Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

имеется коллатеральный воспалительный отек мягких тканей, пальпация в

центре припухлости болезненна. Кожа в этом участке с трудом собирается в

складку. Пальпируются увеличенные множественные, болезненные

регионарные лимфатические узлы. Открывание рта слегка затруднено –

контрактура 1 степени.

В полости рта: имеется гиперемия слизистой оболочки в области

альвеолярного отростка с вестибулярной и небной сторон в проекции

удалённого 17 зуба. Переходная складка от 17 до 13 зуба сглажена.

Пальпируется болезненный инфильтрат по переходной складке от 17 до 13

зуба с флюктуацией в центре. Лунка удаленного ранее 17 зуба заполнена

остатками распавшимся кровяного сгустка, стенки её покрыты серовато-

грязным налетом. Имеется неприятный запах изо рта, подвижность

интактных 16, 15 и 14 зубов.

Поставьте предварительный диагноз.

Классификация заболевания.

Какие дополнительные методы обследования, позволяющие

уточнить диагноз, не указаны в условии задачи?

Поставьте окончательный диагноз.

Составьте план комплексного лечения.

Ваше отношение к зубам, находящимся в очаге воспаления при этом

заболевании?

Исход заболевания? Возможные осложнения?

Задача № 8.

Больной 38 лет обратился в стоматологическую поликлинику с

жалобой на болезненную припухлость под нижней челюстью слева.

Увеличение припухлости возникает при приеме пищи и сопровождается

резкими болями колющего характера. Спустя 20-ЗО минут припухлость

постепенно уменьшается, вместе с этим ослабевает интенсивность боли.

Болен около 7-8 месяцев, когда впервые обратил внимание на

возникающую боль при еде и появление припухлости в поднижнечелюстной

области. Периодически припухлость и боли исчезали, но ненадолго.

Последний месяц при приеме пищи боли возникали постоянно и были более

резкими по сравнению с предыдущим периодом. Общее состояние больного

удовлетворительное.

При внешнем осмотре патологии не выявлено. При бимануальной

пальпации в левой поднижнечелюстной области определяется слегка

увеличенная левая поднижнечелюстная слюнная железа, безболезненная,

мягко-эластической консистенции.

В среднем отделе левого Вартонова протока при бимануальной

пальпации определяется наличие овальной формы болезненного уплотнения

размерами 1,0 х 0,3 см.

Поставьте диагноз.

Какие дополнительные методы обследования можно провести?

Причины возникновения заболевания.

Классификация данной патологии.

Опишите методику хирургического лечения данной патологии.

Возможные осложнения.

Задача № 9.

Больному 36 лет был нанесен прямой удар в подбородок при

широко открытом рте, в момент крика о помощи. Почувствовал резкую боль

в проекции обоих ВНЧ суставов, зубы впоследствии сомкнуть не смог. По

этому поводу обратился в травмпункт, откуда, после выполнения

рентгенограммы, был направлен в челюстно-лицевое отделение через 8 часов

после получения травмы.

При осмотре: лицо выглядит чрезмерно удлинённым из-за того, что

больной не может сомкнуть зубные ряды, симптом Фабриканта (или симптом

«нагрузки») резко положителен в области обоих ВНЧ суставов. Прикус по

типу открытого, со смещением нижней челюсти кзади. Контакт зубов-

антагонистов только в области последних моляров.

R-граммы выполнены в неприемлемой проекции, нужной информации не

несут.

О каком повреждении какой кости следует думать?

Какие диагностические и лечебные мероприятия следует выполнить?

Возможные осложнения и их предупреждение.

Задача № 10.

Больная 58 лет обратилась к стоматологу с жалобами на боль в

области височно-нижнечелюстных суставов обеих сторон. Начало

заболевания пациентка связывает с появлением щелкания в обоих суставах

после вывиха нижней челюсти при зевании 3 года тому назад, чему не

придала тогда особого значения. Спустя 1,5-2 года в области суставов стали

появляться ноющие боли, которые усиливались при движениях нижней

челюстью, особенно при пережевывании жесткой пищи.

Объективно: открывание рта чрезмерное, до четырёх пальцев

пациентки между резцами. При этом подбородок совершает зигзагообразные

движения вначале влево, а затем вправо. Пальпация в области ВНЧ суставов

болезненна, при аускультации областей ВНЧ суставов движения суставных

головок сопровождается хорошо слышным хрустом и глухими ударами на

вершине амплитуды движения. В полости рта: отмечается двусторонний

концевой дефект зубных рядов, отсутствуют 17, 16, 26, 27 зубы. Прикус

ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием. На рентгенограмме по

Шюллеру-Майеру отмечается уплотнение кортикальных замыкательных

пластинок суставных головок с явлениями остеосклероза. Суставные щели

сужены в задних отделах ВНЧ суставов. При широко открытом рте

суставные головки находятся кпереди от суставных бугорков, которые

сглажены и имеют небольшую высоту, особенно правый.

На основании клинических и дополнительных данных обследования

поставьте диагноз.

Какие особенности анатомического строения ВНЧС Вы знаете?

Классификация разновидностей данного заболевания

Этиология и патогенез данного заболевания.

Дифференциальная диагностика.

Составьте план комплексного лечения.

Задача № 11.

Больной 23 лет обратился в клинику с жалобами на боли и

припухлость кпереди от козелка уха в области височно-нижнечелюстного

сустава (ВНЧС) слева, резкое ограничение открывания рта. Боли

усиливаются при попытке приеме пищи, при движениях нижней челюстью.

Из анамнеза выявлено, что острая боль возникла после получения удара «в

ухо» слева около 12 часов назад. Больной сознания не терял, тошноты и

рвоты не было. Появившийся отек мягких тканей в околоушной области

слева постепенно нарастал, усиливалось и ограничение подвижности нижней

челюсти.

При внешнем осмотре отмечается асимметрия лица за счет отека

мягких тканей околоушной области слева, ближе к козелку уха имеется

подкожная гематома размером 2,2 х 1,9 см, пальпация в этом участке

болезненна. Открывание рта резко ограничено – до полутора см между

резцами.

В полости рта: ортогнатический прикус, целостность альвеолярных

отделов челюстных костей не нарушена, при открывании рта боковых

смещений нижней челюсти не определяется. При рентгенологическом

исследовании по Шюллеру костные структуры, образующие сустав, в норме,

суставная щель слева несколько расширена при сомкнутых челюстях.

Поставьте диагноз.

Какие особенности височно-нижнечелюстного сустава Вы знаете?

Этиология данного заболевания.

Проведите дифференциальную диагностику.

Составьте план лечебных мероприятий.

Особенности ведения больных с такой патологией.

Прогноз.

Задача № 12.

Больной 27 лет обратился с жалобами на невозможность

полноценного открывания рта. Питается только жидкой пищей, ограничение

движений нижней челюсти происходило постепенно, в течение полугода.

Шесть месяцев тому назад в результате имевшей место обширной флегмоны

справа образовались несколько рубцов на месте имевшихся разрезов после

лечения в стационаре. Рубцы со временем становились всё грубее, а

открывание рта становилось всё более ограниченным. При внешнем осмотре

в месте соединения скуловой кости и скуловой дуги справа на коже имеется

втянутый трёхлепестковый рубец. При пальпации определяется рубцовый

конгломерат под кожей, идущий от скуловой дуги к венечному отростку.

Движения суставных головок сохранены, но в ограниченном объёме.

Открывание рта на 8-9 мм между резцами. В полости рта: большое

количество мягкого зубного налёта, остатки пищи в складках слизистой

оболочки и в области переходных складок.

Поставьте предварительный диагноз.

Каковы причины, вызывающие заболевание?

Классификация данной патологии.

Дайте определение заболевания.

Методы лечения этой патологии.

Причины рецидивов данного заболевания и их профилактика.

Задача № 13.

Через 5 минут после проведения инфильтрационной анестезии

2% раствором лидокаина у шестидесятилетней пациентки гиперстенического

телосложения, в количестве 5 мл с 0,1% раствором адреналина для удаления

14 зуба, появилось ощущение головокружения, головная боль, гиперемия

кожи лица, шумное дыхание, сердцебиение, холодный пот, АД поднялось до

190/110 мм.рт.ст. Затем появился шум в ушах, звон, стук «молоточков» в

височных областях, позывы к рвоте.

О каком осложнении может идти речь?

С какими состояниями необходимо дифференцировать описанное

осложнение?

По каким признакам может проводиться дифференциальная

диагностика?

Изложите последовательность неотложных мероприятий по борьбе с

возникшим состоянием.

Каковы возможные варианты течения описанного патологического

состояния?

Перечислите осложнения местной анестезии общего характера?

Профилактика осложнений при местном обезболивании.

Задача № 14.

У больного 35 лет, готовящегося к протезированию, при

обследовании опорных зубов на R-грамме выявлено наличие очага

деструкции костной ткани альвеолярного отростка округлой формы, с

четкими контурами, размерами 2,5 х 2 см, связанного с верхушками

интактных 12, 13 зубов. Каналы 12, 13 не запломбированы.

Какой диагноз вы поставите этому больному?

Каков план лечения? Что необходимо сделать перед операцией?

Какие виды обезболивания следует применить при оперативном

вмешательстве у такого больного?

Каким анестетикам следует отдать предпочтение?

Какое

хирургическое

вмешательство

показано

при

таком

патологическом процессе?

Опишите основные этапы хирургического вмешательства

Медикаментозное и другие виды лечения в послеоперационном

периоде.

Что можно использовать для стимуляции остеогенеза в зоне

деструкции костной ткани?

Задача № 15.

Больной 43 лет жалуется на боль и припухлость в области

зуба на нижней челюсти слева. Подобные обострения уже возникали раньше

и были связаны с простудными заболеваниями. В анамнезе: хроническая

пневмония, хронический бронхит.

Местно: 35 зуб имеет кариозную полость на ½ коронки,

сообщающуюся с полостью зуба. Перкуссия 35 зуба болезненна. Слизистая

оболочка в проекции корня 35 зуба гиперемирована, отечна, пальпация

болезненна. На R-грамме отмечается тень пломбировочного материала в

канале 35 зуба на 1/3 длины корня. У верхушки корня имеется очаг

деструкции костной ткани округлой формы с четкими контурами, диаметром

около 4мм.

Поставьте диагноз.

В каких патогенетических взаимоотношениях могут находиться

хронические околоверхушечные очаги и воспалительный процесс в

дыхательных путях?

Решите вопрос о целесообразности сохранения 35 зуба и возможных

путях решения этой проблемы.

В случае удаления, какую анестезию можно провести? Опишите

методику.

Какие щипцы Вы предпочтете, и в какое положение усадите больного?

Опишите этапы удаления зуба и положение левой руки врача при этом.

Как добиться полноценного формирования сгустка?

Каковы прогнозы при различных подходах к лечению?

Задача № 16.

Больной 39 лет обратился с жалобами на периодически

возникающие ноющие боли в области 36 зуба, которые начали проявляться

полгода назад после его лечения.

Объективно: 36 зуб под пломбой, изменён в цвете, перкуссия его слабо

болезненна, слизистая оболочка вокруг 36 гиперемирована, отёчна и

пастозна, слегка цианотична. В проекции корней 36 зуба, на слизистой

оболочке десны, имеется нефункционирующий на момент осмотра свищевой

ход. На R-грамме: определяется участок деструкции костной ткани с

неровными краями размерами до 2 мм в области бифуркации корней 36 зуба.

Тень пломбировочного материала прослеживается до верхушечных

отверстий всех каналов 36 зуба.

Поставьте диагноз.

На каком этапе лечения была допущены ошибка?

Возможно ли сохранение 36 зуба консервативными методами?

Какую зубосохраняющую операцию можно провести в данной

ситуации?

Как подготовить больного к операции?

В случае удаления зуба, какую анестезию следует провести? Опишите

методику.

Выбор щипцов и этапы удаления 36 зуба.

Какие действия нужно предпринять после удаления зуба у данного

больного?

Задача № 17.

Больной 58 лет обратился с жалобами на выраженную

подвижность 42, 41, 31, 32 зубов на нижней челюсти, боль при попытке

откусывания твёрдой пищи.

Объективно: коронки 42, 41, 31, 32 зубов интактны, корни 42, 41, 31, 32

оголены на 2/3 своей длины. Подвижность зубов 3 степени. Слизистая

оболочка вокруг указанных зубов обычной окраски. На R-грамме

определяется оголение корней зубов 42, 41, 31, 32 на 2/3 длины, резорбция

окружающей костной ткани, значительное расширение периодонтальной

щели вокруг указанных зубов.

Поставьте диагноз.

Выберите анестетик и вид анестезии.

Чем Вы должны руководствоваться при выборе анестетика?

Какие щипцы Вы используете для удаления 42, 41, 31, 32 зубов?

Положение врача и положение больного при удалении 42, 41, 31, 32

зубов.

Этапы удаления 42, 41, 31, 32 зубов в данном конкретном случае.

Этапы заживления лунки.

Задача № 18.

Больная 37 лет обратилась с жалобами на обильное

кровотечение из лунки 36 зуба, удаленного 3 часа назад. Сутки назад у неё

начались регулы.

В чём заключается грубая ошибка хирурга стоматолога, удалившего

зуб?

Какими могут быть общие и местные причины луночкового

кровотечения?

Как определить, из какого участка тканей, окружающих лунку,

отмечается кровотечение?

Какие возможные варианты остановки кровотечения следует

применить при преобладании общих его причин?

Перечислите местные способы остановки луночкового кровотечения.

Профилактика луночковых кровотечений.

Задача № 19.

Больная 27 лет обратилась в хирургический кабинет с

жалобами на боль в области лунки удаленного накануне 45 зуба, неприятный

запах изо рта, слабость, нарушение сна и аппетита, повышение температуры

тела до 37,5 *С. При внешнем осмотре отмечается незначительный отек кожи

в нижнем отделе правой щёчной области, регионарные лимфатические узлы

слегка увеличены, безболезненны. Кожа в этих участках цвете не изменена.

Открывает рот свободно. В полости рта: лунка отсутствующего 45 пустая,

стенки ее покрыты грязно-серым налетом. Слизистая оболочка вокруг

гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации.

Поставьте диагноз.

Какие дополнительные методы обследования нужно провести?

Перечислите возможные причины возникшего осложнения.

Какова лечебная тактика врача в подобной ситуации?

Какое местное лечение следует провести больной?

Какое общее медикаментозное лечения должно быть назначено этой

больной?

Каким образом оценивается трудоспособность такого больного?

Возможный прогноз и сроки лечения.

Задача № 20.

У пациентки, находящейся на 9 месяце беременности,

возникла необходимость удаления разрушенного 16 зуба по поводу

обострения хронического периодонтита.

Существуют ли в данном случае противопоказания к удалению зуба?

Какие анестетики наиболее предпочтительны в данной ситуации?

Как подготовить больную к операции удаления зуба?

В какой период беременности наиболее рационально проводить

плановые стоматологические вмешательства?

Какие варианты анестезий можно использовать?

Каким инструментом можно удалить 16 зуба? Опишите методику.

Особенности послеоперационного периода у этой пациентки.

Задача № 21.

Для удаления разрушенного 17 зуба врач попросил у

медсестры S-образные щипцы с шипом справа. В момент люксации

произошел перелом выступающей над слизистой оболочкой части зуба.

Какая ошибка была допущена при выборе щипцов?

Каким инструментом можно завершить удаление зуба?

Опишите технику удаления неразъединенных корней 17 зуба.

100

Что предпринять, если в момент удаления зуба произошла перфорация

дна гайморовой пазухи?

Как поступить, если при удалении 17 зуба один из корней оказался в

гайморовой пазухе?

Каким

способом

можно

защитить

лоскут,

закрывающий

перфорационное отверстие дна гайморовой пазухи?

В чём будет заключаться особенность послеоперационного периода у

данного пациента?

Задача № 22.

В стоматологическую поликлинику обратился больной 49 лет

с жалобами на наличие припухлости в области угла нижней челюсти справа,

общую слабость, плохой сон, плохой аппетит, наличие повышенной (до

37,6*С) температуры. В анамнезе: в течение трёх лет состоит на учёте у

фтизиатра по поводу специфического процесса в правом лёгком и поражения

правого тазобедренного сустава. Реакция Манту, проведенная месяц тому

назад, дала положительный результат.

Считает себя больным около 2 месяцев, когда появились боли в 48

зубе, а затем припухлость в области угла нижней челюсти справа. По месту

жительства стоматологом была произведена периостотомия в ретромолярном

треугольнике, назначены антибиотики, сульфаниламиды. Состояние

улучшилось, но спустя несколько дней вновь появилась болезненная

припухлость в этой же области, которая, несмотря на продолжающееся

лечение, неоднократно возобновлялась. В итоге хирург удалил 48 зуб, а через

10-12 дней на коже в области припухлости был произведен разрез, из

которого выделялся густой гной, а затем творожистоподобная масса. При

обострениях повышалась температура тела до 38-38,5°С. В момент стихания

острых явлений температура тела снижалась до 37,3°С.

В полости рта, в проекции удалённого 48 зуба, имеется неправильной

формы язва с кратерообразными стенками. Имеется грязно-жёлтый налёт. С

101

Пальпация вокруг язвы, особенно её стенок, резко болезненна. Из свища в

проекции угла нижней челюсти справа (где раньше был сделан разрез)

выделяется в небольшом количестве густой зеленоватый гной с казеозным

распадом.

На представленной рентгенограмме тела и ветви нижней челюсти

справа на фоне остеопороза определяются единичные, различной величины и

формы костные дефекты неправильной формы, с нечёткими контурами..

На основании клинических и дополнительных данных обследования

поставьте диагноз.

Проведите дифференциальную диагностику.

Этиология данного заболевания.

Определите тактику врача поликлиники по отношению к данному

больному.

Какое лечение необходимо провести и в условиях какого стационара?

В чём конкретно будет заключаться стоматологическая помощь?

Возможный исход данного заболевания?

Задача № 23.

В клинику челюстно-лицевой хирургии поступил больной 35

лет, с жалобами на резкую болезненную припухлость в области угла нижней

челюсти слева, общую слабость, недомогание, плохой сон, потливость,

озноб, высокую температуру.

В районной поликлинике 5 дней назад был удален 36 зуб с

разрушенной коронковой частью. Имелась небольшая деструкция костной

структуры нижней челюсти у верхушек корней 36, определявшаяся

рентгенологически. Боли прекратились, но на 2 день после удаления зуба

появилась болезненная припухлость под краем нижней челюсти слева,

постепенно увеличивающаяся в размерах, ухудшилось общее состояние.

Обратился к лечащему врачу, который произвел периостотомию, назначил

102

противовоспалительное лечение, но улучшения не наступало: припухлость

увеличивалась, значительно ухудшилось общее состояние и больной был

направлен в челюстно-лицевой отделение.

Объективно: общее состояние средней тяжести, температура тела

39,5°С. Местно: асимметрия лица за счет наличия припухлости в нижнем

отделе щёчной и поднижнечелюстной областях слева, которая

распространяется и в подподбородочную область. Кожные покровы над

припухлостью гиперемированы, кожа отёчна, лоснится, не собирается в

складку, естественные складки сглажены. Пальпаторно в центре припухлости

определяется плотный болезненный инфильтрат с флюктуацией в центре, на

коже при пальпации остаются пальцевые вдавления. Открывает рот с

некоторым затруднением (из-за припухлости). В полости рта: лунка

удалённого 36 зуба в удовлетворительном состоянии, закрыта сгустком.

Вокруг – незначительный отёк слизистой оболочки. Оставшиеся большие и

малые коренные зубы интактны, неподвижны, безболезненны при перкуссии.

На основании клинических и дополнительных данных обследования

поставьте диагноз.

Проведите дифференциальную диагностику.

Назначьте адекватное комплексное лечение.

Опишите характер операции.

В чем состоит особенность послеоперационного ведения данного

больного?

Возможные осложнения?

Задача № 24.

Каретой скорой медицинской помощи в клинику челюстно-

лицевого отделения городской больницы доставлен больной в возрасте 45

лет с жалобами на сильные, ноющие боли и припухлость в области лица

справа, высокую температуру (до 39,5°С), потрясающие ознобы, общую

слабость, недомогание, плохой сон и аппетит, незначительную заложенность

103

носа справа. Состояние больного средней тяжести. Заболевание связывает с

удалением три дня назад 17 разрушенного зуба.

Местно: выраженная асимметрия лица за счет припухлости в скуловой,

верхнем отделе щёчной и подглазничной областях справа. Естественные

складки сглажены, угол рта опущен, глазная щель сужена. Кожные покровы

над

припухлостью

гиперемированы.

Пальпируется

реактивный

воспалительный отек мягких тканей, пальпация болезненна. Кожа с

некоторым трудом собирается в складку. Определяются увеличенные

болезненные лимфатические узлы в позадичелюстной области справа. Рот

открывает с некоторым затруднением – контрактура 1 степени.

В полости рта: имеется гиперемия слизистой оболочки вокруг лунки

удалённого 17 зуба с вестибулярной и нёбной сторон, переходная складка

сглажена. Пальпируется отек с незначительной инфильтрацией мягких

тканей от 13 до 18 зубов, с флюктуацией в центре. Лунка удаленного ранее

17 зуба заполнена распавшимся кровяным сгустком, покрытым серовато-

грязным налетом. Определяется неприятный запах изо рта, подвижность 16 и

18 интактных зубов.

На основании клинических и дополнительных данных обследования

поставьте диагноз.

Классификация заболеваний.

Какие дополнительные методы обследования не указаны в задаче?

Составьте план лечения.

Тактика врача в отношении подвижных интактных 13 и 18 зубов.

Варианты исхода заболевания? Возможные осложнения.

Задача № 25.

В клинику челюстно-лицевого отделения 4-й городской

больницы поступил больной в возрасте 35 лет с жалобами на общую

слабость, наличие болезненной припухлости щеки слева с множеством

104

свищей на коже, ограниченное открывание рта. Больным себя считает более

года, когда в условиях поликлиники проводилось лечение 36, 37 зубов,

осложнившихся воспалительным процессом прилежащих мягких тканей.

Трижды больному врач вскрывал больному поднадкостничные абсцессы в

прилежащих к зубам тканях. Наступало временное улучшение. В

последующем появилась припухлость в области угла нижней челюсти слева,

появилось затруднение при открывании рта. Образовались свищи с гнойным

отделяемым. Отмечалась слабость и потеря веса. Обратился в очередной раз

в поликлинику по месту жительства, откуда хирургом-стоматологом был

направлен в стационар.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,4

°С. Такая температура была на протяжении всего периода болезни.

Местно: отмечается асимметрия лица за счет умеренно болезненной

припухлости в нижнем отделе щёчной области тела и поднижнечелюстной

области слева. Кожные покровы над припухлостью слегка отёчны и

цианотичны. Наряду с этим имеются участки размягчения мягких тканей и

рубцовые тяжи, располагающиеся под кожными покровами и ведущие к

корням 36 и 37 зубам. Открывание рта затруднено и ограничено до 2 см.

В полости рта: определяется инфильтрация мягких тканей в

ретромолярном пространстве и в области небных дужек. Прорезывание 38

зуба частичное, над ним имеется «капюшон» из рубцово изменённых мягких

тканей, покрывающий наклонно расположенный 38 зуб, который упирается

своими передними буграми в пришеечную часть коронки 37 зуба. Имеется

отёк и гиперемия слизистой оболочки вокруг указанных зубов, пальпация в

этих участках слегка болезненна.

Поставьте предварительный диагноз.

Какие дополнительные методы обследования, не указанные в задача,

нужно провести, чтобы поставить развернутый заключительный

клинический диагноз?

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 9