Ситуационные задачи для первичной аккредитации по образовательной программе «Лечебное дело» (2017 год)

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 32 [K002967]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 56 лет пришел на осмотр, ранее наблюдался у другого врача. Страдает

артериальной гипертензией, по поводу которой получает индапамид 2,5 мг ежедневно.
Также он время от времени принимает аспирин в низкой дозе, так как видел рекламу и
решил, что ему он будет полезен.

Анамнез жизни без особенностей, наличие иных хронических заболеваний

отрицает.  Пациент  не  курит,  эпизодически  употребляет  алкогольные  напитки  и  не
занимается  физическими  упражнениями.  Отец  умер  в  возрасте  60  лет  от  инфаркта
миокарда, мать  умерла в возрасте 72 лет от  злокачественного новообразования, есть две
младшие сестры, обе не страдают хроническими заболеваниями.

При физикальном исследовании рост 173 см, масса тела 92 кг, окружность талии

106 см. ЧСС – 75 ударов в минуту, АД – 130/80 мм.рт.ст. По органам и системам без
отклонений от нормы.

В лабораторных анализах липидного спектра: общий холестерин 6,23 ммоль/л,

холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 1,2 ммоль/л, холестерин
липопротеидов низкой плотности 4,03 ммоль/л, триглицериды 1,56 ммоль/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этому
пациенту?

3. Какие нефармакологические методы лечения следует рекомендовать пациенту?

4. Показан ли прием аспирина в низких дозах данному пациенту? Обоснуйте ответ.

5. Какие уровни липидов крови следует рассматривать в качестве целевых для
данного пациента, и какие методы достижения этих целей следует рекомендовать?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 33 [K002968]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 36 лет, продавец, обратилась с жалобами на «какую-то мочевую

инфекцию,  от  которой  никак  не  может  избавиться».  Пациентка  считает,  что  страдает
дрожжевой  инфекцией  мочеполовой  системы,  так  отмечает  постоянные  белесые
выделения  из  половых  путей,  зуд  и  жжение  при  мочеиспускании.  Также  она  отмечает
увеличение частоты мочеиспусканий, связывает это с инфекцией. Моча светлая, обильная,
без патологических примесей. В течение последних лет отмечает постоянное увеличение
массы  тела,  за  последний  год  прибавка  массы  тела  составила  не  менее  6  кг.  Пациентка
пробовала  различные  диеты  для  контроля  массы  тела,  но  безуспешно.  В  последние  3-4
месяца придерживается диеты с ограничением углеводов, но большим количеством белка
и  жиров.  Со  слов,  хроническими  заболеваниями  не  страдала.  Во  время  единственной
беременности  в  возрасте  30  лет  отмечала  избыточную  прибавку  массы  тела  и  большую
массу  тела  плода  –  при  рождении  вес  составлял  5100  г,  роды  путем  кесарева  сечения.
Семейный анамнез неизвестен.

При физикальном обследовании рост 155 см, масса тела 86 кг. Кожа влажная,

тургор  несколько  снижен,  имеется  гиперпигментация  и  утолщение  кожи  по  задней
поверхности шеи и в подмышечных областях, под молочными железами отмечается яркая
гиперемия.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет,  частота  дыхания  16  в  минуту.  Границы
относительной  сердечной  тупости  не  изменены,  при  аускультации  тоны  сердца
ритмичные, акцент 2 тона на аорте, АД  –  138/88 мм.рт.ст., ЧСС  –  72 удара в минуту.
Живот мягкий, безболезненный.

По результатам гинекологического обследования обнаружены обильные белые

вагинальные выделения, соответствующие картине кандидозного кольпита, что
подтверждено результатами микробиологического исследования.

Результат исследования мочи с использованием тест-полоски показал

отрицательные пробы на нитриты, лейкоцитарную эстеразу, белок и глюкозу. Глюкоза
периферической капиллярной крови при исследовании портативным глюкометром – 12,5
ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этой
пациентке?

4. Какие индивидуальные цели лечения (показатели углеводного обмена и липидов
крови) следует установить данной пациентке?

5. Дайте диетические рекомендации пациентке.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 34 [K002969]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Молодой человек 18 лет предъявляет жалобы на боль в горле, затруднение

глотания  и  повышение  температуры  тела  выше  38°С  в  течение  двух  дней.  Он  отмечает,
что  его  младшая  сестра  на  прошлой  неделе  «болела  такой  же  инфекцией».  Осиплости
голоса,  слюнотечения,  скованности  мышц  шеи  не  отмечается.  Пациент  отрицает  такие
клинические  проявления  как  кашель,  кожные  высыпания,  тошнота  и  рвота  или  диарея.
Пациент  за  пределы  постоянного  места  жительства  в  последний  год  не  выезжал,
иммунизация  выполнена  полностью  в  соответствии  с  национальным  календарем.
Хроническими  заболеваниями  не  страдает,  лекарственные  препараты  не  принимает,
аллергические  реакции  отрицает.  Травмы,  операции,  курение,  употребление  алкоголя  и
наркотиков также категорически отрицает. Объективно:  температура тела 38,5°С, ЧСС –
104  удара  в  минуту,  АД  –  118/64  мм.рт.ст.,  частота  дыхания  18  в  минуту,  сатурация
кислородом  99%.  Задняя  стенка  глотки  ярко  гиперемирована,  миндалины  значительно
увеличены в размерах с обеих сторон, в лакунах определяется налѐт белого цвета, больше
слева, отклонения язычка нет. Имеет место увеличение передних шейных и подчелюстных
лимфатических  узлов  с  обеих  сторон,  лимфатические  узлы  до  2,5  см,  эластичные,
умеренно  болезненные  при  пальпации.  Кожные  покровы  чистые.  Органы  дыхания  и
кровообращения  без  отклонений  от  нормы,  живот  мягкий,  безболезненный,  увеличения
печени и селезѐнки нет. Суставы без экссудативных проявлений, объѐм движений полный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие опасные и угрожающие жизни причины боли в горле следует рассматривать
в контексте дифференциального диагноза?

4. Какие лабораторные исследования можно использовать для подтверждения
диагноза?

5. Сформулируйте план лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 35 [K002970]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 24 лет жалуется на боли в поясничной области и повышение

температуры  тела  в  течение  последних  двух  дней.  В  течение  последней  недели
отмечались боли при мочеиспускании, а выраженная боль и лихорадка появились вчера.
Сегодня  присоединилась  тошнота,  но  рвоты  не  было.  Боль  преимущественно
локализуется  в  правой  части  поясницы,  она  постоянная,  тупая,  без  иррадиации.  Вчера
вечером  пациентка  приняла  400  мг  ибупрофена,  чтобы  заснуть,  но  боль  сохраняется,  и
утром  она  решила  обраться  к  врачу.  Пациентка  замужем,  менструации  регулярные,
последние  –  1  неделю  назад.  В  качестве  контрацепции  использует  внутриматочную
спираль.  Выделения  из  половых  путей  отрицает.  Мочеиспускание  5-7  раз  в  сутки,  моча
выделяется в обычном количестве, в последние два дня мутная, пенистая.

Объективно: температура тела 38,3°С, ЧСС – 112 в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст.,

частота дыхания 15 в минуту. При пальпации правого рѐберно-позвоночного угла имеется
выраженная болезненность, поколачивание в области почек резко болезненно справа.
Отѐков нет. Физикальное обследование других отклонений от нормы не выявляет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие лабораторные исследования следует использовать для подтверждения
диагноза?

3. Какие заболевания следует рассматривать в рамках дифференциального диагноза
болей в поясничной области у молодой женщины?

4. Сформулируйте план лечения.

5. Сформулируйте прогноз.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 36 [K002974]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 44 лет с жалобами на повышение температуры тела, ознобы, кашель с

небольшим  количеством  мокроты.  Считал  себя  полностью  здоровым  до  последней
недели, когда появилась заложенность носа, насморк и небольшая боль в горле. К врачу
не  обращался,  лечился  самостоятельно  противопростудными  безрецептурными
препаратами  («Фервекс»).  Прошлой  ночью  отметил  внезапное  повышение  температуры
тела  до  39°С,  озноб,  выраженную  общую  слабость  и  появился  кашель,  вначале  сухой,
затем  –  с  небольшим  количеством  светлой  мокроты,  а  также  боли  в  правой  половине
грудной клетки. Наличие хронических заболеваний отрицает. Курит по 1 пачке сигарет  в
течение 15 лет, аллергические реакции отрицает.

Объективно: температура тела 37,8°С, кожные покровы чистые. Перкуторный звук

укорочен  справа  в  нижних  отделах,  дыхание  справа  ниже  угла  лопатки  бронхиальное,
мелкопузырчатые  хрипы  в  конце  вдоха  в  этой  области,  а  также  усиление  голосового
дрожания и бронхофонии, частота дыхания 22 в минуту, сатурация периферической крови
кислородом 99%. Сердечно-сосудистая система без отклонений от нормы, ЧСС –  80 уд. в
минуту,  АД    –  120/72  мм.рт.ст.  Живот  мягкий,  безболезненный,  периферических  отѐков
нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие исследования требуются для подтверждения диагноза?

3. Проведите оценку прогноза и осуществите выбор места лечения пациента.

4. Сформулируйте план лечения.

5. Опишите методы профилактики данного заболевания.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 37 [K002976]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 45 лет проходит профилактический медицинский осмотр в рамках

диспансеризации. Жалоб не предъявляет, хронических заболеваний в анамнезе нет. При
анкетировании выявлено, что пациент имеет вредные привычки (курит), нерационально
питается и ведѐт малоподвижный образ жизни.

При осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания. ИМТ – 32

кг/м

. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное,

хрипов  нет.  Тоны  сердца  ясные,  ритмичные.  ЧСС  –  72  уд.в мин.,  АД  –  150/90  мм  рт.ст.
(антигипертензивные  препараты  не  принимает).  Живот  мягкий,  при  пальпации
безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурии  нет.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Отѐков нет.

В анализах: общий холестерин – 5,6 ммоль/л, глюкоза крови 4 ммоль/л. ЭКГ –

признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Определите группу здоровья пациента. Обоснуйте свой ответ.

4. Нуждается ли пациент в направлении на второй этап диспансеризации? Какое
обследование необходимо провести? Обоснуйте свой ответ.

5. Перечислите имеющиеся у пациента факторы риска развития хронических
неинфекционных заболеваний и составьте план индивидуального профилактического
консультирования.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 38 [K002977]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 39 лет проходит профилактический медицинский осмотр в рамках

диспансеризации. Жалобы на периодический кашель по утрам с небольшим количеством
слизистой мокроты. В анамнезе – частые ОРВИ, бронхиты, хронические заболевания
отрицает. Имеется длительный стаж курения (индекс курильщика – 21 пачка\лет).

При осмотре: состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения.

ИМТ – 24 кг/м

. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание

везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 70 уд. в мин., АД –
120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и
селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный. Отѐков нет.

В анализах: общий холестерин – 4,8 ммоль/л, глюкоза крови 5,2 ммоль/л. ЭКГ –

норма.

Абсолютный сердечно-сосудистый риск (SCORE) = 1% (низкий).

Вопросы:

1. Определите группу здоровья пациента. Обоснуйте свой ответ.

2. Нуждается ли пациент в направлении на второй этап диспансеризации? Какое
обследование необходимо провести? Обоснуйте свой ответ.

3. Перечислите спирометрические признаки бронхиальной обструкции. Опишите
тактику врача при обнаружении нарушений функции лѐгких по обструктивному
типу.

4. Составьте план индивидуального профилактического консультирования.

5. Предложите пациенту способы отказа от курения.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 39 [K002978]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 34 лет страдающая бронхиальной астмой, пришла на очередной

диспансерный осмотр к участковому терапевту. В течение последних 4 месяцев состояние
больной стабильное, получает базисную терапию:

низкие дозы ингаляционных ГКС и длительно действующий β

-агонист

(флутиказона  пропионат  100  мкг  +  сальметерол  50  мкг  (в  виде  комбинированного
ингалятора)  2  раза  в  день),  по  потребности  сальбутамол  1  раз  в  2-3  недели.  Жалоб  не
предъявляет,  приступы  астмы  редкие  (1  раз  в  2-3  недели),  ночных  приступов  нет,
ограничения физической активности не отмечает.

При осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое.

ИМТ – 22 кг/м

. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких – дыхание

везикулярное, хрипов нет. ЧДД –  16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС –  72
в минуту, АД –  120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не
увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Периферических отѐков нет.

Общий анализ крови – без патологии. При спирометрии – ОФВ

=85%.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Определите тактику ведения пациентки. Обоснуйте свой ответ.

4. Составьте план диспансерного наблюдения.

5. Показано ли пациентке направление в бюро медико-социальной экспертизы?
Обоснуйте свой ответ.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 40 [K002979]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 51 года, инженер. Обратился с жалобами на слабость, кашель с

выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры
до  38,5°С.  Заболел  2  дня  назад,  когда  после  переохлаждения  появилась  слабость,  сухой
кашель,  повысилась  температура  до  38°С.  В  анамнезе  с  48  лет  сахарный  диабет  2  типа,
контролируется  только  диетой.  Другие  хронические  заболевания  отрицает.  Контакта  с
больными туберкулѐзом не было. Курит до 1 пачки сигарет в день около 30 лет.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ 28 кг/м

. Кожные

покровы обычной окраски, влажные. Температура 38,5°С. Периферические лимфоузлы не
увеличены. ЧД – 18 в мин. В лѐгких перкуторно справа ниже угла лопатки незначительное
укорочение звука. Аускультативно везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки
дыхание ослабленное, там же выслушивается звучная крепитация. Пульс 95 в мин.,
ритмичный. АД=120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания
по поясничной области отрицательный Периферических отѐков нет.

Общий анализ крови: эритроциты 5,4∙10

/л, лейкоциты - 10,2∙10

/л, эозинофилы

2%, палочкоядерные нейтрофилы 2%, сегментоядерные нейтрофилы 71%, лимфоциты
22%, моноциты З%. СОЭ 28 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, без запаха, лейкоциты – 30-40 в поле зрения,

эритроциты – не обнаружены, эпителий плоский – 10-25 в поле зрения, эластических
волокон нет, ВК не обнаружено.

Рентгенография органов грудной клетки: справа в нижнем лѐгочном поле (S9)

участок инфильтрации лѐгочной ткани неоднородной структуры, с нечѐткими контурами.
Сердце без патологии.

Участковый терапевт поставил диагноз «Пневмония». Назначил лечение в

амбулаторных условиях: азитромицин 500 мг 1 раз в день – 3 дня, ацетилцистеин 600 мг 1
раз в день, парацетамол 500 мг 3 раза в день.

Вопросы:

1. Правильно ли участковый терапевт поставил и сформулировал диагноз?
Обоснуйте свой ответ.

2. Правильно ли участковый терапевт выбрал место лечения пациента? Обоснуйте
свой ответ, используя шкалу CRB-65.

3. Правильно ли терапевт выбрал антибактериальный препарат для лечения
пневмонии? Обоснуйте свой ответ.

4. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности.

5. Показано ли пациенту после выздоровления диспансерное наблюдение?
Обоснуйте свой ответ.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 41 [K002980]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент 57 лет жалуется на кашель с выделением небольшого количества

слизистой мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке (подъѐм на 1 этаж,
ходьба в умеренном темпе), сердцебиение, слабость, утомляемость. Выраженность
симптомов по «Оценочному тесту по ХОБЛ» (САТ) 28 баллов. Курит по 1 пачке сигарет в
день в течение 37 лет, индекс курильщика=37. Кашель в течение многих лет с мокротой
по утрам. Часто отмечал субфебрильную температуру. 3 года назад появилась постепенно
усиливающая одышка, отеки на голенях. При усилении одышки применяет беродуал. В
последние годы участились обострения в связи с простудой до 2-3 раз в год. В прошлом
году один раз был госпитализирован в стационар с обострением.

Объективно: гиперстенического телосложения, повышенного питания. ИМТ – 29

кг/м

. Выраженный диффузный цианоз. Грудная клетка обычной конфигурации. При

перкуссии лѐгочный звук, в нижних отделах с коробочным оттенком. Дыхание жѐсткое, с
удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД – 24 в минуту. Границы
сердца расширены вправо, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС – 86 ударов в
минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Шейные вены в положении лѐжа набухают. Печень на 2 см
ниже края реберной дуги. На ногах отеки.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,8∙10

/л, Hb – 168 г/л, лейкоциты – 6,1∙10

/л

(лейкоцитарная формула – без особенностей), СОЭ – 15 мм/ч. Спирометрия: ОФВ

=30,0%

от должного, ОФВ

/ФЖЕЛ=0,6. Пульсоксиметрия: SаО

=87%. ЭКГ – признаки

гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.

Рентгенография органов грудной клетки: лѐгочный рисунок усилен, деформирован.

Корни деформированы, уплотнены.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назначьте медикаментозную терапию. Обоснуйте свой ответ.

4. Составьте план диспансерного наблюдения.

5. Проведите экспертизу нетрудоспособности.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 42 [K003095]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

К участковому терапевту обратился больной 52 лет с жалобами на систематический

кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, преимущественно в
утренние часы, одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической
нагрузке, снижение массы тела.

Курит с 20 лет (30 сигарет в день), работает наборщиком в типографии. В течение

предшествующих  5  лет  беспокоит  хронический  кашель,  в  последние  2  года
присоединились прогрессирующая одышка при ходьбе, которая значительно ограничивает
физическую  работоспособность  и  снижение  массы  тела.  Два  месяца  назад  перенѐс
простудное  заболевание,  на  фоне  которого  отметил  значительное  усиление  кашля  и
одышки, амбулаторно принимал азитромицин. Самочувствие улучшилось, но сохраняется
выраженная одышка, в связи с чем обратился в поликлинику. В течение последнего года
подобных  эпизодов  простудных  заболеваний  с  усилением  кашля  и  одышки,  кроме
указанного, не отмечалось.

Перенесѐнные заболевания: правосторонняя пневмония в 40-летнем возрасте,

аппендэктомия в детском возрасте. Аллергоанамнез не отягощѐн.

Общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания, рост 178 см, вес 56

кг. Кожные покровы обычной окраски, отѐков нет. Грудная клетка бочкообразной формы,
при перкуссии лѐгких – коробочный звук, при аускультации – диффузно ослабленное
везикулярное дыхание, частота дыханий – 18 в минуту, SpO296%. Тоны сердца
ритмичные, пульс 88 в минуту, акцент II тона над лѐгочной артерией. АД 130/80 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 4 см.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования.

4. Назначьте и обоснуйте лечение.

5. Составьте план диспансерного наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 43 [K003223]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 27 лет, экономист, направлена из женской консультации к врачу

терапевту  для  планового  осмотра.  Наблюдается  в  женской  консультации  в  связи  с  I
беременностью, срок беременности составляет 26 недель. Жалоб активно не предъявляет.
Отмечает  небольшую  слабость  и  одышку  при  подъѐме  на  3-4  этаж,  однако  считает
указанные  симптомы  связанными  с  беременностью  и  к  врачу  по  данному  поводу  не
обращалась.

Из анамнеза известно, что беременность пациентки протекает без осложнений,

сопутствующую патологию отрицает. Родилась вторым ребѐнком в семье, в детстве часто
болела ОРВИ. Менструации с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл 27 дней.

При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.

Кожный  покров  физиологической  окраски.  Рост  –  170  см,  вес  –  74  кг  (прибавка  в  весе
составила 7 кг). Отѐков нет. Температура 36,4°С. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов
нет. ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту. АД –
110/60  мм.рт.ст.  Обхват  живота  94  см.  Печень  -  9(0)х8х7  см.  Желчный  пузырь  не
пальпируется.  Селезѐнка  не  увеличена.  Поколачивание  по  поясничной  области
безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей.

Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии отрицает.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,9 × 10

/л, гемоглобин – 90 г/л, МСН – 23 пг,

MCV–74 фл, лейкоциты-4,9 × 10

/ л, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, сегментоядерные

нейтрофилы – 73%, лимфоциты – 18%, моноциты – 8%, тромбоциты – 192×10

/л, СОЭ -

25 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность – 1020, реакция – слабо

кислая, белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский – 1-2 в поле зрения, лейкоциты –
1-2 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте свой выбор.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

3. Пациентка повторно обратилась на приѐм с результатами обследования:
сывороточное железо – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 94 мкмоль/л, степень насыщения
трансферрина железом – 6,4%, осмотр гинеколога – данных за кровотечение нет.
Определите тактику ведения пациентки с указанием дозы и длительности терапии.

4. Пациентка обратилась на приѐм терапевта через 1,5 года. Все рекомендации
выполняла, три месяца назад в связи с производственной необходимостью вышла на
работу, два месяца назад отметила появление усталости (связывает с интенсивностью
профессиональной деятельности). Также периодически стали беспокоить боли в
эпигастрии, купирующиеся приѐмом дюспаталина. В общем анализе крови:
эритроциты – 3,2×10

/л, гемоглобин – 95 г/л, MCH– 21 пг, MCV–74 фл, лейкоциты –

6,8×10

/л, формула – без изменений, тромбоциты – 225×10

/л, СОЭ – 16 мм/час.

Ваша дальнейшая лечебная тактика. Обоснуйте свой выбор.

5. Оцените трудоспособность пациентки. В случае нетрудоспособности укажите, кем
выдается и продлевается листок нетрудоспособности и его средние сроки.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 44 [K003224]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 63 лет, пенсионерка, обратилась на приѐм к участковому врачу в

сопровождении дочери. Предъявляет жалобы на выраженную слабость, нарастающую в
течение последних шести месяцев. Также дочь указывает на появление когнитивных
нарушений у мамы (забывчива, иногда теряется при пользовании бытовой техникой)

Из анамнеза известно, что пациентка страдает артериальной гипертензией, целевые

показатели АД достигнуты на фоне комбинированного приема лизиноприла и
амлодипина. За медицинской помощью ранее обращалась редко, преимущественно для
прохождения диспансеризации.

Состояние удовлетворительное. Рост 161 см, вес 56 кг, ИМТ 21,6 кг/м

. Кожа и

слизистые  бледные.  Лимфоузлы  не  увеличены.  Молочные  железы  мягкие.  Отѐков  нет.
Костно-суставно-мышечная  система  –  без  особенностей.  Дыхание  везикулярное,  хрипов
нет, ЧД –  16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС –  84 в 1 мин. АД –
130/80  мм.рт.ст.  Язык  малинового  цвета,  не  обложен.  Живот  мягкий,  чувствительный  к
пальпации  в  эпигастральной  области.  Печень  выступает  на  2  см  из-под  рѐберной  дуги,
край  эластичный.  Селезѐнка  не  увеличена.  Дизурии  нет.  Симптом  поколачивания  по
поясничной  области  отрицательный.  Стул  оформлен,  регулярный,  обычного  цвета.
Чувствительных и двигательных нарушений не выявлено.

Общий анализ крови, выполненный в неотложном порядке: эритроциты (RBC) -

2,31×10

/л, гемоглобин (Hb) – 52 г/л, MCV – 108 fl, MCH – 36,1 pg, MCHC – 391 г/л,

лейкоциты (WBC) - 2,8 х 10

/ л.: базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 1%,

сегментоядерные – 84%, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%. Тромбоциты (PLT) – 76×10

л. СОЭ = 31 мм/час.

Вопросы:

1. Выскажите и обоснуйте мнение о наиболее вероятных диагнозах.

2. Вы врач участковый терапевт. Предложите и обоснуйте дальнейшую тактику
ведения пациентки.

3. Пациентка на приѐме через 1 месяц. В течение первых двух недель находилась на
лечении в терапевтическом стационаре, затем продолжала лечение дома. При
проведении ФГДС выявлен атрофический гастрит. В течение прошедшего месяца
получала цианокобаламин 500 мкг в сутки. Отметила существенное уменьшение
слабости, однако сохраняются забывчивость, трудность подбора слов при общении.
Перед явкой к участковому врачу выполнен общий анализ крови: эритроциты (RBC)
- 3,95 × 10

/л, гемоглобин (Hb) – 96 г/л, MCV – 88 fl, MCH – 32,3 pg, MCHC – 348

г/л. Лейкоциты (WBC) - 5,6 × 10

/ л. Тромбоциты (PLT) – 199 × 10

/ л. СОЭ = 25

мм/час. Какое лечение Вы будете применять в дальнейшем? Обоснуйте Ваш выбор.

4. Дочь хочет направить маму для дальнейшего лечения в санаторий и просит указать
профиль наиболее подходящих санаториев. Обоснуйте Ваше решение.

5. Дочь пациентки интересуется, какими немедикаментозными средствами (диета)
можно повысить уровень гемоглобина. Выскажите и обоснуйте свое мнение.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 45 [K003226]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 48 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную

утомляемость, тупые ноющие боли в области правого подреберья, тошноту, отрыжку
воздухом, снижение аппетита, периодически возникающий кожный зуд.

Из анамнеза известно, что пациент употребляет алкоголь (более 60 г этанола в

сутки)  в  течение  13  лет.  Два  года  назад  появились  боли  ноющего  характера  в  области
правого  подреберья,  общая  слабость,  тошнота,  периодически  возникающий  кожный  зуд,
усиливающийся  в  вечернее  время.  За  медицинской  помощью  пациент  не  обращался.
Периодически  принимал  баралгин,  антигистаминные  средства,  ферментные  препараты:
креон  по  25000  Ед.  два  раза  в  сутки;  эффекта  от  принимаемых  препаратов  не  отметил.
Настоящее  обострение  в  течение  последних  трех  недель,  когда  после  употребления
алкоголя  появились  слабость,  почти  постоянные  тупые  боли  в  области  правого
подреберья, тошнота, отрыжка воздухом, снижение аппетита. Операций, гемотрансфузий
не было.

При осмотре: состояние удовлетворительное; рост 178 см, вес 79 кг, ИМТ 24,9кг/м

Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны; выявляются телеангиэктазии на
груди, спине, плечах, «пальмарная» эритема. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД    –  16  в  мин.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм  правильный.  ЧСС    –  70  в  1  мин;  АД
130/80  мм  рт.ст.  Язык  влажный,  обложен  белым  налѐтом  у  корня.  Живот  мягкий,  при
поверхностной пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры
печени  по  Курлову:  9  (+2)×8×7  см;  при  глубокой  пальпации  печень  плотноватой
консистенции,  определяется  умеренная  болезненность.  Селезѐнка  не  пальпируется.
Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Результаты исследований:

Общий анализ крови: эритроциты – 4,4×10¹²/л; лейкоциты – 6,3× 10

/л; нейтрофилы

сегментоядерные – 64%; нейтрофилы палочкоядерные – 1%; лимфоциты – 28%; моноциты
– 4%; эозинофилы – 2%; базофилы – 1%; Нb – 148 г/л; тромбоциты – 217×10

/л; СОЭ – 18

мм/ч.

Биохимия крови: общий билирубин – 25 мкмоль/л; непрямой билирубин – 22,5

мкмоль/л; прямой билирубин – 2,5 мкмоль/л; АЛТ – 203 ед/л; АСТ – 214 ед/л; ГГТП – 89
ед/л; ЩФ – 298 ед/л; ТГ – 3,9 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 2,8 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 1,5 ммоль/л;
глюкоза – 5,0 ммоль/л; креатинин – 62 мкмоль/л; мочевина – 2,8 ммоль/л; альбумин – 43
г/л;  общий  белок  –  71,5  г/л;  альфа-1-глобулины  –  3,2  г/л;  альфа-2-глобулины  –  5,7  г/л;
бета-глобулины – 7,1 г/л; γ-глобулины – 12,5 г/л; альфа-фетопротеин – 3,1 ед/л; ферритин
–  54  мкг/л;  трансферрин  –  2,6  г/л;  калий–  3,7ммоль/л;  Na–  137,5  ммоль/л;  железо  –  21,5
мкмоль/л; амилаза – 44 ед/л; ХС – 5,3 ммоль/л. ПТИ - 84%.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

Иммуноферментный анализ (исследование крови на маркѐры гепатитов В, С):

НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти-НВсIgМ (-); анти-
HCV  –  отриц.  Эластометрия  печени:  определена  стадия  F2  (по  шкале  МETAVIR),
умеренный  фиброз.  Кал  на  скрытую  кровь  –  отриц.  Рентгенологическое  исследование
лѐгких:  без  патологических  изменений.  ЭКГ  –    без  патологических  изменений.  Общий
анализ мочи: в пределах нормы.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного
пациента.

5. При обращении к врачу через месяц после лечения пациент отметил улучшение
самочувствия: исчезли слабость, повышенная утомляемость, тупые боли в области
правого подреберья, тошнота, отрыжка воздухом. При объективном осмотре: кожные
покровы чистые, обычной окраски. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см. Селезѐнка
не увеличена. Общий анализ крови – в пределах нормы. Биохимия крови: общий
билирубин – 18 мкмоль/л; непрямой билирубин – 16 мкмоль/л; прямой билирубин –
2,0 мкмоль/л; АЛТ – 40 ед/л, АСТ – 38 ед/л, ГГТП – 26 ед/л; ЩФ – 125 ед/л; ТГ – 2,6
ммоль/л. При УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные дистрофические
изменения в паренхиме печени. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 46 [K003227]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Т. 48 лет, электросварщик, обратился к участковому терапевту с жалобами

на частую, выраженную изжогу после еды и в ночное время, особенно, при употреблении
острой, жирной или обильной пищи, частую тошноту по утрам, отрыжку пищей после
еды, обычно, при наклонах туловища и положении лежа, плохой сон из-за изжоги.

Из анамнеза: со школьного возраста отмечал боли в животе, плохой аппетит.

Лечился  самостоятельно,  по  советам  родственников  периодически  принимая  но-шпу  и
ферментные препараты с незначительным эффектом. Во время службы в армии лечился в
госпитале по поводу гастрита. В дальнейшем длительное время жалоб со стороны органов
пищеварения  не  имел.  Питается  нерегулярно,  работает  по  сменам,  регулярно  имеет
ночные смены. Курит с 13 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет.
Описанные  жалобы  появились  два  года  назад  после  длительного  периода  значительных
физических  нагрузок  (строительство  дома)  и  эпизода  тяжелого  психо-эмоционального
стресса  (пожар  в  квартире).  Самостоятельно  принимал  альмагель,  омез  в  течение10-14
дней с хорошим эффектом. В течение последующих 2-х лет часто беспокоила изжога, но к
врачам  не  обращался,  использовал  альмагель,  омез  короткими  курсами  с
кратковременным  эффектом.  Последнее  ухудшение  –  в  течение  месяца  после
погрешности в диете и алкоголизации; на фоне приѐма привычного набора препаратов в
течение  недели  самочувствие  с  положительной  динамикой,  в  связи  с  чем,  лечение
прекратил.  Через  5  дней  симптомы  возобновились.  Три  дня  назад  имел  место
однократный эпизод черного разжиженного стула. В дальнейшем стул без особенностей.

При осмотре: состояние удовлетворительное.

Рост: 175 см, вес: 63 кг. Кожа физиологической окраски, умеренной влажности,

чистая. В лѐгких везикулярное дыхание. ЧД 18 в мин. Тоны сердца умеренно приглушены,
ритм  правильный.  ЧСС  –  80  в  мин,  АД  –  130/85  мм  рт.ст.  Язык  густо  обложен  серым
налетом,  влажный.  Живот  мягкий,  умеренно  болезненный  высоко  в  эпигастрии  слева  от
средней  линии  и  в  пилородуоденальной  зоне.  Пальпация  других  отделов  живота
практически  безболезненна.  Печень  10,5×8×7  см.  Край  закруглен,  эластичной
консистенции,  безболезненный.  Пузырные  симптомы  отрицательные.  Селезѐнка  не
пальпируется,  перкуторно  7×5  см.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области
отрицательный.

В анализах: эритроциты – 4,0 × 10

/л. НЬ – 122 г/л, MCH – 26p/g, MCHC–346g/l,

лейкоциты – 5,2 × 10

/л: базофилы – 0, эозофилы -1, палочкоядерные – 2,

сегментоядерные – 68; лимфоциты – 23, моноциты – 6. СОЭ = 5 мм/час.

Ситуационные задачи для первичной аккредитации по образовательной программе «Лечебное дело» (2017 год) - часть 3