Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

60 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях

У детей в результате использования неоправданно большого коли-

чества жидкости часто развивается гипергидратация, которая яв-

ляется причиной нарушений электролитного состава крови, отека

мозга и легких с последующей гибелью больного.

Для адсорбции ТВ, попавших в ЖКТ, применяют энтеросорбенты:

активированный уголь в разовой дозе

1 г/кг детям до 5 лет (масса

тела до 20 кг), старше 5 лет (масса тела более 20 кг) - 0,5-1,0 г/кг.

В качестве слабительного средства назначают натрия сульфат (0,5 г/кг)

или вазелиновое масло (3 мл/кг) при отравлении жирорастворимы-

ми веществами.

При отравлении водорастворимыми ТВ применяют ФД. В зависи-

мости от тяжести состояния ФД представлен в виде пероральной

или в/в нагрузки.

При легком отравлении (или при подозрении на отравление) перо-

ральную водную нагрузку у детей проводят из расчета 5-6 мл/кг/ч.

При отравлении средней тяжести количество жидкости увеличива-

ют до 7,5 мл/кг/ч. Водную нагрузку проводят в течение токсикоген-

ной стадии отравления. Для ее осуществления используют растворы

глюкозы (5-10%), электролитов, а также питьевую воду, сок, мине-

ральную воду и др. Если ребенок младшего возраста отказывается

от приема жидкости, негативно реагирует на персонал и процедуры,

водную нагрузку проводят через зонд. Для этого в желудок вводят

тонкий зонд, закрепляют его лейкопластырем и небольшими пор-

циями (30-50 мл) вводят необходимое количество жидкости.

Если больной поступил в тяжелом состоянии, ФД проводят в виде

в/в инфузий со скоростью 8-10 мл/кг/ч.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

62 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС)

5.1. Прекращение приступов или

контроль эпилепсии

Лечение всегда следует начинать с одного лекарственного средства,

выбор антиконвульсанта должен быть строго индивидуальным и оп-

ределяться синдромом эпилепсии, эффективностью лекарства и его

переносимостью пациентом. Если при его использовании в полной

терапевтической дозе и в течение адекватного периода времени не

удается достичь контроля припадков или если оно непереносимо,

препарат следует постепенно заменить другим - с отменой 1-го

средства только после того как новый режим в основном подобран.

При неэффективности монотерапии следует назначить комбина-

цию из двух лекарств; могут потребоваться попытки применения

различных режимов терапии, прежде чем наиболее подходящий бу-

дет определен.

Первоначальную дозу препарата выбора следует определить на ос-

новании степени ургентности (неотложности) ситуации, роста, веса

и возраста пациента. Дозу следует повышать постепенно до получе-

ния полного эффекта. Все противоэпилептические средства в слиш-

ком высоких дозах часто вызывают неврологические нежелательные

реакции, поэтому необходимо тщательно наблюдать за пациентами

для выявления побочных эффектов для точного титрования дозы.

За исключением фенитоина измерение концентраций антиконвуль-

сантов в плазме редко полезно для подбора дозы. Некомплаентность

в связи с неадекватным дозированием и передозировки являются

основными препятствиями для эффективного противоэпилептичес-

кого лечения. В идеале пациенты должны находиться под наблюде-

нием все время лечения.

ОТМЕНА АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ

■

Существует ряд синдромов эпилепсии, при которых целесообразен

длительный, иногда пожизненный прием противоэпилептических

препаратов. В целом лечение обычно продолжают минимум в те-

чение 2 лет после последнего припадка. Отмена антиконвульсантов

должна производиться медленно, постепенно, так как резкая отмена

может привести к осложнениям - таким как эпилептический ста-

тус. У пациентов, принимающих несколько противоэпилептических

средств, следует отменять их только по одному. После отмены те-

рапии у взрослых пациентов могут возникать повторные приступы,

поэтому врач и больной должны обсудить целесообразность отме-

ны препаратов с учетом риска возобновления приступов и влияния

этого на состояние больного.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) • 63

БЕРЕМЕННОСТЬ И КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ

■

Эпилепсия не является противопоказанием к беременности, за ис-

ключением отдельных случаев фармакорезистентной эпилепсии.

Оптимизация терапии должна быть в идеале проведена до наступ-

ления беременности. Эпилепсия, не леченная во время беременнос-

ти, может нанести вред плоду; поэтому нельзя отменять лечение.

По мнению экспертов ВОЗ, можно отменить терапию, если паци-

ентка не имела припадков по меньшей мере в течение 2 лет; при

этом можно рассматривать вопрос о возобновлении терапии после

I триместра. При продолжении терапии противоэпилептическими

средствами во время беременности предпочтительна монотерапия

самой низкой эффективной дозой. Риск развития дефектов у пло-

да при применении антиконвульсантов повышен по сравнению со

здоровыми женщинами, особенно при использовании карбамазепи-

на, вальпроатов и фенитоина. В связи с риском развития дефектов

нервной трубки и других пороков развития необходимо информи-

ровать об этом пациенток, которые могут забеременеть. Следует

предложить беременным консультирование и антенатальный скри-

нинг. Для противодействия риску развития дефекта нервной трубки

женщинам до и во время беременности рекомендуется адекватное

дополнительное введение фолиевой кислоты. В связи с риском кро-

вотечений у новорожденных, связанным с приемом карбамазепина,

фенобарбитала и фенитоина, рекомендуется профилактика фитоме-

надионом (витамин K₁) для новорожденного и матери перед родами.

Можно продолжать прием противоэпилептических средств во время

кормления грудью (см. также прил. 3).

ВОЖДЕНИЕ АВТОМОБИЛЯ

■

Во многих странах существуют правила, которые могут, например, ог-

раничить вождение автомобилей пациентами с эпилепсией, разрешив

его только тем, у кого припадки хорошо контролированы. Противо-

эпилептические средства могут вызывать угнетение ЦНС, особенно

на ранних стадиях лечения, поэтому пациенты при развитии таких

побочных эффектов, как сонливость или головокружение не должны

управлять движущимися механизмами или водить автомобиль.

ВЫБОР ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА

■

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ТОНИКО-КЛОНИЧЕСКИЕ, ПРОСТЫЕ ПАРЦИАЛЬНЫЕ

И СЛОЖНЫЕ ПАРЦИАЛЬНЫЕ ПРИПАДКИ, В ТОМ ЧИСЛЕ СО ВТОРИЧНОЙ

ГЕНЕРАЛИЗАЦИЕЙ

Карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин и вальпроаты широко ис-

пользуются в лечении этих состояний. Однако каждое из этих ле-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

64 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС)

карств характеризуется дозо-зависимыми и идиосинкразическими

побочными эффектами, и поэтому рекомендуется мониторинг ге-

матологических показателей и функций печени, особенно для кар-

бамазепина и вальпроатов.

МАЛЫЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ (АБСАНСЫ)

Этосуксимид и вальпроаты широко используются для лечения ма-

лых эпилептических припадков (petit mal) и обычно хорошо пе-

реносятся. Однако этосуксимид может в редких случаях вызывать

красную волчанку и психозы, которые являются показанием для

немедленной, но осторожной отмены. Абсансы часто сочетаются с

тонико-клоническими припадками, и поэтому вальпроаты являют-

ся предпочтительными средствами, так как эффективны при обоих

расстройствах.

ТОНИЧЕСКИЕ, АТОНИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ И АТИПИЧНЫЕ АБСАНСЫ

Фенобарбитал или фенитоин широко используются при тонических

припадках, вальпроаты или клоназепам - при атонических, и клона-

зепам - при атипичных абсансах.

МИОКЛОНИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ

Вальпроаты широко используются и являются наиболее эффектив-

ными при ювенильных миоклонических припадках. Однако этот

тип припадков характеризуется высокой частотой рецидивов, и

часто приходится продолжать терапию неопределенно длительно.

Другие типы миоклонических припадков часто резистентны к тера-

пии, некоторые не имеют эпилептической основы. Вальпроаты или

клоназепам и другие противоэпилептические средства могут быть

полезны в этих случаях. Оба лекарства обычно хорошо переносятся,

хотя имеются сообщения о толерантности к клоназепаму.

ИНФАНТИЛЬНЫЕ СПАЗМЫ (ИНФАНТИЛЬНАЯ МИОКЛОНУС ЭПИЛЕПСИЯ)

Инфантильные спазмы, которые часто связаны с тяжелым пора-

жением мозга, могут быть резистентны к противоэпилептическим

средствам. Клоназепам иногда эффективен в резистентных случаях.

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ

Кратковременные фебрильные судороги обычно купируют само-

стоятельно. Возможно обтирание прохладной водой и прием анти-

пиретиков, таких как парацетамол (раздел 2.1.2). Повторяющиеся

фебрильные судороги или длительные судороги (продолжающиеся

15 мин и более) лечат диазепамом, вводимым либо ректально в фор-

ме раствора для инъекций, или внутривенно для предотвращения

возможного повреждения мозга.

Интермиттирующая профилактика с помощью диазепама, вводи-

мого при первоначальном подъеме температуры, может предотвра-

тить повторение фебрильных судорог только у небольшой части

детей. Противоречивы сведения об использовании противоэпилеп-

тических средств для продолженной (постоянной) профилактики; та-

кая профилактика, возможно, показана небольшому числу детей,

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) • 65

включая тех, у кого первые припадки случились в первые 14 мес

жизни, или тех, у кого уже имеются очевидные неврологические

нарушения, или тех, у кого уже были длительные или фокальные

судороги. В этих случаях может быть использован фенобарбитал, но

необходим тщательный клинический мониторинг и подбор дозы,

чтобы минимизировать риск побочных эффектов. Вальпроаты хотя

и эффективны, но не рекомендуются в связи c большим риском

гепатотоксического действия у маленьких детей (см. справочник

«Лекарственные средства»).

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Эпилептический статус - это неотложное состояние, которое ха-

рактеризуется высокой смертностью. Первые действия должны

включать придание удобного расположения пациенту во избежание

повреждений, обеспечение дыхания, включая дачу кислорода, под-

держание артериального давления и коррекцию гипогликемии; под-

держание проходимости дыхательных путей и искусственная вен-

тиляция легких критически важны, даже когда достигнут контроль

припадков, так как лекарства, используемые для купирования ста-

туса, могут угнетать дыхание. Внутривенное введение диазепама или

клоназепама часто оказывается эффективным при эпилептическом

статусе. Диазепам, который действует быстро, должен быть введен в

первую очередь с немедленным последующим введением нагрузоч-

ной дозы фенитоина (в России соответствующая лекарственная фор-

ма не зарегистрирована), который действует более длительно. При

невозможности катетеризации (внутривенного введения) диазепам

можно ввести ректально в виде раствора для инъекций (абсорбция

из суппозиториев слишком медленная для лечения эпилептичес-

кого статуса). Внутривенное введение фенобарбитала (в России со-

ответствующая лекарственная форма не зарегистрирована) также

эффективно, но он при внутривенном введении с большей вероят-

ностью вызывает угнетение дыхания. Фенобарбитал используется в

рефрактерных случаях, но его следует избегать у пациентов, недавно

получавших фенобарбитал внутрь. Также можно использовать рек-

тальное введение паральдегида; он несущественно угнетает дыхание

и поэтому полезен при отсутствии условий для реанимации. Если,

несмотря на лечение, припадки продолжаются, может понадобиться

общая анестезия (наркоз). Во всех случаях необходимо определить

причину припадков и воздействовать на нее.

Субстанция-порошок, карбамазепин

■ Карбамазепин*

Сироп, карбамазепин 100 мг/5 мл.

Таблетки, карбамазепин 100, 200 мг

[рекомендованы ВОЗ]; 400 мг.

Показания

Таблетки пролонгированного дейс-

Генерализованные тонико-клоничес-

твия, покрытые оболочкой, карбама-

кие и парциальные припадки; три-

зепин 200; 400 мг.

геминальная невралгия

(невралгия

Таблетки пролонгированного действия,

тройничного нерва); биполярные

карбамазепин 200; 400; 150; 300 мг.

расстройства (раздел 24.2.2).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

66 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС)

Противопоказания

сколько приемов; пожилым снизить

начальную дозу; детям 10-20 мг/кг в

Нарушения атриовентрикулярной про-

день в несколько приемов.

водимости; угнетение костного мозга

Тригеминальная невралгия, внутрь,

в анамнезе; Порфирия.

взрослым первоначально 100 мг 1-2

С осторожностью

раза в день, повышая постепенно по

ответу; обычная доза 200 мг 3-4 раза

Печеночная недостаточность

(см.

в день до 1,6 г в день у некоторых

прил.

5); почечная недостаточность

пациентов.

(см. прил. 4); заболевания сердца (см.

также противопоказания); кожные

Терапевтический

реакции

(см. побочные эффекты);

диапазон концентраций в

нарушения со стороны крови в анам-

плазме, обеспечивающих

незе (подсчет форменных элементов

ОБРАТИТЕ

крови до и во время лечения); глауко-

ВНИМАНИЕ ^{оптимальный клини-}

ческий ответ,

ма; беременность (важно, см. выше;

4-12 мг/литр

см. прил. 2); кормление грудью (см.

(17-50 мкмоль/литр).

прил.

3); избегать резкой отмены;

взаимодействия: см. прил. 1.

Побочные эффекты

Необходимо проинфор-

Головокружение

(22%), сонливость,

мировать пациентов или

головная боль, атаксия, нечеткость

ухаживающих за ними о

зрения, диплопия (может быть свя-

распознавании признаков

зана с высокими концентрациями в

нарушений со стороны

плазме), тремор

(22%); желудочно-

крови, печени или кожи

кишечные нарушения, включая тош-

и проинструктировать

ноту и рвоту, анорексию, боль в живо-

НАРУШЕ-

их обращаться за немед-

те, сухость во рту, диарею или запор;

НИЯ СО

ленной медицинской

часто: аллергические реакции: сыпь

СТОРОНЫ

помощью при таких сим-

(11%) легкая преходящая генерализо-

ванная эритематозная (отменить при

КРОВИ,

птомах, как лихорадка,

ухудшении или присоединении дру-

ПЕЧЕНИ

боль в горле, сыпь, язвы

гих симптомов); лейкопения и другие

ИЛИ КОЖИ ротовой полости, появ-

нарушения со стороны крови (вклю-

ление синяков или кро-

чая тромбоцитопению, агранулоцитоз

вотечений. При тяжелой

и апластическую анемию); имеются

лейкопении, прогрессиру-

сообщения о следующих проявлени-

ющей и связанной с кли-

ях (редко): холестатическая желтуха,

ническими проявления-

гепатит, острая почечная недостаточ-

ми, необходима замена

ность, синдром Стивенса-Джонсона

препарата.

(мультиформная эритема), токсичес-

кий эпидермальный некролиз, ало-

Может нарушить способ-

пеция, тромбоэмболии, артралгии,

СПЕЦИ-

ность управлять движу-

лихорадка, протеинурия, увеличение

АЛЬНЫЕ

щимися механизмами,

лимфатических узлов, аритмии, ос-

НАВЫКИ

водить автомобиль, также

тановка сердца и сердечная недоста-

см. выше.

точность, дискинезии, парестезии,

депрессия, импотенция, мужское

Дозирование

бесплодие, гинекомастия, галакторея,

Генерализованные тонико-клоничес-

агрессия, активация психозов, фото-

кие припадки, парциальные припад-

сенсибилизация, легочная гиперчувс-

ки, внутрь, взрослым первоначально

твительность, гипонатриемия, отеки,

100 мг два раза в день, увеличивая

нарушения костного метаболизма с

постепенно до обычной поддержи-

остеомаляцией; спутанность созна-

вающей дозы 0,8-1,2 г в день в не-

ния и возбуждение у пожилых.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) • 67

4-8 мг в день в несколько приемов;

■ Клоназепам

пожилым (или ослабленным пациен-

там) начальная доза 500 мкг, повы-

Лекарственное средство является

шая, как описано выше; детям до 1

предметом международного контро-

года первоначально 250 мкг, повы-

ля в соответствии с Конвенцией по

шая, как описано выше, до 0,5-1 мг

психотропным веществам (1971).

в день в несколько приемов; 1-5 лет

первоначально 250 мкг, повышая до

Клоназепам - типичный представи-

1-3 мг в день в несколько приемов;

тель бензодиазепиновых антикон-

5-12 лет первоначально 500 мкг, по-

вульсантов. Клоназепам является

вышая до 3-6 мг в день в несколько

дополнительным

лекарственным

приемов.

средством.

Эпилептический статус, в/в мед-

Таблетки, клоназепам 500 мкг (0,5 мг)

ленно струйно или капельно. Дети

[рекомендованы ВОЗ]; 2 мг.

(грудного и младшего возраста)

Раствор для в/в введения, клоназе-

0,5 мг. Взрослые - 1 мг. При не-

пам, 1 мг/мл.

обходимости эти дозы повторяют.

Скорость введения не должна пре-

Показания

вышать 0,25-0,5 мг/мин (0,5-1 мл

Атонические припадки; миокло-

приготовленного раствора); не сле-

нические припадки; атипичные

дует превышать суммарной дозы в

абсансы; абсансы, резистентные к

10 мг. Максимальная суточная доза

этосуксимиду или вальпроатам; ин-

для в/в введения составляет 13 мг.

фантильные спазмы.

В/в введение производится медлен-

но, под постоянным контролем ЭЭГ,

Противопоказания

частоты дыхания и АД.

Угнетение дыхания; острая дыха-

Побочные эффекты

тельная недостаточность; миастения.

Сонливость, летаргия, атаксия, па-

С осторожностью

радоксальная агрессия; раздражи-

Заболевания органов дыхания, пече-

тельность и изменения настроения;

ночная недостаточность

(см. прил.

редко

- нарушения со стороны

5), почечная недостаточность

(см.

крови и печени, избыточная сали-

прил. 4); пожилые и ослабленные;

вация.

беременность (см. выше, прил. 2);

■ Диазепам*

кормление грудью (см. выше, прил.

3); избегать резкой отмены; порфи-

рия; взаимодействия: см. прил. 1.

Лекарственное средство является

предметом международного контро-

Может нарушить

ля в соответствии с Конвенцией по

способность управ-

психотропным веществам (1971).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ^{лять движущимися}

механизмами, во-

НАВЫКИ

Диазепам - типичный представитель

дить автомобиль,

бензодиазепиновых антиконвульсантов.

усиливает эффекты

Раствор для инъекций, диазепам 5 мг/

алкоголя, см. выше.

мл, ампула 2 мл - для внутривенно-

го и ректального применения [реко-

Дозирование

мендован ВОЗ].

Эпилепсия (см. Показания выше),

Таблетки, покрытые оболочкой, диа-

внутрь, взрослым первоначально

зепам 2; 5 мг [рекомендован ВОЗ].

1 мг на ночь на 4 ночи, повышая

Таблетки, диазепам 5; 10 мг.

постепенно в течение 2-4 недель до

Драже, диазепам 2; 5 мг.

обычной поддерживающей дозы в

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

68 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС)

Лиофилизат для приготовления раство-

Может нарушить спо-

ра для в/м введения, диазепам 0,5%.

СПЕЦИАЛЬ-

собность управлять

Таблетки, покрытые оболочкой [для

НЫЕ

движущимися механиз-

детей], диазепам 1; 2 мг.

НАВЫКИ мами, водить автомо-

Показания

биль, см. также выше.

Эпилептический статус; экстренное

Дозирование

купирование рецидивирующих при-

Эпилептический статус или экстрен-

падков; фебрильные судороги; при-

ное купирование рецидивирующих

падки, связанные с отравлениями и

припадков, внутривенно медленно

отменой лекарств; дополнительная

(со скоростью 5 мг/мин), взрослым -

терапия при острой алкогольной абс-

10-20 мг, при необходимости повто-

тиненции; премедикация (раздел 1.3);

рить через 30-60 мин; можно про-

тревожные расстройства (раздел 24.3).

должать внутривенно инфузионно

до максимальной дозы

3 мг/кг в

Противопоказания

течение 24 ч; внутривенно медлен-

Угнетение дыхания; острая дыха-

но, детям

- 200-300 мкг/кг (или

тельная недостаточность; ночное

1 мг на год жизни); ректально в виде

апноэ; тяжелая печеночная недоста-

инъекционного раствора, взрос-

точность; миастения гравис; следует

лым и детям массой более 10 кг -

избегать инъекций, содержащих бен-

500 мкг/кг; пожилым - 250 мкг/кг;

зиловый спирт, у новорожденных.

при необходимости повторять каж-

дые 12 ч; если судороги не контроли-

С осторожностью

руются, следует использовать другие

Заболевания органов дыхания, мы-

меры.

шечная слабость, злоупотребление

Фебрильные судороги

(предпочти-

алкоголем или наркотическими ве-

тельное лечение), ректально в виде

ществами в анамнезе, выраженные

инъекционного раствора [использо-

расстройства личности; беременность

вать раствор для инъекций], детям с

(см. прил. 2); кормление грудью (см.

массой тела более 10 кг - 500 мкг/кг

прил. 3); снизить дозу у пожилых или

(максимально 10 мг), при необходи-

ослабленных и при печеночной недо-

мости повторять.

статочности (при тяжелой - избегать,

Фебрильные судороги (альтернатив-

см. прил. 5), почечная недостаточность

ное лечение), внутривенно медленно,

(см. прил. 4); избегать длительного ис-

детям - 200-300 мкг/кг (или 1 мг на

пользования и резкой отмены; порфи-

год жизни).

рия; взаимодействия: см. прил. 1.

Наркотическая или алкогольная аб-

Внутривенные инфу-

стиненция, внутривенно медленно

зии диазепама потен-

(со скоростью 5 мг/мин), взрослым

циально опасны (осо-

10 мг; в зависимости от тяжести сим-

бенно длительные),

птоматики более высокие дозы могут

быть необходимы.

требуют тщательного,

Припадки, связанные с отравления-

ПРЕДОСТЕ-

постоянного наблю-

ми, внутривенно медленно (со скоро-

РЕЖЕНИЯ

дения, их следует

стью 5 мг/мин), взрослым 10-20 мг.

ПРИ ВНУТРИ-

проводить в специали-

ВЕННОЙ

зированных центрах с

Побочные эффекты

ИНФУЗИИ блоками интенсивной

Сонливость; спутанность сознания и

терапии. Длительные

атаксия (особенно у пожилых); амне-

внутривенные инфузии

зия; зависимость; парадоксальное уси-

могут вести к кумуля-

ление агрессии; мышечная слабость;

ции и замедленному

редко

- головная боль, головокру-

восстановлению.

жение, изменения слюноотделения,

желудочно-кишечные нарушения, кож-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) • 69

ные реакции, нарушения зрения, ди-

Дозирование

зартрия, тремор, изменения либидо,

Абсансы, внутрь, взрослым и детям

недержание мочи, задержка мочи; на-

старше 6 лет первоначально 500 мг в

рушения со стороны крови и желтуха;

день, увеличивая на 250 мг с интер-

гипотензия, апноэ, боль и тромбофле-

валами в 4-7 дней до обычной дозы

бит (при внутривенном введении).

в 1-1,5 г в день (редко, до макси-

мальной дозы 2 г в день);

■ Этосуксимид*

Детям 3-6 лет первоначально 250 мг

Этосуксимид

- противоэпилепти-

в день, увеличивая постепенно до

ческое средство, показан только при

обычной дозы 20 мг/кг в день, суточ-

абсансах.

ная доза для детей 3-6 лет - 250 мг в

Капсулы, этосуксимид 250 мг [реко-

1 прием, 6 лет и старше - 500 мг.

мендован ВОЗ].

Обычная оптимальная суточная доза:

Сироп, этосуксимид 250 мг/5 мл [ре-

дети - 20 мг/кг, взрослые - 15 мг/кг.

комендован ВОЗ, не зарегистриро-

Максимальная суточная доза: дети -

ван в РФ].

40 мг/кг, взрослые - 30 мг/кг.

Показания

Абсансы.

Суточные дозы в 1 г

КОНСУЛЬТИ-

и выше следует при-

Противопоказания

РОВАНИЕ

нимать в 2 или более

ПАЦИЕНТОВ

Печеночная или почечная недоста-

приемов.

точность; рекомендуются анализы

крови с подсчетом форменных эле-

Терапевтический диа-

ментов и функциональные пробы

пазон концентраций

печени и почек; беременность (см.

в плазме, обеспечива-

выше; см. прил. 2); кормление гру-

ОБРАТИТЕ

ющих оптимальный

дью (см. выше; см. прил. 3); избегать

ВНИМАНИЕ

клинический ответ 40-

резкой отмены; порфирия; взаимо-

100 мг/литр (300-700

действия: см. прил. 1

мкмоль/литр).

Необходимо проинфор-

Побочные эффекты

мировать пациентов

или ухаживающих за

Желудочно-кишечные нарушения,

ними о распознавании

включая анорексию, икоту, тошно-

ту и рвоту, боли в эпигастрии (осо-

признаков нарушений

бенно в начале лечения); снижение

НАРУШЕ-

со стороны крови и про-

массы тела, сонливость, головокру-

НИЯ СО

инструктировать их об-

жение, атаксия, головная боль, де-

СТОРОНЫ

ращаться за немедленной

прессия, легкая эйфория. Редко

КРОВИ медицинской помощью

сыпь, включая синдром Стивен-

при таких симптомах,

са-Джонсона (мультиформная эри-

как лихорадка, боль в

тема), системная красная волчанка,

горле, язвы ротовой по-

нарушения функций печени и почек

лости, развитие синяков

(см. «С осторожностью»); нарушения

или кровотечений.

со стороны крови, включая лейкопе-

нию, агранулоцитоз, апластическую

Может нарушить

анемию, тромбоцитопению, пан-

способность

цитопению. Имеются сообщения о

управлять дви-

следующих проявлениях: гиперпла-

СПЕЦИАЛЬНЫЕ

жущимися меха-

зия десен, отек языка, раздражитель-

НАВЫКИ

низмами, водить

ность, гиперактивность, нарушения

автомобиль, см.

сна, ночные кошмары, агрессив-

ность, психозы, повышенное либидо,

также выше.

миопия, влагалищные кровотечения.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

70 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС)

ки, внутрь, взрослым 60-180 мг на

■ Фенобарбитал*

ночь; детям до 8 мг/кг в день.

Фебрильные судороги, внутрь, детям

Лекарственное средство является

до 8 мг/кг в день.

предметом международного контро-

Припадки новорожденных, внут-

ля в соответствии с Конвенцией по

ривенно

(развести в соотношении

психотропным веществам (1971).

1 к 10 водой для инъекций), ново-

рожденным 5-10 мг/кг каждые 20-

Таблетки [для детей], фенобарбитал

30 мин до концентраций в плазме

5 мг.

40 мг/литр.

Таблетки, фенобарбитал 50; 100 мг.

Эпилептический статус, внутри-

Раствор для приема внутрь [для де-

венно (развести в соотношении 1 к

тей], фенобарбитал 2 мг/мл.

10 водой для инъекций), взрослым

Субстанция-порошок, фенобарбитал.

10 мг/кг со скоростью не более

Таблетки, фенобарбитал 15, 30, 60,

100 мг/мин (до максимальной общей

100 мг [рекомендованы ВОЗ, не за-

дозы 1 г); детям 5-10 мг/кг со скоро-

регистрированы в РФ].

стью не более 30 мг/мин.

Эликсир (раствор для приема внутрь),

Фенобарбитал и фено-

фенобарбитал 15 мг/5 мл [рекомендо-

барбитал натрий могут

ван ВОЗ, не зарегистрирован в РФ].

считаться эквивалент-

Инъекции

(концентрат для приго-

товления раствора для инъекций),

ными по эффекту при

фенобарбитал натрия 200 мг/мл [не

терапевтическом исполь-

зарегистрированы в РФ].

зовании.

ОБРАТИТЕ

Терапевтический диа-

Показания

ВНИМАНИЕ

пазон концентраций в

Генерализованные тонико-клоничес-

плазме, обеспечивающих

кие припадки; парциальные при-

оптимальный клиничес-

падки; припадки у новорожденных;

кий ответ, -

фебрильные судороги; эпилептичес-

15-40 мг/литр

кий статус (см. выше).

(65-170 мкмоль/литр).

Противопоказания

Побочные эффекты

Порфирия; абсансы.

Седация, атаксия, нистагм; аллер-

гические кожные реакции, включая

С осторожностью

редко встречающиеся эксфолиатив-

Пожилые, ослабленные, дети (может

ный дерматит, токсический эпидер-

вызывать изменения поведения); на-

мальный некролиз, синдром Сти-

рушенная функция почек (см. прил.

венса-Джонсона

(мультиформная

4) или печени (см. прил. 5), угнете-

эритема); парадоксальное возбужде-

ние дыхания (при тяжелом избегать);

ние, неусидчивость и спутанность

беременность (см. выше; см. прил.

сознания у пожилых; раздражитель-

2); кормление грудью (см. выше; см.

ность и гиперактивность у детей; ме-

прил.

3); избегать резкой отмены;

галобластная анемия (можно лечить

взаимодействия: см. прил. 1.

фолиевой кислотой); остеомаляция;

Может нарушить спо-

эпилептический статус (при отмене

СПЕЦИАЛЬ-

собность управлять

терапии); гипотензия, шок, ларин-

НЫЕ

движущимися механиз-

госпазм и апноэ (при внутривенном

введении). В связи с наличием неже-

НАВЫКИ мами, водить автомо-

лательного влияния на когнитивные

биль, см. также выше.

функции в настоящее время, как

Дозирование

правило, не рассматривается в ка-

Генерализованные тонико-клоничес-

честве препарата первого выбора.

кие припадки, парциальные припад-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) • 71

■ Фенитоин натрий*

Необходимо проин-

формировать пациен-

тов или ухаживающих

Таблетки, фенитоин натрий

100;

117 мг.

на ними о распознава-

Субстанция-порошок, фенитоин на-

нии признаков нару-

трий.

шений со стороны кро-

Таблетки, фенитоин натрий 25, 50,

ви или кожи и проинс-

100 мг [рекомендованы ВОЗ, не за-

труктировать их обра-

регистрированы в РФ].

щаться за немедленной

Капсулы, фенитоин натрий

25,

50,

медицинской помощью

100 мг [рекомендованы ВОЗ, не за-

НАРУШЕНИЯ

при таких симптомах,

регистрированы в РФ].

СО СТОРОНЫ

как боль в горле, сыпь,

Инъекции

(раствор для инъекций),

КРОВИ ИЛИ

язвы ротовой полости,

фенитоин натрий 50 мг/мл, 5-мл ам-

КОЖИ развитие синяков или

пула [рекомендованы ВОЗ, не заре-

кровотечений. При

гистрированы в РФ].

тяжелой лейкопении,

Показания

прогрессирующей или

связанной с клиничес-

Генерализованные тонико-клоничес-

кие припадки; парциальные припад-

кими проявлениями,

ки; эпилептический статус

необходима отмена

препарата (при необ-

Противопоказания

ходимости под при-

Порфирия; избегать парентерального

крытием подходящих

введения при синусовой брадикар-

альтернатив).

дии, синоатриальный блок, блокады

сердца II и III степеней, синдром

Может нарушить спо-

Морганьи-Адамса-Стокса.

СПЕЦИАЛЬ-

собность управлять

С осторожностью

НЫЕ

движущимися механиз-

Печеночная недостаточность

(сни-

НАВЫКИ мами, водить автомо-

зить дозу; см. прил.

5); беремен-

биль, см. также выше.

ность (важно, см. выше; см. прил.

2); кормление грудью (см. выше; см.

Дозирование

прил. 3); сахарный диабет; контро-

Генерализованные тонико-клоничес-

лировать кровь (подсчет форменных

кие припадки; парциальные припад-

элементов); гипотензия и сердечная

ки, внутрь, взрослым первоначаль-

недостаточность (осторожность при

но 3-4 мг/кг в день (однократно в

парентеральном введении); внут-

2 приема), увеличивая постепенно с

ривенное введение - должны быть

интервалами в 2 недели по необхо-

условия для реанимации; раствор

димости (при мониторинге концент-

для инъекций обладает щелочными

рации фенитоина в плазме); обычная

свойствами (раздражает ткани); вза-

доза 200-500 мг в день; детям перво-

имодействия: см. прил. 1

начально 5 мг/кг в день в 2 приема;

обычный диапазон доз 4-8 мг/кг в

день (максимум 300 мг).

Концентрации в плазме,

обеспечивающие

ОБРАТИТЕ

оптимальный ответ, -

ВНИМАНИЕ

10-20 мг/литр

(40-80 мкмоль/л).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

72 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС)

с нижних конечностей, нарушения

Предпочтителен

СОВЕТЫ

метаболизма витамина D и остеома-

прием во время или

ПАЦИЕНТАМ

ляция.

после еды.

■ Вальпроат натрия*

Эпилептический статус, внутривенно

медленно или внутривенно капельно

(при мониторинге давления крови и

Таблетки с кишечно-растворимым

ЭКГ), взрослым 15 мг/кг со скоро-

покрытием, натрия вальпроат

200,

стью не более 50 мг/мин - в качестве

500 мг [рекомендованы ВОЗ, не за-

нагрузочной дозы; поддерживающие

регистрированы в РФ].

дозы - около 100 мг внутрь или внут-

Сироп [для детей], натрия вальпроат

ривенно медленно - следует вводить

50 мг/мл.

после нагрузочной с интервалами в

Капли для приема внутрь, натрия

6-8 ч, при мониторинге концент-

вальпроат 300 мг/мл.

рации препарата в плазме; скорость

Таблетки пролонгированного дейс-

введения и дозу уменьшать в соот-

твия, покрытые оболочкой, натрия

ветствии с весом; детям 15 мг/кг в

вальпроат 300 мг.

качестве нагрузочной дозы со ско-

Капсулы мягкие, натрия вальпроат

ростью 1 мг/(кг·мин) (не превышая

150; 300; 500 мг.

50 мг/мин); новорожденным

15-

Показания

20 мг/кг - нагрузочная доза со ско-

ростью 1-3 мг/(кг⋅мин).

Генерализованные тонико-клоничес-

кие припадки; парциальные припад-

В соответствии

РАЗВЕДЕНИЕ

ки; атонические припадки; абсансы;

с инструкциями

И ВВЕДЕНИЕ

миоклонические припадки; острая

производителя.

мания (раздел 24.2.2).

Побочные эффекты

Противопоказания

ЦНС токсическое действие на: нис-

Острые заболевания печени, тяже-

тагм (не требуется уменьшение дозы),

лые поражения печени в семейном

диплопия, атаксия (показания к сни-

анамнезе; панкреатит; порфирия.

жению дозы), седация (при высоких

концентрациях) - 30% (NNH - 3,2);

С осторожностью

спутанность сознания, смазанная

Следует мониторировать функции

речь, заикание, дрожь в руках, не-

печени до и в первые 6 мес терапии

рвозность.

(см. прил. 5), особенно у пациентов

Гиперплазия десен, гирсутизм, ог-

высокого риска (дети до 3 лет, лица с

рубление черт лица.

метаболическими нарушениями, де-

Идиосинкразические реакции (кож-

генеративными нарушениями, орга-

ная сыпь - 4%, волчаночная эритема,

ническими поражениями мозга или

гиперчувствительность

(лихорадка,

тяжелыми судорожными расстройс-

сыпь, лимфаденопатия, полиартрит,

твами с умственной отсталостью,

полимиозит, эозинофилия, токси-

или множественная противоэпилеп-

ческий гепатит или некроз печени,

тическая терапия); перед началом

почечная недостаточность), синдром

терапии следует убедиться в отсутс-

Стивенса-Джонсона, токсический

твии причин для кровотечений, так

эпидермальный некролиз).

же как и перед хирургическим вме-

Снижение уровня фолатов и мега-

шательством или антикоагулянтной

лобластная анемия, агранулоцитоз,

терапией; почечная недостаточность

панцитопения, тромбоцитопения.

(см. прил. 4); беременность [важно,

Холестатическая желтуха, гепатит.

см. выше, см. прил. 2 (скрининг на

При длительном приеме: перифери-

предмет дефекта нервной трубки)];

ческая полинейропатия, снижение

кормление грудью

(см. выше, см.

глубоких сухожильных рефлексов

прил. 3); системная красная волчан-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС) • 73

ка; ложно-положительные результа-

200 мг в день с 3-дневными интер-

ты анализов мочи на кетоновые тела;

валами до максимальной дозы 2,5 г в

избегать резкой отмены; взаимодейс-

день в несколько приемов; обычная

твия: см. прил. 1.

поддерживающая доза 1-2 г в день

(20-30 мг/кг в день); детям до 20 кг -

Необходимо проин-

первоначально 20 мг/кг в день в не-

формировать пациен-

сколько приемов, можно увеличить

тов или ухаживающих

при мониторинге концентраций в

на ними о распозна-

плазме (при превышении 40 мг/кг в

вании признаков на-

день также следует мониторировать

рушений со стороны

биохимические и гематологические

крови или печени, и

показатели крови); детям более 20 кг

проинструктировать

массы тела - первоначально 400 мг в

их обращаться за не-

день в несколько приемов, увеличи-

НАРУШЕНИЯ

медленной медицин-

вая до достижения контроля (обыч-

СО СТОРОНЫ

ской помощью при

но в диапазоне 20-30 мг/кг в день);

КРОВИ ИЛИ

таких симптомах, как

максимально 35 мг/кг в день.

ПЕЧЕНИ

прекращение конт-

Терапевтический диапа-

роля припадков, не-

зон концентраций -

домогание, слабость,

40-100 мг/литр (280-

анорексия, летаргия,

700 мкмоль/литр); поль-

отеки, рвота, боль в

за оценки контроля по

животе, сонливость,

концентрациям не всеми

желтуха или развитие

признана, но высокие

синяков или кровоте-

ОБРАТИТЕ

чений.

ВНИМАНИЕ ^{уровни связаны с увели-}

чением частоты побоч-

ных эффектов; уровень

Необходимо проин-

в крови - индикатор

формировать пациен-

комплаентности, изме-

тов или ухаживающих

нения дозирования или

на ними о распоз-

совместного назначения

навании признаков

лекарств.

панкреатита и проинс-

Побочные эффекты

труктировать их обра-

Печеночная недостаточность со смер-

ПАНКРЕАТИТ ^{щаться за немедлен-}

тельным исходом

(наиболее высок

ной медицинской по-

риск у детей до 2 лет при проведении

мощью при развитии

комбинированной противосудорож-

таких симптомов, как

ной терапии; см. С осторожностью -

боль в животе, тош-

отменить немедленно при недомога-

нота и рвота; следует

нии, слабости, летаргии, отеках, боли

отменить вальпроат

в животе, рвоте, анорексии, желтухе,

натрия при развитии

сонливости или утрате контроля над

панкреатита.

припадками).

Панкреатит

(при концентрации >

Дозирование

800 мкмоль/л).

Генерализованные тонико-клоничес-

Гипераммониемия: анорексия, тош-

кие припадки; парциальные припад-

нота

(14%), рвота, отечность лица,

ки; атонические припадки; абсансы;

возобновление эпилептических при-

миоклонические припадки, внутрь,

падков.

взрослым первоначально 600 мг еже-

Токсическое действие на ЦНС: дип-

дневно в 2 приема, предпочтительно

лопия, нистагм

(0-26%), седация

принимать с пищей, увеличивая на

(3-42%), головокружение

(0-23%),

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

74 • Антиконвульсанты (противоэпилептические ЛС)

нарушение походки (0-23%), дрожа-

недостаточность, анемия, лейкопе-

ние кистей или рук (45%), измене-

ния, беременность (см. справочник

ние поведения, потеря слуха, синд-

«Лекарственные средства»), корм-

ром Фанкони, деменция, изменение

ление грудью (см. справочник «Ле-

настроения (2-25%).

карственные средства»).

Торможение агрегации тромбоцитов,

С осторожностью

тромбоцитопения.

Токсический эпидермальный некро-

Дети и пожилые (возможно парадок-

лиз, синдром Стивенса-Джонсона

сальное и двигательное возбуждение).

(мультиформная эритема), васкулиты,

Взаимодействие: см. справочник «Ле-

Изменение массы тела

(увеличе-

карственные средства».

ние >5,5 кг - 20%), повышение ап-

Воздерживаться

петита, нерегулярные менструации,

от видов

аменорея, гинекомастия, гирсутизм

СПЕЦИАЛЬНЫЕ

деятельности,

и акне.

НАВЫКИ требующих

Выпадение волос или изменение их

концентрации

структуры (12%).

внимания.

■ Примидон

Дозирование

Таблетки, примидон 125, 250 мг.

Эпилепсия, внутрь, после приема

пищи, взрослые - 125 мг однократ-

Показания

но, затем каждые

3 дня суточную

Эпилепсия различного генеза

(ме-

дозу увеличивают на 250 мг до до-

нее эффективен, чем карбамазепин,

стижения необходимого эффекта,

фенитоин, фенобарбитал): большие

максимальная доза — 1,5 г в сутки

судорожные припадки, очаговые су-

в 2 приема.

дороги, миоклонические судороги;

акинезия (менее эффективен).

Побочные эффекты

Парадоксальные реакции (возбужде-

Противопоказания

ние или двигательное беспокойство);

Гиперчувствительность, печеночная

мегалобластная анемия (в том числе

(см. справочник

«Лекарственные

фолиево-зависимая); кожная сыпь;

средства») и/или почечная (см. спра-

спутанность сознания; одышка или

вочник

«Лекарственные средства»)

затрудненное дыхание.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Раздел 6

Антиинфекционные

лекарственные

средства

6.1. Противоглистные лекарственные средства

6.1.1. Кишечные противоглистные лекарственные средства

6.1.2. Инфекции, вызванные трематодами

6.2. Антибактериальные лекарственные средства

6.2.1. Бета-лактамные лекарственные средства

6.2.2. Другие антибактериальные средства

105

6.2.3. Противолепрозные лекарственные средства

130

6.2.4. Противотуберкулезные лекарственные средства

134

6.3. Противогрибковые лекарственные средства

146

6.4. Противопротозойные лекарственные средства

154

6.4.1. Средства, применяемые при лечении амебиаза,

лямблиоза и трихомониаза

154

6.4.2. Лекарственные средства, применяемые при лечении

лейшманиозов

158

6.4.3. Противомалярийные лекарственные средства

163

6.4.4. Средства, применяемые для лечения пневмоцистоза

и токсоплазмоза

174

6.5. Противовирусные препараты

179

6.5.1. Инфекции, вызванные вирусами герпеса и цитомегаловирусом

179

6.5.2. Антиретровирусные средства

183

6.6. Средства, отпугивающие насекомых (репелленты)

200

Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год) - часть 6