад - ОНМК в бассейне средней мозговой артерии,
Акушерский анамнез: 2 беременности, 1 роды. 1-я беременность в возрасте 22 лет
протекала нормально, родила здорового доношенного ребенка; 2 беременность в возрасте
36 лет закончилась смертью плода на 12 неделе беременности (подтверждена нормальная
морфология плода).

При осмотре: состояние больной средней степени тяжести. Моторная афазия.

Отмечается  пятнистость  кожи  цианотичного  оттенка,  напоминающая  «кружева»,
локализующаяся  в  области  бѐдер  и  ягодиц  (сетчатое  ливедо).  Периферические
лимфатические узлы не увеличены. Конфигурация суставов не изменена, объѐм движений
полный.  Над  лѐгкими  перкуторно  лѐгочный  звук,  аускультативно  хрипы  не
выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС - 96 ударов в минуту. АД -
120/75  мм  рт.  ст.  Печень,  селезѐнка  не  увеличены.  При  пальпации  живот  мягкий,
безболезненный.

Клинический анализе крови: гемоглобин - 112 г/л, лейкоциты - 9×10

/л,

тромбоциты - 100×10

/л, СОЭ - 46 мм/час. Антитела к нативной ДНК отрицательные.

Волчаночный антикоагулянт положительный – 2,4 условные единицы (норма 0,8-1,2
условных единиц).

Анализ мочи: относительная плотность - 1010, белок - 0,033 г/л, лейкоциты - 5-7,

эритроциты - 0-2 в поле зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты какой группы Вы бы рекомендовали пациенту для лечения и
профилактики сосудистых осложнений? Обоснуйте свой выбор.

5. Есть ли показания к госпитализации данной больной? Обоснуйте.

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 28