Ситуационные задачи для первичной аккредитации по образовательной программе «Лечебное дело» (2017 год) - часть 9

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

129

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 109 [K000256]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Л. 16 лет предъявляет жалобы на головные боли, носовые кровотечения,

боли  в  ногах  после  длительной  ходьбы.  При  осмотре  отмечается  гиперстеническая
конституция  больного,  развитый  плечевой  пояс,  гиперемия  лица.  Пульс  на  лучевой
артерии  напряжѐн,  ритмичный  с  частотой  64  в  минуту,  симметрично  с  обеих  сторон.
Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца
звучные, ясные, на всех точках аускультации выслушивается грубый систолический шум,
проводящийся на сосуды шеи и в межлопаточное пространство, акцент  II тона на аорте.
АД на плечевой артерии - 170/110 мм рт. ст., на бедренной артерии - 150/80 мм рт. ст. с
обеих сторон.

Вопросы:

1. Выделите и обоснуйте ведущий синдром.

2. Установите предварительный диагноз.

3. Наметьте план обследования пациента на первом этапе.

4. Определите круг дифференциального диагноза.

5. Определите тактику лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

130

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 110 [K000257]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная А. 38 лет поступила по скорой помощи в приѐмное отделение стационара с

жалобами  на  пульсирующую  головную  боль,  сопровождающуюся  чувством  сдавления
головы,  сердцебиением,  потливостью,  ознобом.  За  последние  6  месяцев  отмечает
похудание на 4 кг. Измеряла АД нерегулярно. В анамнезе за последние 8 месяцев - частые
гипертонические  кризы,  купировавшиеся  врачами  скорой  помощи  (  препараты  не
помнит). Постоянно гипотензивной терапии не принимала, но при повышениях АД свыше
170/100  мм  рт.  ст.  принимала  Каптоприл  25  мг  внутрь  без  выраженного  эффекта.  При
осмотре: АД – 220/130 мм рт. ст., ЧСС – 180 ударов в минуту. Температура тела - 37,8°С,
бледность  кожных  покровов,  тремор,  похолодание  кистей  рук,  светобоязнь.  Отмечалось
кратковременное синкопальное состояние. Проведена терапия внутривенным медленным
введением препарата Урапидил со снижением АД в течение часа до 160/90 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Установите предварительный диагноз.

3. Наметьте план обследования пациентки на первом этапе.

4. Определите круг дифференциального диагноза.

5. Определите тактику лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

131

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 111 [K000919]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С. 25 лет поступил в стационар с жалобами на кашель с большим

количеством  слизисто-гнойной  мокроты  (до  300  мл/сут)  с  неприятным  запахом;
кровохарканье,  повышение  температуры  до  39°С,  недомогание,  одышку.  Известно,  что
около  2  недель  назад  лечился  по  поводу  пневмонии,  но  самостоятельно  покинул
отделение и продолжил лечение амбулаторно. Ухудшение около 2 дней назад.

Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледные. Пульс - 94 в

минуту, ритмичный, АД - 100/70 мм рт. ст. Границы сердца смещены вправо на 1,5 см,
тоны сердца приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Над лѐгкими слева
перкуторно определяется коробочный звук. Дыхание везикулярное, ослабленное. Слева в
нижних отделах выслушиваются звучные влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы. ЧД
– 24 в минуту.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте хирургическую тактику лечения пациента.

5. Есть ли показания у больного к хирургическому лечению? Обоснуйте.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

132

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 112 [K001946]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 52 лет обратилась в поликлинику с жалобами на немотивированную

слабость, повышенную утомляемость, постоянное ощущение тяжести в левом подреберье,
снижение аппетита, чувство быстрого насыщения. Указанные жалобы появились около 5
месяцев назад и постепенно стали более выраженными.

При осмотре обращает на себя внимание увеличение селезѐнки (выступает из-под

края реберной дуги на 6 см).

Анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, цветовой показатель - 0,94, лейкоциты -

68,3×10

/л (промиелоциты - 1%, нейтрофильные миелоциты - 2%, нейтрофильные

метамиелоциты - 6%, нейтрофильные палочкоядерные - 14%, нейтрофильные
сегментоядерные - 58%, лимфоциты - 9%, эозинофилы - 2%, базофилы - 7%, моноциты -
1%), тромбоциты - 440×10

/л. Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов снижена.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования пациентки для подтверждения
диагноза.

3. Какие показатели анализа крови данной больной не соответствуют хронической
стадии заболевания, ответ обоснуйте.

4. Цитогенетический анализ выявил наличие Ph-хромосомы, в соответствии с
клиническими признаками пациентка была стратифицирована в категорию
промежуточного риска. Укажите начальную тактику лечения для данной пациентки.

5. Назовите признаки полной гематологической ремиссии при лечении данного
заболевания. Ответ обоснуйте.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

133

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 113 [K001947]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 70 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышенную

утомляемость, немотивированную слабость, ощущение тяжести в левом подреберье,
снижение массы тела на 8 кг за последний месяц. В анамнезе: артериальная гипертония,
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

При осмотре обращает на себя внимание увеличение лимфатических узлов в

области передней поверхности шеи, в надключичных и подмышечных впадинах.
Лимфатические узлы безболезненные, ненапряженные, подвижные, имеют эластическую
консистенцию. Селезѐнка увеличена (+5 см).

В анализах крови: гемоглобин - 98 г/л, лейкоциты – 30×10

/л, из них 50%

лимфоциты, тромбоциты - 130×10

/л, СОЭ - 16 мм/ч.

В мазке крови лимфоциты нормальных размеров, определяются «размазанные»

клетки, тени Гумпрехта.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Какой метод
обследования необходимо провести в первую очередь? Ответ обоснуйте.

3. Определите стадию заболевания у данного пациента. Ответ обоснуйте.

4. Назначение какого препарата является оптимальным в данном случае?

5. Назовите возможные причины смерти пациентов с данным заболеванием.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

134

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 114 [K001948]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Г. 26 лет на приеме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на

одышку  при  небольшой  физической  нагрузке.  В  анамнезе  -  частые  ангины  в  детстве.  В
возрасте 12 лет  у больного был эпизод болей в коленных суставах в течение недели. На
фоне  приема  Диклофенака  боли  прошли  через  1  неделю.  В  течение  последних  трех  лет
отмечает ухудшение переносимости физических нагрузок из-за одышки. Толерантность к
нагрузкам резко снизилась за последние 6 месяцев: одышка стала возникать при ходьбе с
обычной  скоростью.  К  врачам  не  обращался.  Неделю  назад  отметил  приступ  частого
неритмичного сердцебиения, купировавшийся самостоятельно через 5 часов.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, отмечается цианоз губ, кончика

носа,  «румянец»  щек,  в  лѐгких  хрипов  нет,  ЧДД  -  24  в  минуту,  перкуторно  -  верхняя
граница  сердца  на  уровне  II  межреберья,  остальные  границы  в  пределах  нормы.  На
верхушке  -  трѐхчленный  ритм,  хлопающий  первый  тон,  диастолический  шум.  Тоны
ритмичные,  ЧСС  -  90  ударов  в  минуту,  АД  -  100/60  мм  рт.  ст.  Живот  безболезненный.
Печень: +2 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Определите и обоснуйте наиболее вероятную причину заболевания у пациента.

3. Чем обусловлен трѐхчленный ритм, выявленный при аускультации пациента?

4. Что Вы ожидаете выявить у пациента при ультразвуковом исследовании сердца?

5. Выберите и обоснуйте Вашу дальнейшую врачебную тактику.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

135

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 115 [K001950]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 68 лет пришѐл на профилактический осмотр, жалоб не предъявляет.

Два  года  назад  перенѐс  транзиторную  ишемическую  атаку.  К  врачам  в  дальнейшем  не
обращался.  От  приѐма  лекарственных  препаратов  отказывается,  мотивируя  нежеланием
принимать  «химию»  и  хорошим  самочувствием.  В  лѐгких  при  аускультации  дыхание
везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  -  19  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритмичны,
шумов  нет.  ЧСС  -  85  ударов  в  минуту.  АД  -  190/100  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,
безболезненный  при  пальпации,  печень  не  увеличена.  Отѐков  нет.  Индекс  массы  тела  в
норме.

На ЭКГ синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.

В биохимическом анализе крови холестерин - 8,5 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие исследования необходимо назначить больному в первую очередь в данной
ситуации?

3. Каковы долгосрочные цели лечения данного пациента?

4. Определите оптимальную тактику лечения данного больного.

5. Укажите клинический признак, который требует углубленного дообследования для
исключения вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

136

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 116 [K001951]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Б. 38 лет поступила в клинику в связи с развитием около 5 дней назад

одышки при обычных физических нагрузках, учащѐнного неритмичного сердцебиения. В
детстве  страдала  частыми  ангинами,  которые  прекратились  в  подростковом  возрасте;
тонзиллэктомия  не  проводилась.  Ежегодно  переносит  острую  респираторную  вирусную
инфекцию  (ОРВИ),  неоднократно  отмечала  появление  герпетической  сыпи  на  губах.  За
месяц  до  появления  указанных  жалоб  перенесла  опоясывающий  герпес,  по  поводу
которого  проводилась  симптоматическая  терапия.  Физические  нагрузки  переносила
хорошо.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела

37,2°С, озноба нет. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые. Отѐков нет.
ЧД - 22 в минуту, дыхание жѐсткое в базальных отделах, хрипов нет. ЧСС - 115 ударов в
минуту, ритм неправильный, дефицит пульса - до 10 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, печень и селезѐнка не увеличены.

В анализах крови: СРБ - 5,6 мг/л, АСЛО - 125 МЕ/л (норма 0-125 МЕ/л). ЭКГ.

Вопросы:

1. Расшифровать ЭКГ, указать какие изменения Вы видите у пациентки на ЭКГ.

2. Предложите наиболее вероятный диагноз.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз у данной
больной, учитывая клиническую картину и данные ЭКГ.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

5. Определите и обоснуйте тактику ведения данной пациентки. Какие
первоочередные лечебные мероприятия показаны больной?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

137

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 117 [K001961]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 56 лет обратилась в поликлинику с жалобами на боли в левом коленном

суставе, усиливающиеся в положении стоя или при нагрузке, периодически возникающий
хруст при активных движениях в данном суставе. По утрам после пробуждения ощущает
скованность движений в левом коленном суставе, которая длится 15-20 минут. Боли
появились около 2 лет назад и постепенно усиливались.

При осмотре: суставы внешне не изменены, деформации и дефигурации не

отмечаются. Объѐм активных и пассивных движений незначительно снижен в левом
коленном суставе. Атрофии окружающих тканей нет.

Анализ крови: без отклонений от нормальных значений, СОЭ - 22 мм/ч, РФ -

отрицательный.

Рентгенограммы коленных суставов представлены на рисунке

Вопросы:

1. Какие изменения видны на рентгенограммах?

2. Предположите наиболее вероятный диагноз. Ответ обоснуйте.

3. Укажите факторы риска данного заболевания. 4. Перечислите
медленнодействующие препараты, модифицирующие симптомы болезни. Ответ
обоснуйте.

5. Назначьте лечение больной в данной клинической ситуации. Выбор обоснуйте.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

138

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 118 [K001964]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная И. 39 лет обратилась в поликлинику с жалобами на сердцебиение, слабость

в левой руке и ноге.

Из анамнеза: известно, что 6 месяцев назад пациентка перенесла транзиторную

ишемическую атаку. 3 месяца назад - ОНМК в бассейне средней мозговой артерии,
Акушерский анамнез: 2 беременности, 1 роды. 1-я беременность в возрасте 22 лет
протекала нормально, родила здорового доношенного ребенка; 2 беременность в возрасте
36 лет закончилась смертью плода на 12 неделе беременности (подтверждена нормальная
морфология плода).

При осмотре: состояние больной средней степени тяжести. Моторная афазия.

Отмечается  пятнистость  кожи  цианотичного  оттенка,  напоминающая  «кружева»,
локализующаяся  в  области  бѐдер  и  ягодиц  (сетчатое  ливедо).  Периферические
лимфатические узлы не увеличены. Конфигурация суставов не изменена, объѐм движений
полный.  Над  лѐгкими  перкуторно  лѐгочный  звук,  аускультативно  хрипы  не
выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС - 96 ударов в минуту. АД -
120/75  мм  рт.  ст.  Печень,  селезѐнка  не  увеличены.  При  пальпации  живот  мягкий,
безболезненный.

Клинический анализе крови: гемоглобин - 112 г/л, лейкоциты - 9×10

/л,

тромбоциты - 100×10

/л, СОЭ - 46 мм/час. Антитела к нативной ДНК отрицательные.

Волчаночный антикоагулянт положительный – 2,4 условные единицы (норма 0,8-1,2
условных единиц).

Анализ мочи: относительная плотность - 1010, белок - 0,033 г/л, лейкоциты - 5-7,

эритроциты - 0-2 в поле зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты какой группы Вы бы рекомендовали пациенту для лечения и
профилактики сосудистых осложнений? Обоснуйте свой выбор.

5. Есть ли показания к госпитализации данной больной? Обоснуйте.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

139

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 119 [K001966]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ж. 47 лет поступил в ревматологическое отделение с жалобами на

ноющие боли в плюснефаланговых суставах I пальцев обеих стоп, правом голеностопном
и  левом  коленном  суставах,  усиливающиеся  к  утру  (в  момент  пробуждения)  и  при
движениях,  ограничение  объѐма  движений  в  вышеперечисленных  суставах,  отѐчность
голеней и стоп, эпизодически выявляемое повышение АД до 160/110 мм рт. ст. (регулярно
АД не контролирует, терапии не получает), ноющие боли в правой поясничной области.
Работает  в  офисе,  ведет  малоподвижный  образ  жизни.  Диет  не  соблюдает.
Наследственный  анамнез:  мать  больного  70  лет  страдает  гипертонической  болезнью,
сахарным диабетом 2 типа, отец умер в возрасте 65 лет от инфаркта миокарда.

Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда впервые на фоне полного

благополучия  появились  сильнейшие  жгучие,  пульсирующие  боли  в  области
плюснефалангового сустава I пальца левой стопы около двух часов ночи, вследствие чего
больной  не  мог  вновь  заснуть.  Боли  в  суставе  сопровождались  появлением  его
припухлости,  кожа  над  ним  покраснела,  стала  горячей,  натянутой  и  блестящей.
Повысилась  температура  тела  до  38,2°С.  Болевой  синдром  не  купировался  приемом
Парацетамола.  Кроме  того,  появились  резкое  ограничение  движений  в  этом  суставе,
болезненность  при  дотрагивании  до  него,  соприкосновении  с  простыней.  К  утру
интенсивность  боли  заметно  ослабела,  но  припухлость  сустава  сохранялась.  К  врачам
пациент  обращаться  не  стал,  ничем  не  лечился;  через  2-3  суток  боли  в  I
плюснефаланговом  суставе  левой  стопы  купировались  полностью,  через  несколько  дней
спустя исчезла и припухлость сустава.

Второй приступ болезни последовал примерно через 1 год, с вовлечением в

процесс  правого  голеностопного  сустава.  Боли  в  суставе  носили  аналогичный  характер,
сопровождались  общими  явлениями  в  виде  субфебрилитета,  недомогания,  в
продромальный  период  пациент  отметил  потерю  аппетита,  гиперсаливацию  и  жажду.
Обратился  к  врачу,  при  обследовании  выявлены  ускоренное  СОЭ  до  52  мм/час,
гиперфибриногенемия  (6,88  г/л),  гиперурикемия  (мочевая  кислота  в  крови  -  546
мкмоль/л), гиперхолестеринемия (общий холестерин - 7,2 ммоль/л, липидные фракции не
исследовались),  гликемия  натощак  -  6,0  ммоль/л,  на  рентгенограмме  правого
голеностопного сустава изменения не обнаружены. Был назначен Индометацин в дозе 150
мг/сут, на фоне приема которого болевой синдром регрессировал.

В дальнейшем пациент отметил, что частота приступов артрита составляла ранее 1

раз в год, а с течением времени кратность обострений болезни увеличилась до 3-4 раз в
год. В последние 3 года отмечаются эпизоды повышения АД, появились боли в
поясничной области, в связи с чем было проведено УЗИ почек, которое выявило камень в
нижнем полюсе правой почки размером 13 мм.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

140

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Рост

-  166  см,  вес  -  94  кг.  Окружность  талии  -  107  см.  Дефигурация  голеностопных  суставов,
более выраженная справа, I плюснефаланговых суставов обеих стоп, кожа над суставами
не  изменена,  без  локальной  гипертермии.  Движения  в  суставах  с  болезненным
ограничением. На медиальном крае правой стопы обнаружен тофус до 6 мм в диаметре. В
лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипы  не  выслушиваются.  ЧДД  -  16  в  минуту.
Перкуторный  звук  ясный  лѐгочный  над  всеми  лѐгочными  полями.  Тоны  сердца
приглушены, ритм правильный, шумов и дополнительных тонов не выслушивается. АД  -
160/80  мм  рт.  ст.,  ЧСС  -  88  ударов  в  минуту.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень
перкуторно по краю рѐберной дуги. Периферических отѐков нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту
для терапии заболевания. обострения подагры. Обоснуйте свой выбор.

5. Ведение пациента в межприступный период. Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

141

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 120 [K001970]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 30 лет обратилась в поликлинику с жалобами на выраженные боли и

припухание суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов, на боли при жевании в
нижнечелюстных суставах, утреннюю скованность в суставах кистей до 14-15 часов дня,
потерю  веса  на  6  кг  за  последние  4  месяца,  выраженную  общую  слабость.  Из  анамнеза:
около 7 месяцев назад впервые возникли боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем
коленных суставах. К врачам не обращалась, самостоятельно принимала  Диколофенак, а
затем  Нимесулид  с  некоторым  положительным  эффектом.  На  фоне  приема  данных
препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,4ºС. Кожные

покровы  и  видимые  слизистые  бледные.  Изменения  суставов  кистей  представлены  на
рисунке.  В  области  левого  локтевого  сустава  2  подкожных  плотных  узелковых
образования  размером  0,5×0,5  см.  Коленные  суставы  дефигурированы  за  счет
экссудативных  изменений,  определяется  гипертермия  кожи  при  пальпации,
положительный симптом баллотирования надколенника с обеих сторон. DAS 28 = 5,6.

В лѐгких дыхание с жѐстким оттенком, хрипов нет. ЧДД - 17 в минуту. Тоны

сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС - 78 ударов в минуту. АД - 132/80
мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и
пилородуоденальной зоне. Печень и селезѐнка не увеличены.

В анализах крови: гемоглобин - 86,4 г/л, лейкоциты - 9,1×10

/л, тромбоциты - 219

тыс., СОЭ - 76 мм/час (по Вестергрену). Электрофорез белков: альбумины - 43,7%,
глобулины: 1 - 4,9%, 2 - 12,8%, - 12,4%, - 26,2%. СРБ - 54,7 мг/л, ревматоидный фактор
(РФ) – 22,1 ЕД/л (норма 0-40 ЕД/л). Сывороточное железо – 6,2 мкмоль/л.

Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах

II-III пястный костей справа, сужение суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II-
IV слева и II-III пястно-фаланговых проксимальных суставов справа.

Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой антрального отдела

желудка с 3 эрозивными дефектами, складки слизистой утолщены.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

142

Вопросы:

1. Сформулируйте развернутый диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой базисный препарат вы бы рекомендовали в качестве лекарственного
средства первого выбора? Обоснуйте свой выбор.

5. Опишите изменения суставов кистей на представленном рисунке.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

143

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 121 [K001974]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приѐмное отделение больницы доставлен 36-летний больной с жалобами на

интенсивные, почти постоянные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину.
Боли  усиливаются  в  положении  лѐжа  на  спине  или  после  попытки  употребления
небольшого  количества  пищи  или  воды  и  сопровождаются  тошнотой,  однократной
рвотой,  появлением  кашицеобразного  стула  (серого  цвета,  жирный,  блестящий,  плохо
смывается с унитаза), вздутием живота и выраженной слабостью.

Из анамнеза: в течение нескольких лет злоупотребляет алкоголем. Заболел около 4-

х дней назад, когда после очередного алкогольного эксцесса появились вышеописанные
жалобы.

Осмотр: состояние средней тяжести. Больной в сознании, сидит в постели,

прижимая руки к животу. Температура тела 37,5°С. Отмечается бледность кожи и цианоз
лица, конечностей, а также отдельных участков на передней брюшной стенке, небольшая
иктеричность склер и кожи. АД - 102/58 мм рт. ст. Пульс – 98 ударов в минуту,
ритмичный.

Органы пищеварения: язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, участвует

в  дыхании.  При  пальпации  отмечается  болезненность  в  эпигастрии  и  левом  подреберье,
особенно  в  зоне  Шоффара  и  в  точке  Дежардена.  Напряжения  мышц  передней  брюшной
стенки  нет.  Симптом  Щеткина-Блюмберга,  Ортнера,  Кера  отрицательные.  Определяется
положительный  левосторонний  френикус-симптом  (симптом  Мюсси).  Печень  не
выступает  из-под  края  рѐберной  дуги,  селезѐнка  не  пальпируется.  Перистальтика
кишечника ослаблена.

В анализах крови: лейкоциты - 22,4×10

/л; СОЭ – 32 мм/ ч.; Альфа-амилаза - 344

Ед/л; АсАТ – 96 Ед/л; АлАТ – 66 Ед/л; общий билирубин – 88 мкмоль/л (40 мкмоль/л
непрямой); ГГТП – 165 Ед/л; глюкоза - 10,8 ммоль/л.

При копрологическом исследовании в кале отмечаются непереваренные мышечные

волокна, нейтральный жир.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров и снижение эхогенности

поджелудочной железы, неравномерное сужение Вирсунгова протока.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите основные принципы медикаментозной терапии больного. Обоснуйте
свой выбор.

5. Какие рекомендации можно дать пациенту после выписки из стационара?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017

144

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 122 [K001975]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приѐмное отделение больницы бригадой скорой медицинской помощи доставлен

28-летний мужчина с направляющим диагнозом фельдшера скорой помощи «язвенная
болезнь желудка, обострение, желудочное кровотечение». При поступлении пациент
жалуется на выраженную слабость, головокружение.

Из анамнеза известно, что пациент в течение 7-8 лет злоупотребляет алкоголем. На

протяжении  последнего  года  стал  отмечать  немотивированную  общую  слабость,
снижение  аппетита,  периодически  возникающие  тупые  неинтенсивные  боли  в  правом
подреберье,  а  в  течение  полугода  -  увеличение  живота  в  объѐме,  неустойчивый  стул.  К
врачу не обращался.

Накануне поступления в стационар - очередной алкогольный эксцесс (выпил около

1 л водки). Сегодня около 2-х часов назад внезапно появилось как бы спонтанное
выбрасывание изо рта алой крови после нескольких рвотных движений. Тошноты не
было. Со слов больного кровотечение повторялось трижды.

Осмотр: состояние тяжелое. Пациент в сознании, но отмечается умеренное

оглушение.  Больной  пониженного  питания.  Обращает  на  себя  внимание  бледность
кожных  покровов  с  отчѐтливым  желтушным  оттенком,  иктеричность  склер.  На  коже
груди  и  спины  видны  единичные  сосудистые  звездочки  размером  около  0,5-1,0  см,
отмечается  гиперемия  ладоней  в  области  thenar  и  hypothenar.  На  коже  плеча  и  живота
одиночные геморрагии по типу синяков бурого цвета размером 3-4 см. В лѐгких дыхание
жѐсткое, побочных дыхательных шумов нет. АД – 92/60 мм рт. ст. Пульс - 108 в минуту,
ритмичный, малого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, ритмичные.

Органы пищеварения: обращают на себя внимание трещины в углах рта. Язык

ярко-красный, сосочки сглажены, дѐсны рыхлые. Живот увеличен в объѐме, выпячивается
пупок.  На  боковых  поверхностях  живота  и  в  области  пупка  видны  расширенные
подкожные  вены.  В  положении  больного  лѐжа  на  спине  в  отлогих  частях  живота
определяется тупой перкуторный звук, при повороте больного на противоположный бок -
тимпанический  звук.  Симптом  Щеткина-Блюмберга  отрицательный.  Печень  на  6  см
выступает из-под края рѐберной дуги, плотная, болезненная. Пальпируется нижний полюс
селезѐнки. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.

В анализах крови: гемоглобин – 110 г/л; средний объем эритроцита (MCV) – 29 фл;

среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг; средняя концентрация гемоглобина
(MCHC) – 34 г/дл; лейкоциты - 16,4×10

/л; СОЭ – 38 мм/ ч.; тромбоциты – 98×10

/л.

В биохимическом анализе крови: общий белок – 54 г/л; общий холестерин – 4,1

ммоль/л;  АсАТ  –  156  Ед/л;  АлАТ  –  98  Ед/л;  общий  билирубин  –  178  мкмоль/л  (прямой
реакции  -  92  ммоль/л,  непрямой  реакции  -  86  ммоль/л);  ГГТП  –  189  Ед/л;  глюкоза  -  6,8
ммоль/л;  щелочная  фосфотаза  –  390  Ед/л;  креатинин  -  114  мкмоль/л;  СКФ  (по  формуле
CKD-EPI) = 60,4 мл/мин; протромбиновый индекс – 58%; МНО – 1,76.

содержание .. 7 8 9 10 ..