Ситуационные задачи для первичной аккредитации по образовательной программе «Лечебное дело» (2017 год) - часть 10

 

  Главная      Учебники - Разные     Ситуационные задачи для первичной аккредитации по образовательной программе «Лечебное дело» (2017 год)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..     8      9      10      11     ..

 

 

Ситуационные задачи для первичной аккредитации по образовательной программе «Лечебное дело» (2017 год) - часть 10

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

145 

 

В анализах мочи: билирубин и уробилин положительные, белок – 0,88 г/л.

 

УЗИ:  размеры  печени  увеличены.  Отмечается  гиперэхогенность  ткани  печени. 

Увеличение диаметра селезѐночной вены (11 мм). Асцит.

 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Сформулируйте  и обоснуйте план лечения пациента. Обоснуйте свой выбор. 

5. Какие рекомендации можно дать пациенту  после выписки из стационара?  

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

146 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 123 [K001976]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная  К.  30  лет  поступила  в  отделение  с  жалобами  на  одышку  в  покое  и  при 

физической  нагрузке,  приступы  удушья  по  ночам,  кашель,  кровохарканье.  Кашель  и 
одышка усиливаются в положении лѐжа на спине. Жалуется также на выраженные отеки 
ног, увеличение живота в объѐме, тупые ноющие боли в правом подреберье, сердцебиение 
и перебои в работе сердца, быструю утомляемость.

 

Анамнез: в детстве дважды перенесла ревматические суставные атаки. В 17-летнем 

возрасте  при  диспансерном  обследовании  выявлен  порок  сердца.  В  возрасте  22  лет 
впервые  стала  отмечать  небольшие  колющие  боли  в  области  сердца,  одышку  при 
значительной  физической  нагрузке,  утомляемость.  Через  3  года  к  этим  явлениям 
присоединились  приступы  удушья  по  ночам,  кашель,  периодически  –  кровохарканье. 
Лечилась  в  стационарах  неоднократно.  В  течение  последнего  года  появились  отѐки  ног, 
стал увеличиваться в размерах живот, увеличилась печень.

 

При  осмотре:  состояние  тяжелое.  Положение  ортопноэ.  Больная  пониженного 

питания,  инфантильна.  Отмечается  значительный  акроцианоз,  цианотический  румянец 
щек.  На  ногах  выраженные  отѐки.  В  лѐгких  слева  дыхание  везикулярное,  ослабленное  в 
нижних отделах. Там же выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые незвонкие 
хрипы. Справа ниже угла лопатки – тупой перкуторный звук, дыхание и бронхофония не 
проводятся.

 

Органы  кровообращения:  при  осмотре  отмечается  набухание  вен  шеи.  При 

пальпации  определяется  сердечный  горб,  выраженный  сердечный  толчок  и 
эпигастральная  пульсация.  На  верхушке  определяется  диастолическое  дрожание.  При 
перкуссии  правая  граница  относительной  тупости  сердца  на  2,0  см  вправо  от  края 
грудины,  левая  –  по  левой  срединно-ключичной  линии,  верхняя  –  II  ребро.  Границы 
абсолютной  тупости  сердца  расширены.  Тоны  аритмичные,  ЧСС  -  около  110  ударов  в 
минуту.  На  верхушке  I  тон  усилен,  хлопающий.  Там  же  через  небольшой  интервал 
времени после II тона выслушивается дополнительный тон, после которого определяется 
шум убывающего характера, продолжающийся 2/3 диастолы. Шум никуда не проводится 
и  не  имеет  пресистолического  усиления.  На  лѐгочной  артерии  –  акцент  и  выраженное 
расщепление  II  тона.  АД  –  105/80  мм  рт.  ст.  Пульс  аритмичный,  малого  наполнения  и 
напряжения,  мягкий.  Частота  пульса  -  84  в  минуту.  Живот  увеличен  в  размерах,  пупок 
выбухает.  В  брюшной  полости  определяется  свободная  жидкость.  Печень  на  5  см  ниже 
края рѐберной дуги, плотноватая, болезненная при пальпации, край еѐ закруглѐн.

 

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

147 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Сформулируйте  и обоснуйте план лечения пациентки.

 

5. Какие рекомендации можно дать пациентке  после выписки из стационара?  

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

148 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 124 [K001977]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мужчина  32  лет,  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

слабость,  субфебрильную  температуру  тела,  похудание,  а  также  на  периодически 
возникающие схваткообразные боли в правой подвздошной области, сопровождающиеся 
отхождением большого количества газов и диареей.

 

Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет у пациента изредка появлялись 

неинтенсивные боли, локализующиеся в правой подвздошной области, сопровождавшиеся 
метеоризмом  и  поносом  (не  более  1-2  раз  в  сутки).  В  течение  последнего  года  боли  и 
диарея  участились,  стали  более  интенсивными,  появилась  слабость,  головокружения, 
субфебрильная температура тела. Пациент отметил значительное похудание.

 

Осмотр:  состояние  относительно  удовлетворительное.  ИМТ  –  22  кг/м

2

.  Кожные 

покровы  и  видимые  слизистые  бледные.  Отмечается  умеренная  отѐчность  подкожно-
жировой  клетчатки  в  области  стоп,  голеней,  кистей  рук,  передней  брюшной  и  грудной 
стенки.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  приглушены, 
ритмичные. ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 110/68 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в 
акте  дыхания,  при  пальпации  в  правой  подвздошной  области  определяется  небольшое 
напряжение  мышц  передней  брюшной  стенки  и  болезненность.  При  пальпации 
нисходящей  ободочной  и  сигмовидной  кишок  также  определяется  умеренная 
болезненность.  Симптом  Щеткина-Блюмберга  отрицательный.  Печень  и  селезѐнка  не 
увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

 

В  анализах  крови:  гемоглобин  –  88  г/л;  эритроциты  -  2,8×10

12

/л;  средний  объем 

эритроцита  (MCV)  –  114  фл;  среднее  содержание  гемоглобина  (MCH)  –  36  пг;  средняя 
концентрация  гемоглобина  (MCHC)  –  39  г/дл;  лейкоциты  –  10,5×10

9

/л,  палочкоядерные 

нейтрофилы – 3%; сегментоядерные нейтрофилы – 72%; CОЭ – 32 мм/ч; общий белок – 48 
г/л; общий холестерин – 3,1 ммоль/л; креатинин - 88 мкмоль/л.

 

В анализах мочи: относительная плотность – 1,018; белок – 0,033 г/л.

 

Колоноскопия:  при  эндоскопическом  исследовании  терминального  отдела 

подвздошной кишки отмечается отѐчность, неравномерное утолщение и легкая ранимость 
слизистой оболочки (картина «булыжной мостовой»).

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Назовите три группы базисных препаратов и препаратов резерва для лечения 
больных с данным заболеванием. 

5. Есть ли  показания к госпитализации пациента? 

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

149 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 125 [K001978]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  М.  56  лет  поступил  в  клинику  с  жалобами  на  приступы  мучительного 

малопродуктивного кашля, который усиливается после физической нагрузки и глубокого 
дыхания  и  сопровождается  очень  небольшим  отделением  слизисто-гнойной  мокроты,  а 
также  на  экспираторную  одышку  в  покое  и  усиливающуюся  после  незначительной 
физической  нагрузки  или  приступа  кашля,  на  повышение  температуры  тела  до  37,3°С, 
общую слабость, быструю утомляемость.

 

Из анамнеза известно, что болен в течение 18-20 лет, когда стал отмечать кашель с 

отделением светлой, а затем трудноотделяемой вязкой мокроты в небольшом количестве, 
преимущественно по утрам. Курит в течение 30 лет, до 1,5 пачки сигарет в день. Отмечал 
периодические  «простудные  заболевания»,  особенно  в  зимнее  и  осеннее  время.  Позже 
появилась одышка при физической нагрузке и после кашля, а затем и в покое. К врачам не 
обращался,  со  слов  больного  лечился  самостоятельно.  Настоящее  ухудшение  отмечает  в 
течение  1,5-2-х  недель,  когда  вновь  усилился  кашель,  одышка,  повысилась  температура 
тела до 37,8°С.

 

При  осмотре:  состояние  средней  тяжести.  Сидит  в  постели,  опираясь  руками  в 

колени. Температура тела до 37,4°С. Отмечается выраженный серый диффузный цианоз, 
конечности тѐплые. Отѐков нет. Грудная клетка эмфизематозная. ЧДД  - 24 в минуту. Во 
время  приступа  кашля  отмечается  набухание  шейных  вен  и  выбухание  надключичных 
ямок, усилилась одышка, после чего больной в течение 1-1,5 минут отдувался («пыхтел»). 
При  перкуссии  отмечался  коробочный  звук,  одинаковый над  симметричными  участками 
лѐгких.  При  аускультации  над  обоими  лѐгкими  выслушивается  жѐсткое  дыхание  и 
большое  количество  сухих  низкотональных  и  дискантовых  хрипов.  ЧСС  -  100  ударов  в 
минуту. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация усилены, разлитые. Тоны сердца 
очень  глухие,  шумов  нет.  АД  -  110/65  мм  рт.  ст.  Печень  у  края  рѐберной  дуги, 
безболезненная при пальпации, эластичной консистенции.

 

В  анализе  крови:  гемоглобин  -  160  г/л,  лейкоциты  -10,3×10

9

/л,  палочкоядерные 

нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 72%, СОЭ - 22 мм/ч.

 

В  анализе  мокроты:  характер  -  слизисто-гнойная,  вязкая,  без  запаха,  лейкоциты  – 

30-40 в поле зрения, эпителиальные клетки - в небольшом количестве. ФВД: ОФВ1 - 65 % 
от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ - 62%.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Сформулируйте  и обоснуйте план лечения пациента. 

 

5. Какие рекомендации необходимо дать пациенту после выписки из стационара?  

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

150 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 126 [K001979]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная  Д.  56  лет  поступила  в  больницу  с  жалобами  на  появление  сильной 

головной  боли,  головокружения,  ощущения  пульсации  в  голове,  тошноты,  нечѐткости 
зрения. Данные симптомы впервые в жизни появились шесть месяцев тому назад на фоне 
стресса.  Была  доставлена  в  больницу,  где  впервые  было  обнаружено  повышение  АД  до 
180/120  мм  рт.  ст.  Наблюдалась  в  дальнейшем  у  участкового  терапевта,  принимала 
гипотензивную терапию. В последнее время АД при нерегулярных измерениях 150/80 мм 
рт. ст.

 

Объективно:  общее  состояние  средней  тяжести.  Индекс  массы  тела  -  29,7  кг/м

2

Лицо гиперемировано. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. Пульс - 96 
ударов  в  минуту,  АД  -  190/90  мм  рт.  ст.  на  обеих  руках.  Левая  граница  относительной 
сердечной  тупости  смещена  на  1  см  кнаружи  от  среднеключичной  линии.  Тоны  сердца 
ясные,  ритмичные,  шумов  нет.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  не  увеличена. 
Отѐков на нижних конечностях нет.

 

В общем анализе крови без патологических изменений.

 

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

151 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и 
сформулируйте ЭКГ-заключение.

 

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

 

4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную 
диагностику?

 

5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного 
состояния?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

152 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 127 [K001980]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  Е.  67  лет  был  экстренно  направлен  врачом-терапевтом  участковым  в 

больницу с жалобами на удушье, стеснение в груди, сухой кашель.

 

Анамнез:  в  течение  последних  15  лет  страдает  гипертонической  болезнью, 

систематически не лечится. Вышеописанные жалобы появились впервые внезапно ночью 
во время сна.

 

Объективно: состояние тяжелое. Положение ортопноэ, разлитая бледность кожных 

покровов с цианозом губ, акроцианоз. Дыхание хриплое, ЧДД - 40 в минуту. В лѐгких по 
всем  полям  разнокалиберные  влажные  хрипы.  Пульс  -  120  ударов  в  минуту,  ритмичен, 
напряжен. АД - 180/120 мм рт. ст. Левая граница сердечной тупости смещена латерально 
на  2  см.  Тоны  сердца  выслушиваются  с  трудом  из-за  хрипов  в  лѐгких.  Печень  не 
пальпируется, отѐков нет. Температура тела нормальная.

 

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):

 

 

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

153 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и 
сформулируйте ЭКГ-заключение.

 

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

 

4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную 
диагностику?

 

5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного 
состояния?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

154 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 128 [K001982]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Пациент  К.  50  лет  обратился  к  участковому  врачу  в  связи  с  впервые  возникшим 

приступом  сердцебиения,  сопровождающимся  мышечной  дрожью,  слабостью, 
незначительным затруднением дыхания. Приступ возник около 2 часов назад при сильном 
эмоциональном  стрессе.  Ранее  при  регулярной  диспансеризации  никаких  заболеваний 
выявлено  не  было,  АД  было  всегда  в  пределах  нормы.  На  ранее  снятых  ЭКГ  без 
патологических  изменений.  Весьма  значительные  физические  нагрузки  переносит 
хорошо.

 

При  осмотре:  сознание  ясное.  Кожные  покровы  обычной  окраски  и  влажности.  В 

лѐгких  везикулярное  дыхание,  ЧДД  -  18  в  минуту.  Границы  относительной  сердечной 
тупости  в  пределах  нормы.  Тоны  сердца  аритмичные,  шумов  нет,  ЧСС  -  144  удара  в 
минуту,  пульс  -  108  в  минуту.  АД  -  130/80  мм  рт.  ст.  Печень  не  увеличена. 
Периферические отѐки отсутствуют. Температура тела 36,9°С.

 

Представлена ЭКГ отведение II (скорость 25 мм/с):

 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и 
сформулируйте ЭКГ-заключение.

 

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

 

4. Среди каких сходных состояний требуется провести дифференциальную 
диагностику?

 

5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного 
состояния?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

155 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 129 [K001983]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  75  лет  на  приеме  у  врача-терапевта  участкового  предъявляет  жалобы  на 

приступы головокружения, иногда с кратковременной потерей сознания, участившиеся в 
течение  последнего  месяца.  Кроме  этого,  имеется  одышка  при  незначительной 
физической нагрузке и отѐки на ногах, которые появились также около месяца назад и в 
последующем усиливались.

 

Анамнез: больным себя считает около 10 лет, когда впервые появились сжимающая 

боль  в  области  сердца  и  одышка  при  ходьбе  до  200  м,  боль  эффективно  купируется 
Нитроглицерином.  Год  назад  впервые  возник  приступ  потери  сознания  в  течение 
нескольких  минут,  сопровождавшийся  непроизвольным  мочеиспусканием.  В  последний 
месяц аналогичные приступы участились, появилось повышение АД.

 

Объективно:  сознание  ясное.  Выраженный  цианоз  губ,  граница  относительной 

сердечной  тупости  сердца  смещена  влево  на  2  см.  Тоны  сердца  глухие,  ритмичные. 
Временами  выслушивается  громкий  (пушечный)  I  тон.  ЧСС  -  34  удара  в  минуту.  АД  - 
180/100  мм  рт  .ст.  В  лѐгких  жѐсткое  дыхание,  хрипов  нет.  Печень  выступает  из-под 
рѐберной дуги на 5 см, край еѐ плотный, чувствительный при пальпации. Симметричные 
отѐки на ногах до верхней трети голеней.

 

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):

 

 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и 
сформулируйте ЭКГ-заключение

 

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

 

4. Среди каких сходных состояний требуется провести дифференциальную 
диагностику?

 

5. Какой метод купирования данного неотложного состояния, проявляющегося 
обмороками, является наиболее эффективным?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

156 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 130 [K001984]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

В  поликлинику  обратился  мужчина  42  лет  с  впервые  возникшим  приступом 

интенсивной 

сжимающей 

загрудинной 

боли 

без 

отчетливой 

иррадиации, 

сопровождающейся  тошнотой,  профузным  потоотделением,  одышкой.  К  моменту 
обращения  поступления  длительность  приступа  около  3  часов.  Курит  много  лет,  10-15 
сигарет  в  день.  Артериальной  гипертензии  и  других  заболеваний  сердечно-сосудистой 
системы, сахарного диабета, неврологических заболеваний, травм головы, коагулопатий и 
значительных  кровотечений  в  анамнезе  нет.  Сознание  ясное.  Кожные  покровы  бледные, 
гипергидроз.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  -  18  в  минуту.  Тоны  сердца 
ритмичны.  ЧСС  -  90  ударов  в  минуту,  АД  -  130/80  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий, 
безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена.

 

Экстренно снята ЭКГ:

 

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

157 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и 
сформулируйте ЭКГ-заключение.

 

3. Какова тактика врача общей практики в данной ситуации?

 

4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную 
диагностику?

 

5. Какие лабораторные маркеры рекомендуется использовать для подтверждения 
диагноза? 

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

158 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 131 [K001985]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная  42  лет,  домохозяйка,  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  со 

следующими  жалобами:  в  течение  нескольких  лет  периодически  отмечала  общую 
слабость, немотивированный подъѐм температуры до субфебрильных цифр. Месяц назад 
после ОРЗ появилась умеренная болезненность и припухлость II и III пястно-фаланговых 
суставов, II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных 
суставов;  утренняя  скованность  в  течение  3  часов.  Суставной  синдром  сопровождался 
повышением температуры тела до 37,3°С. Домашнюю работу выполняет с трудом.

 

Объективно:  кожные  покровы  обычной  окраски,  чистые.  Дыхание  везикулярное, 

хрипов нет. Левая граница относительной сердечной тупости по среднеключичной линии. 
Тоны  сердца  ритмичные.  АД  -  130/80  мм  рт.  ст.  Отмечается  дефигурация 
вышеперечисленных  суставов  за  счѐт  экссудативно-пролиферативных  явлений,  разлитая 
болезненность, активные и пассивные движения ограничены, болезненны.

 

Общий анализ крови: лейкоциты - 9,0×10

9

/л, СОЭ - 35 мм/час.

 

Биохимическое исследование крови: ревматоидный фактор (РФ) – 1:80. Антитела к 

циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) – 375,8 Ед/мл.

 

Рентгенограмма суставов кистей:  обнаружен  околосуставной остеопороз, сужение 

суставной щели, единичные узуры костей.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Какой будет тактика лечения данного заболевания?

 

5. Какой базисный препарат целесообразно назначить в данном случае и почему?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

159 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 132 [K001986]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  Ю.  53  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

слабость, боли по всему позвоночнику (преимущественно ночью), в обоих тазобедренных, 
коленных  суставах,  утреннюю  скованность  до  40  минут,  проходящую  после  физических 
упражнений.

 

Анамнез: болеет с 35 лет, вначале появились боли в пояснице и крестце (особенно 

ночью), 

позже 

присоединилась 

утренняя 

скованность, 

проходящая 

после 

непродолжительной зарядки, повышение температуры до 37-37,5°С.

 

Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное. АД - 150/100 мм 

рт. ст. ЧСС - 74 удара в минуту. ЧДД - 18 в минуту. Температура тела 37,3°С. Отмечается 
выраженный  грудной  кифоз  и  шейный  гиперлордоз,  сглаженность поясничного  лордоза, 
болезненность  при  пальпации  по  ходу  позвоночника,  околопозвоночным  линиям  и 
тазобедренных суставов. Активные и пассивные движения вызывают боль.

 

Пробы:  симптом  Кушелевского  I,  II  -  положительный,  проба  Томайера  –  65  см, 

Форестье - 22 см, проба подбородок-грудина – 5 см, экскурсия грудной клетки - 100-96 см 
(4 см).

 

Рентгенограмма  позвоночника  и  илеосакральных  сочленениях:  Деформирующий 

спондилѐз, двусторонний сакроилиит, стадия 3.

 

Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  4,2×10

12

/л,  Hb  -  122  г/л,  тромбоциты  - 

220×10

9

/л,  лейкоциты  -  10×10

9

/л,  палочкоядерные  нейтрофилы  –  1%,  сегментоядерные 

нейтрофилы – 63%, моноциты – 4%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 30%, СОЭ – 18 мм/ч.

 

Иммунологические  тесты:  С-реактивный  белок  –  5  мг/л,  ревматоидный  фактор  – 

отрицательный.

 

Общий анализ мочи – норма.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Какой будет Ваша тактика лечения данного заболевания?

 

5. Каким препаратам следует отдать предпочтение при наличии у пациента 
внеаксиальных проявлений заболевания?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

160 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 133 [K001987]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  64  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

припухание  и  боль  в  правом  голеностопном  суставе  и  мелких  суставах  правой  стопы, 
покраснение кожи над ними, ограничение движений в них.

 

Анамнез: страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8 

лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные 
боли  в  первом  пальце  правой  стопы.  В  последующем  артрит  неоднократно 
рецидивировал. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение 
последних  6  месяцев.  Неоднократно  безболезненно  с  мочой  отходили  конкременты 
желтовато-бурового цвета размером до 3–4 мм.

 

Объективно:  телосложение  правильное,  повышенного  питания.  В  области 

хрящевой  части  ушных  раковин  пальпируются  безболезненные  плотные  образования 
величиной 0,3 0,2 см, белесоватые на изгибе. Отмечаются костные деформации в области 
1-го  и  2-го  плюснефаланговых  суставов  правой  стопы,  сочетающиеся  с  припухлостью, 
покраснением  кожи  и  повышением  местной  температуры  над  этими  же  суставами. 
Правый  голеностопный  сустав  припухший,  болезненный  при  пальпации.  Кожа  над 
суставом  блестит,  синевато-  багрового  цвета,  горячая.  АД  -  170/105  мм  рт.  ст.  ЧСС  -  84 
удара в минуту. Границы относительной сердечной тупости  расширены влево на 2 см от 
срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены.

 

Мочевая  кислота  -  780  ммоль/л,  холестерин  крови  -  6,7  ммоль/л,  триглицериды  – 

2,7  ммоль/л,  ЛПВП  –  1,0  ммоль/л;  глюкоза  натощак  –  6,2  ммоль/л,  через  2  часа  после 
приема 75 г глюкозы – 6,4 ммоль/л.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Какой будет Ваша тактика лечения в период острого приступа и в межприступный 
период?

 

5. Каким препаратам следует отдать предпочтение для коррекции артериальной 
гипертензии и гиперхолестеринемии и почему? 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..     8      9      10      11     ..