Ситуационные задачи для первичной аккредитации по образовательной программе «Лечебное дело» (2017 год)

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 17 [K001998]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 45 лет обратилась к врачу с жалобами на изжогу, отрыжку кислым,

усиливающиеся в горизонтальном положении после  приѐма пищи и при наклоне вперед.
Данные  симптомы  появились  около  трѐх  месяцев  назад,  по  поводу  чего  ранее  не
обследовалась,  лекарственных  препаратов  не  принимала.  Курит  по  10  сигарет  в  день,
алкоголь употребляет в минимальных количествах.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ=31 кг/м

. Кожные

покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 уд. в мин., АД
– 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень
и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный.

В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений не выявлено. ЭКГ –

синусовый ритм, ЧСС=70 уд. в мин, горизонтальное положение электрической оси сердца,
вариант нормы.

Проведена ЭГДС, при которой выявлены множественные участки гиперемии

слизистой оболочки и отдельные несливающиеся эрозии дистального отдела пищевода
размером до 5 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите группы лекарственных препаратов и 1– 2 их представителей в составе
комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.

5. Какие рекомендации по изменению образа жизни необходимо дать пациентке?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 18 [K002000]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Ш. 45 лет обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на слабость,

головокружение, выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи.

Анамнез: считает себя больной в течение 3-х месяцев, когда впервые появились

жалобы  на  слабость,  головокружение.  К  врачу  не  обращалась.  В  дальнейшем  симптомы
стали  нарастать,  стали  выпадать  волосы,  появилась  ломкость  ногтей,  сухость  кожи.
Сопутствующие  заболевания:  страдает  меноррагией  –  месячные  обильные,  затяжные,  по
7-10 дней каждые 28 дней.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые

бледные,  сухие,  высыпаний  нет.  Ногти  с  выраженной  продольной  исчерченностью,
«ложкообразные».  Диффузная  алопеция.  Периферических  отѐков  нет.  Периферические
лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет, ЧД  –  21 в мин.
Тоны  сердца  ритмичные,  ослабление  I  и  II  тона  сердца  во  всех  точках  аускультации.
ЧСС=90  уд  в  минуту.  АД=100/70  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  безболезненный  при
пальпации.  Печень  и  селезѐнка  не  пальпируются.  Стул  оформленный.  Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Через 2 дня пациентка пришла на повторный прием с результатами анализов:
клинический анализ крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты - 1,12x10

/л. MCV 75

фл, MCH 22 пг, ретикулоциты - 0,9%, тромбоциты – 226х10

/л, лейкоциты -

4,9х10

/л, палочкоядерные - 4% , сегментоядерные - 51%, моноциты – 0,10x10

/л,

лимфоциты – 1,7x10

/л, СОЭ - 36 мм/ч. Сывороточное железо 4,2 мкмоль/л, ОЖСС

82 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина 23,5%, АЧТВ 26 с, ПТВ 14 с,
фибриноген 3,1 г/л. Консультация гинеколога назначена на следующий день.
Назначьте лечение.

5. Через 2 месяца регулярной терапии железосодержащим препаратом пациентка
сдала повторный анализ крови: клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л,
эритроциты - 4,2x10

/л. MCV 82 фл, MCH 28 пг, ретикулоциты - 1,2%. тромбоциты –

260х10

/л, лейкоциты - 5,2х10

/л , палочкоядерные- 6% , сегментоядерные- 55%,

моноциты – 0,10x10

/л, лимфоциты – 1,4x10

/л, СОЭ - 17 мм/ч. Пациентка также

наблюдается у гинеколога, принимает терапию по поводу меноррагий, отмечает
нормализацию месячных. Охарактеризуйте изменения в анализах. Ваши дальнейшие
действия?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 19 [K002001]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 65 лет поступила с жалобами на боли в поясничной области справа,

иррадиирующие  в  правую  часть  живота,  приступообразные,  длящиеся  до  2-3  часов,
средней  силы,  острые,  возникающие  и  усиливающиеся  после  употребления  большого
количества  жидкости  или  при  физической  нагрузке,  стихающие  после  приѐма
спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол) и в покое. Болям сопутствуют
головная боль, сухость во рту.

Считает себя больной около 4-5 дней, когда впервые появились острые

приступообразные  боли  в  поясничной  области  справа,  иррадиирующие  в  правую  часть
живота по ходу мочеточника, средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в
последние  несколько  дней  принимала  большое  количество  жидкости.  Боли  усиливались
при движении, физической нагрузке. Болям сопутствовали головная боль, сухость во рту.
Для  купирования  болевого  синдрома  принимала  но-шпу,  анальгин  с  улучшением.  В
течение  последующих  трѐх  дней  интенсивность  болевых  ощущений  и  длительность
приступов возросли, в связи с чем обратилась к врачу.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски и

влажности, отѐков нет. В лѐгких хрипов нет. АД –   130/85 мм.рт.ст. ЧСС  –  79 в минуту,
ритмичный.  Живот  мягкий,  безболезненный  во  всех  отделах.  Мочеиспускание  не
затруднено.  Симптом  поколачивания  слабоположительный  справа.  Пальпация
мочеточников болезненная справа.

В анализах: лейкоциты 10,8х10

/л, гемоглобин 120 г/л, СОЭ 17 мм/ч, креатинин 105

мкмоль/л, в моче присутствуют оксалаты. Обзорная рентгенография органов брюшной
полости и малого таза: в просвете малого таза справа однородная тень, – конкремент
верхней трети мочеточника.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Ваша дальнейшая тактика ведения больной.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 20 [K002002]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 75 лет 21.05.2016 обратилась к врачу с жалобами на сердцебиение.

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациентка перенесла острый нижний

инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; пациентке была выполнена коронарография –
выявлен  стеноз  огибающей  ветви  85%,  (ПМЖВ  стеноз  45%,  ОВ  45%),  в  связи  с  чем
проводились  трансбаллонная  ангиопластика  и  стентирование  ПКА  стентом  с
лекарственным покрытием. В течение трех лет  у пациентки верифицирована постоянная
форма фибрилляции предсердий. У пациентки в анамнезе были 2 попытки восстановления
ритма с помощью электроимпульсной терапии, которые оказались неуспешными.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, обычной

окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,
аритмичные. ЧСС – 140 уд. в мин., пульс – 110 уд. в мин. АД – 110/80 мм рт.ст. Живот
мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не
увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: общий холестерин – 4,8 ммоль/л, ТГ – 2,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,1

ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,2 ммоль/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз пациентки.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Перечислите группы препаратов, сроки их применения, которые должны быть
рекомендованы для приема пациентке. Обоснуйте их применение

5. Учитывая жалобы пациентки на сердцебиение, несмотря на прием препаратов,
перечисленных в прошлом вопросе, какова дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте
Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 21 [K002003]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 68 лет 18.04.2016 обратился к врачу с жалобами на головную боль,

головокружение, мелькание мушек перед глазами.

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациент перенес острый нижний инфаркт

миокарда с подъѐмом сегмента ST; пациенту была выполнена коронарография – выявлен
стеноз правой коронарной артерии 90%, (ПМЖВ стеноз 35%, ОВ 30%), в связи с чем
проводилась трансбаллонная ангиопластика и стентирование ПКА стентом с
лекарственным покрытием.

Из анамнеза известно, что в течение длительного времени страдает артериальной

гипертензией с максимальным повышением цифр артериального давления до 210/110 мм
рт. ст, хорошее самочувствие при артериальном давлении 120/70 мм рт. ст.

Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10 сигарет в день.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые,

гиперемированы.  В  лѐгких  дыхание  жѐсткое,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  приглушены,
ритмичные.  ЧСС  –  70  уд.в  мин.,  АД  –  190/100  мм  рт.ст.  Живот  мягкий,  при  пальпации
безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурии  нет.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: общий холестерин – 5,4 ммоль/л, ТГ – 1,6 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,1

ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,6 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Перечислите группы препаратов и сроки их применения, которые должны быть
рекомендованы на постоянный прием пациенту. Обоснуйте их применение

5. Через 2 месяца у пациента появились жалобы на сердцебиение, к врачам не
обращался. В течение 5 дней данные жалобы сохранялись, в связи с чем вызвал
скорую медицинскую помощь. На ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий.
Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 22 [K002005]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Н. 52 лет, водитель, обратился к врачу с жалобами на приступообразные

боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, возникающие во время быстрой
ходьбы,  интенсивной  физической  нагрузке,  сопровождающиеся  чувством  страха,
купирующиеся  в  покое.  Считает  себя  больным  в  течение  двух  месяцев,  лечился  у
невролога  с  диагнозом  межреберная  невралгия».  Принимал  анальгин,  диклофенак,
физиотерапевтические процедуры  –  без эффекта.

Из анамнеза известно, что около 5 лет страдает артериальной гипертензией с

максимальным повышением цифр АД до 175/100 мм рт.ст., постоянную
антигипертензивную терапию не получает.

Наследственность: отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда в возрасте до

55 лет.

Вредные привычки: курит в течение 20 лет по 20 сигарет в сутки; алкоголь

умеренно употребляет.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост 170 см, вес 98 кг.

ИМТ – 33,91 кг/м

. Гиперстеническое телосложение. Кожные покровы и видимые

слизистые  обычной  окраски.  Периферических  отѐков  нет.  В  лѐгких  дыхание
везикулярное,  проводится  во  все  отделы,  хрипов  нет.  Перкуторно  над  поверхностью
лѐгких  ясный  лѐгочный  звук.  ЧДД  –    17  в  мин.  Аускультативно:  на  верхушке  сердца
ослабление I тона, над аортой - акцент II тона. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД
–  170/100 мм рт.ст. ЧСС –  88 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во
всех  отделах.  Печень  не  увеличена.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области
отрицательный. Физиологические отправления в норме.

В анализах: общий холестерин – 5,6 ммоль/л, ТГ – 2,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9

ммоль/л, ХС-ЛПНП - 3,57 ммоль/л; креатинин – 89 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI)
= 84 мл/мин.

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС – 88 уд/мин. Гипертрофия миокарда

левого желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы лекарственных препаратов необходимо назначить пациенту?
Обоснуйте свой выбор.

5. На стресс-ЭХО-КГ выявлено ухудшение сократимости в 4 сегментах. Ваша
дальнейшая тактика ведения больного?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 23 [K002008]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Р. 55 лет, слесарь, обратился к терапевту с жалобами на сжимающие боли

за грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство, преимущественно
возникающие при быстрой ходьбе или при подъѐме по лестнице более чем на один пролет
в обычном темпе, купирующиеся приѐмом 1 таблетки нитроглицерина сублингвально.

Из анамнеза известно, что впервые загрудинные боли возникли около двух лет

назад, с тех пор выраженного прогрессирования заболевания не отмечал.

Вредные привычки: курит в течение длительного времени по 2 пачки в сутки;

злоупотребляет алкоголем.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела

36,6°С. Рост – 162 см, вес – 95 кг. ИМТ – 36,2 кг/м

. Гиперстеническое телосложение.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и обычной влажности.
Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, проводится во все отделы, хрипов
нет. ЧДД 18 в мин. При перкуссии определяется смещение левой границы относительной
тупости  сердца    влево  на  0,5  см.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм  правильный.  АД  –
130/80 мм рт.ст. ЧСС –  87 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех
отделах, увеличен в объеме за счѐт подкожно-жирового слоя. Печень не выступает из-под
края  рѐберной  дуги.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области  отрицательный.
Физиологические отправления в норме.

В анализах: общий холестерин – 6,2 ммоль/л, ТГ – 2,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,8

ммоль/л, ХС-ЛПНП - 4,2 ммоль/л.

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС – 76 уд/мин. Отклонение ЭОС влево.

Гипертрофия левого желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте лечение и обоснуйте.

5. При проведении стресс-эхокардиографии выявлено ухудшение локальной
сократимости миокарда в 4 сегментах. Ваша тактика ведения?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 24 [K002011]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 24 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, повышение

температуры тела до 39,2°С, тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное
мочеиспускание в малых количествах.

Из анамнеза известно, что считает себя больной с 14 лет, когда впервые отметила

появление вышеуказанных жалоб, был диагностирован острый пиелонефрит, проведено
лечение.

В последующие 2 года неоднократные госпитализации с аналогичными жалобами,

выставлен диагноз хронического пиелонефрита. В 16 лет больной было предложено
санаторно-курортное лечение, которое дало положительные результаты.

Ухудшение состояния около 2-х недель назад, когда после переохлаждения

появились озноб, повышение температуры тела до 39°С, сильные приступообразные боли
в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота, сопровождающиеся частым
болезненным мочеиспусканием.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см. Вес 64 кг.

Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/80 мм
рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка
не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа.
Частое болезненное мочеиспускание.

В анализах: лейкоциты 8,9х10

/л, СОЭ 36 мм/час, мочевина 4,3 ммоль/л, креатинин

72,6 мкмоль/л, общий белок 46 г/л. СКФ 92 мл/мин/1,73м

Общий анализ мочи: удельный вес – 1009, белок – 0,5, лейкоциты – вне поле

зрения, слизь, клетки плоского эпителия.

Обзорная и экскреторная урография – почки расположены обычно, теней

конкрементов не выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты,
лоханка атонична. Контуры почек неровные, снижено накопление контраста справа.
Уродинамика не нарушена.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Предложите и обоснуйте тактику дальнейшего лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 25 [K002960]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 54 лет впервые обратился к врачу общей практики с целью

диспансеризации.  Он  отрицает  наличие  каких-либо  хронических  заболеваний  и  не
принимает  никаких  лекарственных  средств.  Его  отец  умер  в  возрасте  74  лет  от  острого
инфаркта  миокарда.  Его  мать  жива,  ей  в  настоящее  время  80  лет,  получает  лечение  по
поводу  артериальной  гипертензии.  У  него  есть  младшие  родные  брат  и  сестра,  в
отношении  которых  он  утверждает,  что  они  не  страдают  никакими  хроническими
заболеваниями.  Пациент  не  курит,  не  употребляет  алкоголь,  никогда  не  применял
наркотические  средства.  Он  ведет  малоподвижный  образ  жизни,  работает  финансовым
советником, не занимается физическими упражнениями.

При объективном физикальном исследовании не отмечается отклонений от нормы

по всем органам и системам. ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 127/82 мм.рт.ст., частота
дыхательных движений 18 в минуту. Рост 170 см, масса тела 86 кг, индекс массы тела
(ИМТ) 29,8 кг/м

, окружность талии 98 см.

Вопросы:

1. Какие дополнительные исследования в рамках первого этапа диспансеризации
следует провести данному пациенту (после опроса на выявление хронических
неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, антропометрии и
измерения АД)?

2. Какие исследования необходимо провести для выявления суммарного сердечно-
сосудистого риска у данного пациента?

3. Какие исследования в рамках первого и второго этапов диспансеризации
направлены на скрининг онкопатологии у данного пациента?

4. По результатам дополнительных исследований в рамках первого этапа
диспансеризации у данного пациента уровень общего холестерина крови 3,4 ммоль/л,
уровень глюкозы крови 4,1 ммоль/л, ЭКГ без отклонений от нормы. Оцените, каков
суммарный сердечно-сосудистый риск для данного пациента (по SCORE)?

5. Какие рекомендации по изменению образа жизни Вы дадите пациенту?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 26 [K002961]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 45 лет обратился к врачу с жалобами на боль в левом колене, которая

началась накануне, ночью. Со слов пациента, боль появилась внезапно, когда он уже лег
спать после обильного ужина. В течение примерно 3 часов боль была очень интенсивной,
в связи с чем пациент принял парацетамол две таблетки по 500 мг, после чего боль
несколько уменьшилась, но полностью не купировалась.

Пациент отрицает аналогичные приступы болей в колене ранее, однако несколько

месяцев назад был эпизод интенсивной боли в первом плюснефаланговом суставе правой
стопы

после

переохлаждения,

сопровождавшийся

покраснением

сустава

невозможностью опираться на ногу. Тот эпизод прошел полностью самостоятельно без
какого-либо лечения в течение 3 суток, наиболее интенсивной была боль в первые 3-4
часа.

Пациент отрицает факты травм, операций, гемотрансфузий. В течение 2 лет

страдает  артериальной  гипертензией,  по  поводу  которой  принимает  гидрохлортиазид.
Накануне  вечером  пациент  употреблял  большое  количество  красного  вина  и  ел  мясные
отбивные,  так  как  отмечал  семейное  событие.  Курение,  употребление  наркотических
препаратов отрицает.

При осмотре: рост 180 см, масса тела 109 кг, ИМТ 33,6 кг/м

. Температура тела

37,1°С, ЧСС –  90 ударов в минуту, частота дыхания 22 в минуту, АД  –  129/88 мм.рт.ст.
Кожные  покровы  обычной  окраски,  имеется  незначительная  гиперемия  воротниковой
зоны.  Со  стороны  органов  дыхания  и  сердечно-сосудистой  системы  без  отклонений  от
нормы,  живот  мягкий,  безболезненный,  размеры  печени  и  селезѐнки  в  пределах  нормы.
Левый  коленный  сустав  увеличен  в  объѐме  за  счѐт  экссудации,  кожа  над  ним
гиперемирована,  локальная  температура  повышена.  Пациент  ограничивает  активные
движения  в  суставе  из-за  болей,  придает  колену  полусогнутое  положение.  Пассивные
движения ограничены в таком же объѐме, при максимальном сгибании и разгибании боль
усиливается.  Пальпация  сустава  резко  болезненна,  определяется  значительный  выпот  в
коленном  суставе,  крепитация  отсутствует.  Другие  суставы  без  патологических
проявлений,  объем  движений  в  них  полный.  Увеличения  паховых  лимфатических  узлов
нет.  В  общем  анализе  крови  имеется  лейкоцитоз  9,1*10

/л, сдвига лейкоцитарной

формулы нет, СОЭ 28 мм/ч, в остальном – без отклонений.

Вопросы:

1. Опишите основные характеристики суставного синдрома у данного пациента.

2. Какой наиболее вероятный предположительный диагноз?

3. Какие диагностические исследования будут являться ключевыми для
подтверждения диагноза?

4. Какие клинические признаки указывают на предполагаемый диагноз?

5. Каковы принципы медикаментозной терапии данного заболевания?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 27 [K002962]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 55 лет обратился по поводу хронического кашля. Также он отмечает

появление  одышки  при  физической  активности.  Со  слов  пациента,  в  последнее  время
отмечается  усиление  кашля.  (Во  время  беседы  Вы  отмечаете  запах  табачного  дыма  от
пациента.) При опросе он признает, что курит ежедневно 1 пачку сигарет в течение 35 лет
и пробовал самостоятельно отказаться от курения, однако безуспешно. При обследовании
ЧСС –  80 ударов в минуту, АД  –  125/82 мм рт ст., частота дыхания 16 в минуту. Кожные
покровы  обычной  окраски,  пульсоксиметрия  демонстрирует  сатурацию  98%.
Перкуторный  звук  над  легочными  полями  ясный,  дыхание  с  жѐстким  оттенком, по  всем
лѐгочным полям отмечаются единичные сухие свистящие хрипы. По остальным органам и
системам  без  отклонений.  По  результатам  спирометрии  ФЖЕЛ  в  пределах  возрастной
нормы, отношение ОФВ

/ФЖЕЛ 0,89, ОФВ

81% от нормы.

Вопросы:

1. Какие основные рекомендации следует дать пациенту?

2. Опишите роль медицинских работников в стимулировании отказа от курения.

3. Какие препараты фармакологической поддержки отказа от курения возможно
использовать?

4. Какие дополнительные методы исследования следует назначить данному
пациенту?

5. Возможно ли диагностировать хроническую обструктивную болезнь легких
(ХОБЛ) у данного пациента?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 28 [K002963]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина в возрасте 51 года проходит диспансеризацию. Со слов женщины, она

совершенно здорова, обычно хорошо себя чувствует и не имеет никаких жалоб. В
анамнезе в возрасте 38 лет выполнено удаление матки по поводу фибромиомы, придатки
не удалялись.

После 40 лет она проходила маммографию с интервалом 2 года, все результаты без

отклонений  от  нормы.  Наличие  хронических  заболеваний  отрицает,  гемотрансфузий  не
выполнялось.  Она  ежедневно  самостоятельно  принимает  поливитамины,  постоянный
приѐм  других  препаратов  отрицает.  Семейный  анамнез  отягощѐн  по  раку  молочной
железы, который был диагностирован у бабушки по материнской линии в возрасте 72 лет.
Пациентка замужем, работает учителем средней школы, курение и употребление алкоголя
отрицает.  В  диете  избегает  молочных  продуктов,  так  как  считает,  что  имеет
«непереносимость  лактозы».  Физическими  упражнениями  специально  не  занимается,
нерегулярно  осуществляет  прогулки  «для  поддержания  здоровья».  При  физикальном
обследовании ЧСС –  72 ударов в минуту, АД –   118/78 мм.рт.ст., частота дыхания 16 в
минуту, отклонений от нормы по органам и системам не выявляется.

Вопросы:

1. Какой скрининг злокачественных новообразований шейки матки показан данной
пациентке?

2. Какие дополнительные (к выполненному ранее опросу на выявление хронических
неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития и измерению АД)
исследования показаны на первом этапе диспансеризации?

3. С каким интервалом рекомендуется проводить маммографию для скрининга рака
молочной железы у данной пациентки?

4. Что следует порекомендовать пациентке для снижения риска развития
остеопороза?

5. Каким образом результаты диспансеризации отражаются в медицинской
документации?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 29 [K002964]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приеме женщина 27 лет, которая предъявляет жалобы на постоянную

нервозность,  слабость,  сердцебиение,  которые  усилились,  в  последние  несколько  дней
появился  тремор  рук.  Также  она  отмечает  трудности  с  концентрацией  внимания,  в  том
числе  на  работе  (работает  экономистом  предприятия)  и  раздражительность,  на  что
обращают  внимание  ее  коллеги.  Симптомы  нарастали  в  течение  последних  3  месяцев,
отмечает  снижение  массы  тела  примерно  на  4  кг  за  это  время,  в  течение  последнего
месяца  присоединилась  бессонница,  в  связи  с  чем  она  решила  обратиться  к  врачу.
Менструации  отсутствуют  в  течение  2  месяцев,  до  этого  были  регулярными.  Наличие
хронических  заболеваний  отрицает,  лекарственные  препараты  не  принимает.  Пациентка
не  замужем,  регулярную  половую  жизнь  отрицает,  контрацептивами  не  пользуется.
Пациентка не курит, не употребляет наркотики и редко употребляет алкогольные напитки
в  небольших  количествах.  Во  время  опроса  пациентка  возбуждена  и  подвижна.  При
физикальном  обследовании  рост  172  см,  масса  тела  52  кг,  кожа  горячая  и  влажная,
температура тела 36,9°С.

Имеет место двухсторонний экзофтальм и отставание верхнего века при взгляде

вниз. При пальпации шеи определяется симметрично увеличенная щитовидная железа без
отчетливо  пальпируемых  узлов,  эластичной  консистенции,  смещаемая,  безболезненная.
Перкуторные размеры сердца не изменены, тоны ясные, ритмичные, ЧСС  –  112 в минуту,
АД  –    138/84  мм.рт.ст.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Живот  безболезненный,
печень,  селезѐнка  не  увеличены.  Кожа  голеней  уплотнена,  гиперемирована  с  обеих
сторон. В позе Ромберга устойчива, однако отмечается тремор кистей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте предполагаемый диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные исследования следует выполнить для
подтверждения диагноза?

4. Какие методы визуализации следует использовать для подтверждения диагноза?

5. Каковы принципы лечения данной пациентки?

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 30 [K002965]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

При осмотре на дому мужчина 56 лет предъявляет жалобы на интенсивные боли за

грудиной, сохраняющиеся в течение 90 минут. В предыдущие 2 недели он несколько раз
испытывал  сходные  по  характеру  боли  в  грудной  клетке,  преимущественно  во  время
физической нагрузки, но они купировались самостоятельно в покое в течение нескольких
минут.  Сегодня  болевой  синдром  возник  на  улице,  в  то  время  как  он  выгуливал  свою
собаку, боль несколько уменьшилась в покое, но, в отличие от предшествующих эпизодов,
полностью не прекратилась. Пациент описывает боль как «сжимающую» и жгучую («как
будто кипятка плеснули в грудь»), при этом есть чувство нехватки воздуха и потливость.
В настоящее время иррадиации не отмечает, но при ранее возникавших эпизодах боли в
груди  имелась  иррадиация  в  левую  руку.  Пациент  отрицает  наличие  хронических
заболеваний, но его жена говорит о том, что он не обращался к врачу в течение многих
лет. Жена настояла на вызове врача, так как его младший брат перенес инфаркт миокарда
6 месяцев назад. Пациент работает начальником отдела в коммерческом банке, курит 1,5
пачки сигарет в день в течение 30 лет и эпизодически употребляет алкогольные напитки в
компании друзей или коллег. При физикальном обследовании рост 182 см, масса тела 112
кг,  температура  тела  37,1°С.  Кожные  покровы  бледные,  лицо  покрыто  мелкими
капельками  пота.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца ритмичные,  акцент  2
тона на аорте, шумов нет. ЧСС –   60 в минуту, АД  –  190/95 мм.рт.ст., частота дыхания
18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезѐнка не пальпируются. Голени
пастозны, пульсация на артериях стоп удовлетворительная.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

Зарегистрирована ЭКГ:

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план начального обследования пациента.

4. Какую терапию на догоспитальном этапе следует провести пациенту?

5. Показана ли фибринолитическая (тромболитическая) терапия на догоспитальном
этапе? Обоснуйте ответ.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 31 [K002966]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На повторном приеме мужчина 47 лет. Две недели назад он перенѐс респираторную

вирусную инфекцию, по поводу которой обращался к Вам и во время осмотра у него было
обнаружено  повышенное  АД  до  164/98  мм.рт.ст.  Пациент  вспоминает,  что  ранее  ему
говорили  о  «повышенном  давлении»,  но  значений  АД  он  не  помнит,  со  слов,  лечения
рекомендовано  не  было.  В  настоящее  время  пациент  чувствует  себя  хорошо,  жалоб  не
предъявляет. Пациент не курит, алкогольные напитки употребляет «как все», то есть «по
праздникам,  и,  может,  пару  бутылок  пива  по  выходным».  Регулярными  физическими
упражнениями  не  занимается,  работа  малоподвижная.  Отец  умер  от  инсульта  в  возрасте
69  лет,  мать  жива  и,  со  слов  пациента,  здорова,  в  возрасте  72  лет.  У  него  два  старших
брата, и он не осведомлен о наличии у них каких-либо хронических заболеваний.

При осмотре: рост 177 см, масса тела 84 кг, окружность талии 103 см, температура

тела  36,7°С.  Кожные  покровы  обычной  окраски,  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет,
частота дыхания 14 в минуту. Границы относительной сердечной тупости слева – на 1 см
влево  от  левой  срединно-ключичной  линии,  справа  –  по  правому  краю  грудины,  тоны
сердца ритмичные, ясные, ЧСС –  78 в минуту. АД  –  на левой руке 156/96 мм.рт.ст., на
правой  руке  –  152/98  мм.рт.ст.  По  остальным  органам  и  системам  без  отклонений  от
нормы.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие нефармакологические методы лечения следует рекомендовать пациенту?

5. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств возможно
рекомендовать пациенту. Обоснуйте свой выбор.

Ситуационные задачи для первичной аккредитации по образовательной программе «Лечебное дело» (2017 год) - часть 2