Ситуационные задачи для первичной аккредитации по образовательной программе «Лечебное дело» (2017 год) - часть 8

 

  Главная      Учебники - Разные     Ситуационные задачи для первичной аккредитации по образовательной программе «Лечебное дело» (2017 год)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..     6      7      8      9     ..

 

 

Ситуационные задачи для первичной аккредитации по образовательной программе «Лечебное дело» (2017 год) - часть 8

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

113 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 94 [K000188]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной К. 39 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухой 

кашель, повышение температуры до 37,5°С, общую слабость, боль в грудной клетке при 
дыхании.  В  анамнезе  –  переохлаждение.  Объективно:  бледность  кожных  покровов, 
небольшое  отставание  правой  половины  грудной  клетки  при  дыхании.  При  перкуссии 
лѐгких  ясный  легочный  звук  над  всей  поверхностью  лѐгких.  При  аускультации: 
ослабленное дыхание и шум трения плевры с правой стороны ниже угла лопатки.

 

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – без патологии.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Укажите объѐм дообследования, необходимый для уточнения диагноза.

 

4. С какими заболеваниями требуется провести дифференциальную диагностику 
данного состояния?

 

5. При прогрессировании заболевания уменьшились кашель и боль в грудной клетке, 
появилась выраженная одышка, при клиническом осмотре появились притупление 
перкуторного тона, ослабление везикулярного дыхания и голосового дрожания в 
нижних отделах правого легкого. Какое инструментальное исследование следует 
выполнить повторно и с какой целью?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

114 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 95 [K000190]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  К.  48  лет,  экономист.  Обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с 

жалобами на сжимающие боли за грудиной и в области сердца,  иррадиирующие в левое 
плечо,  возникающие  при  ходьбе  через  100  метров,  иногда  в  покое,  купирующиеся 
приѐмом  1-2  таблетками  нитроглицерина  через  2-3  минуты,  одышку,  сердцебиение  при 
незначительной  физической    нагрузке.  Боли  в  сердце  впервые  появились  около  5  лет 
назад. Принимает Нитроглицерин для купирования болей, Кардикет 20 мг 2 раза в день – 
для профилактики болей в сердце, Аспирин 100 мг на ночь. Принимал статины около двух 
лет,  последние  два  года  не  принимает.  За  последние  полгода  снизилась  переносимость 
физической нагрузки. Больной курит около 20 лет, по 1 пачке в день. Наследственность: 
отец умер в возрасте 62 лет от инфаркта миокарда.

 

Общее 

состояние 

удовлетворительное. 

Нормостенической 

конституции. 

Периферических отѐков нет. ЧДД - 18 в минуту, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов 
нет.  Границы  сердца  при  перкуссии:  правая  -  правый  край  грудины  IV  межреберье, 
верхняя  –  III  межреберье,  левая  –  на  1,0  см  кнутри  от  левой  среднеключичной  линии  V 
межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой. ЧСС 
– 82 удара в мин. АД - 135/80 мм рт. ст. Печень и селезѐнка не пальпируются. Симптом 
поколачивания по поясничной области отрицательный.

 

Липиды  крови:  общий  холестерин  -  6,8  ммоль/л;  триглицериды  –  1,7  ммоль/л; 

холестерин липопротеинов высокой плотности – 0,9 ммоль /л.

 

ЭКГ  в  покое:  ритм  -  синусовый,  ЧСС  –  80  ударов  в  минуту.  ЭОС  не  отклонена. 

Единичная желудочковая экстрасистола.

 

Эхо-КГ:  уплотнение  стенок  аорты.  Толщина  задней  стенки  левого  желудочка 

(ТЗСЛЖ)  –  1,0  см;  толщина  межжелудочковой  перегородки  (ТМЖП)  -  1,0  см.  Камеры 
сердца  не  расширены.  Фракция  выброса  левого  желудочка  (ФВ)  -  57%.  Нарушения 
локальной и глобальной сократимости левого желудочка не выявлено.

 

ВЭМ-проба: при выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль 

за грудиной, сопровождающаяся появлением депрессии сегмента ST до 3 мм в I, II, V2-V6, 
исчезнувших в восстановительном периоде.

 

Коронароангиография: стеноз в/3 левой коронарной артерии - 80%, с/3 огибающей 

артерии - 80%.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте клинический диагноз.

 

2. Проведите обоснование клинического диагноза.

 

3. Назовите основные факторы риска атеросклероза.

 

4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение.

 

5. Есть ли показания к хирургическому лечению в данном случае? 

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

115 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 96 [K000191]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Женщина  32  лет  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

участившиеся  в  течение  последнего  месяца  приступы  удушья,  они  сопровождаются 
слышимыми  на  расстоянии  хрипами,  кашлем  с  выделением  небольшого  количества 
вязкой мокроты, после чего наступает облегчение. Подобные состояния беспокоят около 2 
лет, не обследовалась. В анамнезе аллергический ринит. Ухудшение состояния связывает 
с  переходом  на  новую  работу  в  библиотеку.  В  течение  последнего  месяца  симптомы 
возникают ежедневно, ночью 3 раза в неделю, нарушают активность и сон. 

 

Объективно: 

общее 

состояние 

удовлетворительное. 

Нормостенической 

конституции.  Кожные  покровы  бледно-розового  цвета,  высыпаний  нет.  Периферические 
отѐки  отсутствуют.  Над  лѐгкими  дыхание  жѐсткое,  выслушиваются  рассеянные  сухие 
свистящие  хрипы.  ЧДД  -  18  в  минуту.  Тоны  сердца  ясные,  ритм  правильный,  ЧСС  –  72 
удара в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

 

Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  4,2×10

12

/л,  гемоглобин  -  123  г/л,  лейкоциты  - 

4,8×10

9

/л,  эозинофилы  -  16%,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  66%,  лимфоциты  -  18%, 

моноциты - 2%, СОЭ - 10 мм/ч.  

Анализ  мокроты  общий:  слизистая,  лейкоциты  -  5-7,  плоский  эпителий  -  7-10  в 

поле зрения, детрит в небольшом количестве, спирали Куршманна.

 

Рентгенограмма  легких.  Инфильтративных  теней  в  лѐгких  не  определяется. 

Диафрагма, тень сердца, синусы без особенностей. 

 

Спиротест.  Исходные  данные:  ЖЕЛ  -  82%,  ОФВ1  -  62%,  ФЖЕЛ  -  75%.  Через  15 

минут после ингаляции 800 мкг Сальбутамола: ОФВ1 - 78%.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте клинический диагноз. Обоснуйте степень тяжести заболевания.

 

2. Как проводится проба с бронходилататором? Оцените результаты.

 

3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

 

4. Назначьте лечение.

 

5. Имеются ли показания к назначению ингаляционных глюкокортикоидов в данном 
случае? 

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

116 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 97 [K000192]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  Н.  25  лет  предъявляет  жалобы  на  частый  (до  10-15/сут)  жидкий  стул  с 

примесью  крови  и  слизи,  боли  в  левой  подвздошной  области,  повышение  температуры 
тела до 38,3°С, резкую общую слабость, похудание. Нарушение стула отмечает в течение 
2  месяцев,  но  7  дней  назад  в  кале  появилась  кровь,  повысилась  температура,  появились 
слабость, недомогание, головокружение.

 

Объективно:  состояние  средней  степени  тяжести.  Кожа  бледная.  Язык  слегка 

обложен  белым  налетом.  Живот  овальной  формы,  несколько  вздут.  При  пальпации 
определяется  умеренная  болезненность  в  области  нисходящего  отдела  толстой  кишки. 
Перкуторно размеры печени по Курлову - 10×9×8 см.

 

Общий анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, СОЭ – 35 мм/ч, лейкоциты - 13,0×10

9

/л; 

лейкоформула:  базофилы  -  1%,  эозинофилы  -  5%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  20%, 
сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфоциты - 24%, моноциты - 10%. 

Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбумин – 40 %, АЛТ – 42,68 

ед/л, АСТ – 32 ед/л, серомукоид – 2,0 ммоль/л, СРБ – (+++), фибриноген – 5 г/л.

 

Копрограмма: цвет кала – коричневый, характер – неоформленный, в поле зрения – 

большое количество лейкоцитов, эритроцитов. Реакция Трибуле – резко положительная.

 

Ирригоскопия:  отмечается  быстрое  заполнение  толстой  кишки  бариевой  взвесью, 

равномерное  сужение  просвета  кишки  (симптом  «водопроводной  трубы»),  расширение 
ректоректального  пространства,  сглаженность  гаустр,  ячеистый  рельеф  слизистой  в 
области  поперечно-ободочной  кишки,  в  области  прямой  и  сигмовидной  кишок  – 
множественные дефекты наполнения.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте диагноз.

 

2. Перечислите предрасполагающие факторы, приводящие к развитию данного 
заболевания.

 

3. Какие внекишечные проявления возможны при данной патологии?

 

4. Какие антицитокины необходимы, и в каких ситуациях они назначаются при 
данном заболевании?

 

5. Какие антибактериальные препараты показаны при данном заболевании?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

117 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 98 [K000193]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная 36 лет  направлена врачом-терапевтом  участковым в клинику с  жалобами 

на  резкую  слабость,  головокружение,  мелькание  мушек  перед  глазами,  одышку  при 
физической  нагрузке,  периодически  возникающие  колющие  боли  в  области  сердца, 
склонность к употреблению мела, теста.  

В анамнезе: слабость и быстрая утомляемость отмечаются около 6 лет, к врачу не 

обращалась. Во время беременности 2 года назад в гемограмме выявлялась анемия лѐгкой 
степени,  препараты  железа  не  получала.  Ухудшение  состояния  около  2-х  недель,  когда 
появилась  одышка  и  боли  в  области  сердца.  Акушерско-гинекологический  анамнез: 
гиперполименоррея с 12 лет, беременностей  – 5, роды – 2, медицинских абортов – 3. Из 
перенесенных  заболеваний:  простудные,  язвенная  болезнь  12-перстной  кишки, 
хронический пиелонефрит. 

 

Объективно:  кожные  покровы  бледные,  сухие.  Ногти  с  поперечной 

исчерченностью, расслаиваются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. 
В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 
систолический шум на верхушке сердца. ЧСС - 92 удара в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. 
Язык  влажный,  сосочки  сглажены.  Печень  и  селезѐнка  не  пальпируются.  Симптом 
поколачивания отрицателен с обеих сторона.

 

Общий  анализ  крови:  гемоглобин  –  82  г/л,  эритроциты  -  3,2×10

12

/л,  цветовой 

показатель  -  0,7,  ретикулоциты  -  13%,  тромбоциты  -  180×10

9

/л,  лейкоциты  -  4,2×10

9

/л, 

палочкоядерные  нейтрофилы  -  6%,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  62%,  лимфоциты  - 
29%, моноциты - 3%, СОЭ – 18 м/ч; анизоцитоз, гипохромия эритроцитов.

 

Содержание железа в сыворотке крови – 4,0 мкмоль/л, общая железосвязывающая 

способность сыворотки – 86,4 мкмоль/л, насыщение трансферрина – 5,0%, сывороточный 
ферритин - 10 мкг/л.

 

Вопросы:

 

1. Поставьте предварительный диагноз больной.

 

2. Чем может быть обусловлен систолический шум на верхушке сердца?

 

3. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо 
назначить больной для уточнения диагноза?

 

4. Назначьте лечение. Обоснуйте выбор терапии.

 

5. Какие  рекомендации Вы могли бы дать пациентке по вторичной профилактике 
заболевания? 

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

118 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 99 [K000194]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной Л. 55 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли, 

головокружения, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. Болен около 6 
лет,  периодически  регистрировалось  повышение  АД  до  180/100  мм  рт.  ст.  Лечился 
эпизодически при повышении АД (Капотен, Фуросемид). Курит по пачке сигарет в день 
около  20  лет,  отмечает  частое  злоупотребление  алкоголем.  Работа  связана  с  частыми 
командировками. Наследственность: у матери гипертоническая болезнь, сахарный диабет 
2 типа.

 

Объективно: 

общее 

состояние 

удовлетворительное. 

Гиперстенического 

телосложения, ИМТ - 34 кг/м

2

. Кожные покровы лица гиперемированы. Периферических 

отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Границы сердца: 
правая  –  у  правого  края  грудины  IV  межреберье,  верхняя  –  III  ребро,  левая  -  по  левой 
срединно-ключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на 
аорте,  ритм  правильный.  ЧСС  -  88  ударов  в  мин.  АД  -  190/110  мм  рт.  ст.  Печень  не 
увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

 

Липиды  крови:  общий  холестерин  -  7,4  ммоль/л;  триглицериды  –  2,6  ммоль/л; 

холестерин липопротеидов низкой плотности – 5,2 ммоль/л.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний присутствуют у больного?

 

3. Составьте план дополнительного обследования больного.

 

4. Какие немедикаментозные рекомендации Вы сделаете в первую очередь?

 

5. Какие диуретики можно рекомендовать пациенту в составе комбинированной 
терапии?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

119 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 100 [K000195]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная  30  лет.  Обратилась  в  поликлинику  с  жалобами  на  частое  и  болезненное 

мочеиспускание, боли в поясничной области справа, выделение мутной мочи, повышение 
температуры тела до 37,6°С. 

 

Из анамнеза: впервые подобные проявления отмечались у пациентки 10 лет назад 

во время беременности. Проводилась антибактериальная терапия в стационаре, роды – без 
осложнений.  В  последующем  обострения  заболевания  не  отмечалось.  Ухудшение 
состояния 5 дней назад после переохлаждения. 

 

Объективно:  состояние  средней  степени  тяжести.  Кожные  покровы  обычной 

окраски, периферических отѐков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. 
Грудная  клетка  обычной  формы.  Частота  дыхания  -  20  в  минуту.  В  лѐгких  дыхание 
везикулярное,  хрипы  не  выслушиваются.  Границы  относительной  сердечной  тупости  в 
пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 90 в минуту. АД – 
140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги. Симптом 
поколачивания положительный справа. 

 

Анализ  крови:  гемоглобин  -  118  г/л,  эритроциты  -  4,0×10

12

/л,  лейкоциты  - 

14,0×10

9

/л,  эозинофилы  -  1%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  10%,  сегментоядерные 

нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 20%, моноциты - 4%, тромбоциты - 200,0×10

9

/л, СОЭ – 

24 мм/час.

 

Биохимические  показатели  крови:  креатинин  -  0,08  ммоль/л,  мочевина  -  6,5 

ммоль/л.

 

Общий  анализ  мочи:  удельный  вес  -  1010,  белок  -  0,07  мг/л,  реакция  кислая, 

лейкоциты - 15-20 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

 

УЗИ почек: почки обычной формы и размеров. Чашечно-лоханочная система почек 

деформирована и уплотнена. Конкрементов нет.

 

Вопросы:

 

1. Какой можно поставить диагноз?

 

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить больной для 
уточнения диагноза? Обоснуйте.

 

3. Можно ли проводить лечение больной в амбулаторных условиях? Показания для 
госпитализации.

 

4. Перечислите препараты для этиотропной терапии, длительность лечения и 
контроль эффективности лечения.

 

5. Какую фитотерапию можно рекомендовать в период ремиссии заболевания?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

120 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 101 [K000196]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная  М.  34  лет  жалуется  на  боли  жгучего  характера  в  подложечной  области, 

возникающие  натощак  и  по  ночам,  изжогу,  тошноту,  иногда,  на  высоте  болей,  рвоту, 
приносящую облегчение. 

 

Данные  симптомы  беспокоят  10  лет,  возникают,  в  основном,  весной  и  осенью. 

Самостоятельно  принимает  соду,  Алмагель,  вызывающие  положительный  эффект. 
Настоящее  обострение  связывает  с  приѐмом  Вольтарена  по  поводу  болей  в  поясничной 
области. 

 

Объективно:  состояние  удовлетворительное,  кожа  обычной  окраски,  влажная. 

Пульс – 60 уд/мин, АД – 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. 
Живот  обычной  формы,  не  вздут,  при  пальпации  резко  болезненный  в  эпигастральной 
области. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 2 дня).

 

Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, СОЭ – 10 мм/ч, лейкоциты – 5,2×10

9

/л; 

лейкоформула: палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 66%, 
лимфоциты - 27, моноциты - 5. 

Биохимический анализ крови: АЛТ – 40 ед/л, АСТ – 32 ед/л. Диастаза мочи – 64 ед.

 

ЭФГДС:  пищевод  свободно  проходим,  кардия  смыкается.  В  желудке  натощак 

содержится  большое  количество  светлой  секреторной  жидкости  и  слизи.  Складки 
слизистой  оболочки  желудка  утолщены,  извитые,  диффузно  гиперемированы.  Луковица 
12-перстной  кишки  деформирована,  на  задней  стенке  выявляется  дефект  слизистой 
оболочки  до  0,7  см  в  диаметре.  Края  дефекта  имеют  чѐткие  границы,  гиперемированы, 
отѐчны.  Дно  дефекта  покрыто  фибринозными  наложениями  белого  цвета. 
Постбульбарные отделы без патологии. 

 

Хелик-тест: базальный  уровень  – 4 мм; нагрузочный  уровень  – 10 мм;  показатель 

прироста – 6 мм; Нр (+).

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте диагноз.

 

2. Перечислите экзогенные и эндогенные предрасполагающие факторы, приводящие 
к развитию данного заболевания.

 

3. Показания к госпитализации.

 

4. Осложнения данного заболевания.

 

5. Назначьте лечение.

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

121 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 102 [K000197]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

В  кардиологическое  отделение  госпитализирован  больной  К.  24  лет,  студент. 

Жалобы на одышку при ходьбе до 100 м, усиление одышки в горизонтальном положении, 
сердцебиение, общую слабость, отеки на ногах. В течение 2 месяцев отмечает появление 
одышки,  слабости.  Неделю  назад  появились  перебои  в  работе  сердца  и  сердцебиение,  с 
этого же времени появились отѐки на ногах.

 

Из  перенесѐнных  заболеваний  отмечает  ОРЗ,  аппендэктомию  в  детском  возрасте, 

грипп около 4 лет назад.

 

Объективно:  общее  состояние  тяжѐлое.  Кожа  бледная.  Отѐки  голеней,  стоп. 

Периферические  лимфатические  узлы  не  увеличены.  Притупление  перкуторного  звука  в 
нижних отделах лѐгких. Дыхание везикулярное, в нижних отделах крепитирующие хрипы, 
ЧДД  -  26  в  минуту.  Верхушечный  толчок  в  VI  межреберье  на  3  см  кнаружи  от  левой 
среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая на 2 см кнаружи 
от правого края грудины, верхняя - II межреберье по левой среднеключичной линии, левая 
-  по  передней  подмышечной  линии.  Тоны  сердца  приглушены,  систолический  шум  на 
верхушке и в V точке аускультации. Ритм сердца неправильный, ср. ЧСС – 122 удара в 1 
минуту,  АД  -  100/80  мм  рт.  ст.,  средний  пульс  -  105  в  1  мин,  неритмичный.  Размеры 
печени по Курлову - 14×11×10 см.

 

Общий анализ крови: гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 4,0×10

9

/л, СОЭ - 10 мм/ч. 

При  рентгенографии  органов  грудной  клетки  выявлен  синдром  кардиомегалии.  Эхо-КС: 
дилатация левого и правого желудочков, диффузный гипокинез, фракция выброса - 28%.

 

ЭКГ: фибрилляция предсердий, ср. ЧЖС - 132 в 1 мин.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Какие изменения миокарда выявляются при гистологическом исследовании при 
данном заболевании?

 

3. Перечислите ЭКГ признаки фибрилляции предсердий.

 

4. Назначьте лечение данному пациенту. 

 

5. Нуждается ли пациент в восстановлении синусового ритма? 

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

122 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 103 [K000198]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мужчина 56 лет обратился к  врачу-терапевту участковому с появившимися после 

переохлаждения  жалобами  на  кашель  с  небольшим  количеством  трудно  отделяемой 
слизисто-гнойной  мокроты,  одышку  при  незначительной  физической  нагрузке, 
повышение температуры тела до 37,4°С.

 

Кашель с мокротой отмечает в течение 10 лет. Обострения заболевания 3-4 раза в 

год,  преимущественно  в  холодную  сырую  погоду.  Около  2  лет  назад  появилась  одышка 
при  физической  нагрузке,  мокрота  стала  отходить  с  трудом.  Пациент  курит  30  лет  по  1 
пачке в день.

 

При осмотре: лицо одутловатое, отмечается теплый цианоз, набухание шейных вен 

на  выдохе.  Грудная  клетка  бочкообразной  формы.  Над  лѐгочными  полями  перкуторный 
звук  с  коробочным  оттенком.  Дыхание  равномерно  ослаблено,  с  обеих  сторон 
выслушиваются  сухие  свистящие  хрипы.  ЧДД  -  24  в  мин.  Тоны  сердца  приглушены, 
акцент  2  тона  на  лѐгочной  артерии,  там  же  выслушивается  диастолический  шум,  ритм 
правильный,  ЧСС  -  90  ударов  в  минуту.  АД  -  120/80  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий, 
безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Периферических отѐков нет. 

 

Анализ  крови:  гемоглобин  -  168  г/л,  лейкоциты  -  9,1×10

9

/л,  эозинофилы  -  1%, 

нейтрофилы - 73%, лимфоциты - 26%, СОЭ - 28 мм/ч.

 

Рентгенограмма  органов  грудной  клетки:  лѐгочные  поля  повышенной 

прозрачности,  лѐгочный  рисунок  усилен,  деформирован,  сосудистый  рисунок  усилен  в 
центре  и  обеднѐн  на  периферии,  корни  лѐгких  расширены,  выбухание  ствола  лѐгочной 
артерии. Инфильтративных изменений не выявлено. 

 

ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка.

 

Данные  спирографии:  снижение  ЖЕЛ  -  до  80%,  ОФВ1  -  до  32%  от  должных 

величин.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте клинический диагноз.

 

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения 
диагноза?

 

3. Назначьте лечение.

 

4. Критерии назначения антибактериальной терапии при данном заболевания.

 

5. Определите показания к госпитализации.

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

123 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 104 [K000218]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Женщина 75 лет, предъявляет жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника, 

в  мелких  суставах  кистей,  боль  в  коленных  суставах,  особенно  при  первых  движениях 
после периода покоя. Утренняя скованность около 30 мин. Указанные жалобы беспокоят 
более  10  лет,  периодически  принимала  Диклофенак  100  мг/сут  с  положительным 
эффектом.  В  последнее  время  пациентка  стала  отмечать  сложности  при  одевании, 
принятии  душа,  подъѐме  и  спуске  по  лестнице  из-за  боли  в  суставах.  Сопутствующие 
заболевания:  около  10  лет  повышение  АД  до  180/110  мм  рт.  ст.,  5  лет  назад  перенесла 
инфаркт миокарда.

 

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной 

окраски,  влажности.  Варикозное  расширение  вен  нижних  конечностей.  Пастозность 
голеней.  Вес  -  96  кг,  рост  -  162  см.  Узелковая  деформация  II-V  дистальных 
межфаланговых суставов и  II-III проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей. 
Дефигурация  коленных  суставов  за  счет  периартикулярного  отѐка,  при  сгибании 
коленных  суставов  интраартикулярный  хруст,  объѐм  движений не  изменѐн,  пальпация и 
движения  умеренно  болезненны.  Припухлость  и  деформация  грудино-ключичного 
сочленения  справа,  пальпация  его  безболезненна.  Болезненность  при  пальпации 
паравертебральных  точек  поясничного  отдела  позвоночника.  В  лѐгких  дыхание 
везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  -  18  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм 
правильный.  ЧСС  –  86  ударов  в  минуту.  АД  -  150/90  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий, 
безболезненный. Печень не увеличена. 

 

Клинический анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 7,7×10

9

/л, СОЭ - 15 

мм/час. Биохимический анализ крови без патологии.  

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

124 

 

Иммунологический  анализ  крови:  ревматоидный  фактор  отрицательный,  С-

реактивный белок - 8 мг/л.  

Общий анализ мочи без патологии.

 

 

 

 

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте развѐрнутый диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Какова тактика ведения больной (немедикаментозная и медикаментозная)?

 

5. Какие дополнительные назначения необходимо сделать с учетом сопутствующих 
заболеваний?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

125 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 105 [K000248]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЙ 
ОТВЕТ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Женщина 53 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на изжогу, 

боли  за  грудиной,  появляющиеся  после  еды  и  физической  нагрузки.  Отмечает  также 
усиление болей при наклонах и в горизонтальном положении. Из анамнеза известно, что 
изжога беспокоит около 20 лет. Не обследовалась. Последние 2 месяца появились данные 
боли за грудиной. При осмотре: состояние удовлетворительное. Индекс массы тела (ИМТ) 
- 39 кг/м

2

. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В лѐгких – дыхание везикулярное, 

хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт. 
ст.  При  пальпации  живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  по  краю  рѐберной  дуги. 
Размеры - 10×9×8 см. Селезенка не пальпируется. Данные фиброгастродуоденоскопии: в 
нижней трети пищевода выявлены эрозии, занимающие около 40% окружности пищевода.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Дайте немедикаментозные рекомендации больному.

 

5. Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте 
свой выбор.

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

126 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 106 [K000251]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЙ 
ОТВЕТ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мужчина  60  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на  боли  в 

эпигастрии через 20 минут после еды, рвоту, приносящую облегчение, похудел за месяц 
на  7  кг.  Боли  в  эпигастрии  беспокоят  около  2  месяцев.  При  осмотре:  состояние 
удовлетворительное.  Кожные  покровы  обычной  окраски,  чистые.  В  лѐгких  –  дыхание 
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 
120/80  мм  рт.  ст.  При  пальпации  живот  мягкий,  болезненный  в  эпигастрии.  Печень  по 
краю  рѐберной  дуги.  Размеры  -  10×9×8  см.  Селезѐнка  не  пальпируется.  Проведена 
фиброгастродуоденоскопия:  в  средней  трети  желудка  язвенный  дефект  3  см  в  диаметре, 
взята биопсия.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте план дифференциального диагноза.

 

4. Составьте план дополнительного обследования.

 

5. Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой 
выбор.

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

127 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 107 [K000252]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЙ 
ОТВЕТ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной 35 лет обратился в поликлинику с жалобами на жидкий стул с примесью 

крови  5-6  раза  в  сутки,  повышение  температуры  тела  до  37,5°С,  слабость, 
головокружение, боли в голеностопных, локтевых, плечевых суставах.

 

Заболел  около  2  месяцев  назад,  когда  повысилась  температура  тела,  появились 

боли в суставах. Проводилось несколько курсов антибактериальной терапии, на фоне чего 
появился жидкий стул.

 

Объективно:  кожные  покровы  бледные,  чистые.  При  пальпации  живот  мягкий, 

болезненный в подвздошных  областях. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги. 
Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см. Селезѐнка не пальпируется.

 

В общем анализе крови: эритроциты - 3,2×10

12

/л, гемоглобин - 61 г/л, лейкоциты - 

11×10

9

/л, тромбоциты - 350×10

9

/л, СОЭ - 30 мм/ч.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте план дифференциального диагноза.

 

4. Составьте план дополнительного обследования.

 

5. Сформулируйте  и обоснуйте план лечения. 

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

128 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 108 [K000254]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная Б. 38 лет предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической 

нагрузке,  быструю  утомляемость,  слабость,  эпизоды  удушья,  возникающие  в 
горизонтальном  положении,  отѐки  голеней  и  стоп.  В  возрасте  17  лет  был  выявлен 
ревматический порок сердца - недостаточность митрального клапана.  

При  осмотре:  состояние  тяжелое.  Акроцианоз.  Отѐки  голеней  и  стоп.  ЧДД  -  24  в 

минуту.  При  сравнительной  перкуссии  лѐгких  справа  ниже  угла  лопатки  отмечается 
притупление перкуторного звука. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, в 
нижних  отделах  -  небольшое  количество  влажных  мелкопузырчатых  хрипов.  Левая 
граница  сердца  -  на  3  см  кнаружи  от  среднеключичной  линии  в  VI  межреберье. 
Аускультативная  картина  соответствует  имеющемуся  пороку.  Ритм  сердечных 
сокращений  неправильный,  ЧСС  -  103  удара  в  минуту.  АД  -  110/65  мм  рт.  ст.  Живот 
увеличен  в  объѐме  за  счѐт  ненапряжѐнного  асцита,  мягкий,  безболезненный.  Размеры 
печени по Курлову - 13×12×10 см. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 3 см, 
край  еѐ  закруглѐн,  слегка  болезненный.  На  ЭКГ  ритм  неправильный,  зубцы  P 
отсутствуют.

 

Вопросы:

 

1. Выделите ведущий синдром.

 

2. Установите предварительный диагноз.

 

3. Наметьте план обследования пациента на первом этапе.

 

4. Определите тактику лечения.

 

5. К какому специалисту необходимо направить пациентку и с какой целью?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..     6      7      8      9     ..