Ситуационные задачи для первичной аккредитации по образовательной программе «Лечебное дело» (2017 год)

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (часть 1)

для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году подготовку

по образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с

федеральным государственным образовательным стандартом по специальности

«Лечебное дело»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1 [K000288]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент 45 лет, по профессии программист, обратился к участковому врачу с

жалобами на боли в эпигастральной области, преимущественно натощак и в ночное время,
заставляющие его просыпаться, а также на почти постоянную изжогу, чувство тяжести и
распирания в эпигастральной области после приѐма пищи, изжогу, отрыжку кислым,
тошноту.

Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается

нерегулярно. Часто бывают обострения хронического фарингита. Болен около трех лет.
Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал фитотерапию).

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ 32,0 кг/м

. Кожные покровы

чистые, обычной окраски. Температура тела нормальная. Зев – миндалины, задняя стенка
глотки не гиперемированы. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. Живот участвует в
акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, напряжения
мышц живота нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ЭФГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая

гиперемия  слизистой  дистального  отдела  пищевода,  кардия  смыкается  не  полностью.  В
желудке  натощак  содержится  небольшое  количество  светлой  секреторной  жидкости  и
слизи.  Складки  слизистой  оболочки  желудка  утолщены,  извитые.  Луковица  12-перстной
кишки  деформирована,  на  задней  стенке  выявляется  дефект  слизистой  до  0,5  см  в
диаметре.  Края  дефекта  имеют  чѐткие  границы,  гиперемированы,  отѐчны.  Дно  дефекта
покрыто  фибринозными  наложениями  белого  цвета.  Постбульбарные  отделы  без
патологии. Уреазный тест на наличие Н. pylori – положительный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной
терапии. Обоснуйте свой выбор.

5. Необходимо ли взять пациента на диспансерный учет? Что нужно назначить
пациенту в качестве профилактической терапии «по требованию» при появлении
симптомов, характерных для обострения язвенной болезни?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2 [K000439]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ф. 78 лет вызвал участкового врача на дом с жалобами на приступы

сердцебиения, перебои в работе сердца, которые сопровождаются слабостью, одышкой.
Приступы аритмии стали беспокоить последние шесть месяцев, продолжительностью
несколько минут, проходят самостоятельно при перемене положения тела.

Из анамнеза известно, что последние несколько лет стала снижаться память, редко

отмечает повышение АД до 160/90 мм рт. ст. Перенесѐнные заболевания: язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки, очаговая пневмония. В настоящее время –
пенсионер, работал преподавателем в вузе. Вредных привычек не имеет.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, рост

– 168 см, вес – 70 кг.

Форма грудной клетки коническая, дыхание свободное через нос. Заметна

пульсация шейных вен. ЧД – 17 уд/мин. При перкуссии звук ясный, лѐгочный, границы
лѐгких в пределах нормы. При аускультации дыхание жѐсткое, хрипов нет.

Система кровообращения. Границы относительной сердечной тупости: правая –

правый край грудины, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя -
верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС –
112 уд/мин, дефицит пульса. АД – 130/80 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется, размеры

по Курлову – 9x8x7 см.

Общий анализ крови и мочи без патологии. В биохимическом анализе крови

определяется высокий уровень холестерина.

Записана ЭКГ: зубцы Р во всех отведениях отсутствуют. Между комплексами QRS,

мелкие волны «f» , частота желудочков 110-150 в минуту.

Вопросы:

1. Какое нарушение ритма у больного?

2. С какими наджелудочковыми аритмиями необходимо провести
дифференциальный диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования вы назначите больному? Обоснуйте
ответ.

4. На основании каких параметров оценивается риск развития инсульта и системных
тромбоэмболий (ТЭО) у данного больного? Является ли необходимым назначение
антикоагулянтов у данного больного?

5. Перечислите, что относится к сердечно-сосудистым и другим состояниям,
ассоциирующимся с фибрилляцией предсердий; назовите какие состояния
ассоциируются с развитием фибрилляции предсердий у данного больного.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3 [K000441]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная С. 47 лет на приѐме терапевта по поводу постоянных, усиливающихся

после погрешностей в диете болей в верхней половине живота, временами с иррадиацией
в спину, похудание.

В 40-летнем возрасте перенесла холецистэктомию по поводу калькулезного

холецистита. Через полгода после операции появились почти постоянные, усиливающиеся
после погрешностей в диете боли в верхней половине живота, временами с иррадиацией в
спину.  При  применении  спазмолитиков  и  при  соблюдении  диеты  самочувствие
улучшалось.  Последние  1,5-2  года  присоединился  практически  постоянный
неоформленный стул, стала терять вес (похудела на 8 кг за 2 года). На протяжении этого
же  времени  возникал  зуд  промежности,  стала  больше  пить  жидкости,  участились
мочеиспускания.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное,

незначительно повышенного питания. Рост – 175 см, вес – 90 кг, ИМТ – 29 кг/м

. Голени

пастозны.  При  сравнительной  перкуссии  лѐгких  определяется  лѐгочный  звук.
Аускультативно  дыхание  жѐсткое,  проводится  во  все  отделы.  Тоны  сердца  приглушены,
ритмичные,  шумы  не  выслушиваются.  ЧСС=80  уд/мин,  АД  -  156/85  мм  рт.  ст.  Язык
влажный,  у  корня  обложен  белым  налѐтом.  При  поверхностной  пальпации  живота
отмечается  некоторая  болезненность  в  эпигастрии  и  в  правом  подреберье.  Симптомов
раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в
виде  умеренно  подвижного  безболезненного  цилиндра,  диаметром  1,5  см.  Имеется
болезненность в зоне Шоффара. Положительный симптом Керте, симптом Мейо-Робсона.
При перкуссии живота — тимпанит. Размеры печени по Курлову  – 15x13x11 см. Печень
выступает  из-под  рѐберной  дуги  на  3-4  см,  край  умеренной  плотности,  безболезненный.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Поражение какого органа можно предположить, и с чем это связано?

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить пациенту.

4. Определите тактику лечения больного.

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз при
хроническом панкреатите.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4 [K000447]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 25 лет, водитель, обратился к участковому терапевту с жалобами на

появление  эпизодов    удушья  с  затрудненным  выдохом,  кашель  с  трудно  отделяемой
мокротой  практически ежедневно.  Приступы  удушья  возникают  2-3 раза  в  неделю  чаще
ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Незначительная
одышка при физической нагрузке. Лекарства не принимал. Считает себя больным около 3
мес.  За  медицинской  помощью  обратился  впервые.  С  детства  частые  бронхиты  с
обострениями  в  весенне-осенний  периоды.  Другие  хронические  заболевания  отрицает.
Операций, травм не было. Курит по 1,5 пачки в день 5 лет. У матери бронхиальная астма,
у отца гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез не отягощѐн. Профессиональных вредностей не имеет.

При физикальном осмотре: состояние больного лѐгкой степени тяжести.

Температура  тела  36,7°С.  Кожные  покровы  чистые,  влажные.  Рост  175  см,  вес  81  кг.
Периферические л/узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка
нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД – 18 в минуту. При
перкуссии  –  ясный  лѐгочный  звук.  Границы  относительной  тупости  сердца:  в  пределах
нормы.  При  аускультации  –  дыхание  везикулярное,  проводится  во  все  отделы,
выслушивается  небольшое  количество  сухих,  рассеянных,  высокодискантных  хрипов.
Тоны  сердца  ясные,  ритмичные.  Пульс  80  уд/мин  удовлетворительного  наполнения  и
напряжения.  АД    –    120/80  мм  рт.ст.  При  пальпации  живот  мягкий,  безболезненный.
Размеры печени по Курлову: 10x9x7 см. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования.

3. План лечебных мероприятий.

4. Проведение врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), противопоказанные виды
труда.

5. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 5 [K000449]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент А.Т. 49 лет, инженер, обратился к участковому терапевту с жалобами на

эпизодическое повышение АД до 150/90-160/95 мм рт. ст., сопровождающееся головными
болями  в  затылочной  области.  По  совету  своих  знакомых  при  плохом  самочувствии,
связанном с высоким АД, принимает эналаприл по 10 мг. Кроме того, в последние 2-3 мес.
стал  отмечать  появление  ноющих  болей  в  области  икроножных  мышц  при  ходьбе  на
расстоянии 250-300 метров, купирующихся в покое. Считает себя больным около 2-х лет,
когда  впервые  появились  вышеуказанные  жалобы.  Ранее  не  обследовался.
Систематической  терапии  не  получает.  Максимальные  цифры  АД  –  170/100  мм  рт  ст.
Около  10  лет  назад  была  выявлена  язвенная  болезнь  12-перстной  кишки,  после  курса
консервативной  терапии  обострений  больше  не  было.  Другие  хронические  заболевания
отрицает.  Курит  около  ½  пачки  в  день  –  30  лет.  Алкоголь  употребляет  умеренно.
Семейный  анамнез:  мать  страдает  ИБС,  ГБ;  отец  умер  в  возрасте  62  лет  от  инфаркта
миокарда. Операций, травм не было.

При физикальном осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и

видимые слизистые не изменены. Рост 172 см, вес 80 кг, ИМТ – 27 кг/м² Периферические
л/узлы  не  увеличены.  Щитовидная  железа  б/о.  При  сравнительной  перкуссии  в
симметричных  участках  грудной  клетки  звук  ясный  лѐгочный.  Топографическая
перкуссия  –  границы  лѐгких  в  пределах  нормы.  ЧДД  –  18  в  минуту.  При  аускультации
лѐгких  везикулярное  дыхание,  хрипов  нет.  Границы  сердца  не  изменены.  Тоны  сердца
ясные, акцент 2-го тона над аортой. Ритм сердца правильный, прерываемый единичными
экстрасистолами. ЧСС – 70 уд/мин, АД  – 150/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный. Печень не пальпируется. Поколачивание области почек безболезненное с
обеих сторон. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты каких группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой
выбор.

5. Какие комбинации групп гипотензивных препаратов противопоказаны данному
пациенту?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6 [K000456]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

При проведении диспансеризации у женщины 50 лет (вес 98 кг, рост 164 см)

выявлено: гликемия натощак 6,9 ммоль/л, в общем анализе мочи (ОАМ) – уд.вес 1015,
желтая, прозрачная, белок – 0,15 г/л, сахар ++++, эритроциты 1-2 в п/зр, лейкоциты 3-5 в
п/зр, эпителий плоский 3-5 в п/зр.

На момент осмотра жалоб активно не предъявляет. В течение последних 6 месяцев

периодически  отмечала  повышение  АД  до  140/90  –  150/95  мм  рт.  ст.  Гипотензивную
терапию не получала.  Семейный анамнез:  мать  – 69 лет страдает АГ,  СД 2 типа;  отец  –
умер  в  60  лет,  ИМ.  При  анкетировании  наличие  соматической  патологии  отрицает.
Вредные привычки отрицает.

Объективно: состояние относительно

удовлетворительное. Телосложение

правильное.  ИМТ  –  37  кг/м².  Окружность  талии  –  104  см.    Кожные  покровы  обычного
цвета,  чистые.  Видимые  слизистые  бледно-розовые.  Периферические  л/узлы  не
пальпируются. Дыхание  везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ясные,
ритм  правильный.  ЧСС  –  72  в  мин.  Гемодинамика  стабильная.  АД    –  140/90  мм.рт.ст.
Живот  мягкий,  безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  –  по  краю  рѐберной  дуги.
Селезѐнка  не  пальпируется.  Симптом  поколачивания  отрицателен  с  обеих  сторон.
Физиологические отправления в норме.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план обследования пациента.

4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор.

5. Какой глюкозоснижающий препарат Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте
Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7 [K000926]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С УСЛОВИЯМИ ЗАДАЧИ И ДАЙТЕ
РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Р. 45 лет обратилась к врачу с жалобами на чувство тяжести, переполнения

в животе, возникающее через 40-50 минут после еды, тошноту.

В течение 20 лет страдает хроническим гастритом, обострения 1-2 раза в год. Во

время  обострений  обычно  принимает  ингибиторы  протонной  помпы,  антациды.
Эрадикационную  терапию  не  получала.  Настоящее  ухудшение  –    в  течение  2  недель  на
фоне  погрешностей  в  диете.  Самостоятельно  принимала  альмагель  при  возникновении
неприятных ощущений.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 166 см, вес 64 кг. Кожные

покровы  чистые,  обычной  окраски.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны
сердца  ясные,  ритмичные.  ЧСС  –  70  уд.  в  мин.,  АД  –  120/70  мм  рт.ст.  Живот  мягкий,
болезненный  в  эпигастрии  и  пилоро-дуоденальной  зоне.  Симптомы  холецистита
отрицательные.  Печень  не  изменена.  Дизурии  нет.  Симптом  поколачивания  по
поясничной области отрицательный. Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических
примесей.

На фиброгастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена.

Кардия смыкается полностью. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, с участками
атрофии в антральном отделе, складки сглажены, расправляется воздухом хорошо.
Привратник проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичный
отдел не изменены. Взят биоптат из антрального отделе желудка: быстрый уреазный тест
положительный. Результат гистологического исследования биоптата: слизистая желудка с
атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор.

5. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 8 [K000933]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 57 лет вызвал врача на дом. Предъявляет жалобы на интенсивные

давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, левую лопатку. Вышеописанная
симптоматика появилась около 2 часов назад после интенсивной физической нагрузки.
Самостоятельно принял 2 таблетки нитроглицерина – без эффекта. Ранее боли подобного
характера никогда не беспокоили.

В анамнезе артериальная гипертензия в течение последних 10 лет с

максимальными цифрами артериального давления 200/100 мм рт.ст. Регулярно
лекарственные препараты не принимал. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 30 лет.
Газоэлектросварщик. Аллергические реакции отрицает.

При объективном обследовании: кожные покровы влажные. В легких перкуторный

звук лѐгочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм
правильный, АД – 160/100 мм рт. ст., ЧСС – 88 в мин. Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.

На ЭКГ зарегистрировано: синусовый ритм, подъем сегмента ST > 0,2 мВ в

отведениях II, III, aVF. Транспортная доступность до стационара неотложной
кардиологии, располагающего возможностью проведения первичного ЧКВ – 30 мин.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какой должна быть тактика ведения пациента на догоспитальном этапе?
Обоснуйте свой выбор.

4. Какой объѐм медикаментозной помощи должен быть оказан пациенту на
догоспитальном этапе?

5. Достаточно ли данных для постановки диагноза инфаркт миокарда? Обоснуйте
свой ответ. При необходимости предложите дополнительные методы исследования.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 9 [K000934]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 59 лет находился на стационарном лечении в кардиологическом

диспансере с 01.09.2016 г. по 14.09.2016 г. по поводу переднего Q-образующего инфаркта
миокарда от 01.09.2016 г. Поступал с жалобами на интенсивные давящие загрудинные
боли с иррадиацией в область левой лопатки, одышку, возникшие после стрессовой
ситуации.

Из анамнеза известно, что в последние 2 года периодически повышалось АД до

максимальных цифр 160/90 мм рт.ст. Постоянно лекарственную терапию не получал,
эпизодически принимал каптоприл 25 мг. При физической нагрузке периодически
возникал дискомфорт в области сердца, одышка. За медицинской помощью не обращался.
Курит более 30 лет по ½ пачке сигарет в день. Семейный анамнез: отец умер от инфаркта
миокарда в возрасте 60 лет. Работает машинистом башенного крана.

При поступлении проведена коронароангиография, обнаружена окклюзия передней

межжелудочковой артерии, выполнены ЧТКА и эндопротезирование передней
межжелудочковой артерии.

В анализах: общий холестерин - 6,36 ммоль/л, ЛПНП - 3,69 ммоль/л, ЛПВП - 1,25

ммоль/л, ТГ - 2,26 ммоль/л, глюкоза натощак – 4,5.

ЭХО-КГ: гипертрофия левого желудочка, увеличение полости левого предсердий.

Локальная гипокинезия боковой стенки левого желудочка. Митральная регургитация 2 ст.,
трикуспидальная регургитация 1 ст. Нарушение диастолической функции левого
желудочка (VE/VA <1,0). ФВ – 48%.

Период стационарного лечения протекал без особенностей, после выписки пациент

направлен в специализированный кардиореабилитационный стационар, где находился до
30.09.2016 г.

Результаты велоэргометрии: субмаксимальная ЧСС 137 уд/мин достигнута при

нагрузке 100 Вт.

Результаты теста с 6-минутной ходьбой: за 6 мин пройдено 412 метров.

30.09.2016 г. явился на приѐм в поликлинику по месту жительства. Боли в сердце

не беспокоят, при быстрой ходьбе появляется одышка.

Постоянно принимает аспирин 100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут, аторвастатин 40

мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, лизиноприл 5 мг 2 раза в сутки.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 37 кг/м2. Кожные покровы

чистые,  обычной  окраски.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  16  в  мин.
Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС  – 70 уд. в мин., АД – 150/100 мм рт.ст.
Живот  мягкий,  при  пальпации  безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не
увеличены.  Отеков  нет.  Дизурических  расстройств  нет.  Симптом  поколачивания  по
поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Разработайте программу реабилитации на поликлиническом этапе.

4. Оцените данные лабораторных анализов и объективного осмотра пациента,
проведите коррекцию медикаментозной терапии.

5. Укажите сроки временной нетрудоспособности. Разработайте план диспансерного
наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 10 [K000935]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Д. 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли,

периодическую  жажду,  cухость  во  рту,  учащѐнное  мочеиспускание  днѐм  и  до  6  раз
последние  несколько  дней,    тяжесть  в  поясничной  области,    особенно  последние
несколько  дней  после  переохлаждения  и  повышенную  утомляемость    около  недели.
Однократно  поднималась  температура  до  37.8  0С.  Из  анамнеза  –  СД  2  типа  3  года,
получает метформин 2000 мг /с, глюкоза крови больше 6 ммоль/л натощак не повышается.
Гипертоническая  болезнь  около  5  лет.  Принимает  валсартан  40  –  80  мг/сутки  в
зависимости  от  уровня  АД.  Максимальное  повышение  АД  до  150/90  мм  рт.ст.  при
рабочем  135/80  мм  рт.  ст.    Ведѐт  малоподвижный  образ  жизни,  работает  посменно
менеджером.  Головные  боли  чаще  возникают  после  ночной  смены.  У  матери
гипертоническая болезнь, у отца ИМ. Курит по 5-6 сигарет с течение 10 лет.

При осмотре – повышенного питания. ИМТ – 29 кг/м

,объем талии (ОТ) 100 см.

Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Перкуторно над лѐгкими звук лѐгочный.
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД  – 17 в минуту. В сердце тоны
ослаблены,  ритм  правильный,  акцент  II  тона  над  аортой,  ЧСС  –    78  уд.  в  мин.  АД  –
135/85мм.рт.ст. (S=D) Язык влажный чистый,  живот пальпаторно безболезненный, слегка
увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени не  увеличены.
Селезѐнка  не  увеличена.  Симптом  Пастернацкого  положителен  с  обеих  сторон.
Периферическая пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена.

В общем анализе крови: эритроциты – 4.4 *10

/л, гемоглобин – 142 г/л, цветовой

показатель – 0.85, лейкоциты 11*10

/л, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 72%,

лимфоциты 16%, моноциты 4%. СОЭ - 25 мм/ч.

В общем анализе мочи: удельный вес – 1018, белок – следы, лейкоциты – 20-30 в

поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения.

В биохимическом анализе крови: глюкоза крови 5.2 ммоль/л, НвA1c 5.6%, АЛТ 25

МЕ/л, АСТ 15 МЕ/л, креатинин 75 мкмоль/л.Рентгенография легких – без патологии.

ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС – 84

уд/мин.

УЗИ брюшной полости – печень не увеличена, эхогенность не изменена, желчный

пузырь не увеличен, стенка 2 мм, конкрементов нет, поджелудочная железа
неравномерно уплотнена, не увеличена. Почки не увеличены, деформация ЧЛС с обеих
сторон, кисти конкрементов нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.

5. Через 10 дней после лечения нормализовался общий анализ мочи – белка нет,
лейкоциты 1-2 в поле зрения, нормализовался общий анализ крови – лейкоциты 5*
10

, СОЭ 10 мм/ч. Продолжали оставаться нормальными целевыми АД – 130/80 и

гликемия 5.5 ммоль/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш
выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 11 [K000936]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Д. 52 лет обратился в поликлинику с жалобами на жажду, cухость во рту,

учащѐнное  мочеиспускание,  ночью  до  3  раз,  частые  боли  в  затылке,  утомляемость  при
физической  нагрузке.  Данные  жалобы  беспокоят  в  течение  года.  Из  анамнеза  выяснено,
что много лет избыточный вес, ведѐт малоподвижный образ жизни, работает бухгалтером.
Головные  боли  возникают  после  стрессов  на  работе.  Сухость  во  рту  возникает  после
съеденной  сладкой  пищи,  которой  пациент  злоупотребляет.  Ранее  больной  к  врачам  не
обращался.  У  матери  гипертоническая  болезнь.  Не  курит.  Аллергический  анамнез  не
отягощѐн.

При осмотре повышенного питания. ИМТ 31 кг/м

,объем талии (ОТ) 100 см.

Кожные  покровы  и  слизистые  обычной  окраски.  Периферические  лимфоузлы  не
увеличены.  В  лѐгких  –  перкуторно  звук  лѐгочный,  аускультативно  –  дыхание
везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный¸
акцент  II  тона  над  аортой,  ЧСС  –  64  уд.  в  мин.,  АД  –  180/100  мм  рт.ст.  Язык  влажный
чистый,  живот  пальпаторно  безболезненный,  увеличен  в  объѐме  за  счѐт  подкожно-
жировой  клетчатки.  Размеры  печени  по  Курлову  11*10*6  см,  выступает  на  2  см  из-под
рѐберной  дуги.  Желчный  пузырь  не  пальпируется.  Селезѐнка  не  увеличена.  Симптом
Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Периферическая пульсация на артериях стоп
сохранена, не снижена.

В общем анализе крови: эритроциты – 4.4*10

/л, гемоглобин – 142 г/л, ЦП – 0.85,

лейкоциты 5.6*10

/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч.

В общем анализе мочи: удельный вес - 1018, белка нет, глюкозурия ++, лейкоциты

2-3 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.

В биохимическом анализе крови: общий холестерин 6.9 ммоль/л, триглицериды

3.,6 ммоль/л, ЛПВП 0,9 ммоль/л, глюкоза крови 9,2 ммоль/л, Нв A1c 7.6%. АЛТ 65 МЕ/л,
АСТ 35 МЕ/л, билирубин общий 17 мкмоль/л, прямой 5 мкмоль/л, непрямой – 12
мкмоль/л. Амилаза 60 ЕД.

Рентгенография лѐгких – без патологии.

ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС 64 уд/мин.

УЗИ брюшной полости – печень увеличена (12*10*7см), неравномерно уплотнена,

«блестит», желчный пузырь не увеличен стенка 4 мм, взвесь, конкрементов нет,
поджелудочная железа неравномерно уплотнена, не увеличена.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии – АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм
рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, Нв А1с 6.5%, общий холестерин –4, 5 ммоль/л,
ТГ – 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 88 мкмоль/л, альбуминурия –
10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 12 [K000937]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 28 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на слабость,

утомляемость, сердцебиение, головокружение, головную боль, ухудшение памяти, боли в
ногах, желание есть сухие макароны, гречневую крупу, першение в горле.

Из анамнеза известно, что анемия обнаружена с 16 лет. Лечилась нерегулярно

препаратами железа курсами по 2-3 недели с временным эффектом.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, обильные, по 5-7 дней через 21

день. 2 беременности, 2 срочных физиологических родов в 23 и 27 лет.

При осмотре: состояние пациентки удовлетворительное. Рост – 162 см, масса тела –

65кг. ИМТ – 24,08 кг/м

. Кожные покровы и коньюнктивы бледны. Ногти тонкие,

уплотнены, концы ногтей расслоены.  В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД –
18  в  мин.  Тоны  сердца  ослаблены,  ритм  правильный,  при  аускультации  выслушивается
систолический шум на верхушке сердца и по левому краю грудины, ЧСС – 110 уд.в мин.,
АД  –  110/70  мм  рт.ст.  Живот  мягкий,  при  пальпации  безболезненный  во  всех  отделах.
Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области
отрицательный. Физиологические отправления в норме.

В анализах: общий анализ крови — эритроциты 3,6 *10

/л, анизоцитоз,

микроцитоз, Нв-94 г/л, ЦП- 0,6, лейкоциты 5,2*10

/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные –

3%,  сегментоядерные  –  57%,  лимфоциты  –  28%,  моноциты  –  9%,  СОЭ  -  25  мм/час.
Биохимический  анализ  крови:  общий  белок-  77  г/л,  общий  билирубин  -  15,3  мкмоль/л,
непрямой  билирубин  -  12,1  мкмоль/л,  железо  сыворотки  -  7,6  мкмоль/л,  ферритин  -  8,8
мкг/л.    ЭКГ:  синусовая  тахикардия,  ЧСС  –  106  в  минуту,  снижение  зубца  Т  в  левых
грудных V5,V6 отведениях.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой препарат из группы железосодержащих лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 2 месяца регулярной терапии препаратом из группы железосодержащих
отмечается положительная динамика: уменьшились слабость и утомляемость,
улучшилась память, сердцебиения не беспокоят, исчезли нарушение вкуса; в общем
анализе крови-эритроциты 4,2 *10

/л, средний диаметр эритроцитов 7,5 мкм, Нв-

122 г/л, ЦП- 0,84 лейкоциты 6,7*10

/л, эозинофилы- 0%, палочкоядерные - 2%,

сегментоядерные- 59%, лимфоциты -28%, моноциты- 9% , СОЭ-13 мм/час.
Биохимический анализ крови: железо сыворотки - 14,7 мкмоль/л, ферритин - 9,8
мкг/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 13 [K000939]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 45 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на сильную боль в

плюсне-фаланговом суставе I пальца правой стопы, припухлость I пальца правой стопы,
гиперемию кожи над суставом, повышение температуры тела до 37,5°С, познабливание.

Из анамнеза известно, накануне был в гостях у друга, где употреблял мясо и

красное вино в большом количестве. Боль возникла впервые, внезапно, около 6 часов утра
и локализовалась преимущественно в области I плюснефалангового сустава правой стопы.
Работает стоматологом.

Семейный анамнез: мать – страдает сахарным диабетом 2 типа, АГ, отец - страдает

подагрой, подагрическим полиартритом.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное Рост – 172 см, масса

тела –  105кг. ИМТ – 35,59 кг/м2. Окружность талии – 115 см, окружность бедер – 123 см.
Кожные покровы обычной окраски. В  лѐгких  дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД –
16 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, ЧСС –82 уд. в мин., АД – 130/84 мм
рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка
не  увеличены.  Дизурии  нет.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области
отрицательный.

При осмотре I плюсне-фалангового сустава правой стопы: кожные покровы над

суставом резко гиперемированы, горячие на ощупь, отѐк сустава распространяется на
соседние мягкие ткани, пальпация сустава резко болезненна, движение и ходьба
практически невозможны. Интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале 7 баллов.

В анализах: общий анализ крови: эритроциты – 5,1*10

/л, лейкоциты - 11,8*10

/л,

тромбоциты - 280*10

/л, СОЭ – 30 мм/час. Биохимический анализ крови: общий

холестерин  –  6,0  ммоль/л,  ТГ  –  2,0  ммоль/л,  ХС  -  ЛПВП  –  0,86  ммоль/л;  глюкоза  –  5,7
ммоль/л;  мочевая  кислота  –    576  мкмоль/л,  СРБ  –    18  мг/л,  ревматоидный  фактор  –
отрицательный, серомукоид –  0,15 ед,   креатинин –  87 мкмоль/л. СКФ (CKD-EPI) –   92
мл/мин 1,73м2. Альбуминурия –  10 мг/сутки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Сформулируйте алгоритм ведения пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Через 7 дней на фоне назначенной терапии отмечается положительная динамика:
боль, отѐчность I плюсне-фалангового сустава правой стопы не беспокоят,
температура тела нормализовалась. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 14 [K001995]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 41 года обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на повышение

температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле при глотании.

Анамнез: заболела остро, около недели назад – повысилась температура до 38°С,

стала беспокоить боль в горле при глотании. Принимала жаропонижающие с
положительным эффектом – температура снизилась до 37°С, однако боль в горле
продолжала беспокоить.

Сопутствующие заболевания: наблюдается у ревматолога с диагнозом «первичный

остеоартрит, локальная форма с поражением правого коленного сустава». Принимает
диклофенак 75 мг 2 раза в день per os.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Температура тела 38°С. Кожные

покровы  обычной  окраски,  без  высыпаний.  Периферических  отѐков  нет,  при  осмотре
правого  коленного  сустава  видимых  внешних  изменений  не  выявляется,  определяется
умеренное ограничение объѐма активных и пассивных движений в суставе. При осмотре
ротоглотки  отмечается  гиперемия,  отѐчность  глоточных  миндалин  (больше  справа),
множественные гнойные фолликулы, налѐтов нет. Подчелюстные лимфоузлы увеличены с
обеих  сторон  до  1,5  см,  плотные,  умеренно  болезненные,  не  спаяны  между  собой  и
окружающими тканями. Дыхание в лѐгких везикулярное, проводится во все отделы, ЧД  –
20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=90 ударов в
минуту.  АД=100/70  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  безболезненный  при  пальпации.  Печень,
селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии
нет. Стул регулярный, оформленный.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Назначьте лечение.

4. Назначьте обследование, обоснуйте.

5. На фоне проводимой терапии улучшения не наблюдалось, пациентка пришла на
повторный амбулаторный прием к терапевту. Получен результат общего анализа
крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты – 3,8x10

/л, ЦП 0,93, ретикулоциты - 0,8‰ ,

тромбоциты – 190х10

/л, лейкоциты - 1,0х10

/л, палочкоядерные - 1%,

сегментоядерные - 10%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 3%,
лимфоциты – 86%, СОЭ - 23 мм/ч. Поставьте диагноз. Какова дальнейшая тактика
ведения пациентки?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 15 [K001996]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С. 50 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на повышение

температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой.

Анамнез: заболел остро, 3 дня назад повысилась температура до 38°С, отмечал

общее недомогание, слабость, озноб. Лекарств не принимал. Вчера присоединился кашель
со скудной светлой мокротой.

При осмотре: состояние больного средней тяжести. Температура тела 37,7°С.

Кожные  покровы  обычной  окраски,  без  высыпаний.  Периферических  отѐков  нет.
Лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, ослаблено в нижней половине
правого  лѐгкого,  там  же  выслушивается  крепитация,  при  перкуссии  –  притупление
перкуторного  звука.  ЧД  –  20  в  мин.  Границы  сердца  не  изменены.  Тоны  сердца
ритмичные,  ясные.  ЧСС=100  ударов  в  минуту.  АД=110/70  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,
безболезненный  при  пальпации.  Печень,  селезѐнка  не  увеличены.  Симптом
поколачивания  отрицательный  с  обеих  сторон.  Дизурии  нет.  Стул  регулярный,
оформленный.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.

2. Назначьте обследование, обоснуйте.

3. Пациенту проведена рентгенограмма лѐгких в прямой и боковой проекции –
выявлены инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого. Заключение:
правосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначьте лечение.

4. Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось, мокрота стала
зелѐной, симптомы интоксикации усилились. Через 3 дня пациент явился на
повторный приѐм к врачу поликлиники. Получен результат общего анализа крови:
гемоглобин - 130 г/л, эритроциты – 4,2x10

/л, ЦП 0,91, ретикулоциты - 1,0%.

тромбоциты – 220х10

/л, лейкоциты - 0,9х10

/л, п/я - 2%, с/я - 8%, эозинофилы – 0%,

базофилы – 0%, моноциты – 4%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 30 мм/ч. Установите
окончательный диагноз, обоснуйте

5. Дальнейшая тактика лечения пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 16 [K001997] задачу

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 35 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на эпизоды

внезапно возникающего головокружения при интенсивной физической нагрузке, эпизод
кратковременной потери сознания.

Анамнез: ранее у врачей не наблюдался, хронические заболевания отрицает.

Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда впервые появились эпизоды
головокружения. Накануне вечером после интенсивной нагрузки (переносил мебель) был
эпизод кратковременной потери сознания. К врачу не обращался.

Наследственность: отец – внезапная смерть в 43 года.

При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и

слизистые  обычной  окраски,  высыпаний  нет.  Периферических  отѐков  нет.
Периферические лимфоузлы не  увеличены. Дыхание в  лѐгких  везикулярное, хрипов нет,
ЧД  – 14 в мин. Верхушечный толчок усилен, концентрический. Тоны сердца ритмичные,
ясные.  ЧСС=60  уд  в  минуту.  В  области  верхушки  и  вдоль  левого  края  грудины
выслушивается  интенсивный  систолический  шум.  АД=120/80  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,
безболезненный  при  пальпации.  Печень  и  селезѐнка  не  пальпируются.  Стул
оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пациенту снята ЭКГ – ритм синусовый, правильный, ЧСС – 64 в мин. Отклонение

ЭОС влево. RV6>RV5>RV4. Индекс Соколова-Лайона 45 мм.

Вопросы:

1. Предложите план обследования пациента, обоснуйте.

2. Пациенту проведено обследование: ЭХОКГ – полости сердца не расширены, ФВ
56%. Толщина задней стенки ЛЖ – 13 мм, толщина межжелудочковой перегородки
– 18 мм, индекс массы миокарда – 132 г/м

. Ваши дальнейшие действия для

постановки диагноза? Обоснуйте свой выбор

3. По результатам самостоятельного контроля АД и СМАД у пациента
регистрируются нормальные значения АД. По результатам лабораторно-
инструментального обследования не выявлено поражение других органов-мишеней,
факторов риска нет. Поставьте окончательный диагноз.

4. Обоснуйте диагноз.

5. Назначьте терапию, дайте рекомендации.

Ситуационные задачи для первичной аккредитации по образовательной программе «Лечебное дело» (2017 год) - часть 1