Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

28 • Антиаллергические средства и лекарственные средства...

взрослым 20-40 мг; детям до 1 года

■ Хлоропирамин

0,5 мг/кг, 1-5 лет - 1-2 мг, 6-12 лет -

Таблетки, хлоропирамин 25 мг.

2-4 мг.

Инъекции

(раствор для инъекций),

хлоропирамин 20 мг/мл, ампула 1 мл.

Побочные эффекты

Сонливость

(редко парадоксаль-

Показания

ное возбуждение от высоких доз у

Облегчение симптомов аллергии,

детей или у пожилых), гипотония,

аллергический ринит

(поллиноз) и

головная боль, сердцебиение, пси-

конъюнктивит, крапивница, уку-

хомоторные расстройства, задерж-

сы насекомых и зуд аллергического

ка мочи, сухость во рту, нечеткость

происхождения; в экстренных случа-

зрения, расстройства желудочно-ки-

ях дополнительно для выведения из

шечного тракта; дисфункция печени;

анафилактического шока и при тя-

нарушения со стороны крови; сыпь

желом ангионевротическом отеке.

и фотосенсибилизация, повышенная

потливость и тремор, реакции ги-

Противопоказания

перчувствительности

(бронхоспазм,

Доброкачественная гиперплазия пред-

ангионевротический

отек, анафи-

стательной железы, задержка мочи;

лаксия); инъекции могут вызывать

илеус или пилородуоденальная об-

реакции раздражения.

струкция; глаукома; дети младше

1 года.

■ Дифенгидрамин

Раствор для инъекций, 10 мг/мл, ам-

С осторожностью

пулы 1 мл.

Беременность и кормление грудью

Таблетки 50 мг.

(прил. 2 и 3); почечная и печеночная

недостаточность (прил. 4 и 5); эпи-

Показания

лепсия. Взаимодействия: см. прил. 1.

Облегчение симптомов аллергии,

Может вызвать

аллергический ринит

(поллиноз) и

нарушения

конъюнктивит, крапивница, укусы

насекомых и зуд аллергического про-

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ^{внимания, например}

исхождения; в экстренных случаях

при управлении

НАВЫКИ

дополнительно для выведения из ана-

движущимися

филактического шока и при тяжелом

механизмами, вождении

ангионевротическом отеке; бессонни-

автомобиля.

ца, премедикация. Недостаточно дока-

Дозирование

зательств применения для облегчения

зуда при атопическом дерматите!

Аллергия, внутрь, взрослым

25 мг

каждые 4-6 ч (максимальная еже-

Противопоказания

дневная доза 150 мг); детям младше

Доброкачественная гиперплазия пред-

1 года не рекомендуется, 1-2 года

стательной железы, задержка мочи;

6,25 мг 2 раза в день, 2-5 лет 6,25 мг

стеноз желудка и двенадцатиперс-

каждые 4-6 ч (максимальная еже-

тной кишки; стеноз шейки мочевого

дневная доза 37,2 мг), 6-12 лет 12,5 мг

пузыря; бронхиальная астма, эпи-

каждые 4-6 ч (максимальная еже-

лепсия, закрытоугольная глаукома.

дневная доза 75 мг).

Гиперчувствительность.

Аллергические реакции, подкожно

или внутримышечно, взрослым 20-

С осторожностью

40 мг, повторяя по необходимости

Беременность; кормление грудью -

(максимум 80 мг в течение 24 часов);

применение не рекомендуется (про-

подкожно детям 1-2 мг/кг, повторяя

никает в грудное молоко, возможно

по необходимости до 4 раз в день.

повышение возбудимости у грудных

Анафилаксия (вспомогательное средс-

детей). Может подавлять лактацию

тво), внутривенно в течение 1 мин,

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиаллергические средства и лекарственные средства... • 29

(антихолинергическая активность).

Отличительные признаки: отсутствие

Избегать употребление алкоголя и

существенной антихолинергической

других средств, угнетающих ЦНС.

активности; слабый седативный эф-

Почечная и печеночная недостаточ-

фект. Отсутствие парадоксальной ре-

ность. Взаимодействия см. в спра-

акции (возбуждение).

вочнике «Лекарственные средства».

Таблетки, 10 мг.

Сироп (флаконы), 1 мг/мл, 60 и 120 мл.

Может вызвать

нарушения

Показания

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ^{внимания, например}

Облегчение симптомов аллергии, ал-

при управлении

лергический ринит

(поллиноз) и

НАВЫКИ

движущимися

конъюнктивит, крапивница, укусы на-

механизмами, вождении

секомых и зуд аллергического проис-

автомобиля.

хождения; псевдоаллергические реак-

ции, отек Квинке. Зуд при дерматозах

Дозирование

(недостаточно доказательств примене-

Внутрь, взрослым по 30 мг (50 мг) 1-

ния для облегчения зуда при атопи-

3 раза в день; максимальная разо-

ческом дерматите).

вая доза 100 мг, суточная - 250 мг.

Противопоказания

В/м - 50 мг; в/в: медленно 50 мг,

инфузия 20-50 мг (в 75-100 мл 0,9%

Гиперчувствительность,

беремен-

раствора натрия хлорида). Ректаль-

ность, период кормления грудью

но: суппозитории 1-2 раза в сутки

(проникает в грудное молоко в кон-

после очистительной клизмы или са-

центрациях, эквивалентных уровням

мопроизвольного опорожнения ки-

препарата в плазме крови).

шечника. Детям до 3 лет - 5 мг, 3-

С осторожностью

4 лет - 10 мг, 5-7 лет - 15 мг, 8-

14 лет - 20 мг.

Печеночная недостаточность. Взаи-

Аллергический конъюнктивит, ос-

модействия см. в справочнике «Ле-

трый иридоциклит: по

1-2 капли

карственные средства».

0,2-0,5% раствора 2-5 раз в сутки.

Дозирование

Аллергический ринит: интраназаль-

но по

0,05 г. Бессонница: внутрь

Внутрь, взрослым по 10 мг 1 раз в

взрослым 50 мг за 20-30 мин перед

сутки. У больных с печеночной недо-

сном.

статочностью или пониженной фун-

кцией почек

(клиренс креатинина

Побочные эффекты

< 30 мл/мин) начальная доза по 5 мг

Часто: сонливость, боли в эпигас-

1 раз в сутки (10 мг через день).

тральной области, тошнота. Редко:

Побочные эффекты

слабость, головокружение,

нару-

шения зрения, нарушения коорди-

Антихолинергические эффекты и

нации, тремор, судороги, сухость во

действие на ЦНС менее вероятны,

рту, холестаз, гепатит, запор, диарея,

чем при назначении дифенгидра-

нарушения менструального цик-

мина. Частоту встречаемости см. в

ла, задержка мочи, парадоксальная

справочнике «Лекарственные средс-

реакция

(кошмарные сновидения,

тва».

двигательное возбуждение от высо-

Редко утомляемость, головокруже-

ких доз у детей и пожилых), анафи-

ние, головная боль, седативное, ат-

лактические реакции.

ропиноподобное действие, тошнота,

кашель сердцебиение. Боль в эпигас-

■ Лоратадин

тральной области, тошнота, наруше-

Предотвращает (но не устраняет) эф-

ние функции печени, запор, диарея,

фекты, опосредованные гистамином.

нарушения аппетита, повышение мас-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

30 • Антиаллергические средства и лекарственные средства...

сы тела; нарушения зрения, ксе-

5 лет по 0,05 г 2-4 раза в сутки, де-

ростомия, головокружение, головная

тям старше 2 лет по 0,05 г 1-2 раза

боль, сонливость, нарушения коор-

в сутки. Высшие дозы для взрослых:

динации, звон в ушах, тремор, судо-

разовая — 0,3 г, суточная — 0,6 г.

роги, повышенная потливость, арит-

Побочные эффекты

мии, сухость в полости рта, носа,

горла, затрудненное или болезнен-

Диспепсические явления

(тошно-

ное мочеиспускание, дисменорея,

та, боли в эпигастральной облас-

фотосенсибилизация, кожная сыпь,

ти); головокружение, парестезии,

анафилактические реакции.

тремор, утомляемость, сонливость,

тревожность (по ночам), замедление

■ Мебгидролин

скорости реакции; у детей — пара-

Предотвращает (но не устраняет) эф-

доксальные реакции

(повышенная

фекты, опосредованные гистамином.

возбудимость, раздражительность,

Отличительные признаки: слабое се-

тремор, нарушения сна); сухость во

дативное действие, слабая антихоли-

рту, задержка мочи, аллергические

нергическая активность.

реакции. Крайне редко гранулоцито-

Драже, мебгидролин, 50 мг.

пения и агранулоцитоз.

Показания

■ Цетиризин

Облегчение симптомов аллергии, ал-

Таблетки, покрытые оболочкой, цети-

лергический ринит, конъюнктивит,

ризин,

10 мг.

крапивница, экзема, кожный зуд,

Капли для приема внутрь, цетиризин,

лекарственная сыпь, кожная реакция

10 мг/мл.

после укуса насекомого.

Показания

Противопоказания

Аллергический ринит и конъюнк-

Гиперчувствительность,

беремен-

тивит, острая и хроническая кра-

ность, доброкачественная гипер-

пивница, ангионевротический отек,

плазия предстательной железы, за-

экзема.

крытоугольная глаукома, язвенная

Противопоказания

болезнь желудка и двенадцатиперс-

тной кишки, пилоростеноз, нару-

Гиперчувствительность,

беремен-

шения сердечного ритма

(обладая

ность, период кормления грудью,

ваголитическим действием, может

дети до 6 мес.

улучшать проводимость в предсер-

С осторожностью

дно-желудочковом узле и способс-

твовать развитию наджелудочковых

Пожилой возраст. Печеночная и/

аритмий), эпилепсия, период корм-

или почечная недостаточность. Вза-

ления грудью.

имодействия: см. в справочнике «Ле-

карственные средства».

С осторожностью

Дозирование

Печеночная и/или почечная недо-

статочность

(может потребоваться

Внутрь, взрослым и детям старше

коррекция дозы и интервалов между

6 лет - 10 мг 1 раз в день; при почеч-

приемами). Взаимодействия см. в

ной недостаточности дозу снижают в

справочнике «Лекарственные средс-

2 раза. Детям 2-6 лет - 5 мг 1 раз в

тва».

сутки, детям 1-2 лет - 2,5 мг 1-2

раза в сутки, детям 6-12 мес - 2,5 мг

Дозирование

1 раз в день.

Внутрь, взрослым и детям с 12 лет

по 0,1 г 1-3 раза в сутки, детям с

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиаллергические средства и лекарственные средства... • 31

Побочные эффекты

дозировка проявляется сонливостью,

специфического антидота не сущест-

Сонливость, редко - головная боль,

вует, лечение симптоматическое.

головокружение, сухость во рту. Пере-

СИМПАТОМИМЕТИКИ

■

Анафилаксия, внутримышечное или

■ Эпинефрин (адреналин)*

подкожное введение раствора 1:1000

Инъекции (раствор для инъекций),

(0,1%), для дозировки см. «Этапы

эпинефрин (в виде адреналина гид-

лечебных мероприятий при анафи-

рохлорида 0,1%, 1 мг/1 мл или ад-

лаксии».

реналина гидротартрата 1,8 мг/мл);

Анафилаксия, внутривенное мед-

ампула 1 мл.

ленное введение раствора

1:10 000

(0,01%). Этот путь введения следует

Показания

иметь в резерве только для больных

Тяжелая анафилактическая реакция;

в тяжелом состоянии при наличии

тяжелый ангионевротический отек;

сомнений в адекватности кровооб-

остановка сердца (раздел 12.2).

ращения и возможности всасывания

лекарства из места внутримышечной

С осторожностью

инъекции, дозировка — см. «Этапы

Гипертиреоз, гипертония, сахарный

лечебных мероприятий при анафи-

диабет, заболевания сердца, арит-

лаксии».

мии, цереброваскулярные заболева-

ния, второй период родов; пожилые.

Побочные эффекты

Взаимодействия: см. прил. 1.

Тахикардия и аритмии, гипертония,

тремор, тревожность, потливость,

Дозирование

тошнота, рвота, слабость, гиперг-

Предосторожность: различные раз-

ликемия, головокружения, имеются

ведения раствора эпинефрина для

сообщения о случаях отека легких;

инъекций применяются для разных

часто - головная боль.

путей введения.

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

■

Противопоказания

■ Дексаметазон*

Системная инфекция, не леченная

Таблетки, дексаметазон

500 мик-

(если состояние не угрожает жизни);

рограммов [рекомендованы ВОЗ].

введение живых вирусных вакцин.

Инъекции

(раствор для инъекций),

дексаметазона фосфат

(в виде на-

С осторожностью

триевой соли), 4 мг/мл, ампула 1 мл

Повышенная чувствительность к ин-

[рекомендованы ВОЗ].

фекциям и тяжелые инфекции; ак-

Показания

тивация или обострение туберкуле-

за, амебиаза, стронгилоидоза; риск

Дополнительный препарат при лече-

развития тяжелой ветряной оспы у

нии анафилаксии; кратковременное

неимуннизированных

(непривитых)

подавление воспаления при аллер-

больных (при возможном заражении

гических расстройствах; для других

необходимо ввести иммуноглобулин

показаний см. раздел 18.1.

против вируса опоясывающего герпе-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

32 • Антиаллергические средства и лекарственные средства...

са); следует избегать контакта с боль-

С осторожностью

ными корью (при возможном зараже-

Предостережения отсутствуют при

нии необходимо ввести нормальный

назначении в неотложных ситуаци-

иммуноглобулин); сахарный диабет;

ях, для информации по предосто-

язвенная болезнь; гипертония; для

рожностям, связанным с длительным

более подробной информации по

применением, см. раздел 18.1.

предосторожностям, связанным с

длительным применением кортикос-

Дозирование

тероидов, см. раздел 18.1.

Неотложная ситуация при анафи-

лаксии, внутривенно медленно еди-

Дозирование

ной дозой (100 мг, вводится за 30 с),

Аллергия (кратковременное приме-

затем повторно через каждые 2-6 ч,

нение), внутрь, взрослым и детям,

см.

«Этапы лечебных мероприятий

обычный диапазон 0,5-10 мг еже-

при анафилаксии». Большие дозы

дневно, единой дозой утром. Макси-

назначают только до стабилизации

мальная суточная доза 15 мг.

состояния больного, обычно не бо-

Анафилаксия, внутривенно медлен-

лее 48-72 ч.

но или капельно, взрослым 4-20 мг;

детям 200-500 мкг/кг.

■ Преднизолон*

Преднизолон является типичным

Побочные эффекты

представителем кортикостероидов.

Диспепсия, недомогание, икота; реак-

Таблетки, преднизолон 5, 25 мг [ре-

ции гиперчувствительности, включая

комендовано ВОЗ].

анафилаксию; раздражение промеж-

Раствор для внутривенного и внутри-

ности после внутривенного введе-

мышечного введения 15 мг/мл, 30 мг/

ния; для информации по побочным

мл, ампула 1 мл.

эффектам, связанным с длительным

Лиофилизат для приготовления рас-

лечением кортикостероидами, см.

твора для внутривенного и внутримы-

раздел 18.1.

шечного введения 25 мг.

■ Гидрокортизон*

Показания

Инъекции

(порошок для приготов-

Кратковременное подавление воспале-

ления раствора для инъекций), гид-

ния при аллергических расстройствах;

рокортизон

(в виде сукцината на-

длительное подавление воспаления

трия) флакон 100 мг [рекомендовано

(раздел 18.1); злокачественные ново-

ВОЗ].

образования (раздел 8.3); в офтальмо-

Лиофилизат для приготовления рас-

логической практике (раздел 21.2).

твора для внутривенного и внутримы-

шечного введения 100 мг.

Противопоказания

Системная инфекция; введение жи-

Показания

вых вирусных вакцин.

Дополнительный препарат при ле-

чении анафилаксии; кожные вос-

С осторожностью

паления (раздел 13.3); воспалитель-

Повышенная чувствительность к ин-

ные заболевания кишечника (раздел

фекциям и тяжелые инфекции; ак-

17.4); недостаточность надпочечни-

тивация или обострение туберкуле-

ков (раздел 18.1).

за, амебиаза, стронгилоидоза; риск

развития тяжелой ветряной оспы у

Противопоказания

неимуннизированных

(непривитых)

Отсутствуют при применении в не-

больных (при возможном заражении

отложных ситуациях, для информа-

необходимо ввести иммуноглобулин

ции по противопоказаниям, связан-

против опоясывающего герпеса);

ным с длительным применением, см.

следует избегать контакта с больны-

раздел 18.1.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиаллергические средства и лекарственные средства... • 33

ми корью (при возможном зараже-

первоначально до 10-20 мг ежеднев-

нии необходимо введение нормаль-

но единой дозой утром (при тяжелой

ного иммуноглобулина); сахарный

аллергии до 60 мг ежедневно в виде

диабет; язвенная болезнь; гиперто-

короткого 5-10-дневного курса).

ния; для дальнейшей информации

Побочные эффекты

по предосторожностям, связанным с

длительным применением кортикос-

Диспепсия, недомогание, икота; ре-

тероидов, см. раздел 18.1.

акции гиперчувствительности, вклю-

чая анафилаксию; для информации

Дозирование

по побочным эффектам, связанным с

Аллергия (кратковременное приме-

длительным лечением кортикостеро-

нение), внутрь, взрослым и детям,

идами, см. раздел 18.1.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Раздел 4

Основные лекарственые средства,

применяемые при отравлениях

4.1. Общие принципы оказания неотложной помощи

при острых отравлениях

4.2. Методы активной детоксикации

4.3. Специфическая фармакотерапия (применение антидотов)

4.4. Симптоматическая терапия

4.5. Симптоматика и неотложная помощь при наиболее

распространенных отравлениях

4.5.1. Передозировка парацетамола

4.5.2. Передозировка опиоидных анальгетиков

4.5.3. Отравление фосфорорганическими соединениями

и карбаматами

4.5.4. Отравления препаратами железа и перегрузка

препаратами железа и алюминия

4.5.5. Отравление тяжелыми металлами

4.5.6. Метгемоглобинемия

4.5.7. Отравление цианидами

4.6. Особенности терапии острых отравлений у детей

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

36 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях

4.1. Общие принципы оказания неотложной

помощи при острых отравлениях

Неотложная помощь при острых экзогенных отравлениях направле-

на на активную детоксикацию, т.е. форсированное выведение ток-

сичных веществ (ТВ) из организма человека. Это достигается с по-

мощью методов усиления естественных процессов обезвреживания

и элиминации ТВ при первой медицинской помощи, а также спе-

циальных аппаратов для искусственной детоксикации (гемодиализ,

гемосорбция и пр.), которые используются в специализированном

стационаре для создания дополнительного способа очищения крови

при тяжелых отравлениях. Кроме того, на догоспитальном этапе,

когда может быть применена специфическая (антидотная) фарма-

котерапия, препятствующая повреждающему эффекту ТВ, факт от-

равления которым не вызывает сомнения, следует назначать сим-

птоматическую терапию, направленную на поддержание функций

органов или физиологических систем, более всего пострадавших

при «химической травме».

Клиническая картина при острых отравлениях отличается большим

многообразием, принципиально возможно токсическое поражение

практически всех физиологических систем, часто в различных со-

четаниях. Необходимо оценить на этапе первичного осмотра боль-

ного те проявления сложной картины отравления, которые свиде-

тельствуют об угрожающих жизни осложнениях. Большое значение

имеют экстренное лабораторное определение содержания ТВ в

биологических жидкостях организма (кровь, моча) и использова-

ние методов инструментальной диагностики для раннего выявле-

ния возможных нарушений функций сердечно-сосудистой (ЭКГ),

дыхательной (КОС) и центральной нервной систем (ЭЭГ), которые

проводятся в стационаре, куда следует направлять всех больных с

выраженными симптомами острого отравления.

Пациенты, принявшие отравляющие вещества замедленного дейс-

твия, также должны быть госпитализированы, даже при хорошем

самочувствии. К отравляющим веществам замедленного действия

относятся ацетилсалициловая кислота, препараты железы, лития,

парацетамол, паракват, трициклические антидепрессанты и вар-

фарин. Эффекты препаратов модифицированного или длительно-

го высвобождения также отсрочены. Однако часто бывает невоз-

можно точно установить отравляющее вещество и принятую дозу,

в этих случаях информация о типе и времени отравления может

оказаться полезной для симптоматического лечения. Небольшой

категории пациентов требуется активное выведение отравляющего

вещества.

В большинстве случаев следует проводить симптоматическую те-

рапию и мониторировать состояние пациентов. Особенное вни-

мание следует уделять поддержанию дыхания и артериального

давления. Может потребоваться искусственная вентиляция легких.

Нарушения проводимости миокарда и аритмии часто проходят са-

мостоятельно при коррекции причинных гипоксии, ацидоза или

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • 37

других биохимических отклонений. Гипотермию, которая может

развиться у больных, находившихся в течение нескольких часов

без сознания, лучше всего лечить, завернув больного в одеяла.

При длительных и рецидивирующих судорогах следует внутривен-

но ввести диазепам. В некоторых случаях возможно промывание

желудка для удаления отравляющего вещества из полости желудка.

Активированный уголь связывает многие отравляющие вещества в

желудке, тем самым предотвращая их всасывание. Активные ме-

тоды выведения отравляющих веществ, например, многократный

прием активированного угля, могут ускорить выведение некото-

рых лекарств и после их всасывания (см. ниже). Другие методы

ускорения выведения отравляющих веществ после их всасывания

применимы только в условиях стационара, только для небольшой

группы пациентов и только для ограниченного числа отравляющих

веществ. Методы включают гемодиализ и гемоперфузию. Ощела-

чивание мочи может применяться для усиления выведения сали-

цилатов. Форсированный щелочной диурез в настоящее время не

рекомендуется.

При осмотре пострадавшего необходимо, по возможности, устано-

вить причину отравления, вид ТВ, его количество и путь поступле-

ния в организм, а также время отравления. Эту информацию нуж-

но передать врачам больницы, куда поступают больные с острым

отравлением.

В связи с большим количеством потенциально опасных химических

веществ, способных вызвать отравление, врачам первичного звена

следует пользоваться справочной литературой. Наиболее полно база

данных по отравлениям представлена в справочнике под редакцией

Е.А. Лужникова «Неотложная терапия острых отравлений», 2001 г., а

также в «Федеральном руководстве» по использованию лекарствен-

ных средств (формулярная система), выпускаемом ежегодно с 2001 г.

Можно круглосуточно связаться по телефону: 8 (495) 928-16-87

и проконсультироваться с токсикологом ФГУ «Научно-практичес-

кого токсикологического центра» Росздрава.

4.2. Методы активной детоксикации

ГАСТРАЛЬНЫЙ ЛАВАЖ (ГЛ) применяют при поступлении ТВ внутрь

через рот.

Опасность, связанная с попытками опорожнения и промывания

желудка, должна быть оправдана токсичностью принятого отрав-

ляющего вещества, складывающейся из его отравляющей способ-

ности, величины принятой дозы и времени, прошедшего с момента

приема. Очевидно, что промывание желудка не требуется, если риск

токсического действия невелик или если пациент поступает слиш-

ком поздно. Промывание желудка может быть эффективно, если

провести его в течение 1-2 ч после отравления. Нельзя пытаться

проводить на догоспитальном этапе промывание желудка при от-

равлениях разъедающими веществами или углеводородами, которые

могут быть опасны при аспирации [Примечание: позиция экспер-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

38 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях

тов ВОЗ]. В специализированных токсикологических центрах про-

водят ГЛ: при отравлении прижигающими жидкостями (кислоты,

щелочи и пр.) примесь крови в промывной жидкости не является

противопоказанием для этой процедуры. Однако вода должна быть

охлажденной (можно с добавлением льда).

В желудок вводят зонд, через него, используя шприц Жане, вливают

порциями по 300-500 мл воды комнатной температуры, которую

затем удаляют; при этом регистрируют количество как введенной

жидкости, так и удаленной. Особое внимание обращают на состав

ТВ, его органолептические свойства. Общий объем воды, которую

используют для промывания желудка, составляет от 12 до 15 л.

По окончании процедуры в желудок вводят 100-150 мл 30% раство-

ра натрия сульфата или вазелинового (касторового) масла в качес-

тве слабительного средства в зависимости от растворимости яда в

воде или в жирах.

Если пострадавший находится в коматозном состоянии, при ко-

тором угнетены кашлевой и ларингеальный рефлексы, основной

риск связан с опасностью попадания содержимого желудка в дыха-

тельные пути, поэтому промывание желудка проводят при участии

анестезиолога после предварительной интубации трахеи трубкой с

раздувной манжеткой. Эта мера необходима, чтобы избежать аспи-

рации рвотных масс и промывных вод.

РВОТА

■

Индукция рвоты для лечения отравлений не рекомендуется. Нет сви-

детельств того, что рвота предотвращает всасывание отравляющего

вещества, и она может увеличить вероятность аспирации. Более

того, эффекты рвотного средства могут усложнить диагностику от-

равления. Назначение рвотных средств (апоморфин) и механичес-

кое раздражение задней стенки глотки противопоказано детям до

5 лет, а также пациентам, находящимся в коме или при отравлении

прижигающими веществами.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ВСАСЫВАНИЯ

■

Для адсорбции ТВ, попавших в ЖКТ применяют активированный

уголь в порошке с водой (50 г) и в виде кашицы по 1 ст. л. внутрь

до и после промывания желудка или другие энтеросорбенты (эн-

теросорбция - ЭС). Активированный уголь, принятый внутрь, мо-

жет связать многие отравляющие вещества в желудочно-кишечном

тракте, тем самым снижая их всасывание. Чем раньше его принять,

тем более эффективно будет его действие, однако он может быть

эффективен и при приеме в течение 1 ч после приема отравляющего

вещества внутрь. Он может быть эффективен через несколько часов

после отравления в сочетании с препаратами модифицированного

высвобождения или с препаратами, обладающими антихолинерги-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • 39

ческими (антимускариновыми) свойствами. Он относительно безо-

пасен и особенно эффективен для предотвращения всасывания от-

равляющих веществ, которые токсичны в небольших количествах,

например, антидепрессантов. Более того, повторное применение

активированного угля ускоряет выведение некоторых препаратов с

фекалиями (тех, которые подвергаются кишечно-печеночной или

кишечно-кишечной рециркуляции) через несколько часов после

приема отравляющего вещества и после его всасывания, например

фенобарбитала, теофиллина.

ОЧИЩЕНИЕ КИШЕЧНИКА (ОК) применяется для удаления ТВ, де-

понированных в тонкой кишке, что обычно бывает при позднем

оказании медицинской помощи пострадавшим (спустя несколько

часов после отравления). На догоспитальном этапе для этого ис-

пользуют указанные выше слабительные средства.

ФОРСИРОВАННЫЙ ДИУРЕЗ

■

Метод, основанный на применении активных осмотических диуре-

тиков (маннитол) или салуретиков (фуросемид), способствующих

увеличению диуреза, является основным способом консервативного

лечения отравлений. Он показан только при отравлениях водорас-

творимыми ТВ, так как они выводятся из организма преимуществен-

но почками. Форсированный диурез включает 3 последовательных

этапа: предварительную водную нагрузку, в/в введение диуретика и

заместительную инфузию растворов электролитов.

В легких случаях можно ограничиться приемом внутрь 1,5-2 л воды

(в течение 1 ч), и для усиления спонтанного диуреза использовать

фуросемид в дозе 50-80 мг в/в или в/м.

При укусах змей, п/к или в/м введении токсических доз ЛС местно

назначают холод на 6-8 ч. Место укуса или инъекции обкалывают

0,3 мл 0,1% раствора адреналина или производят циркулярную но-

вокаиновую блокаду конечности выше места проникновения ТВ.

Наложение жгута, разрезы и прижигания места укуса противопока-

заны, рекомендуется иммобилизация конечности на время сохра-

нения отека.

При ингаляционных отравлениях следует прежде всего вынести пос-

традавшего из зараженной атмосферы, уложить, обеспечить про-

ходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды,

приступить к ингаляции кислорода (2-4 л/мин). Эффективность те-

рапии кислородом оценивают в течение ближайших 10 мин по вы-

раженности цианоза, пульсоксиметрии. Медикаментозное лечение

зависит от вида ТВ, вызвавшего ингаляционное отравление. Пер-

сонал, работающий в зоне зараженной атмосферы, должен иметь

средства защиты (изолирующий противогаз).

При попадании ТВ на кожу ее обмывают проточной водой.

При введении ТВ в полости (прямую кишку, влагалище, мочевой

пузырь, наружный слуховой проход) их промывают растворами с

помощью клизмы или спринцевания.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

40 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях

следует интубировать перед введени-

■ Активированный уголь*

ем препарата через назогастральный

Порошок (порошок для приготовле-

или желудочный зонд); не эффек-

ния суспензии для приема внутрь),

тивен при отравлениях алкоголем,

активированный уголь [рекомендо-

клофенотаном

(дикофаном, ДДТ),

ван ВОЗ].

цианидами, малатионом и солями

Порошок для приготовления суспен-

металлов, включая железо и литий.

зии для приема внутрь 5, 10, 12, 15,

24, 30, 100 г.

Дозирование

Таблетки 110, 200, 230, 250, 500 мг.

Отравление

(предотвращение

всасывания), внутрь, взрослым

Показания

50-100 г единой дозой, как мож-

Лечение острых отравлений.

но раньше после приема отрав-

ляющего вещества; младенцам

Противопоказания:

1 г/кг единой дозой; детям 1-12 лет

Отравления углеводородами, об-

25 г единой дозой (50 г при тяжелом

ладающими высоким поврежда-

отравлении).

ющим потенциалом при аспира-

Отравление

(активное выведение),

ции; отравления разъедающими

внутрь, взрослым и детям старше

(коррозирующими) веществами

1 года, первоначально 25-50 г, а за-

может препятствовать визуализации

тем 25-50 г каждые 4-6 ч; младен-

повреждений, вызванных отравляю-

цам 1 г/кг каждые 4-6 ч.

щим веществом.

Побочные эффекты

С осторожностью

Черный стул; рвота, запор или диа-

Пациенты с сонливостью или без со-

рея; пневмонит, вызванный аспира-

знания - риск аспирации (пациента

цией.

4.3. Специфическая фармакотерапия

(применение антидотов)

Специфическая фармакотерапия эффективна только в ранней ток-

сикогенной фазе острых отравлений и может быть использована

лишь при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза

соответствующего вида интоксикации. В противном случае антидот

может сам оказать токсическое влияние на организм.

Ниже представлены наиболее известные антидоты и ТВ, при от-

равлении которыми они могут быть применены, используемые в

Российской Федерации.

Активированный уголь - неспецифический сорбент лекарственных средств

(ЛС) (алкалоидов, снотворных препаратов и др.) и различных ТВ (кроме

низкомолекулярных, например, металлов).

Амилнитрит (1 амп.) - синильная кислота и ее соли (цианиды).

Атропина сульфат (0,1% р-р) - мухоморы, пилокарпин, сердечные гликози-

ды (СГ), фосфорорганические соединения (ФОС), клонидин.

Ацетилцистеин (10% р-р 140 мг/кг внутрь) - парацетамол, бледная поганка.

Ацизол (60 мг/мл) - угарный газ.

Аскорбиновая кислота (витамин С)

(5% р-р) - анилин, калия перманганат.

Фитоменадион (витамин К)

(менадион, 1% р-р) - антикоагулянты непря-

мого действия.

Пиридоксин (витамин В₆)

(пиридоксин, 5% р-р) - производные изониазида.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • 41

Гепарин - укусы змей.

Гипербарическая оксигенация - угарный газ (СО), сероуглерод, метгемоглоби-

нообразователи.

Дефероксамин (5-10 г внутрь) - железо.

Пеницилламин

(40 мг/кг в сутки внутрь) - соли меди, свинца, висмута, со-

единения мышьяка.

Калия хлорид

(10% р-р) - сердечные гликозиды.

Кальция хлорид (10% р-р) - антикоагулянты, этиленгликоль, щавелевая кис-

лота, гипотензивные средства (блокаторы кальциевых каналов).

Магния сульфат (25% р-р) - барий и его соли.

Метадоксил 600 мг (10 мл) - этиловый алкоголь.

Метиленовый синий (1% р-р) - анилин, калия перманганат, синильная кис-

лота.

Налоксон (0,5% р-р) - алкалоиды группы морфина (морфин, кодеин и пр.)

и другие агонисты опиоидных рецепторов (промедол и т.д.).

Натрия гидрокарбонат (4% р-р) - кислоты.

Натрия нитрит (1% р-р) - синильная кислота.

Натрия тиосульфат (30% р-р) - анилин, бензол, йод, соли меди, соли рту-

ти, синильная кислота, сулема, фенолы, ртуть.

Натрия хлорид (2% р-р) - нитрат серебра.

Нивалил (0,25% р-р) - холиноблокаторы (атропин и пр.).

Протамина сульфат (1% р-р) - гепарин.

Противозмеиная сыворотка - укусы змей.

Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, 1 мл 15% р-ра; диэтиксим, 5 мл 10%

р-ра) - ФОС.

Серотонин адипинат (1-2 мл 1% р-ра) - барбитураты, фенотиазины.

Спирт этиловый (концентрации 30% внутрь, 5% - в/в) - метиловый спирт,

этиленгликоль.

СаNа₂-ЭДТА (0,5% р-р) - соли свинца, меди, цинка.

Димеркапрол (унитиол)

(5% р-р) - медь и ее соли, соединения мышья-

ка, сулема, фенолы, смесь хромовой и концентрированной серной кислот

(хромпик).

Флумазенил (анексат по 0,2 мг в/в до общей дозы 1 мг) - агонисты бензоди-

азепиновых рецепторов.

4.4. Симптоматическая терапия

Дыхательная недостаточность часто развивается у больных в бессо-

знательном состоянии. Необходимо оказать немедленную помощь

при обструкции верхних дыхательных путей. Полость рта с помо-

щью пальца и тампона освобождают от рвотных масс и скопив-

шейся слизи, зубные протезы удаляют. Язык вытягивают вперед и

фиксируют языкодержателем, нижнюю челюсть выдвигают кпере-

ди, голову поворачивают на бок и слегка запрокидывают кзади.

Все эти мероприятия позволяют предотвратить развитие асфиксии

и последующей аспирационной пневмонии. Если произошла аспи-

рация рвотных масс, то в условиях стационара необходимо провести

санационную трахеобронхоскопию. Многие ТВ угнетают дыхатель-

ный центр. Таким больным показана респираторная поддержка: ды-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

42 • Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях

хание рот в рот, с помощью мешка Амбу; в более тяжелых случаях

показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Ингаляции кис-

лорода при адекватной вентиляции. Стимуляторы дыхания можно

назначать только при свободной проходимости дыхательных путей.

В противном случае стимуляторы дыхания противопоказаны!

Токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхатель-

ных путей, вызванных парами хлора, аммиака, сильных кислот, а

также при отравлениях фосгеном и окислами азота. При токсичес-

ком отеке легких вводят в/в 30-60 мг преднизолона на 20 мл 40%

р-ра глюкозы (при необходимости повторить), 100-150 мл 30% р-ра

мочевины или 80-100 мг фуросемида, ингалируют кислород со ско-

ростью 2-4 л/мин.

Сердечно-сосудистая недостаточность - достаточно частое прояв-

ление тяжелого отравления; она обусловлена угнетением ТВ цен-

тральных структур, регулирующих АД. При систолическом АД

(САД) ниже 70 мм рт.ст. могут произойти необратимые изменения

в структурах головного мозга или развиться тубулярный некроз по-

чек. Пострадавшего следует транспортировать на носилках, голо-

вной конец которых следует несколько опустить, обеспечить посто-

янную ингаляцию кислорода и наладить в/в введение растворов (5%

глюкоза, 0,9% NaCL). На этом этапе оказания помощи больному

не рекомендуется назначать вазопрессорные средства. Повышение

АД носит транзиторный характер при отравлении кокаином, фен-

циклидином, амфетамином, т.е. веществами с симпатомиметичес-

кой активностью. Особого внимания заслуживает экзотоксический

шок, который проявляется резким падением АД, бледностью кожи,

тахикардией и тахипноэ. В подобных случаях необходима актив-

ная инфузионная терапия: в/в капельно вводят плазмозамещающие

растворы (полиглюкин, реополиглюкин и др.) и растворы глюкозы

(10-15%) до нормализации гемодинамических параметров (иног-

да до 10 л/сут). Одновременно с инфузионной терапией вводят в/в

глюкокортикоиды: гидрокортизон - до 500 мг или преднизолон -

до 1000 мг/сут. Для борьбы с метаболическим ацидозом в/в капель-

но вводят 300-400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.

Психоневрологические расстройства возникают вследствие сочетан-

ного прямого токсического влияния на различные структуры цен-

тральной и периферической нервной системы (эндогенный токси-

коз), а также косвенного воздействия, обусловленного поражением

других органов и систем, в первую очередь печени и почек (эн-

догенный токсикоз). При острых отравлениях наиболее тяжелы-

ми психоневрологическими расстройствами в токсикогенной фазе

являются острый интоксикационный психоз и токсическая кома,

а в соматогенной - токсико-гипоксическая энцефалопатия (ТГЭ).

Если для лечения токсической комы необходимо проведение строго

дифференцированных детоксикационных мероприятий, то купиро-

вание психоза независимо от вида отравления достигается введени-

ем нейролептиков (хлорпромазина, галоперидола и др.). При ТГЭ,

характерной для отравлений угарным газом (СО), наркотическими

средствами и психотропными агентами [Примечание: в России тра-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Основные лекарственые средства, применяемые при отравлениях • 43

диционно, несмотря на отсутствие доказательств эффективности],

используют 1,5% раствор реамберина (по 400 мл в/в капельно 2-3

сут), курс лечения актовегином и пирацетамом в стационаре.

Судорожный синдром. Характерен для отравлений стрихнином, изо-

ниазидом, полынью и другими судорожными агентами. При судо-

рожных состояниях и токсическом отеке мозга (отравление СО,

барбитуратами, этиленгликолем) возможно развитие гипертермии

(необходимо дифференцировать с лихорадочными состояниями при

пневмонии). В этих случаях в/м вводят литическую смесь следую-

щего состава: 1 мл 2,5% раствора хлорпромазина, 2 мл 2,5% раство-

ра прометазина и 2 мл 50% раствора метамизола.

Одиночные и непродолжительные по времени судороги не требуют

специальных методов лечения. Однако если их интенсивность нарас-

тает и они становятся частыми, то рекомендуется ввести диазепам в/в

медленно в дозе до 10 мг. Не рекомендуется диазепам вводить в/м.

Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отрав-

лениях нефротоксичными ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан,

четыреххлористый углерод и др.), гемолитическими ядами (уксус-

ная эссенция, медный купорос), при глубоких трофических нару-

шениях с миоглобинурией (миоренальный синдром), а также при

длительном токсическом шоке на фоне других отравлений. Следует

уделять особое внимание профилактике возможного развития ост-

рой почечной недостаточности (ОПН) и срочно госпитализировать

больного для проведения гемодиализа (ГД), что позволяет выводить

эти вещества из организма и предупреждать ОПН.

Поражение печени (токсическая гепатопатия) развивается при ост-

рых отравлениях «печеночными ядами» - дихлорэтаном, четырех-

хлористым углеродом, некоторыми растительными ядами (мужской

папоротник, грибы) и ЛС (парацетамол). Клинические проявления:

болезненная и увеличенная печень, желтуха. В клинической карти-

не при острой печеночной недостаточности появляются признаки

энцефалопатии: сильное беспокойство, бред, сменяющийся сонли-

востью, апатией, коматозным состоянием (гепатаргия). Возможны

явления геморрагического диатеза: носовое кровотечение, крово-

излияния в конъюнктиву и склеры, а также в кожу и слизистые

оболочки. При острых отравлениях поражение печени обычно соче-

тается с нарушением функции почек (печеночно-почечная недоста-

точность). Лечение проводится в токсикологическом стационаре.

4.5. СИМПТОМАТИКА И НЕОТЛОЖНАЯ

ПОМОЩЬ ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ

ОТРАВЛЕНИЯХ

Приведены описания клинической картины острых отравлений и

принятые в Российской Федерации подходы к оказанию неотлож-

ной помощи.

Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год) - часть 4